Kẹp toàn bộ cuống gan
Kẹp toàn bộ cuống gan hay nghiệm pháp Pringle được thực hiện bằng cách kẹp đồng thời toàn bộ cuống gan chung. Đây là phương pháp kiểm soát mất máu tốn ít thời gian và được sử dụng nhiều nhất trong mổ cắt gan. Nhược điểm của phương pháp này gồm: huyết khối tĩnh mạch cửa, chảy máu lách tự phát, nguy cơ thiếu máu nhu mô và rút ngắn thời gian tái phát khối u.
Kẹp toàn bộ cuống gan ngắt quãng làm giảm nguy cơ xung huyết tạng và giảm nguy cơ thiếu máu nhu mô. Các NC cũng cho thấy, nhu mô gan bị tổn thương chịu đựng tốt hơn với biện pháp này, trong khi đối với nhu mô gan lành không có sự khác biệt về lợi ích giữa kẹp cuống gan ngắt quãng và liên tục. Do đó kẹp cuống gan toàn bộ ngắt quãng thường được ưu tiên lựa chọn trong các trường hợp xơ gan. Theo Belghiti, kẹp liên tục 15 phút sau đó tháo kẹp trong 5 phút đạt hiệu quả bảo vệ cao trong các phẫu thuật cắt gan lớn. Tuy nhiên thời gian kẹp và tháo kẹp vẫn đang là vấn đề được tranh luận giữa các tác giả.
Kẹp cuống gan chọn lọc
Kẹp cuống gan chọn lọc nhằm mục đích hạn chế tình trạng thiếu máu và tổn thương của phần gan lành còn lại. Kỹ thuật được thực hiện bằng cách kẹp chọn lọc động mạch gan và tĩnh mạch cửa nhằm mục đích ngăn cản dòng
máu vào nửa gan trái hoặc phải. Kỹ thuật có thể được áp dụng trong cắt một phần của nửa gan phải hoặc nửa gan trái, ví dụ như cắt tiểu phần sau phải (HPT 6,7). Kỹ thuật này không có khác biệt nhiều về việc hạn chế lượng máu mất đi cũng như tỉ lệ tử vong so với kỹ thuật kẹp toàn bộ cuống gan liên tục hoặc ngắt quãng, thậm chí còn kéo dài thời gian phẫu thuật. Tuy nhiên một số NC gần đây khuyến khích sử dụng biện pháp này do kỹ thuật đơn giản và người ta nhận thấy chức năng gan sau mổ hồi phục sớm hơn so với kẹp toàn bộ cuống gan.
Kẹp chọn lọc cuống mạch hạ phân thùy được thực hiện bằng cách gây tắc mạch cửa nuôi hạ phân thùy bằng bóng dưới hướng dẫn siêu âm, kỹ thuật thường được sử dụng trong phẫu thuật cắt hạ phân thùy hoặc cắt một phân thùy. Phần nhu mô gan cần cắt sẽ bị thay đổi màu sắc giúp việc phẫu thuật dễ dàng hơn.
Ngăn toàn bộ dòng máu ra và vào gan
Kỹ thuật được tiến hành bằng cách tiến hành kẹp động mạch gan, tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch chủ phần trên hợp lưu của các tĩnh mạch gan và tĩnh mạch chủ dưới gan (trên tĩnh mạch thận và tĩnh mạch thượng thận phải). Nhược điểm của kỹ thuật bao gồm: thời gian thực hiện kéo dài, do đó làm tăng thời gian phẫu thuật; nguy cơ rối loạn huyết động và thời gian nằm viện kéo dài. Tuy nhiên biện pháp này có ưu thế hơn so với kẹp toàn bộ động mạch về khả năng hạn chế chảy máu .
Ngăn dòng máu ra và vào gan chọn lọc
Kỹ thuật được thực hiện bằng cách phối hợp việc kẹp để kiểm soát dòng máu vào gan đồng thời kẹp chọn lọc các tĩnh mạch gan. Lợi ích của kỹ thuật này so với ngăn toàn bộ dòng máu ra và vào gan là không gây ra nguy cơ rối loạn huyết động trong khi vẫn đạt hiệu quả hạn chế chảy máu tương tự và có thời gian nằm viện ngắn hơn.
1.5.3.3. Cắt nhu mô gan
a.Kỹ thuật phá vỡ nhu mô gan
Phá vỡ nhu mô gan là kỹ thuật kinh điển trong đó nhu mô gan được ép lại và phá vỡ giữa các ngón tay của PTV hoặc clamp để bộc lộ các mạch máu và ống mật, các thành phần này sau đó sẽ được cặp và cắt rời. Đây là kỹ thuật dễ học dễ làm, đơn giản, hiệu quả, rẻ tiền và được coi là kỹ thuật tiêu chuẩn trong cắt gan.
b.Cắt nhu mô gan bằng dao siêu âm và dao nước
Dao siêu âm chuyên dụng gồm 2 thành phần: bộ phận phát sóng siêu âm để rã nhu mô gan và một bộ phận hút, năng lượng siêu âm được thiết kế để có thể làm rã nhu mô gan nhưng không gây tổn thương tới các cấu trúc mạch máu và đường mật có đường kính trên 2mm và do đó có thể dễ dàng bộc lộ các thành phần này. Kỹ thuật này hiệu quả trong cắt nhu mô gan nhưng không có ảnh hưởng gì tới quá trình cầm máu. Các thử nghiệm lâm sàng lớn cũng không cho thấy sự khác biệt về hiệu quả giữa phương pháp này vời kỹ thuật ép nhu mô gan kinh điển.
Tương tự như dao siêu âm nhưng dao áp lực nước có nguyên lý là sử dụng các tia nước áp suất cao để phá vỡ nhu mô gan và bộc lộ các thành phần mạch máu và đường mật. NC của Rau cho thấy cắt bằng dao áp lực nước giúp hạn chế lượng máu bị mất, lượng máu truyền, giảm thời gian cắt gan so với kỹ thuật ép nhu mô kinh điển cũng như cắt bằng dao siêu âm. Tuy nhiên các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên không đưa ra khác biệt nào có ý nghĩa giữa các phương pháp trên.