b. Các yếu tố nguy cơ
2.3.1.4. Giải phẫu bệnh
*Bản chất tế bào học khối u: UBTG hay loại khác
*Mức độ biệt hóa tế bào: thấp, vừa và cao 2.3.2. Chỉ định cắt gan
2.3.2.1. Chỉ định:
- U gan đơn độc hoặc nhiều khối u nhưng khu trú ở nửa gan (nửa gan trái hoặc nửa gan phải) hoặc các phân thùy (phân thùy trước, phân thùy sau, phân thùy giữa, phân thùy bên) hoặc nằm khu trú trong các hạ phân thùy 4,5,8.
- Khối u chưa xâm lấn mạch máu lớn: tĩnh mạch chủ, hợp lưu của các tĩnh mạch gan và thân tĩnh mạch cửa.
- Chưa có di căn xa
- Chức năng gan Child -A
Ngoài ra đối với cắt gan lớn còn cần thêm :
- Thể tích gan còn lại đủ, tỉ lệ gan lành còn lại/ trọng lượng cơ thể ≥1%. - Chỉ số PST ≤ 2
Trong đó thang điểm PST (Performance status) được tính như sau: 0đ : Hoạt động bình thường, không hạn chế
1đ: Hạn chế hoạt động thể lực. Chỉ có thể làm được việc nhẹ
2đ: Không làm việc được nhưng vẫn có thể tự chăm sóc bản thân toàn phần 3đ: Phải có sự trợ giúp của người khác khi tự chăm sóc bản thân. Phải nằm hoặc ngồi nghỉ tại giường/ghế >50 % thời gian thức tỉnh.
4đ: Hạn chế hoàn toàn, không thể tự chăm sóc bản thân. Phải nằm hoặc ngồi nghỉ tại giường, ghế trong toàn bộ thời gian thức
2.3.2.2.Chống chỉ định :
-Có di căn ngoài gan -U ở hai thùy trở lên
-Khối u xâm lấn thân tĩnh mạch cửa
- Huyết khối thân tĩnh mạch cửa hoặc tĩnh mạch chủ bụng.
2.3.3. Loại phẫu thuật
Danh pháp cắt gan trong NC dựa trên phân loại Brisbane 2000(Mục lục) .Có 8 loại phẫu thuật cắt gan được thực hiện bằng phương pháp kết hợp Tôn Thất Tùng và Lortat-Jacob trong nghiên cứu, bao gồm:
- Cắt gan phải: cắt hạ phân thùy 5, 6, 7, 8 ± 1. - Cắt gan trái: cắt hạ phân thùy 2, 3, 4 ± 1. - Cắt thùy trái: cắt hạ phân thùy 2, 3.
- Cắt gan trung tâm: cắt hạ phân thùy 4, 5, 8. - Cắt phân thùy trước: cắt hạ phân thùy 5,8. - Cắt phân thùy sau: cắt hạ phân thùy 6, 7.
- Cắt gan phải mở rộng: cắt hạ phân thùy 4, 5, 6, 7, 8 ± 1. - Cắt gan trái mở rộng: cắt hạ phân thùy 2, 3, 4, 5, 8 ± 1.
2.3.4. Kết quả cắt gan
2.3.4.1.Các kết quả trong mổ:
- Đường mổ: đường Mercedes, đường mổ trên dưới rốn, đường mổ dưới sườn phải (đường mổ chữ J), đường dưới sườn hai bên.
- Tình trạng tổn thương đại thể của gan và ổ bụng.
- Phương pháp cắt gan: cắt gan phải, cắt gan trái, cắt gan phải mở rộng, cắt gan trái mở rộng, cắt gan trung tâm, cắt phân thùy sau, cắt phân thùy trước, cắt thùy trái và các kỹ thuật mổ khác nếu có.
- Phương pháp kiểm soát mạch máu chọn lọc hoặc kết hợp cả kiểm soát toàn bộ cuống gan (nghiệm pháp Pringle ).
- Phương tiện cắt gan: kìm Kelly, dao siêu âm.
- Thời gian cắt nhu mô gan được tính kể từ khi tiến hành cắt nhu mô gan tới khi kết thúc cầm máu toàn bộ diện cắt, đơn vị tính là phút.
- Tổng thời gian phẫu thuật được tính kể từ khi bắt đầu mở bụng, và kết thúc khi đóng bụng hoàn tất, đơn vị tính là phút.
-Số lượng máu truyền trong mổ được tính theo thể tích khối hồng cầu, đơn vị tính là ml.
-Toàn bộ gạc thấm được lưu lại, thể tích máu được hút bằng máy được giữ trong bình chứa. Kết thúc phẫu thuật tính lượng máu mất dựa trên cân gạc và tính thể tích máu trong bình chứa, đơn vị tính là ml.
- Tai biến trong mổ, ghi cụ thể nếu có.
- Có tử vong trong mổ hay không, ghi cụ thể nếu có.
2.3.4.2. Kết quả gần sau mổ
* Quy trình theo dõi
- Mẫu bệnh phẩm sau mổ được gửi làm giải phẫu bệnh ngay sau phẫu thuật.
- Đánh giá mạch, nhiệt độ, huyết áp ngày thứ 1, 3, 5 sau phẫu thuật. - Làm xét nghiệm tế bào máu ngoại vi ngày thứ 1, 3, 5 sau phẫu thuật.
- Làm xét nghiệm sinh hóa máu lúc đói : glucose, ure, creatinin, SGOT, SGPT, bilirubin toàn phần, ngày thứ 1, 3, 5 sau phẫu thuật.
- Làm xét nghiệm tỉ lệ prothrombin % ngày thứ 1,3, 5 sau phẫu thuật. - Khám lâm sàng hàng ngày để phát hiện các biến chứng sau phẫu thuật: chảy máu, apxe tồn dư, nhiễm khuẩn vết mổ, tràn dịch màng phổi, rò mật, ổ đọng dịch và các biến chứng khác nếu có.
* Các tiêu chuẩn đánh giá theo dõi sau mổ
+Biến chứng sau mổ:
Biến chứng được coi là biến chứng sau mổ sau mổ nếu xuất hiện trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật.
+Suy gan sau mổ:
Đánh giá theo tiêu chuẩn “50 - 50” của Belghiti: ở ngày thứ 5 sau mổ nồng độ billirubin máu > 50µmol/l kết hợp tỉ lệ PT% < 50%.
+ Chảy máu trong ổ bụng:
Chảy máu qua dẫn lưu, hematocrite giảm, phải truyền máu hoặc can thiệp lại cầm máu.
+ Apxe tồn dư:
Có khối dịch trong ổ bụng phải dẫn lưu. + Nhiễm khuẩn vết mổ:
Nhiệt độ >38,50C, số lượng bạch cầu >10G/l, vết mổ có dịch, mủ, cấy dịch có vi khuẩn.
+ Tràn dịch màng phổi: Siêu âm màng phổi có dịch. + Rò mật:
Dịch mật qua dẫn lưu>50ml/ngày trong 3 ngày. + Ổ đọng dịch:
Siêu âm thấy ổ đọng dịch khu trú, chảy dịch ổ bụng >500ml/ngày trong >3 ngày .
+ Cổ chướng:
Siêu âm hoặc khám lâm sàng phát hiện dịch tự do ổ bụng. + Biến chứng khác nếu có
+ Tử vong sau mổ
BN được coi là tử vong sau mổ nếu thời điểm tử vong trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật.
+ Thời gian nằm viện
Tính từ khi BN mổ đến khi ra viện.
2.3.4.3. Đánh giá kết quả xa của phẫu thuật:
BN được hẹn thăm khám lại 3 tháng một lần trong năm đầu tiên, 6 tháng một lần từ năm thứ hai sau phẫu thuật để phát hiện tình trạng tái phát hay tử vong, thời điểm tái phát, thời điểm tử vong nếu có (tính theo tháng kể từ ngày phẫu thuật). Thời gian theo dõi tối thiểu 12 tháng.
BN được coi là tái phát khi nồng độ AFP huyết thanh có dấu hiệu tăng cao hơn so với lần kiểm tra gần nhất trước đó hoặc phát hiện tổn thương mới tại gan hoặc ngoài gan dựa trên các phương tiện CĐHA (siêu âm, CLVT, CHT).
Thời gian sống thêm, thời gian tái phát ước lượng được đánh giá bằng phương pháp Kaplan-Meier.
Đánh giá mối liên quan giữa các yếu tố: giai đoạn TNM, độ biệt hóa khối u, số lượng và kích thước u, nồng độ AFP huyết thanh trước mổ và huyết khối tĩnh mạch cửa với thời gian sống thêm và thời gian tái phát bằng log- rank test.
2.3.5. Quy trình cắt gan điều trị ung thư biểu mô tế bào gan2.3.5.1. Quy trình chung: 2.3.5.1. Quy trình chung:
Gây mê:
Tư thế bệnh nhân và phẫu thuật viên:
BN nằm ngửa, 2 chân khép, 2 tay dạng vuông góc, PTVđứng bên phải, người phụ mổ 1 đứng bên trái, người phụ mổ 2 đứng cùng bên PTV.
Các thì phẫu thuật:
Bước 1: Đường mở bụng
Tùy theo thương tổn, chủ yếu đường trắng trên rốn kéo xuống dưới sườn phải theo hình chữ J.
Hình 2. 1. Đường mở bụng.
*Nguồn: TheoCastaing (1999) .
Bước 2: Kiểm tra ổ bụng
Gan được sờ nắn bằng cả hai tay, đánh giá thương tổn đại thể ổ bụng, hạch cuống gan, tổ chức u gan, tình trạng gan. Rạch mở mạc nối nhỏ để kiểm tra thùy đuôi và quan sát nhóm hạch tạng. Đưa các ngón tay qua khe Winslow để xác định tĩnh mạch cửa và nhóm hạch cuống gan. Các hạch nghi ngờ sẽ được gửi làm sinh thiết tức thì.
Bước 3: Kiểm soát mạch máu tới gan theo phương pháp Lortat- Jacob
Quan sát kỹ mạch nối nhỏ để xem có động mạch nào đi vào khe rốn ở mặt dưới gan hay không. Nếu có, có thể đó là một động mạch gan trái phụ hoặc động mạch gan trái bất thường.
Sờ nắn dây chằng gan- tá tàng. Bình thường động mạch gan sẽ phân đôi ở vị trí thấp ở mặt giữa của dây chằng gan-tá tràng, do đó nếu có một động mạch sờ được ở vị trí cao mặt giữa của dây chằng gan-tá tràng, đó phải là động mạch gan trái. Động mạch gan phải bình thường đi chếch ngang từ vị trí phân đôi, hướng về giường túi mật, do đó nếu có một động mạch nào đi
dọc từ dưới lên và ở phía bên dây chằng gan - tá tràng, động mạch đó có thể là một động mạch gan phải phụ hay động mạch gan phải bất thường, các động mạch này thường xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên. Việc chụp CLVT có tái tạo hệ động, tĩnh mạch gan trước mổ giúp ích rất nhiều trong việc đánh giá và phát hiện các bất thường giải phẫu của mạch máu gan.
Phẫu tích kiểm soát các thành phần cuống gan theo phương pháp Lortat- Jacob: động mạch gan, tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch gan, tĩnh mạch chủ dưới đoạn dưới gan khi cần thiết. Đặt garo chờ cuống cửa bên phải hoặc trái, Garo chờ cuống gan để khi chảy máu nhiều cần sử dụng nghiệm pháp Pringle.
Bước 4: Di động gan
Cắt các dây chằng treo gan vào vòm hoành. Phẫu tích bộc lộ rõ các tĩnh mạch gan và tĩnh mạch chủ dưới đoạn trên gan. Tiếp tục kiểm tra để đánh giá khả năng phẫu thuật của khối u đặc biệt là các HPT 7,8. Khối u ở các vị trí này có thể không được đánh giá đầy đủ nếu gan chưa được di động tốt. Trong trường hợp khối u dính vào cơ hoành, có thể cắt một phần cơ hoành sau đó tái tạo lại cơ hoành.
Bước 5: Kiểm soát mạch máu ra khỏi gan
Tĩnh mạch gan phải được bộc lộ dọc theo tĩnh mạch chủ dưới theo hướng đi lên phía trên. Có thể tìm và kẹp cắt tĩnh mạch gan giữa, nhưng tĩnh mạch gan giữa có thể được kiểm soát dễ dàng khi tiến hành cắt nhu mô gan. Trong trường hợp khối u lớn ở mặt sau gan, sát tĩnh mạch chủ, việc cố gắng di động gan phải và kiểm soát tĩnh mạch gan phải có thể làm rách tĩnh mạch gan phải.Để kiểm soát tĩnh mạch gan trái, chú ý di động gan trái thật tốt. Rạch mở toàn bộmạc nối nhỏ, tìm và cắt dây chằng tĩnh mạch ở ranh giới giữa thuỳ đuôi và phân thuỳ2 sẽ giúp cho việc tìm tĩnh mạch gan trái dễ dàng hơn.
Bước 6:Cắt nhu mô gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng
Nhu mô gan sau khi bị thắt hoàn toàn dòng máu nuôi, chuyển sang màu tím. Cắt gan dọc theo giới hạn của phần gan bị đổi màu. Cắt nhu mô gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng:cắt nhu mô gan bằng kìm Kelly, cầm máu
trong nhu mô gan. Các nhánh mạch máu và đường mật được tìm và buộc tại mặt cắt.Đảm bảo diện cắt gan cách u > 1cm.
Bước 7: Cắt tĩnh mạch gan
Các tĩnh mạch gan được cắt trong nhu mô khi kết thúc thì cắt nhu mô. Khâu tĩnh mạch gan bằng chỉ Prolene 4-5.0
Bước 8: Kiểm tra cầm máu, rò mật diện cắt và đóng bụng
Kiểm tra cầm máu diện cắt gan, khâu các điểm chảy máu bằng chỉ Prolene, rò mật khâu bằng chỉ Vicryl 4.0.
Đặt dẫn lưu diện cắt. Đóng thành bụng, kết thúc phẫu thuật.
2.3.5.2. Quy trình riêng của các kỹ thuật cắt gan:Cắt gan phải Cắt gan phải
Bước 1:Cắt ống cổ túi mật và túi mật
Bước 2: Phẫu tích, kiểm soát động mạch gan phải và tĩnh mạch cửa phải để nhìn rõ đường thiếu máu ở rãnh giữa.
Hình 2. 2. Kỹ thuật cắt gan phải.
*Nguồn: Theo Castaing (1999)
Bước 3: Cắt dây chằng tam giác phải để di động gan phải
Bước 4: Cắt nhu mô gan trước rốn gan
Bước 5: Thắt cuống mạch mật phải trong nhu mô gan
Bước 6:Thắt tĩnh mạch gan phải
Cắt gan trái
Bước 1:Cắt ống cổ túi mật và túi mật.
Bước 2: Cắt dây chằng liềm và dây chằng tam giác trái
Bước 3: Phẫu tích kiểm soát động mạch gan trái, tĩnh mạch cửa trái nhìn rõ đường thiếu máu của diện cắt gan trái ở mặt trên gan đường cắt xuất phát từ điểm giữa giường túi mật đi chéo lên trên sang trái và tận cùng ở bờ trên gan cách tĩnh mạch chủ dưới 1cm. Ở mặt dưới gan: đường cắt đi từ điểm giữa giường túi mật đến đầu bờ trên phải rốn gan thì vòng sang trái đến khi gặp dây chằng tròn thì đi tiếp lên trên dọc bờ phải của thùy Spiegel và tận cùng ở bờ trên gan cách tĩnh mạch chủ dưới 1cm.
Bước 4: Cắt nhu mô gan bằng kìm Kelly.
Bước 5: Thắt cuống cửa trái.
Bước 6: Thắt tĩnh mạch gan trái trong nhu mô gan.
Bước 7: Kiểm tra lại các điểm chảy máu và rò mật diện cắt, đóng bụng.
Hình 2. 3. Kỹ thuật cắt gan trái.
*Nguồn: Theo Castaing (1999)
Cắt thùy trái
Bước 1: Cắt dây chằng tròn, dây chằng liềm, dây chằng tam giác trái.
Bước 2: Cắt cầu nhu mô gan giữa hạ phân thùy 3 và 4 cho phép đánh giá rõ cuống cửa thùy trái.
Bước 3: Phẫu tích và thắt cuống mạch vào hạ phân thùy 2 và 3 nhìn thấy ranh giới thiếu máu cho phép xác định đường cắt gan.
Bước 4: Cắt nhu mô gan bằng kìm Kelly, mạch máu nhỏ được buộc bằng chỉ Vicryl 3.0 hoặc Clip LT 200.
Bước 5:Thắt tĩnh mạch gan tráitrong nhu mô.
Bước 6:Kiểm tra lại các điểm chảy máu và rò mật diện cắt, đóng bụng.
Hình 2. 4. Kỹ thuật cắt thùy trái.
*Nguồn: Theo Castaing Cắt gan trung tâm
Bước 1: Cắt dây chằng tròn, dây chằng liềm, dây chằng tam giác phải, dây chằng gan- tá tràng.
Bước 2 : Cắt túi mật.
Bước 3 : Cắt cầu nhu mô gan giữa hạ phân thùy 3 và 4 cho phép đánh giá rõ cuống cửa thùy trái.
Bước 4: Phẫu tích và thắt cuống mạch đổ vào phân thùy 4.
Bước 5: Phẫu tích và thắt tĩnh mạch cửa phải, phẫu tích động mạch gan phân thùy trước và tĩnh mạch cửa phân thùy trước cho phép nhìn thấy diện cắt thiếu máu của các phân thùy 4-5-8.
Bước 6: Cắt nhu mô gan theo 2 diện cắt.
Bước 7: Thắt cuống mạch mật phân thùy trước trong nhu mô.
Bước 8 : Thắt tĩnh mạch gan giữa trong nhu mô.
Bước 9:Kiểm tra lại các điểm chảy máu và rò mật diện cắt, đóng bụng.
Cắt phân thùy sau
Bước 1: Cắt dây chằng liềm, dây chằng tam giác phải, dây chằng gan- tá tràng
Bước 2: Phẫu tích tĩnh mạch cửa phải, phẫu tích động mạch phân thùy sau, tĩnh mạch cửa phân thùy sau. Nhìn rõ ranh giới đường cắt sau khi kẹp cuống mạch vào phân thùy sau.
Bước 3: Cắt nhu mô gan
Bước 4:Thắt cuống mạch mật trong nhu mô gan.
Bước 5:Thắt tĩnh mạch gan phải trong nhu mô gan.
Bước 6:Kiểm tra lại các điểm chảy máu và rò mật diện cắt, đóng bụng.
Cắt phân thùy trước
Bước 1: Cắt ống cổ túi mật và túi mật.
Bước 2: Cắt dây chằng liềm, dây chằng gan-tá tràng, dây chằng tam giác phải.
Bước 3: Phẫu tích bộc lộ cuống cửa phải gồm động mạch gan phải và tĩnh mạch cửa phải. Tiếp theo phẫu tích vào nhánh tĩnh mạch cửa phân thùy trước, động mạch gan phân thùy trước, đặt garo hai thành phần này.
Bước 4: Cắt nhu mô gan sau khi thắt cuống cửa phân thùy trước nhìn rõ đường thiếu máu trên hai diện cắt.
Bước 5: Thắt và cắt cuống cửa, đường mật phân thùy trước trong nhu mô.
Hình 2. 6. Cắt phân thùy trước
Cắt gan phải mở rộng.
Bước 1: Cắt ống túi mật và cắt túi mật.
Bước 2: Phẫu tích và đặt lên dây garo các thành phần cuống cửa phải.
Bước 3: Cắt các cuống phân thùy 4.
Bước 4: Mở rìa sau của thùy vuông.
Bước 5: Giải phóng gan phải.
Hình 2. 7. Kỹ thuật cắt gan phải mở rộng tới phân thùy 4.
*Nguồn : Theo Castaing(1999) Bước 6: Mở tách phía bên trái nhu mô phân thùy 4.
Bước 8: Thắt và cắt tĩnh mạch gan giữa.
Bước 9: Thắt và cắt tĩnh mạch gan phải.
Cắt gan trái mở rộng
Bước 1 : Cắt dây chằng tròn, dây chằng liềm, dây chằng tam giác. Phẫu