1.5.3.1. Các phương pháp cắt gan
- Phương pháp cắt gan của Tôn Thất Tùng (cắt gan bằng cắt nhu mô gan trước): nguyên lý của kỹ thuật là cắt gan có kế hoạch, kiểm soát cuống mạch trong nhu mô. Trong kỹ thuật này PTV phá vỡ nhu mô gan trước sau đó cặp và thắt các cuống mạch trong nhu mô sau. Có 2 động tác cầm máu là cặp toàn bộ cuống gan và đi trực tiếp vào cuống mạch trong gan thắt trước. Kỹ thuật này đơn giản, dễ thực hiện đặc biệt trong các trường hợp mổ cấp cứu, có ưu điểm tránh được những tai biến do biến đổi về giải phẫu của các thành
phần trong cuống gan. Nhược điểm của kỹ thuật là mất máu nhiều và phải tiến hành kẹp cửa gan nhiều lần hoặc kẹp liên tục.
- Phương pháp cắt gan theo Lortat-Jacob (kiểm soát mạch máu trước, cắt nhu mô sau), điểm khác nhau cơ bản với kỹ thuật của Tôn Thất Tùng là kiểm soát, cặp và cắt các thành phần cuống gan ở ngoài gan sau đó mới cắt gan, sau khi thắt các thành phần ngoài gan diện gan cắt sẽ đổi màu cho phép giải phóng gan không bị mất máu nhiều và không giới hạn thời gian cắt gan. Nhược điểm của phương pháp này là nguy cơ tổn thương tĩnh mạch gan và nguy cơ thắt nhầm các thành phần ở cuống cửa đặc biệt là các trường hợp có bất thường giải phẫu.
- Phương pháp cắt gan theo Henri Bismuth: kết hợp ưu điểm của 2 phương pháp cắt gan của Tôn Thất Tùng và Lortat Jacob và loại bỏ nhược điểm của 2 phương pháp trên. Đầu tiên phẫu tích vùng rốn gan để kiểm soát động mạch gan và tĩnh mạch cửa của phần gan cần cắt bỏ. Các thành phần này được kẹp lại nhưng chưa thắt, không động chạm tới đường mật. Tiếp theo kiểm soát tĩnh mạch gan, sau đó tiến hành cắt nhu mô gan theo các mốc giải phẫu, cuống mạch mật được cắt ở bên trong nhu mô gan. Cuối cùng tĩnh mạch gan được thắt lại cũng ở trong nhu mô gan. Kỹ thuật này được Makuuchi cải tiến dùng clamp mạch máu kẹp nửa cuống gan mà không phải phẫu tích, động tác này rất hiệu quả và đơn giản trong cắt nửa gan. Phương pháp này có ưu điểm là có kiểm soát mạch máu trước khi cắt nhu mô gan (giống phương pháp Lortat-Jacob) và thắt mạch máu trong nhumô gan (giống phương pháp Tôn Thất Tùng).
- Phương pháp cắt gan bằng động tác treo gan của Belghiti : cơ sở của kỹ thuật là có khoảng vô mạch nằm ở mặt trước của tĩnh mạch chủ dưới phía sau gan dài 4-6cm cho phép luồn dây treo từ bờ dưới cuống gan phải dọc theo mặt trước tĩnh mạch chủ dưới thẳng lên trên và thoát ra ở điểm giữa tĩnh mạch gan phải và tĩnh mạch gan giữa. Ưu điểm của kỹ thuật là không phải di động
gan phải trong trường hợp khối u gan xâm lấn vòm hoành tránh nguy cơ lan tràn tế bào u và các biến chứng về huyết động trong quá trình giải phóng và di động toàn bộ gan phải trước khi cắt. Kỹ thuật này an toàn, đơn giản và hiệu quả trong nhiều NC với số lượng lớn.
Hình 1. 9. Kỹ thuật cắt gan phải
A:Lortat Jacob, B: Tôn Thất Tùng, C: Henri Bismuth.
*Nguồn: Theo Bismuth (1982) .
- Cắt gan qua nội soi là kỹ thuật ít xâm lấn, an toàn và có tỉ lệ tử vong và biến chứng chấp nhận được cả đối với phẫu thuật cắt gan lớn và cắt gan hạn chế. Các ưu điểm của phương pháp này so với các kỹ thuật mổ mở truyền thống bao gồm: đau ít, sẹo mổ nhỏ, bệnh nhân hồi phục nhanh, cần truyền ít máu hơn và ít gây dính sau mổ. Tuy nhiên kỹ thuật này đòi hỏi PTV phải thông thạo đồng thời cả về kỹ thuật cắt gan mở và các kỹ thuật nội soi ít xâm lấn. Ngoài ra còn một số nhược điểm khác như: khó kiểm soát chảy máu, khó kiểm soát đầy đủ toàn bộ các tổn thương và tăng nguy cơ tắc mạch do khí.
1.5.3.2. Kiểm soát mạch máu và chống chảy máu trong mổ
a. Kiểm soát chảy máu trong mổ
Kết quả của phẫu thuật cắt gan phụ thuộc rất nhiều vào thể tích gan chức năng còn lại sau mổ, bên cạnh việc áp dụng các biện pháp tăng thể tích gan còn lại sau mổ bằng các biện pháp như PVE, vấn đề kiểm soát mạch máu trong mổ để giảm tối đa nguy cơ thiếu máu của nhu mô gan cũng đóng vai trò vô cùng quan trọng.
Các chiến lược chống chảy máu trong mổ bao gồm: - Kiểm soát mạch máu trước khi tiến hành cắt nhu mô.
- Cầm máu chính xác khi thực hiện cắt nhu mô gan, cắt nhu mô theo các mặt phẳng vô mạch.
- Thực hiện cắt gan trong điều kiện áp lực tĩnh mạch trung tâm thấp (0- 5cm H20). Áp lực tĩnh mạch trung tâm thấp bằng cách giảm thể tích dịch truyền hoặc kẹp tĩnh mạch chủ dưới gan phía trên tĩnh mạch thận. Nguy cơ chính đi kèm với làm giảm áp lực tĩnh mạch trung tâm là tắc mạch khí trong thì cắt nhu mô gan.
b. Kỹ thuật kiểm soát mạchKẹp toàn bộ cuống gan Kẹp toàn bộ cuống gan
Kẹp toàn bộ cuống gan hay nghiệm pháp Pringle được thực hiện bằng cách kẹp đồng thời toàn bộ cuống gan chung. Đây là phương pháp kiểm soát mất máu tốn ít thời gian và được sử dụng nhiều nhất trong mổ cắt gan. Nhược điểm của phương pháp này gồm: huyết khối tĩnh mạch cửa, chảy máu lách tự phát, nguy cơ thiếu máu nhu mô và rút ngắn thời gian tái phát khối u.
Kẹp toàn bộ cuống gan ngắt quãng làm giảm nguy cơ xung huyết tạng và giảm nguy cơ thiếu máu nhu mô. Các NC cũng cho thấy, nhu mô gan bị tổn thương chịu đựng tốt hơn với biện pháp này, trong khi đối với nhu mô gan lành không có sự khác biệt về lợi ích giữa kẹp cuống gan ngắt quãng và liên tục. Do đó kẹp cuống gan toàn bộ ngắt quãng thường được ưu tiên lựa chọn trong các trường hợp xơ gan. Theo Belghiti, kẹp liên tục 15 phút sau đó tháo kẹp trong 5 phút đạt hiệu quả bảo vệ cao trong các phẫu thuật cắt gan lớn. Tuy nhiên thời gian kẹp và tháo kẹp vẫn đang là vấn đề được tranh luận giữa các tác giả.
Kẹp cuống gan chọn lọc
Kẹp cuống gan chọn lọc nhằm mục đích hạn chế tình trạng thiếu máu và tổn thương của phần gan lành còn lại. Kỹ thuật được thực hiện bằng cách kẹp chọn lọc động mạch gan và tĩnh mạch cửa nhằm mục đích ngăn cản dòng
máu vào nửa gan trái hoặc phải. Kỹ thuật có thể được áp dụng trong cắt một phần của nửa gan phải hoặc nửa gan trái, ví dụ như cắt tiểu phần sau phải (HPT 6,7). Kỹ thuật này không có khác biệt nhiều về việc hạn chế lượng máu mất đi cũng như tỉ lệ tử vong so với kỹ thuật kẹp toàn bộ cuống gan liên tục hoặc ngắt quãng, thậm chí còn kéo dài thời gian phẫu thuật. Tuy nhiên một số NC gần đây khuyến khích sử dụng biện pháp này do kỹ thuật đơn giản và người ta nhận thấy chức năng gan sau mổ hồi phục sớm hơn so với kẹp toàn bộ cuống gan.
Kẹp chọn lọc cuống mạch hạ phân thùy được thực hiện bằng cách gây tắc mạch cửa nuôi hạ phân thùy bằng bóng dưới hướng dẫn siêu âm, kỹ thuật thường được sử dụng trong phẫu thuật cắt hạ phân thùy hoặc cắt một phân thùy. Phần nhu mô gan cần cắt sẽ bị thay đổi màu sắc giúp việc phẫu thuật dễ dàng hơn.
Ngăn toàn bộ dòng máu ra và vào gan
Kỹ thuật được tiến hành bằng cách tiến hành kẹp động mạch gan, tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch chủ phần trên hợp lưu của các tĩnh mạch gan và tĩnh mạch chủ dưới gan (trên tĩnh mạch thận và tĩnh mạch thượng thận phải). Nhược điểm của kỹ thuật bao gồm: thời gian thực hiện kéo dài, do đó làm tăng thời gian phẫu thuật; nguy cơ rối loạn huyết động và thời gian nằm viện kéo dài. Tuy nhiên biện pháp này có ưu thế hơn so với kẹp toàn bộ động mạch về khả năng hạn chế chảy máu .
Ngăn dòng máu ra và vào gan chọn lọc
Kỹ thuật được thực hiện bằng cách phối hợp việc kẹp để kiểm soát dòng máu vào gan đồng thời kẹp chọn lọc các tĩnh mạch gan. Lợi ích của kỹ thuật này so với ngăn toàn bộ dòng máu ra và vào gan là không gây ra nguy cơ rối loạn huyết động trong khi vẫn đạt hiệu quả hạn chế chảy máu tương tự và có thời gian nằm viện ngắn hơn.
1.5.3.3. Cắt nhu mô gan
a.Kỹ thuật phá vỡ nhu mô gan
Phá vỡ nhu mô gan là kỹ thuật kinh điển trong đó nhu mô gan được ép lại và phá vỡ giữa các ngón tay của PTV hoặc clamp để bộc lộ các mạch máu và ống mật, các thành phần này sau đó sẽ được cặp và cắt rời. Đây là kỹ thuật dễ học dễ làm, đơn giản, hiệu quả, rẻ tiền và được coi là kỹ thuật tiêu chuẩn trong cắt gan. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
b.Cắt nhu mô gan bằng dao siêu âm và dao nước
Dao siêu âm chuyên dụng gồm 2 thành phần: bộ phận phát sóng siêu âm để rã nhu mô gan và một bộ phận hút, năng lượng siêu âm được thiết kế để có thể làm rã nhu mô gan nhưng không gây tổn thương tới các cấu trúc mạch máu và đường mật có đường kính trên 2mm và do đó có thể dễ dàng bộc lộ các thành phần này. Kỹ thuật này hiệu quả trong cắt nhu mô gan nhưng không có ảnh hưởng gì tới quá trình cầm máu. Các thử nghiệm lâm sàng lớn cũng không cho thấy sự khác biệt về hiệu quả giữa phương pháp này vời kỹ thuật ép nhu mô gan kinh điển.
Tương tự như dao siêu âm nhưng dao áp lực nước có nguyên lý là sử dụng các tia nước áp suất cao để phá vỡ nhu mô gan và bộc lộ các thành phần mạch máu và đường mật. NC của Rau cho thấy cắt bằng dao áp lực nước giúp hạn chế lượng máu bị mất, lượng máu truyền, giảm thời gian cắt gan so với kỹ thuật ép nhu mô kinh điển cũng như cắt bằng dao siêu âm. Tuy nhiên các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên không đưa ra khác biệt nào có ý nghĩa giữa các phương pháp trên.
c. Kỹ thuật ghim mạch máu
Trong kỹ thuật này, PTV tách nhu mô gan bằng cách ép nhu mô cổ điển và cầm máu bằng các ghim mạch máu. Đây là kỹ thuật nhanh, hiệu quả, giúp làm giảm thời gian phẫu thuật, lượng máu mất đi và lượng máu phải truyền so với phương pháp ép nhu mô gan kinh điển.
1.6. KẾT QUẢ CẮT GAN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN GAN
1.6.1. Trong mổ
Kết quả trong mổ được đánh giá dựa trên các tiêu chí về tai biến trong mổ, thời gian mổ cũng như lượng máu mất và truyền trong mổ.
1.6.1.1. Tai biến trong mổ
Theo hiểu biết của chúng tôi, hiện không có một nghiên cứu chính thức nào về tai biến trong mổ của phẫu thuật cắt gan điều trị UBTG cũng như chưa có tác giả nào đưa ra các yếu tố tiên lượng cho các tai biến này. Theo báo cáo mới đây của Văn Tần và cộng sự năm 2012, các tác giả gặp tai biến rách cơ hoành ở 2/151 BN, chảy máu 3/151 BN.
Các tai biến liên quan mạch máu nhất là liên quan tới tĩnh mạch chủ đặc biệt nguy hiểm và có thể gây tử vong trong mổ. Hai tai biến chính liên quan tới tĩnh mạch chủ gồm: rách tĩnh mạch chủ và xoắn tĩnh mạch chủ.
Thống kê của Tôn Thất Tùng và cộng sự (1986) trên 1055 trường hợp cắt gan, rách tĩnh mạch chủ gặp trong 22 ca, trong đó 4/22 ca tử vong. Cơ chế tử vong theo tác giả có thể là do shock mất máu hoặc do khí thoát vào buồng tim.
Xoắn tĩnh mạch chủ dưới là tai biến do di động gan quá mức, tai biến được mô tả lần đầu bởi Tôn Thất Tùng năm 1939. Tai biến này không gây mất máu song gây rối loạn rất nặng về huyết động, khi tĩnh mạch chủ dưới đoạn trên gan bị xoắn sẽ làm tim bị giảm lưu lượng trở về dẫn đến rung tim hoạc ngừng tim. Tôn Thất Tùng và cộng sự (1986) gặp 6/1055 trường hợp trong đó tử vong 2 trường hợp.
Các tai biến khác như rách cơ hoành hay gặp trong các trường hợp khối u lớn, nằm sát cơ hoành hoặc dính vào vòm hoành. Trong các trường hợp này phẫu tích và di động gan sớm sẽ tăng nguy cơ rách cơ hoành. Có thể hạn chế
biến chứng này bằng chọn lựa các phương pháp mổ khác thích hợp như: cắt gan tiếp cận theo đường trước của Liu hay treo gan của Belghiti .
1.6.1.2. Thời gian mổ
Thời gian mổ có ảnh hưởng tới tình trạng sau mổ, thời gian mổ kéo dài làm tăng thời gian chịu đựng tình trạng thiếu máu của tế bào gan và có thể làm chết các tế bào này. Thống kê của Văn Tần và cộng sự (2012) thấy thời gian mổ cắt gan trung bình: 92 phút, trong đó < 50 phút: 13 trường hợp, 50- 100 phút: 64 trường hợp, 150-200 phút: 8 trường hợp, 200-250 phút: 3 trường hợp.
1.6.1.3. Lượng máu mất và truyền trong mổ
Mất máu và truyền máu trong mổ đã được chứng minh là yếu tố tiên lượng độc lập đối với biến chứng và tử vong trong và quanh mổ. Ảnh hưởng của truyền máu đối với nguy cơ tái phát khối u biểu hiện rõ nhất đối với các BN UBTG giai đoạn sớm. Mất máu trong mổ trên 1000 ml làm tăng nguy cơ suy gan sau mổ . Theo Nanashima và cộng sự (2012) lượng máu mất trên 1500ml có nguy cơ làm giảm thời gian sống thêm của BN . Do đó vấn đề kiểm soát chảy máu và truyền máu đóng vai trò quan trọng trong phẫu thuật cắt gan.
1.6.2. Kết quả gần
Kết quả gần sau cắt gan chủ yếu được đánh giá dựa trên các biến chứng xuất hiện sau mổ. NC của Trịnh Hồng Sơn và cộng sự tổng kết trên 124 BN được điều trị tại BV Việt Đức giai đoạn 1992-1996đưa ra kết quả tỉ lệ tử vong sau mổ là 11,3%, chủ yếu có liên quan tới suy gan sau mổ. NC của Văn Tần và cộng sự trên 496 BN UBTG được cắt gan lớn tại BV Bình Dân từ 1991 đến 2003 cho biết tỉ lệ tử vong sau mổ là 4% tất cả đều do suy gan
Tuy nhiên hiên nay trên thế giới, nhờ các tiến bộ trong kỹ thuật mổ cũng như tiêu chuẩn lựa chọn BN trước mổ và điều tri sau mổ, tỉ lệ tử vong
sau cắt gan của các bệnh nhân Child-A như không có và tỉ lệ biến chứng chỉ còn dưới 20% tại các trung tâm lớn.
1.6.2.1. Suy gan sau mổ
Suy gan là biến chứng sau mổ quan trọng nhất của phẫu thuật cắt gan. Tỉ lệ suy gan sau mổ dao động từ 1,2-32% tùy tác giả, trong những NC gần đây tỉ lệ này vào khoảng 8% . Dường như các yếu tố nguy cơ đóng một vai trò quan trọng trong việc xuất hiện suy gan sau mổ.
a. Chẩn đoán suy gan sau mổ
Suy gan sau mổ biểu hiện bằng nhiều triệu chứng khác nhau: (1) vàng da tăng dần, billirubin >5mg/dL không liên quan tới tắc mật và tan máu;(2) dịch ổ bụng qua dẫn lưu nhiều (>500ml/ngày và >7 ngày);(3) rối loạn đông máu, thời gian PT<24s, %PT<50% ; (4) hôn mê gan.
Có nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán suy gan trong đó tiêu chuẩn “50-50” của Belghiti là tiêu chuẩn đơn giản và được áp dụng phổ biến. Cụ thể tiêu chuẩn chẩn đoán suy gan sau mổ theo Belghiti: ở ngày thứ 5 sau mổ nồng độ billirubin máu >50µmol/l kết hợp tỉ lệ %PT<50% khi có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán suy gan sau mổ thì tỉ lệ tử vong >50%.
b. Các yếu tố nguy cơ
Yếu tố nguy cơ của suy gan sau mổ gồm: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Các yếu tố nguy cơ trước mổ: bệnh mạn tính như đái đường, tim mạch, bệnh thận...nhu mô gan bệnh lý(xơ gan, gan nhiễm mỡ..), nút mạch sử dụng hóa chất, tiền sử mổ cắt gan...
- Các yếu tố nguy cơ trong mổ: thời gian mổ kéo dài, kẹp cuống gan hoàn toàn,thể tích gan còn lại không đủ (<40% trọng lượng gan thường), mất máu trong mổ >1000ml..
Việc kiểm soát tốt các yếu tố này có thể làm giảm nguy cơ suy gan sau mổ.