b. Các yếu tố nguy cơ
2.3.5. Quy trình cắt gan điều trị ung thư biểu mô tế bào gan
2.3.5.1. Quy trình chung:
Gây mê:
Tư thế bệnh nhân và phẫu thuật viên:
BN nằm ngửa, 2 chân khép, 2 tay dạng vuông góc, PTVđứng bên phải, người phụ mổ 1 đứng bên trái, người phụ mổ 2 đứng cùng bên PTV.
Các thì phẫu thuật:
Bước 1: Đường mở bụng
Tùy theo thương tổn, chủ yếu đường trắng trên rốn kéo xuống dưới sườn phải theo hình chữ J.
Hình 2. 1. Đường mở bụng.
*Nguồn: TheoCastaing (1999) .
Bước 2: Kiểm tra ổ bụng
Gan được sờ nắn bằng cả hai tay, đánh giá thương tổn đại thể ổ bụng, hạch cuống gan, tổ chức u gan, tình trạng gan. Rạch mở mạc nối nhỏ để kiểm tra thùy đuôi và quan sát nhóm hạch tạng. Đưa các ngón tay qua khe Winslow để xác định tĩnh mạch cửa và nhóm hạch cuống gan. Các hạch nghi ngờ sẽ được gửi làm sinh thiết tức thì.
Bước 3: Kiểm soát mạch máu tới gan theo phương pháp Lortat- Jacob
Quan sát kỹ mạch nối nhỏ để xem có động mạch nào đi vào khe rốn ở mặt dưới gan hay không. Nếu có, có thể đó là một động mạch gan trái phụ hoặc động mạch gan trái bất thường.
Sờ nắn dây chằng gan- tá tàng. Bình thường động mạch gan sẽ phân đôi ở vị trí thấp ở mặt giữa của dây chằng gan-tá tràng, do đó nếu có một động mạch sờ được ở vị trí cao mặt giữa của dây chằng gan-tá tràng, đó phải là động mạch gan trái. Động mạch gan phải bình thường đi chếch ngang từ vị trí phân đôi, hướng về giường túi mật, do đó nếu có một động mạch nào đi
dọc từ dưới lên và ở phía bên dây chằng gan - tá tràng, động mạch đó có thể là một động mạch gan phải phụ hay động mạch gan phải bất thường, các động mạch này thường xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên. Việc chụp CLVT có tái tạo hệ động, tĩnh mạch gan trước mổ giúp ích rất nhiều trong việc đánh giá và phát hiện các bất thường giải phẫu của mạch máu gan.
Phẫu tích kiểm soát các thành phần cuống gan theo phương pháp Lortat- Jacob: động mạch gan, tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch gan, tĩnh mạch chủ dưới đoạn dưới gan khi cần thiết. Đặt garo chờ cuống cửa bên phải hoặc trái, Garo chờ cuống gan để khi chảy máu nhiều cần sử dụng nghiệm pháp Pringle.
Bước 4: Di động gan
Cắt các dây chằng treo gan vào vòm hoành. Phẫu tích bộc lộ rõ các tĩnh mạch gan và tĩnh mạch chủ dưới đoạn trên gan. Tiếp tục kiểm tra để đánh giá khả năng phẫu thuật của khối u đặc biệt là các HPT 7,8. Khối u ở các vị trí này có thể không được đánh giá đầy đủ nếu gan chưa được di động tốt. Trong trường hợp khối u dính vào cơ hoành, có thể cắt một phần cơ hoành sau đó tái tạo lại cơ hoành.
Bước 5: Kiểm soát mạch máu ra khỏi gan
Tĩnh mạch gan phải được bộc lộ dọc theo tĩnh mạch chủ dưới theo hướng đi lên phía trên. Có thể tìm và kẹp cắt tĩnh mạch gan giữa, nhưng tĩnh mạch gan giữa có thể được kiểm soát dễ dàng khi tiến hành cắt nhu mô gan. Trong trường hợp khối u lớn ở mặt sau gan, sát tĩnh mạch chủ, việc cố gắng di động gan phải và kiểm soát tĩnh mạch gan phải có thể làm rách tĩnh mạch gan phải.Để kiểm soát tĩnh mạch gan trái, chú ý di động gan trái thật tốt. Rạch mở toàn bộmạc nối nhỏ, tìm và cắt dây chằng tĩnh mạch ở ranh giới giữa thuỳ đuôi và phân thuỳ2 sẽ giúp cho việc tìm tĩnh mạch gan trái dễ dàng hơn.
Bước 6:Cắt nhu mô gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng
Nhu mô gan sau khi bị thắt hoàn toàn dòng máu nuôi, chuyển sang màu tím. Cắt gan dọc theo giới hạn của phần gan bị đổi màu. Cắt nhu mô gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng:cắt nhu mô gan bằng kìm Kelly, cầm máu
trong nhu mô gan. Các nhánh mạch máu và đường mật được tìm và buộc tại mặt cắt.Đảm bảo diện cắt gan cách u > 1cm.
Bước 7: Cắt tĩnh mạch gan
Các tĩnh mạch gan được cắt trong nhu mô khi kết thúc thì cắt nhu mô. Khâu tĩnh mạch gan bằng chỉ Prolene 4-5.0
Bước 8: Kiểm tra cầm máu, rò mật diện cắt và đóng bụng
Kiểm tra cầm máu diện cắt gan, khâu các điểm chảy máu bằng chỉ Prolene, rò mật khâu bằng chỉ Vicryl 4.0.
Đặt dẫn lưu diện cắt. Đóng thành bụng, kết thúc phẫu thuật.
2.3.5.2. Quy trình riêng của các kỹ thuật cắt gan:Cắt gan phải Cắt gan phải
Bước 1:Cắt ống cổ túi mật và túi mật
Bước 2: Phẫu tích, kiểm soát động mạch gan phải và tĩnh mạch cửa phải để nhìn rõ đường thiếu máu ở rãnh giữa.
Hình 2. 2. Kỹ thuật cắt gan phải.
*Nguồn: Theo Castaing (1999)
Bước 3: Cắt dây chằng tam giác phải để di động gan phải
Bước 4: Cắt nhu mô gan trước rốn gan
Bước 5: Thắt cuống mạch mật phải trong nhu mô gan
Bước 6:Thắt tĩnh mạch gan phải
Cắt gan trái
Bước 1:Cắt ống cổ túi mật và túi mật.
Bước 2: Cắt dây chằng liềm và dây chằng tam giác trái
Bước 3: Phẫu tích kiểm soát động mạch gan trái, tĩnh mạch cửa trái nhìn rõ đường thiếu máu của diện cắt gan trái ở mặt trên gan đường cắt xuất phát từ điểm giữa giường túi mật đi chéo lên trên sang trái và tận cùng ở bờ trên gan cách tĩnh mạch chủ dưới 1cm. Ở mặt dưới gan: đường cắt đi từ điểm giữa giường túi mật đến đầu bờ trên phải rốn gan thì vòng sang trái đến khi gặp dây chằng tròn thì đi tiếp lên trên dọc bờ phải của thùy Spiegel và tận cùng ở bờ trên gan cách tĩnh mạch chủ dưới 1cm.
Bước 4: Cắt nhu mô gan bằng kìm Kelly.
Bước 5: Thắt cuống cửa trái.
Bước 6: Thắt tĩnh mạch gan trái trong nhu mô gan.
Bước 7: Kiểm tra lại các điểm chảy máu và rò mật diện cắt, đóng bụng.
Hình 2. 3. Kỹ thuật cắt gan trái.
*Nguồn: Theo Castaing (1999)
Cắt thùy trái
Bước 1: Cắt dây chằng tròn, dây chằng liềm, dây chằng tam giác trái.
Bước 2: Cắt cầu nhu mô gan giữa hạ phân thùy 3 và 4 cho phép đánh giá rõ cuống cửa thùy trái.
Bước 3: Phẫu tích và thắt cuống mạch vào hạ phân thùy 2 và 3 nhìn thấy ranh giới thiếu máu cho phép xác định đường cắt gan.
Bước 4: Cắt nhu mô gan bằng kìm Kelly, mạch máu nhỏ được buộc bằng chỉ Vicryl 3.0 hoặc Clip LT 200.
Bước 5:Thắt tĩnh mạch gan tráitrong nhu mô.
Bước 6:Kiểm tra lại các điểm chảy máu và rò mật diện cắt, đóng bụng.
Hình 2. 4. Kỹ thuật cắt thùy trái.
*Nguồn: Theo Castaing Cắt gan trung tâm
Bước 1: Cắt dây chằng tròn, dây chằng liềm, dây chằng tam giác phải, dây chằng gan- tá tràng.
Bước 2 : Cắt túi mật.
Bước 3 : Cắt cầu nhu mô gan giữa hạ phân thùy 3 và 4 cho phép đánh giá rõ cuống cửa thùy trái.
Bước 4: Phẫu tích và thắt cuống mạch đổ vào phân thùy 4.
Bước 5: Phẫu tích và thắt tĩnh mạch cửa phải, phẫu tích động mạch gan phân thùy trước và tĩnh mạch cửa phân thùy trước cho phép nhìn thấy diện cắt thiếu máu của các phân thùy 4-5-8.
Bước 6: Cắt nhu mô gan theo 2 diện cắt.
Bước 7: Thắt cuống mạch mật phân thùy trước trong nhu mô.
Bước 8 : Thắt tĩnh mạch gan giữa trong nhu mô.
Bước 9:Kiểm tra lại các điểm chảy máu và rò mật diện cắt, đóng bụng.
Cắt phân thùy sau
Bước 1: Cắt dây chằng liềm, dây chằng tam giác phải, dây chằng gan- tá tràng
Bước 2: Phẫu tích tĩnh mạch cửa phải, phẫu tích động mạch phân thùy sau, tĩnh mạch cửa phân thùy sau. Nhìn rõ ranh giới đường cắt sau khi kẹp cuống mạch vào phân thùy sau.
Bước 3: Cắt nhu mô gan
Bước 4:Thắt cuống mạch mật trong nhu mô gan.
Bước 5:Thắt tĩnh mạch gan phải trong nhu mô gan.
Bước 6:Kiểm tra lại các điểm chảy máu và rò mật diện cắt, đóng bụng.
Cắt phân thùy trước
Bước 1: Cắt ống cổ túi mật và túi mật.
Bước 2: Cắt dây chằng liềm, dây chằng gan-tá tràng, dây chằng tam giác phải.
Bước 3: Phẫu tích bộc lộ cuống cửa phải gồm động mạch gan phải và tĩnh mạch cửa phải. Tiếp theo phẫu tích vào nhánh tĩnh mạch cửa phân thùy trước, động mạch gan phân thùy trước, đặt garo hai thành phần này.
Bước 4: Cắt nhu mô gan sau khi thắt cuống cửa phân thùy trước nhìn rõ đường thiếu máu trên hai diện cắt.
Bước 5: Thắt và cắt cuống cửa, đường mật phân thùy trước trong nhu mô.
Hình 2. 6. Cắt phân thùy trước
Cắt gan phải mở rộng.
Bước 1: Cắt ống túi mật và cắt túi mật.
Bước 2: Phẫu tích và đặt lên dây garo các thành phần cuống cửa phải.
Bước 3: Cắt các cuống phân thùy 4.
Bước 4: Mở rìa sau của thùy vuông.
Bước 5: Giải phóng gan phải.
Hình 2. 7. Kỹ thuật cắt gan phải mở rộng tới phân thùy 4.
*Nguồn : Theo Castaing(1999) Bước 6: Mở tách phía bên trái nhu mô phân thùy 4.
Bước 8: Thắt và cắt tĩnh mạch gan giữa.
Bước 9: Thắt và cắt tĩnh mạch gan phải.
Cắt gan trái mở rộng
Bước 1 : Cắt dây chằng tròn, dây chằng liềm, dây chằng tam giác. Phẫu tích động mạch gan trái, tĩnh mạch cửa trái đưa dây garo và kẹp các thành phần cuống trái;
Bước 2: Cắt ống túi mật và cắt túi mật.
Bước 3: Giải phóng thùy trái.
Bước 4: Giải phóng mặt trước tĩnh mạch chủ.
Bước 5: Cắt nhu mô gan.
Bước 6: Cắt các thành phần cuống cửa trái.
Bước 7: Cắt tĩnh mạch gan trái.
Hình 2. 8. Kỹ thuật cắt gan trái mở rộng tới phân thùy 1.
*Nguồn: Theo Castaing(1999)
2.4. CÔNG CỤ NGHIÊN CỨU
2.4.1. Phương tiện nghiên cứu
- Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi, tỉ lệ prothrombin tại Khoa Huyết học BV 108 bằng máy CELL DYN 3700 của hãng ABBOTT (Mỹ).
- Xét nghiệm sinh hóa máu lúc đói: glucose, ure, creatinin, AST, ALT, bilirubin toàn phần, protein toàn phần, albumin tại Khoa Sinh hóa BV 108 bằng máy AU 400 OLYMPUS (Nhật Bản)
- Định lượng AFP huyết thanh tại Khoa Miễn dịch bằng phương pháp ELISA.
- Xét nghiệm các dấu ấn viêm gan: HBsAg, anti-HCV làm tại Khoa Miễn dịch.
- Chụp CLVT được tiến hành trên các máy Somatom Esprit của Siemens và VCT 64 Light Speed của General Electric.
2.4.2. Các phương tiện phẫu thuật
- Sử dụng dao điện đơn cực và lưỡng cực BERCHTOLD ELECTROTOM 530 Cộng hòa liên bang Đức
- Clip kẹp mạch máu mổ mở LT 200 của hãng Ethicon Mỹ - Kìm Kelly kẹp nhu mô gan
- Kìm đốt lưỡng cực nước của hãng AESCULAP Cộng hòa lên bang Đức.
2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU
2.5.1. Thu thập số liệu
Tất cả các thông tin về triệu chứng lâm sàng, cách thức mổ, theo dõi sau mổ v.v... được thu thập theo một mẫu bệnh án nghiên cứu chung, thống nhất (Phụ lục...).
2.5.2. Xử lý số liệu
Tất cả các số liệu được nhập vào máy vi tính bằng phần mềm EpiData 3.1, được xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0, sử dụng các thuật toán thống kê để tính toán các giá trị trung bình, tỷ lệ phần trăm, sử dụng các test thống kê để kiểm định, so sánh và tìm mối tương quan (t-test, Chi-square).
Thời gian sống thêm và thời gian tái phát được ước tính gián tiếp theo phương pháp Kaplan-Meier.Kết quả được coi là có ý nghĩa thống kê nếu p<0,05.
2.6. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU
Toàn bộ số liệu được thu thập trong nghiên cứu là hoàn toàn trung thực, chính xác theo trình tự các bước kể trên.
Các BN trong nghiên cứu được giải thích và đồng ý tham gia nghiên cứu. Nghiên cứu được tiến hành nhằm phục vụ mục đích điều trị không nhằm mục đích cá nhân nào khác, không gây nguy hại cho đối tượng nghiên cứu.
Toàn bộ thông tin cá nhân của các đối tượng tham gia nghiên cứu đều được đảm bảo bí mật.
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng3.1.1.1.Tuổi và giới 3.1.1.1.Tuổi và giới
Bảng 3. 1.Đặc điểm phân bố tuổi và giới
Tuổi Nam Nữ Tổng Số BN Tỉ lệ Số BN Tỉ lệ Số BN Tỉ lệ 18-30 2 2,1% 8 8,3% 10 10,4% 31-40 18 18,8% 2 2,1% 20 20,9% 41-50 15 15,6% 0 0% 15 15,6% 51-60 23 24,0% 13 13,5% 36 37,5% >60 11 11,5% 4 4,2% 15 15,7% Tổng 69 71,9% 27 28,1% 96 100% Nhận xét:
Tuổi trung bình của nhóm BN NC là 48,4 ± 12,7
BN trẻ nhất là 19 tuổi, già nhất là 76 tuổi. Tập trung nhiều nhất ở lứa tuổi trung niên 41-60 với tổng tỉ lệ 53,1%.
Nam giới là đối tượng chiếm ưu thế trong nhóm BN NC với tỉ lệ nam: nữ là 2,56:1.
3.1.1.2. Chiều cao và cân nặng
Chiều cao trung bình của nhóm BN NC là 163,1 ± 4,9cm. Cân nặng trung bình của nhóm BN NC là 54,9 ± 5,4kg.
3.1.1.3. Tiền sử và các bệnh lý phối hợp
Biểu đồ 3. 1. Tỉ lệ bệnh nhân có tiền sử bệnh lý phối hợp
Nhận xét:
Có 35 BN có tiền sử viêm gan B từ trước chiếm 36,5%.
Chỉ có 9 BN có tiền sử nghiện rượu chiếm 9,4%. Tuy nhiên trong đó có 6 người có tiền sử viêm gan B kèm theo.
3.1.1.4. Triệu chứng cơ năng
Triệu chứng cơ năng hay gặp chủ yếu là đau bụng, kém ăn và sút cân với tỉ lệ lần lượt là 75,0% , 55,2% và 34,4%. Chỉ có 3/96 BN tự sờ thấy u chiếm tỉ lệ 3,1%.
Có 16/96 BN được phát hiện u gan tình cờ qua khám sức khỏe, chiếm tỉ lệ 16,7%.
3.1.1.5. Thời gian xuất hiện triệu chứng cơ năng
Bảng 3. 2. Phân bố thời gian xuất hiện triệu chứng cơ năng
Phân bố thời gian Số BN Tỉ lệ
<1 tháng 11 13,8 % 1-3 tháng 55 68,8% >3-6 tháng 7 8,7% >6 tháng 7 8,7% Tổng 80 100% Nhận xét:
Có 66/80 BN đi khám và phát hiện u trong vòng 3 tháng sau khi xuất hiện triệu chứng cơ năng, chiếm tỉ lệ 82,6%.
Thời gian diễn biến của các triệu chứng cơ năng trung bình là 2,5 ±2,84 tháng. 3.1.1.6. Triệu chứng thực thể Bảng 3. 3.Tỉ lệ các triệu chứng thực thể Triệu chứng thực thể Số BN Tỉ lệ % Gan to 23 24,0 % Lách to 0 0% Dịch ổ bụng 0 0% Chướng bụng 0 0%
Dấu hiệu thiếu máu 4 4,2%
Nhận xét:
Các triệu chứng thực thể khá kín đáo, triệu chứng hay gặp nhất là gan to, gặp ở 23 BN chiếm tỉ lệ 24,0% trên tổng số 96 BN nghiên cứu.
3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng
3.1.2.1. Các dấu ấn viêm gan
Bảng 3. 4.Các dấu ấn viêm gan
Dấu ấn viêm gan virus Số BN Tỉ lệ
HBsAG (+) 67 69,8% Anti – HCV (+) 2 2,1% HBsAG (+) và Anti-HCV (+) 0 0% HBsAG (-) và anti-HCV (-) 27 28,1% Tổng 96 100% Nhận xét:
Có67/102 BN nhiễm virus viêm gan, trong đó HbsAg (+) chiếm tỉ lệ 71,9%. Chỉ 2 BN có anti – HCV (+) chiếm tỉ lệ 2,1%.
Số BN không mang virus viêm gan B và C là 29 BN, với tỉ lệ 28,1%. Không có BN nào đồng nhiễm virus viêm gan B và C.
3.1.2.2. Nhóm máu
Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh nhân theo nhóm máu
Nhận xét:
BN nhóm máu O chiếm tỉ lệ cao nhất 46,9%. Chỉ có 1 BN có nhóm máu AB, tỉ lệ 1%.
3.1.2.3. Tế bào máu ngoại vi và prothrombintrước mổ
Bảng 3. 5. Chỉ số tế bào máu ngoại vi và prothrombin trước mổ
Chỉ số Trung bình Nhỏ nhất Lớn nhất
Hồng cầu (T/l) 4.6 ± 0,6 2,8 6,2
Bạch cầu (G/l) 7,3± 2,5 3,6 17,6
Tiểu cầu (G/l) 225,3 ± 90,1 37 572
Prothrombin % 94,3 ± 14,1 65 132
Nhận xét:
Nhìn chung các chỉ số xét nghiệm tế bào máu ngoại vi và prothrombin trước mổ của nhóm BN NC nằm trong giới hạn bình thường.
3.1.2.4. Chỉ số sinh hóa trước mổ
Bảng 3. 6. Chỉ số sinh hóa máu khi đói trước mổ
Các chỉ số sinh hóa Trung bình Nhỏ nhất Lớn nhất
Glucose (mmol/l) 5,2± 1,1 3,1 8,5
Ure (mmol/l) 4,9± 1,3 2,3 8,7
Creatinin (µmol/l) 83,4± 16,3 45,0 136,0
AST (U/L) 52,1 ± 35,6 10,0 210,0