b. Các yếu tố nguy cơ
4.2.1. Chức năng gan
Đánh giá chức năng gan trước mổ dựa trên phân loại Child-Pugh là phổ biến và được hầu hết các PTV sử dụng. Trong cắt gan, tỉ lệ tử vong sau mổ ở BN Child-A là 3,7% tăng lên 16,7% ở BN Child-B. Vì vậy đối với các trường hợp Child-A sẽ cho phép thực hiện phẫu thuật cắt gan lớn, Child-B thực hiện cắt gan nhỏ chọn lọc, Child-C chống chỉ định cắt gan.Trong NC của chúng tôi, toàn bộ các BN đều được phân loại chức năng gan trước mổ là Child A và kết quả thu được rất khả quan, không có BN nào tử vong sau phẫu thuật cắt gan liên quan tới rối loạn chức năng gan.
Một nhược điểm của phân loại Child-Pugh là khó đánh giá những trường hợp chức năng gan của người bệnh ở mức độ ranh giới giữa A và B hoặc B và C, trong những trường hợp này nếu chỉ dựa vào thang điểm Child- Pugh thì vấn đề tiên lượng cho BN có thể sẽ không chính xác.
Để giải quyết vấn đề này, các tác giả Nhật Bản còn sử dụng kết hợp xét nghiệm độ thanh thải indocyanine bên cạnh thang điểm Child-Pugh.Việc định lượng nồng độ ICG trong máu tại thời điểm 15 phút (ICG15) sẽ đánh giá được chức năng tế bào gan. ICG15< 15% có ý nghĩa chức năng gan còn đảm bảo (tương đương Child-A) cho phép cắt gan lớn, ICG15 ≥ 15% cho phép thực hiện cắt gan chọn lọc và ICG15>40% là chống chỉ định cắt gan. Tuy nhiên Việt Nam hiện chưa thực hiện được xét nghiệm này.
Thang điểm MELD (Model for end-stage liver disease) được các tác giả Âu Mỹ đưa ra và chứng minh là có giá trị tiên lượng trong các trường hợp cắt gan. Giá trị của MELD được tính như sau:
MELD = 9.57 × loge (Creatinin huyết thanh mg/dL) + 3.78 × loge
(bilirubin huyết thanh mg/dL) + 11.20 × loge (PT-INR) + 6.43
MELD >10 điểm thì tỉ lệ tử vong sau mổ là 15-20%. Đây là một thang điểm đơn giản, dễ sử dụng và có thể ứng dụng tại Việt Nam.
Tăng áp lực tĩnh mạch cửa làm tiên lượng bệnh kém hơn. Người ta nhận thấy tỉ lệ sống sau 5 năm của cắt gan giảm từ khoảng 70% ở BN Child- A xuống còn 50-60% ở các bệnh nhân Child-A có kèm tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Do đó việc đo áp lực tĩnh mạch cửa qua catheter tĩnh mạch gan bít được một số tác giả khuyến cáo. Tuy nhiên trên thực tiễn lâm sàng hiện nay của Việt Nam chưa thể tiến hành thường quy xét nghiệm này cho tất cả các BN. Có thể phát hiện tăng áp lực tĩnh mạch cửa thông qua các dấu hiệu lâm sàng như lách to, tuần hoàn bàng hệ, giãn tĩnh mạch thực quản… nhưngkhông có các dấu hiệu nói trên không đồng nghĩa với không có tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
Tóm lại nên lựa chọn các BN có chức năng gan trước mổ được xếp loại Child-A để phẫu thuật. Ngoài ra cần có thêm các nghiên cứu đánh giá giá trị của các chỉ số khác như ICG15, MELD hay áp lực tĩnh mạch cửa trong đánh giá chức năng gan trước mổ cắt gan.
4.2.2. Số lượng và kích thước u
Khối u lớn với kích thước >5cm khá thường gặp trong lâm sàng, đặc biệt trong điều kiện của Việt Nam, trong NC của chúng tôi, tỉ lệ này là 50%. Các nguyên nhân chính có thể có bao gồm: Việt Nam nằm trong vùng dịch tễ viêm gan B, việc khám sàng lọc UBTG chưa phổ biến, BN thường được khám và phát hiện bệnh muộn. Với các khối u này, BN không còn các chỉ
định ghép gan hoặc đốt nhiệt cao tần điều trị. Do đó, cắt gan là lựa chọn điều trị triệt căn duy nhất còn lại cho các BN này.
Thực tế trong NC của chúng tôi, kết quả theo dõi sau mổ của nhóm BN có kích thước u >5cm là khá tốt với thời gian sống thêm trung bình là 31,6 ± 2,6 tháng, thời gian tái phát trung bình là 27,4 ± 2,7 tháng. Tỉ lệ sống và không tái phát sau 40 tháng tính theo phương pháp Kaplan-Meier là trên 40%.
Một số NC gần đây cho thấy kích thước u không phải là chống chỉ định của cắt gan. NC của Young và cộng sự (2007) cho biết tỉ lệ sống và không tái phát sau 5 năm ở nhóm BN kích thước u >10cm lần lượt là 45% và 43%. NC của Pawlik và cộng sự (2005) trên 300 BN có khối u >10cm cho kết quả tỉ lệ tử vong sau mổ là 5% trong khi tỉ lệ sống sau 5 năm của nhóm BN là 25-30%, tỉ lệ này ở nhóm BN u chưa xâm lấn mạch máu là 40-45%.
Tóm lại với điều kiện chức năng gan trước mổ được kiểm soát tốt, phẫu thuật cắt gan là phương pháp điều trị mang lại kết quả khả quan ngay cả với các khối u có kích thước lớn >5cm.
4.2.3. Giai đoạn khối u
Hầu hết các tác giả đều thống nhất nên sử dụng kết hợp nhiều bảng phân loại khác nhau để có thể lựa chọn phương pháp điều trị và tiên lượng bệnh chính xác. Đối với phẫu thuật cắt gan, bảng phân loại TNM của AJCC được nhiều tác giả khuyến khích sử dụng, đặc biệt là với các BN có chức năng gan trong giới hạn bình thường . Theo Vauthey và cộng sự (2002), tỉ lệ sống sau 5 năm của nhóm BN giai đoạn I, II, III theo phân loại này lần lượt là 55%, 37% và 16% .
Trong NC của chúng tôi, nhóm BN xếp loại giai đoạn I và II có thời gian sống thêm lần lượt là 38,9±1,6 tháng và 32,0±3,4 tháng, giai đoạn IIIa là 16,8±3,5 tháng, giai đoạn IIIb là 22,0±0,0 tháng đặc biệt nhóm BN giai đoạn IIIc chỉ có thời gian sống thêm là 7,6±2,1 tháng.
Thời gian tái phát u ở nhóm BN giai đoạn I là 33,5 ± 2,0 tháng so với giai đoạn II là 22,9±4,0 tháng, và giai đoạn IIIa, IIIb, IIIc lần lượt là 14,9±3,8 tháng, 17,0±0,0 tháng, 7,0±2,3 tháng.
Có thể thấy hiệu quả điều trị của phẫu thuật cắt gan trong NC này tốt nhất ở nhóm BN xếp loại TNM giai đoạn I, hiệu quả khá tốt ở giai đoạn II, hiệu quả tương đối ở giai đoạn IIIa và IIIb, nhưng rất kém ở giai đoạn IIIc. Tuy nhiên cần lưu ý trong NC của chúng tôi chỉ có 1 BN được xếp loại giai đoạn IIIb, 6 BN xếp loại IIIc do đó kết quả này có thể chưa phản ánh hoàn toàn chính xác hiệu quả của phẫu thuật với nhóm BN này.
Tóm lại, phẫu thuật cắt gan điều trị UBTG nên được chỉ định ở các BN có được xếp loại giai đoạn I và II theo phân loại TNM (2002) để đạt hiệu quả điều trị cao nhất. Chỉ định tương đối với các BN ở nhóm IIIa tới IIIc. Nên có thêm các NC với cỡ mẫu lớn hơn để đánh giá hiệu quả phẫu thuật với nhóm BN giai đoạn III và các NC đối chứng hiệu quả điều trị của cắt gan với các phương pháp điều trị khác đối với các BN ở giai đoạn III.
4.2.4. Huyết khối tĩnh mạch cửa
Các BN có huyết khối tĩnh mạch cửa đều được xếp loại vào giai đoạn IIIa theo phân loại TNM của AJCC 2002 nếu khối u không xâm lấn ra xung quanh và chưa có di căn ngoài gan. Nhiều NC đã chứng minh xâm lấn mạch trên đại thể hoặc vi thể là yếu tố nguy cơ quan trọng của tái phát khối u, trong đó di căn theo tĩnh mạch cửa là một trong các cơ chế quan trọng đã được công nhận rộng rãi. Do đó, phẫu thuật hay không phẫu thuật với những BN này hiện vẫn là một vấn đề gây tranh cãi trên phương diện lâm sàng không chỉ vì tiên lượng kém mà còn bởi các khó khăn trong kỹ thuật mổ.
Mặc dù vậy các NC cho thấy có sự cải thiện về thời gian sống thêm ở các BN có huyết khối tĩnh mạch cửa được phẫu thuật cắt gan. Theo Llovet và cộng sự (1999) thời gian sống trung bình của các BN UBTG có huyết khối
tĩnh mạch cửa không đươc điều trị chỉ là 2,7 tháng , nhưng thời gian sống thêm trung bình của các BN này có thể lên tới 11 tháng nếu được điều trị cắt gan, theo Pawlik và cộng sự (2005) . Cũng trong NC của mình, Pawlik và cộng sự đã đưa ra các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật của nhóm BN này bao gồm: mức độ xơ hóa của gan và mức độ biệt hóa tế bào u, trong đó mức độ xơ hóa nhu mô gan là yếu tố tiên lượng quan trọng. Trong NC của Gotohda và cộng sự (2006) cho thấy đối với các BN đã có huyết khối tĩnh mạch cửa, cắt gan hạn chế cũng có thể đưa tới kết quả tốt hơn về thời gian sống, kết quả này tương đương với cắt khối u toàn bộ, với điều kiện là tỉ lệ prothrombin >78%
Trong NC này, chúng tôi nhận thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian sống thêm giữa hai nhóm BN có và không có huyết khối tĩnh mạch cửa (21,7±4,7 tháng và 34,3±1,8 tháng, p = 0,019), song không thấy sự khác biệt về thời gian tái phát u giữa hai nhóm (20 ± 5,3 tháng và 29,3±1,9tháng với p=0,133). Kết quả này cao hơn so với kết quả của Pawlik và cộng sự (2005), tuy nhiên số lượng BN trong NC của chúng tôi còn ít (10 BN có huyết khối tĩnh mạch cửa), thời gian theo dõi chưa dài và chưa loại trừ được hết các yếu tố nhiễu nên kết quả có thể có sai số.
Tóm lại, chúng tôi thấy rằng hiệu quả điều trị với nhóm BN có huyết khối tĩnh mạch cửa là khá tốt mặc dù vẫn kém hơn so với nhóm BN không có huyết khối.
4.2.5. Đo thể tích gan còn lại và dự phòng suy gan sau mổ
Suy gan sau mổ là biến chứng nguy hiểm nhất sau phẫu thuật cắt gan, đặc biệt là cắt gan lớn. Tỉ lệ suy gan sau mổ trong những nghiên cứu gần đây trên thế giới vào khoảng 8% . Tỉ lệ này trong NC của Văn Tần (2008) là 5/220 BN (2,3%) trong đó có 2/56 (3,6%) BN cắt gan lớn . Trong NC của Nguyễn Quang Nghĩa tỉ lệ suy gan sau mổ là 1/43 (2,3%) .
NC của chúng tôi sử dụng bộ tiêu chuẩn “50-50” của Belghiti (2005) để chẩn đoán suy gan sau mổ: % prothrombin <50% và nồng độ bilirubin >50µmol/l vào ngày thứ năm sau mổ. Cơ sở của nguyên lý này dựa trên sự thay đổi của % prothrombin và nồng độ bilirubin sau mổ (Hình 4.1)
Các yếu tố nguy cơ của suy gan sau mổ liên quan tới phẫu thuật bao gồm: thể tích gan còn lại sau phẫu thuật không đủ, mất máu trong mổ và thời gian mổ kéo dài .
Mất máu trong mổ trên 1000 ml làm tăng nguy cơ suy gan sau mổ . Vấn đề kiểm soát mất máu trong mổ đã được bàn luận kỹ ở những phần trên.
Đặc điểm của phẫu thuật cắt gan điều trị UBTG là phải cắt gan theo giải phẫu, thể tích gan bị cắt bỏ không chỉ bao gồm thể tích u mà còn kèm theo một phần nhu mô gan lành xung quanh u. Trong trường hợp nhu mô gan bình thường, có thể cho phép cắt bỏ 75-80% thể tích gan, tuy nhiên trong trường hợp nhu mô gan bệnh lý, thể tích gan còn lại phải đạt ít nhất 40% để đảm bảo chức năng gan sau phẫu thuật. Như vậy chỉ đánh giá chức năng gan trước mổ sẽ không đủ để dự phòng suy gan mà còn phải tính toán thể tích gan dự kiến còn lại sau cắt gan lớn để có thái độ xử trí đúng đắn.
Vấn đề thể tích gan còn lại đã được các tác giả trên thế giới quan tâm tới từ lâu, thể tích gan còn lại không đủ đã được xác định là nguyên nhân chính gây suy gan sau mổ. Thuật ngữ hội chứng gan nhỏ được sử dụng rộng rãi trong ghép gan và cắt gan điều trị UBTG. Hội chứng gan nhỏ xảy ra khi tỉ lệ thể tích gan còn lại/ trọng lượng cơ thể <1% hoặc tỉ lệ thể tích gan còn lại/thể tích gan chuẩn <30%. Hội chứng này gây suy gan sau mổ và có tỉ lệ tử vong lên tới 50% . Theo Ferrero (2007), các BN có thể tích gan còn lại không đủ có tỉ lệ biến chứng chung là 46,2%, tỉ lệ suy gan sau mổ là 23,1% cao hơn hẳn nhóm còn lại là 30,6% và 4,2% .
Hình 4. 1. Diễn biến bình thường của nồng độ bilirubin và %PT sau mổ
*Nguồn: Theo Belghiti (2005)
Trong NC của Văn Tần (2008), tác giả nêu rõ thể tích gan còn lại sau cắt u phải lớn hơn 30% thể tích gan , tuy nhiên chỉ số này chỉ dựa vào quan sát trong mổ, không được đo đạc cụ thể trong NC. Nghiên cứu của Nguyễn Quang Nghĩa (2012) kiến nghị “đo thể tích gan bằng chụp CLVT cần được áp dụng có hệ thống với các trường hợp ung thư gan nguyên phát”, theo tác giả, tỉ lệ thể tích gan còn lại/trọng lượng cơ thể ≥1% là đủ để phẫu thuật cắt gan lớn.
Trong NC của chúng tôi, toàn bộ các trường hợp cắt gan phải đều được đo thể tích gan trước mổ để tính toán thể tích phần gan lành còn lại. Tỉ lệ thể tích gan còn lại/trọng lượng cơ thể trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 1,10±0,13% (nhỏ nhất 1,0%, lớn nhất1,58%).
Lý do chúng tôi chỉ chọn lựa đo thể tích gan thường quy trước mổ đối với các trường hợp cắt gan phải là do gan phải chiếm khoảng 65% thể tích gan, vì vậy trong các trường hợp cắt gan trái hay cắt gan trái mở rộng thể tích gan còn lại/thể tích gan chuẩn hầu như chắc chắn cao hơn con số 40%, do đó những trường hợp này không có nguy cơ mắc phải hội chứng gan nhỏ sau phẫu thuật.
Tuy nhiên đối với các phẫu thuật cắt gan phải hoặc cắt gan phải mở rộng, con số 35% của phần thể tích gan còn lại là không an toàn, đặc biệt đối với những trường hợp có dấu hiệu teo gan. Do đó đo thể tích gan còn lại trước mổ và tính toán tỉ lệ thể tích gan còn lại/ trọng lượng cơ thể là bắt buộc phải thực hiện nhằm giảm thiểu tối đa nguy cơ suy gan sau mổ. Thực tế cho thấy do kiểm soát tốt vấn đề này, trong NC của chúng tôi không có BN nào bị suy gan sau mổ.
Một phương pháp khác nhằm đánh giá thể tích gan lành còn lại sau mổ đó là tính thể tích gan chuẩn dựa trên trọng lượng cơ thể hoặc diện tích da, tuy nhiên các công thức để tính tỉ lệ này đều được thiết lập dựa trên các chỉ số của nhóm dân số có gan bình thường, hiện chưa có nghiên cứu nào đưa ra công thức dành cho gan bệnh lý.
Tóm lại tỉ lệ gan lành còn lại / trọng lượng cơ thể ≥ 1% là phù hợp để dự phòng suy gan sau mổ.
4.3. PHẪU THUẬT CẮT GAN PHỐI HỢP TÔN THẤT TÙNG VÀ LORTAT-JACOB LORTAT-JACOB
Từ 03/2008 tới 09/2011 có tổng cộng 96 BN được phẫu thuật điều trị UBTG tại BV 108 có đủ tiêu chuẩn được đưa vào nghiên cứu.
4/96 BN có tai biến trong mổ, chiếm tỉ lệ 4,2%. Trong số các BN gặp tai biến trong mổ, 1BN tử vong do sốc mất máu sau rách tĩnh mạch chủ (tỉ lệ 1%).
Về mặt kỹ thuật nói chung có 3 phương pháp phẫu thuật cắt gan chính: phương pháp của Tôn Thất Tùng, phương pháp của Lortat – Jacob, và phương pháp kết hợp giữa Tôn Thất Tùng và Lortat – Jacob.
Phương pháp cắt gan của Tôn Thất Tùng và Lortat – Jacob đều là các kỹ thuật cắt gan kinh điển và được ứng dụng nhiều trên thế giới, tuy nhiên mỗi phương pháp đều có ưu và nhược điểm riêng. Ưu điểm của phương pháp Tôn Thất Tùng là kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện, có thể tránh được tai biến
do biến đổi giải phẫu của các thành phần cuống gan nhưng có nhược điểm là mất máu nhiều và phải tiến hành kẹp cuống gan chung. Phương pháp của Lortat – Jacob ngược lại có ưu điểm là mất máu ít nhưng lại có nguy cơ tổn thương tĩnh mạch gan và các thành phần cuống gan đặc biệt các trường hợp bất thường giải phẫu.
Năm 1982, Bismuth giới thiệu một phương pháp cắt gan mới phối hợp hai phương pháp nói trên, kỹ thuật này kết hợp được các ưu điểm của hai phương pháp trên và loại bỏ được các nhược điểm của chúng . Nguyên lý chung của phương pháp là phẫu tích rốn gan để kiểm soát động mạch gan và