b. Các yếu tố nguy cơ
4.3.1.1. Mở bụng và di động gan
Đường mở bụng là một trong những yếu tố quyết định sự thành công của phẫu thuật. Tiêu chuẩn của đường mổ cắt gan tốt là phải bộc lộ được toàn bộ gan và cuống mạch gan, cụ thể là bộc lộ được hai điểm tận cùng của gan về phía phải và trái, phía trên phải bộc lộ được hợp lưu của các tĩnh mạch gan vào tĩnh mạch chủ dưới.
Biến chứng liên quan tới đường mở bụng như nhiễm khuẩn, rách, thoát vị qua vết mổ tuy hiếm khi nguy hiểm tới tính mạng song làm tăng thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị của BN. Do đó đường mở bụng tốt đồng thời cũng phải làm giảm tối đa nguy cơ xuất hiện biến chứng sau mổ.
Có 4 đường mổ cơ bản thường được sử dụng trong phẫu thuật cắt gan: đường dưới sườn hai bên, đường Mercedes, dưới sườn phải (hay đường mổ chữ J), đường trên dưới rốn.
Đường dưới sườn hai bên: là đường mổ kinh điển trong phẫu thuật cắt gan, với ưu điểm là bộc lộ gan tối đa giúp dễ dàng phẫu tích dây chằng tam giác phải và trái, trường mổ rộng rãi giúp kiểm soát cuống gan dễ dàng. Tuy nhiên do cắt nhiều cơ nên sau mổ BN đau nhiều làm ảnh hưởng đến chức năng hô hấp. Đường mổ này được sử dụng ở 2/96 BN trong nghiên cứu.
Đường trên rốn: Đường mổ được thực hiện bằng cách rạch thẳng theo đường trắng giữa trên rốn, đường mổ này chỉ sử dụng cho các trường hợp khối u nhỏ, nằm gọn trong thùy trái, không gặp khó khăn khi giải phóng và cắt thùy này.
Đường dưới sườn phải hay đường chữ J: là một trong những đường mở bụng phổ biến nhất . Đường mổ xuất phát từ mũi ức rạch theo đường trắng trên rốn, tới trung điểm của điểm nối giữa mũi ức và rốn (khoảng 5cm trên rốn) thì vòng sang phải theo bờ dưới sườn. Ưu điểm của đường mổ là có thể bộc lộ toàn bộ gan phải và tĩnh mạch gan phải. Về lý thuyết nhược điểm của
đường mổ là gây hạn chế trường mổ do đó gây khó khăn trong phẫu tích các thành phần của cuống gan. Thực tế trong nghiên cứu của chúng tôi, đây lại là đường mở bụng được sử dụng nhiều nhất với 88/96 BN, chiếm tỉ lệ 91,7%.
Đường Mercedes: cùng với đường dưới sườn phải đây là một trong hai đường mổ phổ biến trong phẫu thuật cắt gan. Đường mổ gồm 2 thành phần chính: đường dưới sườn 2 bên và một đường kéo dọc lên mũi ức, đường mổ cũng có thể bắt đầu từ đường dưới sườn phải sau đó mở rộng sang trái. Ưu điểm của đường mổ là trường mổ rộng rãi, bộc lộ toàn bộ gan. Tuy nhiên đường mổ cũng tồn tại các yếu điểm như: gây đau và hạn chế hô hấp sau mổ, giao điểm của ba đường rạch là điểm yếu dễ gây thoát vị. Trong nghiên cứu của chúng tôi không có BN nào phải sử dụng đường mổ này.
Vấn đề lựa chọn đường mở bụng nào giữa đường dưới sườn phải và đường Mercedes phụ thuộc nhiều vào thói quen của PTV. Không có nhiều NC chính thức đánh giá về hiệu quả của các đường mở bụng trong phẫu thuật cắt gan. Tuy nhiên một số NC gần đây cho thấy ưu thế của đường dưới sườn phải so với đường Mercedes. NC của Heisterkamp (2008) so sánh giữa 2 nhóm BN mở bụng bằng đường chữ J và đường Mercedes cho kết quả nhóm mở bụng bằng đường chữ J có các biến chứng gần liên quan tới đường mổ cũng như tỉ lệ thoát vị thấp hơn(3% so với 19% và 7% so với 24%). NC của D’Angelica (2006) thực hiện trên 1.426 BN cắt gan, chia thành hai nhóm mở bụng bằng đường Mercedes (856 BN) và mở bụng bằng đường chữ J (570 BN) cũng cho thấy tỉ lệ thoát vị qua vết mổ cao hơn ở nhóm sử dụng đường Mercedes (9,8% so với 4,8%), tuy nhiên tác giả không thấy sự khác biệt có ý nghĩa giữa hai nhóm trong tỉ lệ các biến chứng sớm liên quan tới vết mổ . Dựa vào các kết quả thu được các tác giả khuyến cáo nên sử dụng đường dưới sườn phải như đường mở bụng chính trong phẫu thuật cắt gan.
Trong NC của chúng tôi, có tới 88/96 BN được mở bụng bằng đường chữ J và không BN nào phải chuyển sang đường Mercedes (Bảng 3.14). Kinh
nghiệm của chúng tôi cho thấy đường mổ này có khả năng bộc lộ gan tốt, trường mổ rộng rãi, không gặp khó khăn trong vấn đề phẫu tích và di động gan với đường mổ này. Sau phẫu thuật không có BN nào có biến chứng liên quan tới vết mổ cũng như xuất hiện thoát vị qua vết mổ sau đó.
4.3.1.2.Kiểm soát mạch máu
Có 2 nhóm kỹ thuật kiểm soát mạch máu chính: kiểm soát dòng máu vào gan và kiểm soát toàn bộ mạch máu gan. Trong đó nhóm kỹ thuật thứ hai không được sử dụng trong NC này do phức tạp và nguy hiểm với quá trình gây mê hồi sức.
Có thể kiểm soát dòng máu vào gan bằng cách kẹp toàn bộ cuống gan (nghiệm pháp Pringle) hoặc kiểm soát chọn lọc.
Kỹ thuật kẹp toàn bộ cuống gan chung được Pringle giới thiệu lần đầu vào năm 1908. Từ đó tới nay, đây là phương pháp kiểm soát mạch máu phổ biến nhất trong cắt gan. Tuy nhiên, một nhược điểm lớn của kỹ thuật này là nguy cơ gây thiếu máu nhu mô gan lành còn lại. Nhược điểm trên có thể được hạn chế bằng cách sử dụng phương pháp kẹp ngắt quãng. Belghiti (1999) khuyến cáo nên kẹp liên tục 15 phút sau đó tháo kẹp trong 5 phút đối với phẫu thuật cắt gan lớn .
Kiểm soát chọn lọc các mạch máu vào gan có thể thực hiện ở mức độ thùy, phân thùy, thậm chí hạ phân thùy. Kỹ thuật này nhằm hai mục tiêu: (1) giới hạn tổn thương thiếu máu nhu mô trong vùng gan chuẩn bị cắt và (2) xác định chính xác ranh giới của vùng gan cần cắt bằng cách tạo vùng gan thiếu máu đổi màu. Kỹ thuật này có thể thực hiện an toàn trên khoảng 80% số BN cắt gan .
Wu và cộng sự (2002) so sánh giữa 2 nhóm BN xơ gan được phẫu thuật cắt gan kiểm soát mạch bằng nghiệm pháp Pringle và kiểm soát chọn lọc thấy có sự khác biệt về thể tích máu mất trong mổ (1685ml so với 1159ml), tác giả cho rằng nguyên nhân của sự chênh lệch này là do nhóm sử dụng nghiệm
pháp Pringle chảy máu diện cắt nhiều ở pha tái tưới máu, NC không chỉ ra sự khác biệt nào có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm về biến chứng sau mổ . Tuy nhiên trong thử nghiệm lâm sàng được Figueras (2005) tiến hành, tác giả không thấy sự khác biệt trong thể tích máu mất trong phẫu thuật giữa hai phương pháp.
Theo Lau (2009) giá trị của hai phương pháp là như nhau đối với BN có chức năng gan bình thường, song kiểm soát chọn lọc có ưu thế hơn trong hạn chế chảy máu ở các BN xơ gan . Theo Chouillard và cộng sự (2010) kiểm soát chọn lọc mạch máu vào gan nên được chọn trong: (1) trường hợp khối u nằm ở một bên đặc biệt là trong cắt gan lớn, (2) có thể kết hợp kẹp chọn lọc một phần gan phải và một phần gan trái trong trường hợp khối u nằm ở cả hai thùy. Nghiệm pháp Pringle chỉ nên sử dụng trong trường hợp chảy máu nhiều khó kiểm soát.
Trong NC này, chúng tôi chủ yếu sử dụng kỹ thuật kiểm soát mạch máu vào gan có chọn lọc với 89/96 BN chiếm tỉ lệ 92,7%. Nghiệm pháp Pringle được sử dụng kết hợp chiếm tỉ lệ 7,3%.
Kỹ thuật kiểm soát mạch máu chọn lọc được chúng tôi tiến hành bằng cách phẫu tích rộng ở cuống gan (cắt dây chằng gan – tá tràng). Để tiếp cận cuống cửa phải, chúng tôi tiến hành mở nếp phúc mạc phía sau phải của cuống gan đằng sau ống mật chủ, sau đó tìm và phẫu tích vào thân chung tĩnh mạch cửa. Tiếp tục phẫu tích dọc theo cuống gan lên tới vị trí ngã ba để kiểm soát tĩnh mạch cửa phải, garo tĩnh mạch cửa phải đoạn này. Trong trường hợp muốn kiểm soát các tĩnh mạch cửa phân thùy trước và sau có thể tiếp tục phẫu tích xa hơn. Phẫu tích tương tự để kiểm soát các động mạch gan, động mạch gan phải thông thường nằm phía sau ống mật chủ và phía trước tĩnh mạch cửa.
Phẫu tích cuống cửa trái thường đơn giản hơn. Động mạch gan trái thường chạy ở phía bề mặt phía trên trái của cuống gan, sau khi mở nếp phúc mạc của cuống gan có thể dễ dàng tìm thấy và kiểm soát động mạch này. Tĩnh
mạch cửa trái nằm ngay sau động mạch tùy hành của nó và chạy dài theo rãnh ngang, việc kiểm soát tĩnh mạch cửa trái trong trường hợp này không có gì khó khăn. Trong cả hai trường hợp phẫu tích vào cuống gan phải và trái, cần luôn luôn để ý nhằm phát hiện các bất thường về giải phẫu động mạch, chụp CLVT có dựng hình mạch máu trước mổ có thể phần nào giúp tiên lượng trước được các yếu tố này.
4.3.1.3.Cắt nhu mô gan
Có nhiều dụng cụ khác nhau có thể sử dụng để thực hiện cắt nhu mô gan như:phá vỡ nhu mô gan sử dụng kìm Kelly hoặc ngón tay, dao siêu âm, dao nước, đầu đốt cao tần được làm mát hay máy gây tắc mạch (vessel sealing device).Trong NC này, chúng tôi sử dụng hai phương pháp cắt nhu mô gan chính là: phá vỡ nhu mô gan bằng kìm Kelly và sử dụng dao siêu âm (Bảng 3.17).
Kỹ thuật phá vỡ nhu mô gan được Tôn Thất Tùng và cộng sựgiới thiệu chính thức lần đầu vào cuối những năm 50 và từ đó đã trở thành kỹ thuật tiêu chuẩn của phẫu thuật cắt gan.Trong kỹ thuật này, nhu mô gan được ép lại và phá vỡ giữa các ngón tay của PTV hoặc clamp để bộc lộ mạch máu và ống mật. Đây là kỹ thuật đơn giản, dễ học, dễ làm, rẻ tiền và phù hợp với điều kiện trang thiết bị của Việt Nam.
Mặc dù có nhiều phương tiện cắt gan mới đã được phát minh, song hiện chưa có phương tiện nào tỏ ra vượt trội hẳn so với kỹ thuật này. Lersutel và cộng sự (2005) tiến hành so sánh giữa các phương pháp ép nhu mô bằng kìm, dao siêu âm, dao áp lực nước và máy gây tắc mạch cho thấy ép nhu mô có thời gian cắt nhu mô ngắn hơn, mất máu ít hơn, tỉ lệ truyền máu thấp hơn và do đó là phương pháp hiệu quả nhất. Phân tích gộp của Rahbari và cộng sự (2009) kết luận không có sự khác biệt có ý nghĩa trong thể tích máu mất, thời gian cắt nhu mô, thời gian nằm viện sau phẫu thuật giữa ép nhu mô gan và các phương pháp khác . Thống kê Cochrane (2009) cũng cho thấy không có
khác biệt có ý nghĩa về tỉ lệ tử vong, biến chứng, tổn thương nhu mô gan cũng như số ngày nằm viện sau phẫu thuật giữa ép nhu mô gan và các phương pháp khác, trong khi ép nhu mô gan có thời gian cắt nhu mô ngắn hơn và chi phí rẻ hơn.
Bên cạnh cắt nhu mô, cầm máu và mật của diện cắt cũng cần được tiến hành một cách tỉ mỉ. Đối với kỹ thuật ép nhu mô gan kinh điển, mạch máu và đường mật sẽ được bộc lộ sau khi nhu mô gan bị ép vụn, PTV tiến hành cầm máu và khâu đường mật bằng cách buộc hoặc khâu bằng chỉ không tiêu.
TrongNC của chúng tôi, các mạch máu lớn và đường mật được tiến hành buộc bằng chỉ Lin, tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan được khâu bằng chỉ Prolene, các mạch máu nhỏ được kẹp bằng clips và đốt bằng dao đốt lưỡng cực kết hợp với nước. Kết thúc phẫu thuật bác sĩ gây mê sẽ nâng huyết áp để phát hiện các điểm chảy máu nhỏ. Tiến hành khâu cầm máu bằng mũi chữ X nhỏ với chỉ không tiêu Prolene (4.0,5.0) tất cả các điểm chảy máu, hoặc đốt bằng dao đốt lưỡng cực nước. Kiểm tra rò mật diện cắt bằng cách đắp gạc trắng trên diện cắt để trong 5 phút, nếu thấy điểm rò mật thì tiến hành khâu lại bằng chỉ Vicryl 4.0.
Một phương pháp kiểm tra rò mật trong mổ khác là sử dụng các dung dịch muối đẳng trương có thể có hoặc không pha thêm chất màu bơm vào ống mật chủ qua ống cổ túi mật với áp lực cao trong khi đắp gạc trắng trên diện cắt gan đã được cầm máu. Theo hiểu biết của chúng tôi, chỉ có một NC đánh giá hiệu quả của phương pháp này do Ijichi (2000) thực hiện, trong NC này tác giả kết luận sử dụng phương pháp này thường quy trong mổ không làm giảm tỉ lệ rò mật sau mổ có ý nghĩa so với phương pháp kiểm tra rò mật thông thường .