1.4.1. Chỉ định
Vấn đề chỉ định phẫu thuật hiện vẫn còn nhiều tranh cãi giữa các tác giả. Tuy nhiên, đa số tác giả đều thống nhất sử dụng cắt gan như biện pháp lựa chọn ưu tiên đối với UBTG giai đoạn sớm.
Theo BCLC, phẫu thuật cắt gan nên được chỉ đinh đối với các khối u gan giai đoạn rất sớm (kích thước <2cm) hoặc các khối u đơn độc nhưng có chức năng gan bình thường (đánh giá dựa trên áp lực tĩnh mạch cửa và nồng độ bilirubin). Trường hợp đa khối u chỉ được chỉ định phẫu thuật nếu thỏa mãn điều kiện dưới 3 u và không có khối u nào vượt quá 3cm (Hình 1.9). Các trường hợp khối u xâm lấn tĩnh mạch cửa được xếp vào giai đoạn C và không còn chỉ định phẫu thuật.
Theo Hội gan học Châu Á – Thái Bình Dương (APASL), phẫu thuật cắt gan là phương pháp điều trị đầu tay cho các trường hợp khối u đơn độc hoặc đa u nhưng chưa di căn ngoài gan và thỏa mãn các điều kiện: có khả năng cắt gan theo giải phẫu (các khối u nằm cùng phân thùy) và chức năng gan ổn định. Các trường hợp khối u lớn hơn nhưng kích thước ≤ 5cm hoặc dưới 3 u, kích thước mỗi u ≤3cm, không có khả năng phẫu thuật, nên được điều trị bằng đốt nhiệt cao tần (RFA). Tương tự như quan điểm của BCLC, các trường hợp khối u đã có dấu hiệu xâm lấn tĩnh mạch cửa không còn chỉ định phẫu thuật.
Tuy nhiên một thực tế là do sự thiếu hiệu quả của sàng lọc UBTG, một tỉ lệ lớn BN được chẩn đoán UBTG ở giai đoạn muộn với khối u có kích thước lớn hoặc đã có nhiều nốt vệ tinh. Do đó nhiều tác giả cho rằng các tiêu chuẩn nói trên quá chặt chẽ và làm giảm số lượng BN được điều trị bằng phương pháp triệt căn.
Kích thước khối u lớn thường đi kèm với xâm lấn mạch máu lớn như tĩnh mạch cửa hay tĩnh mạch gan, song tỉ lệ tái phát ở nhóm u lớn đơn độc không có khác biệt nhiều so với nhóm u có kích thước nhỏ. Với các BN này,
các chỉ định điều trị triệt căn như đốt nhiệt cao tần hay ghép gan là không thể thực hiện, khi đó phẫu thuật cắt gan trở thành biện pháp điều trị triệt căn duy nhất còn lại giúp BN có hi vọng khỏi bệnh. Một NC gần đây cho thấy tỉ lệ tử vong trong 30 ngày sau mổ cắt gan ở các BN có khối u >10cm chỉ ở mức 5% và tỉ lệ sống sau 5 năm có thể đạt từ 27-73%. Như vậy u gan kích thước lớn không phải là một chống chỉ định.
Về mặt số lượng u, một số NC cho thấy tỉ lệ sống sau 5 năm ở các BN UBTG nhiều khối được cắt gan có thể lên tới 24%. Các BN đủ điều kiện phẫu thuật là các BN có thể tích gan còn lại sau mổ phù hợp, không có các bệnh lý ngoài gan đi kèm và khối u chưa xâm lấn mạch máu lớn.
Trong các phác đồ điều trị của BCLC và APASL, RFA được nhắc tới như là một lựa chọn điều trị đối với các trường hợp khối u ≤5cm và dưới 3 u, không có u nào trên 3cm. Tuy nhiên trong nghiên cứu của Huang và cộng sự (2010) so sánh hiệu quả điều trị giữa RFA với cắt gan trên các đối tượng nói trên cho thấy cắt gan có kết quả tốt hơn hẳn so với RFA (tỉ lệ sống sau 5 năm là 76% so với 55%). Kết quả thu được cũng tương tự khi các tác giả phân thành các nhóm nhỏ hơn để so sánh giữa hai phương pháp (bao gồm: nhóm u ≤ 3cm, u từ 3-5 cm, đa khối u, UBTG kèm xơ gan nặng) .
Theo Hội gan học Nhật Bản (2010), cắt gan nên được chỉ định trong điều trị các khối u đơn độc không có xâm lấn mạch máu (không giới hạn kích thước) hoặc dưới 3 khối u, kích thước mỗi khối u ≤ 3cm. Trường hợp dưới 3 u và có khối u >3cm, cắt gan vẫn là lựa chọn hàng đầu nếu khối u chưa có dấu hiệu xâm lấn mạch máu. Đối với các trường hợp từ 4 khối u trở lên, nút mạch hóa chất là chỉ định đầu tay, song vẫn có thể lựa chọn cắt gan cho một số BN dựa trên kinh nghiệm của bác sĩ điều trị. Khi khối u có dấu hiệu xâm lấn tĩnh mạch cửa, vẫn có thể chỉ định điều trị phẫu thuật nhưng chỉ hạn chế ở các BN có huyết khối ở nhánh Vp1 (sau đoạn phân nhánh thứ 3) hoặc Vp2 (sau đoạn
phân nhánh thứ 1) . Như vậy so với BCLC và APASL chỉ định cho phẫu thuật cắt gan điều trị UBTG của Nhật Bản đã được mở rộng hơn rất nhiều.
Hình 1. 7: Phác đồ điều trị ung thư biểu mô tế bào gan theo Hội gan học Châu Á – Thái Bình Dương.
*Nguồn: Theo Omata và cs (2010)
Nghiên cứu mới được công bố của Chang và cộng sự (2012) trên 478 BN UBTG xếp loại BCLC giai đoạn B và C cũng cho thấy cắt gan cho kết quả điều trị khá tốt ở nhóm BN này, với thời gian sống sau 5 năm của 2 nhóm lần lượt là 46,5% và 29,1% .
Một vấn đề quan trọng khác trong chỉ định phẫu thuậtđó là chức năng gan của BN. Do nguy cơ suy gan sau mổ, chức năng gan của BN cần được đánh giá kỹ càng dựa trên lâm sàng và cận lâm sàng trước mổ. Phân loại Child-Pugh, mức độ tăng áp lực tĩnh mạch cửa và test indocyanine là các yếu tố đánh giá chức năng gan phổ biến được sử dụng.
UBTG
Phẫu thuật được Child A/B Child C
Có Cắt gan/RFA (với u<3cm) U đơn độc ≤5cm ≤3u, kích thước u ≤ 3cm Không xâm lấn tĩnh mạch
Child A Child B Child C
RF Ghép gan TACE Điều trị hỗ trợ
Giới hạn ở gan
Chưa xâm lấn thân tĩnh mạch cửa
Sorafenib hoặc điều trị giảm nhẹ Không
Di căn ngoài gan Huyết khối thân tĩnh mạch cửa
U > 5cm
> 3 U
Xâm lấn TM gan hoặc nhánh TM cửa Child C
Child
A/B
Di căn ngoài gan
UBTG Không Có Child-Pugh A/B Child-Pugh C Không Có Không Có (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Chức năng gan Child-Pugh B/C Child-Pugh
A Đáp ứng tiêu chuẩn Milan và <65 tuổi Không ứng tiêuchuẩn Milan hoặc >65 tuổi Xâm lấn mạch máu Kích thuóchutht hước Số lượng Đơn độc 1-3 ≥4 HCC tăng sinh mạch ≤3cm <3c m Điều trị Theo dõi chặt RF Cắt gan RF - Cắt gan - TACE - TACE+R F - TACE - HAIC - Cắt gan - RF Sorafenib*5
(nếu TACE không hiệu quả, Child A)
-HAIC (Vp3,4) Sorafenib(Vp3,4 ) -TACE(Vp1,2) -Cắt gan(Vp1,2) Điều trị không triệt căn -Ghép gan - TACE/R F với BN Child C Sorafenib
Hình 1. 8: Phác đồ điều trị ung thư biểu mô tế bào gan của Hội gan học Nhật Bản.
*Nguồn: Theo Kudo và cs (2010)
Thông thường chỉ định phẫu thuật khá an toàn đối với những bệnh nhân thuộc nhóm A theo phân loại Child-Pugh, nhóm có mức bilirubin bình thường và chức năng gan được bảo tồn tốt (Hình 1.10 và Hình 1.11).
BN có chức năng gan xếp loại Child-Pugh B vẫn có thể đạt kết quả tốt sau cắt gan nếu được chọn lựa kỹ càng. NC của Nakahara và cộng sự (2005) cho thấy tỉ lệ sống sau 5 năm của nhóm BN này có thể lên tới 45,8% nếu không có hoặc chỉ có một trong số các yếu tố nguy cơ: (1)tăng bilirubin toàn phần (≥1,5mg/dl), (2) có dịch cổ chướng, (3) tăng AFP ≥ 400 ng/ml, (4) cắt gan không triệt căn. Nếu có từ hai yếu tố nguy cơ trở lên, tỉ lệ sống trên 5 năm chỉ còn 7% .
Thể tích gan còn lại không đủ đã được xác định là nguyên nhân chính gây suy gan sau mổ. Hội chứng gan nhỏ xảy ra khi tỉ lệ thể tích gan còn lại/ trọng lượng cơ thể <1% hoặc tỉ lệ thể tích gan còn lại/thể tích gan chuẩn <30%. Hội chứng này gây suy gan sau mổ và có tỉ lệ tử vong lên tới 50% .
- TACE - HAIC - Cắt gan - RF
Trường hợp thể tích gan không đủ cho cắt gan thì tiến hành tắc tĩnh mạch cửa để cho phần gan còn lại phì đại. Đánh giá lại thể tích gan sau 2 tuần, nếu đủ sẽ phẫu thuật cắt gan.