b. Các yếu tố nguy cơ
3.4. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
3.4.1. Kết quả trong mổ
3.4.1.1. Thời gian mổ
Thời gian mổ trung bình:100,4± 37,2 phút
Bảng 3. 18.Thời gian cắt nhu mô gan và thời gian mổ trung bình
Phẫu thuật mô gan trung bìnhThời gian cắt nhu (phút)
Thời gian mổ trung bình (phút) Cắt gan phải (n = 23) 29,7 ± 7,9 119,4 ± 35,8
Cắt gan phải mở rộng (n=1) 25 150
Cắt gan trái (n=24) 21,6 ± 5,5 97,3 ± 37,1
Cắt gan trái mở rộng (n=1) 25 80
Cắt phân thùy sau (n=26) 23,2 ± 4,3 89,6 ± 27,9 Cắt thùy trái (n =7) 17,1 ± 2,3 70 ± 11,5 Cắt gan trung tâm (n=10) 37,0 ± 11,0 119,5 ± 51,3 Cắt phân thùy trước (n=4) 24,2 ± 7,6 77,5 ± 19,4
Nhận xét:
Thời gian cắt nhu mô gan trung bình dài nhất trong phẫu thuật cắt gan trung tâm (37,0 ± 11,0 phút), ngắn nhất trong cắt thùy gan trái (17,1 ± 2,3 phút).
Thời gian phẫu thuật trung bình dài nhất trong cắt gan trung tâm (119,5±51,3 phút ) và cắt gan phải (119,4± 35,8 phút). Thời gian phẫu thuật trung bình ngắn nhất trong cắt thùy trái (70 ± 11,5 phút).
Các phẫu thuật cắt gan phải mở rộng, cắt gan trái mở rộng và cắt phân thùy sau mở rộng chỉ có 1 BN nên không tính được thời gian mổ trung bình và thời gian cắt nhu mô trung bình.
3.4.1.2. Lượng máu mất và truyền máu
Lượng máu mất trung bình trong mổ là 402,8 ± 414,0 ml. Có 27BN truyền máu chiếm tỉ lệ 28,1%.
Bảng 3.19. Lượng máu mất và truyền
Phẫu thuật Lượng máu mất trung bình trong mổ (ml)
Khối hồng cầu truyền trung bình trong mổ (ml) Cắt gan phải (n = 23) 728,3 ± 679 373,9 ± 450,7 Cắt gan phải mở rộng (n=1) 800 750 Cắt gan trái (n=24) 343,8 ± 232,3 156,3 ± 218,8 Cắt gan trái mở rộng (n=1) 100 0
Cắt phân thùy sau (n=26) 261,5 ± 144,4 42,3 ± 124,7
Cắt thùy trái (n =7) 128,6 ± 48,8 0
Cắt gan trung tâm (n=10) 430 ± 187,4 60 ± 128,7 Cắt phân thùy trước (n=4) 192,5 ± 123,4 0
Nhận xét:
Cắt gan phải gây mất máu trong mổ nhiều nhất trong các phương pháp mổ với thể tích máu mất trung bình là 728,3 ± 679 ml, tiếp theo là cắt gan trái 343,8 ± 232,3ml và cắt gan trung tâm 430 ± 187,4 ml.
Có 1 trường hợp cắt gan phải mở rộng với lượng máu mất trong mổ là 800ml và được truyền 750 ml khối hồng cầu.
3.4.1.3. Tử vong và tai biến
4 BN có tai biến trong mổ, toàn bộ là tai biến phẫu thuật, không có tai biến trong mổ do gây mê.
Các tai biếntrong mổ gồm: 1 trường hợp rách tĩnh mạch cửa phải, 1 trường hợp rách tĩnh mạch chủ, 1 trường hợp rách tĩnh mạch gan phải, 1 trường hợp chảy máu diện cắt số lượng nhiều.
Trong đó BN rách tĩnh mạch chủ tử vong trong mổ do sốc mất máu.
3.4.2. Kết quả gần 3.4.2.1.Biến chứng
Bảng 3.20. Tỉ lệ các biến chứng
Suy gan sau mổ 0 0% Ổ đọng dịch 2 2,1% Tràn dịch màng phổi 13 13,7% Rò mật 3 3,2% Cổ chướng 3 3,2% Chảy máu 1 1,1% Áp xe tồn dư 0 0% Nhận xét:
22BN có biến chứng sau mổ chiếm tỉ lệ 23,2%, trong đó biến chứng hay gặp nhất là tràn dịch màng phổi gặp trong 13/22 BN (13,7%).
Không có BN nào bị suy gan sau mổ.
3.4.2.2. Chỉ số huyết học và sinh hóa sau mổ
Bảng 3. 21. Chỉ số huyết học và đông máu
Ngày 1 Ngày 3 Ngày 5
Hồng cầu (T/l) 4,3 ± 0,6 4,3 ± 0,5 4,4 ± 0,5
Hct% 36,6 ± 3,8 37,4 ± 3,7 38,1± 3,6
Bạch cầu (G/l) 12,1 ± 3,9 12,0±3,7 10,7±3,3
Prothrombin % 70,2±15,7 68,3±16,3 76,7±13,4
Nhận xét:
Không có rối loạn lớn trong chỉ số huyết học và đông máu sau mổ
Bảng 3.22. Chỉ số sinh hóa lúc đói
Ngày 1 Ngày 3 Ngày 5
Glucose (mmol/l) 7,1±2,8 6,5±1,9 6,1±1,4
Ure (mmol/l) 4,8±1,5 5,0±1,5 5,0±1,4
Creatinin (µmol/l) 77,8±15,9 76,9±12,5 75,1±10,5
AST (U/l) 163,0±141,6 153,6±135,3 74,1±47,8
ALT (U/l) 154,1±119,4 173,3±160,0 97,5±77,2
Bilirubin toàn phần (mmol/l) 20,1±13,8 25,2±21,1 24,0±34,9 Nhận xét:
3.4.2.3. Thời gian nằm viện
Thời gian nằm viện trung bình sau phẫu thuật là 11,2 ± 6.2 ngày
Bảng 3.23. Thời gian nằm viện trung bình
Phẫu thuật Thời gian nằm viện trung bình (ngày) Ngắn nhất (ngày) Dài nhất (ngày) Cắt gan phải (n = 22) 12,6± 9,1 6 40 Cắt gan phải mở rộng (n=1) 10 Cắt gan trái (n=24) 10,2 ± 4,2 7 21 Cắt gan trái mở rộng (n=1) 12
Cắt phân thùy sau (n=26) 12,2 ± 6,6 6 33
Cắt thùy trái (n =7) 9,4 ± 2,2 7 13
Cắt gan trung tâm (n=10) 10,2 ± 4,6 6 20
Cắt phân thùy trước (n=4) 9 ± 1,4 7 10
Nhận xét:
Thời gian nằm viện trung bình dài nhất ở các BN cắt gan phải (12,6± 9,1ngày) và cắt phân thùy sau (12,2 ± 6,6 ngày).
3.4.3. Kết quả xa
3.4..3.1. Tỉ lệ tái phát và tỉ lệ tử vong
Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ bệnh nhân tử vong
Nhận xét:
Tổng số BN tái phát là 43/95 chiếm tỉ lệ 45,3%. Tổng số BN tử vong là 32/95 chiếm tỉ lệ 33,3%.
3.4.3.2. Thời gian sống thêm
Biểu đồ 3.6.Thời gian sống thêm ước lượng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Nhận xét:
Thời gian sống thêm ước lượng tính theo phương pháp Kaplan – Meier là 33,1±1,7 tháng.
3.4.3.3.Thời gian tái phát
Biểu đồ 3. 7. Thời gian và tỉ lệ tái phát khối u của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Nhận xét:
Thời gian tái phát khối u tính theo phương pháp Kaplan - Meier là 28,4 ± 1,8 (tháng)
3.4.4. Các yếu tố ảnh hưởng tới thời gian sống thêm3.4.4.1. Độ biệt hóa khối u 3.4.4.1. Độ biệt hóa khối u
Biểu đồ 3.8. So sánh thời gian sống thêm ước lượng của các nhóm biệt hóa mô học khác nhau
Nhận xét:
Thời gian sống thêm ước lượng theo phương pháp Kaplan – Meier ở các nhóm BN:
Nhóm có khối u biệt hóa cao: 40,0 ± 2,7 (tháng) Nhóm có khối u biệt hóa vừa: 32,7 ± 2,0 (tháng) Nhóm có khối u biệt hóa thấp: 11,3 ± 3,0 (tháng) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, với p<0,001.
3.4.4.2. Số lượng và kích thước u
Biểu đồ 3.9. Thời gian sống thêm của các nhóm bệnh nhân sau phẫu thuật phân bố theo đặc điểm kích thước và số lượng u
Nhận xét:
Thời gian sống thêm của các nhóm BN với các đặc điểm khác nhau về kích thước và số lượng u:
Đáp ứng tiêu chuẩn Milan: 38,1± 2,0 (tháng) U đơn độc, > 5cm: 31,6± 2,6 (tháng)
Đa u, kích thước >3cm: 18,2 ± 3,4 (tháng)
3.4.4.3. Nồng độ AFP huyết thanh trước mổ
Biểu đồ 3.10. Thời gian sống thêm của các nhóm bệnh nhân theo các mức độ AFP huyết thanh trước mổ
Nhận xét:
Thời gian sống thêm của các nhóm BN theo các mức độ AFP huyết thanh ước lượng theo phương pháp Kaplan – Meier:
AFP < 20ng/ml: 35,2 ± 2,7 (tháng)
AFP từ 20 đến 400ng/ml: 31,8 ± 2,7 (tháng) AFP > 400ng/ml: 30,8 ± 3,7 (tháng)
3.4.4.4. Giai đoạn TNM
Biểu đồ 3.11. Thời gian sống thêm của các nhóm bệnh nhân ở các giai đoạn TNM khác nhau
Nhận xét:
Thời gian sống thêm ở các nhóm BN các giai đoạn TNM khác nhau ước tính theo phương pháp Kaplan – Meier:
Giai đoạn I: 38,9 ± 1,6 (tháng) Giai đoạn II: 32,0 ± 3,4 (tháng) Giai đoạn IIIa: 16,8 ± 3,5 (tháng) Giai đoạn IIIb: 22,0 ± 0,0 (tháng) Giai đoạn IIIc: 7,6 ± 2,1 (tháng)
3.4.4.5. Huyết khối tĩnh mạch cửa
Biểu đồ 3.12. Thời gian sống thêm ở các bệnh nhân có và không có huyết khối tĩnh mạch cửa
Nhận xét:
Thời gian sống thêm ở các BN có huyết khối tĩnh mạch cửa ước tính theo phương pháp Kaplan Meier là 21,7 ± 4,7 (tháng)
Thời gian sống thêm ở các BN không có huyết khối tĩnh mạch cửa ước tính theo phương pháp Kaplan – Meier là 34,3 ± 1,8 (tháng)
3.4.5.Các yếu tố liên quan tới tỉ lệ tái phát 3.4.5.1. Số lượng và kích thước u
Biểu đồ 3.13. Thời gian xuất hiện tái phát u ở các nhóm bệnh nhân có đặc điểm kích thước và số lượng u khác nhau.
Nhận xét:
Thời gian xuất hiện khối u tái phát trung bình theo các nhóm BN có đặc điểm kích thước và số lượng u khác nhau ước lượng theo Kaplan – Meier:
Đáp ứng tiêu chuẩn Milan: 33,0 ± 2,4 (tháng) U đơn độc, kích thước> 5cm: 27,4 ± 2,7 (tháng) Đa u, kích thước >3cm: 14,6±3,3 (tháng)
3.4.5.2. Độ biệt hóa khối u
Biểu đồ 3.14.Thời gian xuất hiện tái phát u ở các nhóm bệnh nhân có độ biệt hóa khối u khác nhau
Nhận xét:
Thời gian xuất hiện u tái phát ở các nhóm BN có mức độ biệt hóa khối u khác nhau ước lượng theo phương pháp Kaplan – Meier:
Nhóm biệt hóa thấp: 7,1 ± 1,1 (tháng) Nhóm biệt hóa vừa: 27,8 ± 2,1 (tháng) Nhóm biệt hóa cao: 36,1 ± 3,4 (tháng)
3.4.5.3. Giai đoạn TNM
Biểu đồ 3.15. Thời gian xuất hiện tái phát u ở các nhóm bệnh nhân có giai đoạn TNM khác nhau
Nhận xét:
Thời gian xuất hiện tái phát u ở các nhóm BN có giai đoạn TNM khác nhau, ước lượng theo phương pháp Kaplan – Meier:
Giai đoạn I: 33,5±2,0 (tháng) Giai đoạn II: 22,9± 4,0 (tháng) Giai đoạn IIIa: 14,9 ± 3,8 (tháng) Giai đoạn IIIb: 17,0 ± 0,0 (tháng) Giai đoạn IIIc: 7,0 ± 2,3 (tháng)
3.4.5.4. Nồng độ AFP huyết thanh trước mổ
Biểu đồ 3.16.Thời gian xuất hiện tái phát u ở các nhóm bệnh nhân có nồng độ AFP huyết thanh khác nhau
Nhận xét:
Thời gian xuất hiện tái phát u ở các nhóm BN có nồng độ AFP huyết thanh khác nhau, ước lượng theo phương pháp Kaplan – Meier:
AFP <20 ng/ml: 29,1 ± 2,9 (tháng)
AFP từ 20 đến 400 ng/ml: 28,0± 2,7 (tháng) AFP > 400ng/ml: 26,7 ± 4,0 (tháng)
3.4.5.5. Huyết khối tĩnh mạch cửa
Biểu đồ 3.17. Thời gian tái phát u ở các bệnh nhân có và không có huyết khối tĩnh mạch cửa
Nhận xét:
Thời gian tái phát khối u ở các BN có huyết khối tĩnh mạch cửa là 20 ± 5,3 tháng
Thời gian tái phát khối u ở các BN không có huyết khối tĩnh mạch cửa là 29,3±1,9 tháng
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG TRƯỚC MỔ4.1.1. Đặc điểm lâm sàng: 4.1.1. Đặc điểm lâm sàng:
4.1.1.1. Tuổi và giới:
Có 96 BN được đưa vào NC với độ tuổi trung bình là 48±12,7, trẻ nhất là 19 tuổi, già nhất là 76 tuổi, tập trung chủ yếu ở nhóm tuổi trung niên từ 41- 60 với tổng tỉ lệ 53,1 % trong đó lứa tuổi 51-60 chiếm ưu thế với tỉ lệ 37,5%. Nam giới chiếm ưu thế so với nữ giới, tỉ lệ nam:nữ là 2,56:1.
Các số liệu trêntương đối phù hợp với một số NC trong nước. Lê Văn Don (2000) nghiên cứu trên 354 BN UBTG cho thấy độ tuổi trung bình là 50,66±13,04, con số này theo thống kê của Văn Tần (2004)là 49 với tỉ lệ nam:nữ là 3,26. Mới đây,NC của Nguyễn Quang Nghĩa (2012) cũng có độ tuổi trung bình tương tự 50,65±11,9. Theo y văn nước ngoài, tỉ lệ mắc ung thư gan tăng theo tuổi do thời gian nhiễm bệnh (xơ gan, nhiễm virus viêm gan) và phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ lâu dài là điều kiện thuận lợi để UBTG phát triển.
Về giới, y văn trên thế giới đều cho thấy đa số bệnh này gặp ở nam giớivới tỉ lệ nam:nữ từ 2-4 lần, tùy theo tần suất bệnh của mỗi khu vực. Theo dữ liệu của GLOBOCAN 2002, tỉ lệ nam:nữ ở Đông Nam Á và Việt Nam lần lượt là 3,2 và 4,1 . Trong NC của chúng tôi tỉ lệ nam:nữ là 2,56 thấp hơn so với kết quả nói trên. Tuy nhiên kết quả của GLOBOCAN 2002 bao gồm toàn bộ các đối tượng bị UBTG còn chúng tôi chỉ lựa chọn các BN UBTG có chức năng gan xếp loại Child A vào NC do đó có thể dẫn đến kết quả tỉ lệ nam:nữ thấp hơn. Ngoài ra số liệu của GLOBOCAN dựa trên dữ liệu của các nghiên cứu trong giai đoạn 1993-2001 vì vậy có thể không còn chính xác so
với thời điểm hiện tại, khi chính sách tiêm phòng viêm gan B đã được thực hiện tại Việt Nam hơn 20 năm và có thể đã đạt được một số hiệu quả nhất định.
4.1.1.2. Tiền sử và các bệnh lý phối hợp
Trong NC của chúng tôi có 36,5% trường hợp UBTG được chẩn đoán và điều trị viêm gan virus B trước đó.Tuy nhiên trên thực tế, tỉ lệ nhiễm virus viêm gan B cao hơn nhiều, lên tới 71,9% (Bảng 3. 4 3.4). Chỉ 2 BN có anti- HCV(+) chiếm tỉ lệ 2,1%. Có 9/96 BN nghiện rượu chiếm tỉ lệ9,4% (Bảng 3.4 và Biểu đồ 3.1)
Nhiễm virus viêm gan mạn tính từ lâu đã được biết đến như là một trong những yếu tố nguy cơ chính của UBTG.Theo một số tác giả, virus viêm gan B có liên quan trong 50-80% các trường hợp UBTG trên toàn thế giới trong khi 10-25% số trường hợp có liên quan tới nhiễm virus viêm gan C. NC thuần tập của Beasley (1988) tiến hành trên 22.707 viên chức nam, trong đó 3.454 người có HbsAg(+) với thời gian theo dõi 8,9 năm cho kết quả: 161 trường hợp xuất hiện UBTG, 152/161 trường hợp xuất hiện trên các đối tượng có HbsAG(+) tại thời điểm bắt đầu NC. Sử dụng các kết quả này tác giả tính được tỉ lệ UBTG mắc mới mỗi năm ở nhóm nam giới có HbsAg(+) là 494/100000 so với 5/100000 ở nhóm HbsAg(-), gấp khoảng 98 lần .
Tại Việt Nam, NC của nhiều tác giả đã chỉ ra mối liên quan mật thiết giữa nhiễm virus viêm gan B với UBTG. NC của Phan Thị Phi Phi (1993) cho biết tỉ lệ HbsAg(+) ở các bệnh nhân UBTG là 82%, tỉ lệ này trong NC của Bùi Hiền (1994) là 91,3%, của Hoàng Trọng Thảng (2003) là 84% . NC của Nguyễn Thị Kim Hoa (2010) cho thấy BN HbsAg(+) có nguy cơ mắc UBTG cao gấp 17 lần người bình thường .
Nghiện rượu làm tăng nguy cơ mắc UBTG, nguy cơ mắc UBTG tăng gấp đôi ở những người thường xuyên uống rượu, tăng gấp 5-7 lần ở những
người uống nhiều hơn 80g cồn/ngày trên 10 năm, tăng gấp 8 lần ở những người nghiện rượu là nam giới .
4.1.1.3. Triệu chứng cơ năng và thực thể
Kết quả NC cho thấy, các dấu hiệu khiến người bệnh phải đi khám chủ yếu là đau bụng (75,0%), kém ăn (55,2%) và sút cân (34,4%). Có 16/96 BN được phát hiện u gan tình cờ chiếm tỉ lệ 16,7%. Thời gian trung bình từ khi xuất hiện triệu chứng tới khi khám phát hiện bệnh là 2,5 ± 2,84 tháng, có 82,6% số BN có triệu chứng cơ năng đi khám sớm trong vòng 3 tháng.
Triệu chứng lâm sàng của UBTG thường xuất hiện ở giai đoạn muộn của bệnh do khả năng bù trừ tốt của gan. Ở giai đoạn sớm các triệu chứng thường mờ nhạt và không đặc hiệu nên việc chẩn đoán sớm rất khó khăn nếu không có chương trình sàng lọc các đối tượng nguy cơ. Khi triệu chứng lâm sàng rõ thì bệnh ở giai đoạn tiến triển: tổ chức u to, chức năng gan kém, thể trạng BN suy giảm biểu hiện bằng tam chứng kinh điển của UBTG bao gồm: đau hạ sườn phải, gầy sút và gan to. Thực tế chỉ 24,0% số BN NC được phát hiện gan to trên khám lâm sàng.
Dấu hiệu mất bù của gan cũng là các triệu chứng có thể gặp như: cổ chướng, tiểu ít, vàng da. Các vị trí của di căn có thể tại phổi, xương, phúc mạc nhưng các triệu chứng này thường không đặc hiệu. Trong NC của chúng tôi không có BN nào có biểu hiện vàng da hay dịch ổ bụng trên lâm sang,tuy nhiên có 1 BN được phát hiện dịch ổ bụng trên các phương tiện CĐHA. Nhằm giảm nguy cơ sau mổ, các BN có dịch ổ bụng chỉ nên được phẫu thuật sau khi đã điều trị nội khoa kiểm soát được tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch cửa .
4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng
4.1.2.1. Chỉ số tế bào máu ngoại vi và prothrombin
Kết quả NC ở Bảng 3.5 cho thấy, các chỉ số về công thức máu, đông máu đều trong giới hạn bình thường. Nhu mô gan bị tổn thương nặng sẽ làm ảnh hưởng tới chức năng gan dẫn tới thay đổi trong công thức máu, cụ thể là làm giảm số lượng bạch cầu, tiểu cầu thậm chí là hồng cầu.
Cơ chế gây giảm tế bào máu là tăng áp lực tĩnh mạch cửa do xơ gan gây ứ máu tại lách và cường lách, suy giảm chức năng gan đồng thời làm