1.5.2.1. Chẩn đoán hình ảnh
Các kỹ thuật CĐHA được sử dụng để phát hiện và đánh giá kích thước của khối u cũng như xác định giai đoạn bệnh theo TNM của UBTG dựa vào mức độ xâm lấn mạch máu và các tạng xung quanh. Với các tiến bộ trong kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ, CĐHA có thể cung cấp cho PTV bản đồ chi tiết của động mạch, tĩnh mạch gan và tĩnh mạch cửa, đây là các yếu tố rất quan trọng trong lập kế hoạch phẫu thuật.
1.5.2.2. Chẩn đoán mô học bằng chọc sinh thiết kim nhỏ
Chọc hút có hướng dẫn siêu âm được khuyến cáo sử dụng cho các u nhỏ hoặc các u không có tính chất điển hình (tăng sinh động mạch) trong ít nhất hai loại kĩ thuật CĐHA và có mức AFP bình thường, đặc biệt là đối với các bệnh nhân có thể ghép gan theo khuyến cáo năm 2005 của Hội nghiên cứu gan Mỹ.
1.5.2.3. Đánh giá chức năng gan
Đánh giá chức năng gan dựa trên phân loại Child-Pugh là phổ biến và được hầu hết các PTV sử dụng. Trong cắt gan, tỉ lệ tử vong sau mổ ở BN Child-A là 3,7% tăng lên 16,7% ở BN Child-B. Vì vậy đối với các trường hợp
Child-A sẽ cho phép thực hiện phẫu thuật cắt gan lớn, Child-B thực hiện cắt gan nhỏ chọn lọc, Child-C chống chỉ định cắt gan.
Tuy nhiên thực tế có những trường hợp chức năng gan đã bị suy giảm khá nhiều chuẩn bị bước sang Child-B song vẫn được phân loại là Child-A. Vì vậy một số tác giả đề nghị sử dụng thêm các yếu tố khác để đánh giá chức năng gan bao gồm: áp lực tĩnh mạch cửa và độ thanh thải Indocyanine (test ICG).
ICG15< 15% có ý nghĩa chức năng gan còn đảm bảo (tương đương Child-A) cho phép cắt gan lớn, ICG15 ≥ 15% cho phép thực hiện cắt gan chọn lọc và ICG15>40% là chống chỉ định cắt gan. Đa số các NC về chỉ định cắt gan đều sử dụng phối hợp độ Child-Pugh và nồng độ ICG15 để lựa chọn phương pháp thích hợp nhưng tại Việt Nam hiện chưa thực hiện được xét nghiệm này.
1.5.2.4. Đo thể tích gan lành còn lại
Thể tích gan còn lại không đủ đã được xác định là nguyên nhân chính gây suy gan sau mổ. Thuật ngữ hội chứng gan nhỏ được sử dụng rộng rãi trong ghép gan và cắt gan điều trị UBTG.
Hội chứng gan nhỏ xảy ra khi tỉ lệ thể tích gan còn lại/ trọng lượng cơ thể <1% hoặc tỉ lệ thể tích gan còn lại/thể tích gan chuẩn <30%. Hội chứng này gây suy gan sau mổ và có tỉ lệ tử vong lên tới 50% .
1.5.2.5.Nút tĩnh mạch cửa gây phì đại gan
Quá trình tái sinh sau mổ của nhu mô gan có thể hạn chế trong các trường hợp có xơ gan đặc biệt là trong các trường hợp thể tích gan còn lại sau mổ <40 % tổng thể tích gan. Nút tĩnh mạch cửa trước phẫu thuật– với mục đích gây phì đại các phần gan sau phẫu thuật – được phát triển nhằm tăng tính an toàn và khả năng chịu đựng phẫu thuật cắt gan lớn trong cả trường hợp nhu mô gan bình thường và bị tổn thương.
NC của Farges(2003)đánh giá vai trò của nút tĩnh mạch cửa trước cắt gan lớn cho thấy nút tĩnh mạch cửa có vai trò làm giảm tỉ lệ biến chứng và tử vong sau mổ ở nhóm gan xơ.
Nút tĩnh mạch cửa được tiến hành trong trường hợp thể tích gan lành còn lại không đủ, đánh giá lại sau 2 tuần, nếu đủ sẽ tiến hành cắt gan.
Tại Việt Nam, phương pháp này được Trịnh Hồng Sơn và cộng sự (2010) báo cáo lần đầu tiên trên Tạp chí Y học thực hành, tác giả kết luận đây là phương pháp làm tăng cơ hội cho các BN không đủ thể tích gan sau mổ . NC của Nguyễn Quang Nghĩa (2012) đi sâu hơn vào vấn đề chỉ định và đưa ra kết quả phương pháp nên được thực hiện khi tỉ lệ thể tích gan lành/trọng lượng cơ thể <1% .
1.5.2.6.Nút mạch hóa chất trước mổ
Do nguồn cấp máu chính của khối u là từ động mạch gan và nút tĩnh mạch cửa gây tăng lưu lượng của động mạch gan, điều này gây ra mối quan ngại về việc khối u sẽ phát triển nhanh hơn khi PVE được thực hiện.
Để giải quyết vấn đề này, nút mạch hóa chất được đặt ra như phương pháp phối hợp với PVE nhằm hạn chế sự phát triển của khối u đồng thời gây hoại tử một phần khối u.
1.5.3. Kỹ thuật cắt gan trong điều trị ung thư biểu mô tế bào gan1.5.3.1. Các phương pháp cắt gan 1.5.3.1. Các phương pháp cắt gan
- Phương pháp cắt gan của Tôn Thất Tùng (cắt gan bằng cắt nhu mô gan trước): nguyên lý của kỹ thuật là cắt gan có kế hoạch, kiểm soát cuống mạch trong nhu mô. Trong kỹ thuật này PTV phá vỡ nhu mô gan trước sau đó cặp và thắt các cuống mạch trong nhu mô sau. Có 2 động tác cầm máu là cặp toàn bộ cuống gan và đi trực tiếp vào cuống mạch trong gan thắt trước. Kỹ thuật này đơn giản, dễ thực hiện đặc biệt trong các trường hợp mổ cấp cứu, có ưu điểm tránh được những tai biến do biến đổi về giải phẫu của các thành
phần trong cuống gan. Nhược điểm của kỹ thuật là mất máu nhiều và phải tiến hành kẹp cửa gan nhiều lần hoặc kẹp liên tục.
- Phương pháp cắt gan theo Lortat-Jacob (kiểm soát mạch máu trước, cắt nhu mô sau), điểm khác nhau cơ bản với kỹ thuật của Tôn Thất Tùng là kiểm soát, cặp và cắt các thành phần cuống gan ở ngoài gan sau đó mới cắt gan, sau khi thắt các thành phần ngoài gan diện gan cắt sẽ đổi màu cho phép giải phóng gan không bị mất máu nhiều và không giới hạn thời gian cắt gan. Nhược điểm của phương pháp này là nguy cơ tổn thương tĩnh mạch gan và nguy cơ thắt nhầm các thành phần ở cuống cửa đặc biệt là các trường hợp có bất thường giải phẫu.
- Phương pháp cắt gan theo Henri Bismuth: kết hợp ưu điểm của 2 phương pháp cắt gan của Tôn Thất Tùng và Lortat Jacob và loại bỏ nhược điểm của 2 phương pháp trên. Đầu tiên phẫu tích vùng rốn gan để kiểm soát động mạch gan và tĩnh mạch cửa của phần gan cần cắt bỏ. Các thành phần này được kẹp lại nhưng chưa thắt, không động chạm tới đường mật. Tiếp theo kiểm soát tĩnh mạch gan, sau đó tiến hành cắt nhu mô gan theo các mốc giải phẫu, cuống mạch mật được cắt ở bên trong nhu mô gan. Cuối cùng tĩnh mạch gan được thắt lại cũng ở trong nhu mô gan. Kỹ thuật này được Makuuchi cải tiến dùng clamp mạch máu kẹp nửa cuống gan mà không phải phẫu tích, động tác này rất hiệu quả và đơn giản trong cắt nửa gan. Phương pháp này có ưu điểm là có kiểm soát mạch máu trước khi cắt nhu mô gan (giống phương pháp Lortat-Jacob) và thắt mạch máu trong nhumô gan (giống phương pháp Tôn Thất Tùng).
- Phương pháp cắt gan bằng động tác treo gan của Belghiti : cơ sở của kỹ thuật là có khoảng vô mạch nằm ở mặt trước của tĩnh mạch chủ dưới phía sau gan dài 4-6cm cho phép luồn dây treo từ bờ dưới cuống gan phải dọc theo mặt trước tĩnh mạch chủ dưới thẳng lên trên và thoát ra ở điểm giữa tĩnh mạch gan phải và tĩnh mạch gan giữa. Ưu điểm của kỹ thuật là không phải di động
gan phải trong trường hợp khối u gan xâm lấn vòm hoành tránh nguy cơ lan tràn tế bào u và các biến chứng về huyết động trong quá trình giải phóng và di động toàn bộ gan phải trước khi cắt. Kỹ thuật này an toàn, đơn giản và hiệu quả trong nhiều NC với số lượng lớn.
Hình 1. 9. Kỹ thuật cắt gan phải
A:Lortat Jacob, B: Tôn Thất Tùng, C: Henri Bismuth.
*Nguồn: Theo Bismuth (1982) .
- Cắt gan qua nội soi là kỹ thuật ít xâm lấn, an toàn và có tỉ lệ tử vong và biến chứng chấp nhận được cả đối với phẫu thuật cắt gan lớn và cắt gan hạn chế. Các ưu điểm của phương pháp này so với các kỹ thuật mổ mở truyền thống bao gồm: đau ít, sẹo mổ nhỏ, bệnh nhân hồi phục nhanh, cần truyền ít máu hơn và ít gây dính sau mổ. Tuy nhiên kỹ thuật này đòi hỏi PTV phải thông thạo đồng thời cả về kỹ thuật cắt gan mở và các kỹ thuật nội soi ít xâm lấn. Ngoài ra còn một số nhược điểm khác như: khó kiểm soát chảy máu, khó kiểm soát đầy đủ toàn bộ các tổn thương và tăng nguy cơ tắc mạch do khí. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
1.5.3.2. Kiểm soát mạch máu và chống chảy máu trong mổ
a. Kiểm soát chảy máu trong mổ
Kết quả của phẫu thuật cắt gan phụ thuộc rất nhiều vào thể tích gan chức năng còn lại sau mổ, bên cạnh việc áp dụng các biện pháp tăng thể tích gan còn lại sau mổ bằng các biện pháp như PVE, vấn đề kiểm soát mạch máu trong mổ để giảm tối đa nguy cơ thiếu máu của nhu mô gan cũng đóng vai trò vô cùng quan trọng.
Các chiến lược chống chảy máu trong mổ bao gồm: - Kiểm soát mạch máu trước khi tiến hành cắt nhu mô.
- Cầm máu chính xác khi thực hiện cắt nhu mô gan, cắt nhu mô theo các mặt phẳng vô mạch.
- Thực hiện cắt gan trong điều kiện áp lực tĩnh mạch trung tâm thấp (0- 5cm H20). Áp lực tĩnh mạch trung tâm thấp bằng cách giảm thể tích dịch truyền hoặc kẹp tĩnh mạch chủ dưới gan phía trên tĩnh mạch thận. Nguy cơ chính đi kèm với làm giảm áp lực tĩnh mạch trung tâm là tắc mạch khí trong thì cắt nhu mô gan.
b. Kỹ thuật kiểm soát mạchKẹp toàn bộ cuống gan Kẹp toàn bộ cuống gan
Kẹp toàn bộ cuống gan hay nghiệm pháp Pringle được thực hiện bằng cách kẹp đồng thời toàn bộ cuống gan chung. Đây là phương pháp kiểm soát mất máu tốn ít thời gian và được sử dụng nhiều nhất trong mổ cắt gan. Nhược điểm của phương pháp này gồm: huyết khối tĩnh mạch cửa, chảy máu lách tự phát, nguy cơ thiếu máu nhu mô và rút ngắn thời gian tái phát khối u.
Kẹp toàn bộ cuống gan ngắt quãng làm giảm nguy cơ xung huyết tạng và giảm nguy cơ thiếu máu nhu mô. Các NC cũng cho thấy, nhu mô gan bị tổn thương chịu đựng tốt hơn với biện pháp này, trong khi đối với nhu mô gan lành không có sự khác biệt về lợi ích giữa kẹp cuống gan ngắt quãng và liên tục. Do đó kẹp cuống gan toàn bộ ngắt quãng thường được ưu tiên lựa chọn trong các trường hợp xơ gan. Theo Belghiti, kẹp liên tục 15 phút sau đó tháo kẹp trong 5 phút đạt hiệu quả bảo vệ cao trong các phẫu thuật cắt gan lớn. Tuy nhiên thời gian kẹp và tháo kẹp vẫn đang là vấn đề được tranh luận giữa các tác giả.
Kẹp cuống gan chọn lọc
Kẹp cuống gan chọn lọc nhằm mục đích hạn chế tình trạng thiếu máu và tổn thương của phần gan lành còn lại. Kỹ thuật được thực hiện bằng cách kẹp chọn lọc động mạch gan và tĩnh mạch cửa nhằm mục đích ngăn cản dòng
máu vào nửa gan trái hoặc phải. Kỹ thuật có thể được áp dụng trong cắt một phần của nửa gan phải hoặc nửa gan trái, ví dụ như cắt tiểu phần sau phải (HPT 6,7). Kỹ thuật này không có khác biệt nhiều về việc hạn chế lượng máu mất đi cũng như tỉ lệ tử vong so với kỹ thuật kẹp toàn bộ cuống gan liên tục hoặc ngắt quãng, thậm chí còn kéo dài thời gian phẫu thuật. Tuy nhiên một số NC gần đây khuyến khích sử dụng biện pháp này do kỹ thuật đơn giản và người ta nhận thấy chức năng gan sau mổ hồi phục sớm hơn so với kẹp toàn bộ cuống gan.
Kẹp chọn lọc cuống mạch hạ phân thùy được thực hiện bằng cách gây tắc mạch cửa nuôi hạ phân thùy bằng bóng dưới hướng dẫn siêu âm, kỹ thuật thường được sử dụng trong phẫu thuật cắt hạ phân thùy hoặc cắt một phân thùy. Phần nhu mô gan cần cắt sẽ bị thay đổi màu sắc giúp việc phẫu thuật dễ dàng hơn.
Ngăn toàn bộ dòng máu ra và vào gan
Kỹ thuật được tiến hành bằng cách tiến hành kẹp động mạch gan, tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch chủ phần trên hợp lưu của các tĩnh mạch gan và tĩnh mạch chủ dưới gan (trên tĩnh mạch thận và tĩnh mạch thượng thận phải). Nhược điểm của kỹ thuật bao gồm: thời gian thực hiện kéo dài, do đó làm tăng thời gian phẫu thuật; nguy cơ rối loạn huyết động và thời gian nằm viện kéo dài. Tuy nhiên biện pháp này có ưu thế hơn so với kẹp toàn bộ động mạch về khả năng hạn chế chảy máu .
Ngăn dòng máu ra và vào gan chọn lọc
Kỹ thuật được thực hiện bằng cách phối hợp việc kẹp để kiểm soát dòng máu vào gan đồng thời kẹp chọn lọc các tĩnh mạch gan. Lợi ích của kỹ thuật này so với ngăn toàn bộ dòng máu ra và vào gan là không gây ra nguy cơ rối loạn huyết động trong khi vẫn đạt hiệu quả hạn chế chảy máu tương tự và có thời gian nằm viện ngắn hơn.
1.5.3.3. Cắt nhu mô gan
a.Kỹ thuật phá vỡ nhu mô gan
Phá vỡ nhu mô gan là kỹ thuật kinh điển trong đó nhu mô gan được ép lại và phá vỡ giữa các ngón tay của PTV hoặc clamp để bộc lộ các mạch máu và ống mật, các thành phần này sau đó sẽ được cặp và cắt rời. Đây là kỹ thuật dễ học dễ làm, đơn giản, hiệu quả, rẻ tiền và được coi là kỹ thuật tiêu chuẩn trong cắt gan.
b.Cắt nhu mô gan bằng dao siêu âm và dao nước
Dao siêu âm chuyên dụng gồm 2 thành phần: bộ phận phát sóng siêu âm để rã nhu mô gan và một bộ phận hút, năng lượng siêu âm được thiết kế để có thể làm rã nhu mô gan nhưng không gây tổn thương tới các cấu trúc mạch máu và đường mật có đường kính trên 2mm và do đó có thể dễ dàng bộc lộ các thành phần này. Kỹ thuật này hiệu quả trong cắt nhu mô gan nhưng không có ảnh hưởng gì tới quá trình cầm máu. Các thử nghiệm lâm sàng lớn cũng không cho thấy sự khác biệt về hiệu quả giữa phương pháp này vời kỹ thuật ép nhu mô gan kinh điển.
Tương tự như dao siêu âm nhưng dao áp lực nước có nguyên lý là sử dụng các tia nước áp suất cao để phá vỡ nhu mô gan và bộc lộ các thành phần mạch máu và đường mật. NC của Rau cho thấy cắt bằng dao áp lực nước giúp hạn chế lượng máu bị mất, lượng máu truyền, giảm thời gian cắt gan so với kỹ thuật ép nhu mô kinh điển cũng như cắt bằng dao siêu âm. Tuy nhiên các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên không đưa ra khác biệt nào có ý nghĩa giữa các phương pháp trên.
c. Kỹ thuật ghim mạch máu
Trong kỹ thuật này, PTV tách nhu mô gan bằng cách ép nhu mô cổ điển và cầm máu bằng các ghim mạch máu. Đây là kỹ thuật nhanh, hiệu quả, giúp làm giảm thời gian phẫu thuật, lượng máu mất đi và lượng máu phải truyền so với phương pháp ép nhu mô gan kinh điển.
1.6. KẾT QUẢ CẮT GAN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN GAN
1.6.1. Trong mổ
Kết quả trong mổ được đánh giá dựa trên các tiêu chí về tai biến trong mổ, thời gian mổ cũng như lượng máu mất và truyền trong mổ.
1.6.1.1. Tai biến trong mổ
Theo hiểu biết của chúng tôi, hiện không có một nghiên cứu chính thức nào về tai biến trong mổ của phẫu thuật cắt gan điều trị UBTG cũng như chưa có tác giả nào đưa ra các yếu tố tiên lượng cho các tai biến này. Theo báo cáo mới đây của Văn Tần và cộng sự năm 2012, các tác giả gặp tai biến rách cơ hoành ở 2/151 BN, chảy máu 3/151 BN. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Các tai biến liên quan mạch máu nhất là liên quan tới tĩnh mạch chủ đặc biệt nguy hiểm và có thể gây tử vong trong mổ. Hai tai biến chính liên quan tới tĩnh mạch chủ gồm: rách tĩnh mạch chủ và xoắn tĩnh mạch chủ.
Thống kê của Tôn Thất Tùng và cộng sự (1986) trên 1055 trường hợp