b. Các yếu tố nguy cơ
3.2. CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT
3.2.1. Số lượng và kích thước u
Bảng 3. 11. Số lượng và kích thước u
Đặc điểm khối u Số BNCLVTTỉ lệ Số BNSiêu âmTỉ lệ Số BNTrong mổTỉ lệ
Đơn độc, ≤ 5cm 31 32,3% 33 34,4% 35 36,5% Đơn độc, kích thước >5cm 50 52,1% 48 50,0% 48 50,0% Đa u(≤ 3 u, ≤ 3cm) 2 2,1% 1 1,0% 2 2,1% Đa u (>3cm) 13 13,5% 14 14,6% 11 11,5% Tổng 96 100% 96 100% 96 100% Nhận xét:
Đa số BN có khối u đơn độc.
Có 13BN được phẫu thuật có u gan nhiều khối, trong đó chỉ 2 BN là có từ 3 u trở xuống với kích thước mỗi u ≤ 3cm.
Bảng 3. 12. Kích thước trung bình khối u
Kích thước u Siêu âm CLVT Trong mổ
Đơn độc ≤5cm 3,6 ± 1,1cm (n=33) 3,8 ± 1,0 cm (n=31) 4,1± 1,1 cm (n=35) Đơn độc > 5cm 9,0± 3,2 cm (n=48) 9,3± 3,8 cm (n=50) 9,6 ± 3,9 cm (n=48) Đa u (≤3 u, ≤3cm) 2cm 1,5 ± 0,7 cm 1,8 ± 0,4 cm
(n= 1) (n= 2) (n=2) Khác 6,7± 3,6cm (n=14) 6,9 ± 3,3 cm (n=13) 7,7± 3,4 cm (n = 11) Chung (ko phân nhóm) 6,7±3,7 cm
(n=96) 7,0 ±4,0cm (n=96) 7,2 ± 4,0 cm (n = 96) Nhận xét:
Kích thước trung bình các khối u trong mổ là 7,2 ± 4,0 cm.
Không có khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa kích thước trung bình khối u đo bằng 3 phương pháp siêu âm, CLVT và đo trong mổ.
3.2.2. Giai đoạn TNM
Bảng 3. 13. Phân bố giai đoạn TNM của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Giai đoạn TNM Số BN Tỉ lệ
Giai đoạn I 62 64,6%
Giai đoạn II 10 10,4%
Giai đoạn IIIa 17 17,7%
Giai đoạn IIIb 1 1,0%
Giai đoạn IIIc 6 6,3%
Tổng 96 100%
Nhận xét:
Đa số BN nghiên cứu trong giai đoạn I chiếm 64,6%. Tuy nhiên có 24 BN ở giai đoạn III chiếm tỉ lệ 25,0%.
3.2.3. Đo thể tích gan trước mổ
Có 24 BN được đo thể tích gan trước mổ, gồm tất cả các BN được dự kiến mổ cắt gan phải và cắt gan phải mở rộng.
V gan còn lại trung bình: 607,9±87,8ml (nhỏ nhất 473ml, lớn nhất 917ml). Tỉ lệ Vgan còn lại/trọng lượng cơ thể trung bình: 1,10±0,13% (nhỏ nhất1,00%, lớn nhất1,58%).
3.3. KỸ THUẬT MỔ3.3.1. Đường mở bụng 3.3.1. Đường mở bụng
Đường mổ Số BN Tỉ lệ
Mercedes 0 0%
Dưới sườn phải 88 91,7%
Dưới sườn hai bên 2 2,1%
Trên dưới rốn 6 6,3%
Khác 96 100%
Nhận xét:
Đường mở bụng được sử dụng phổ biến trong NC là đường dưới sườn phải với tỉ lệ 91,7%.
Không có BN nào được mở bụng bằng đường Mercedes.
3.3.2. Các loại cắt gan trong nghiên cứu
Bảng 3. 15. Tỉ lệ các loại cắt gan
Loại phẫu thuật Số BN Tỉ lệ
Cắt gan phải 23 24,0 %
Cắt gan phải mở rộng 1 1,0%
Cắt gan trái 24 25,0%
Cắt gan trái mở rộng 1 1,0%
Cắt phân thùy sau 26 27,1%
Cắt thùy trái 7 7,3%
Cắt gan trung tâm 10 10,4%
Cắt phân thùy trước 4 4,2%
Tổng 96 100%
Nhận xét:
96 trường hợp được phẫu thuật cắt gan theo giải phẫu, trong đó chủ yếu là các phẫu thuật cắt gan lớn: cắt gan phải (24,0%), cắt gan trái (25,0%).
Cắt phân thùy sau cũng là phẫu thuật phổ biến với tỉ lệ 27,1%. Trong NC có 10 trường hợp cắt gan trung tâm chiếm tỉ lệ 10,4%.
3.3.3. Phương pháp kiểm soát chảy máu
Bảng 3. 16. Các phương pháp kiểm soát chảy máu
Phương pháp Số BN Tỉ lệ
chọn lọc đơn độc Kết hợp nghiệm pháp Pringle 7 7,3% Tổng 96 100% Nhận xét:
Có 2 phương pháp kiểm soát chảy máu được áp dụng trong NC: kiểm soát cuống gan và nghiệm pháp Pringle.
89/96 BN được kiểm soát chảy máu hiệu quả chỉ sử dụng phương pháp kiểm soát cuống gan chọn lọc chiếm tỉ lệ 92,7%
7 BN được kiểm soát chảy máu bằng kiểm soát cuống gan chọn lọc kết hợp nghiệm pháp Pringle chiếm tỉ lệ 7,3%.
3.3.4. Phương tiện cắt gan
Bảng 3. 17. Phương tiện cắt gan
Phương tiện Số BN Tỉ lệ
Kìm Kelly 92 95,8%
Dao siêu âm 3 3,1%
Kết hợp 1 1,1%
Tổng 96 100%
Nhận xét:
NC chủ yếu sử dụng kìm Kelly để cắt nhu mô gan với tỉ lệ 95,8%.
Tỉ lệ sử dụng dao siêu âm rất thấp, chỉ 4 trường hợp trong đó có 1 trường hợp kết hợp dao siêu âm và kìm Kelly.
3.4. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT3.4.1. Kết quả trong mổ 3.4.1. Kết quả trong mổ
3.4.1.1. Thời gian mổ
Thời gian mổ trung bình:100,4± 37,2 phút
Bảng 3. 18.Thời gian cắt nhu mô gan và thời gian mổ trung bình
Phẫu thuật mô gan trung bìnhThời gian cắt nhu (phút)
Thời gian mổ trung bình (phút) Cắt gan phải (n = 23) 29,7 ± 7,9 119,4 ± 35,8
Cắt gan phải mở rộng (n=1) 25 150
Cắt gan trái (n=24) 21,6 ± 5,5 97,3 ± 37,1
Cắt gan trái mở rộng (n=1) 25 80
Cắt phân thùy sau (n=26) 23,2 ± 4,3 89,6 ± 27,9 Cắt thùy trái (n =7) 17,1 ± 2,3 70 ± 11,5 Cắt gan trung tâm (n=10) 37,0 ± 11,0 119,5 ± 51,3 Cắt phân thùy trước (n=4) 24,2 ± 7,6 77,5 ± 19,4
Nhận xét:
Thời gian cắt nhu mô gan trung bình dài nhất trong phẫu thuật cắt gan trung tâm (37,0 ± 11,0 phút), ngắn nhất trong cắt thùy gan trái (17,1 ± 2,3 phút).
Thời gian phẫu thuật trung bình dài nhất trong cắt gan trung tâm (119,5±51,3 phút ) và cắt gan phải (119,4± 35,8 phút). Thời gian phẫu thuật trung bình ngắn nhất trong cắt thùy trái (70 ± 11,5 phút).
Các phẫu thuật cắt gan phải mở rộng, cắt gan trái mở rộng và cắt phân thùy sau mở rộng chỉ có 1 BN nên không tính được thời gian mổ trung bình và thời gian cắt nhu mô trung bình.
3.4.1.2. Lượng máu mất và truyền máu
Lượng máu mất trung bình trong mổ là 402,8 ± 414,0 ml. Có 27BN truyền máu chiếm tỉ lệ 28,1%.
Bảng 3.19. Lượng máu mất và truyền
Phẫu thuật Lượng máu mất trung bình trong mổ (ml)
Khối hồng cầu truyền trung bình trong mổ (ml) Cắt gan phải (n = 23) 728,3 ± 679 373,9 ± 450,7 Cắt gan phải mở rộng (n=1) 800 750 Cắt gan trái (n=24) 343,8 ± 232,3 156,3 ± 218,8 Cắt gan trái mở rộng (n=1) 100 0
Cắt phân thùy sau (n=26) 261,5 ± 144,4 42,3 ± 124,7
Cắt thùy trái (n =7) 128,6 ± 48,8 0
Cắt gan trung tâm (n=10) 430 ± 187,4 60 ± 128,7 Cắt phân thùy trước (n=4) 192,5 ± 123,4 0
Nhận xét:
Cắt gan phải gây mất máu trong mổ nhiều nhất trong các phương pháp mổ với thể tích máu mất trung bình là 728,3 ± 679 ml, tiếp theo là cắt gan trái 343,8 ± 232,3ml và cắt gan trung tâm 430 ± 187,4 ml.
Có 1 trường hợp cắt gan phải mở rộng với lượng máu mất trong mổ là 800ml và được truyền 750 ml khối hồng cầu.
3.4.1.3. Tử vong và tai biến
4 BN có tai biến trong mổ, toàn bộ là tai biến phẫu thuật, không có tai biến trong mổ do gây mê.
Các tai biếntrong mổ gồm: 1 trường hợp rách tĩnh mạch cửa phải, 1 trường hợp rách tĩnh mạch chủ, 1 trường hợp rách tĩnh mạch gan phải, 1 trường hợp chảy máu diện cắt số lượng nhiều.
Trong đó BN rách tĩnh mạch chủ tử vong trong mổ do sốc mất máu.
3.4.2. Kết quả gần 3.4.2.1.Biến chứng
Bảng 3.20. Tỉ lệ các biến chứng
Suy gan sau mổ 0 0% Ổ đọng dịch 2 2,1% Tràn dịch màng phổi 13 13,7% Rò mật 3 3,2% Cổ chướng 3 3,2% Chảy máu 1 1,1% Áp xe tồn dư 0 0% Nhận xét:
22BN có biến chứng sau mổ chiếm tỉ lệ 23,2%, trong đó biến chứng hay gặp nhất là tràn dịch màng phổi gặp trong 13/22 BN (13,7%).
Không có BN nào bị suy gan sau mổ.
3.4.2.2. Chỉ số huyết học và sinh hóa sau mổ
Bảng 3. 21. Chỉ số huyết học và đông máu
Ngày 1 Ngày 3 Ngày 5
Hồng cầu (T/l) 4,3 ± 0,6 4,3 ± 0,5 4,4 ± 0,5
Hct% 36,6 ± 3,8 37,4 ± 3,7 38,1± 3,6
Bạch cầu (G/l) 12,1 ± 3,9 12,0±3,7 10,7±3,3
Prothrombin % 70,2±15,7 68,3±16,3 76,7±13,4
Nhận xét:
Không có rối loạn lớn trong chỉ số huyết học và đông máu sau mổ
Bảng 3.22. Chỉ số sinh hóa lúc đói
Ngày 1 Ngày 3 Ngày 5
Glucose (mmol/l) 7,1±2,8 6,5±1,9 6,1±1,4
Ure (mmol/l) 4,8±1,5 5,0±1,5 5,0±1,4
Creatinin (µmol/l) 77,8±15,9 76,9±12,5 75,1±10,5
AST (U/l) 163,0±141,6 153,6±135,3 74,1±47,8
ALT (U/l) 154,1±119,4 173,3±160,0 97,5±77,2
Bilirubin toàn phần (mmol/l) 20,1±13,8 25,2±21,1 24,0±34,9 Nhận xét:
3.4.2.3. Thời gian nằm viện
Thời gian nằm viện trung bình sau phẫu thuật là 11,2 ± 6.2 ngày
Bảng 3.23. Thời gian nằm viện trung bình
Phẫu thuật Thời gian nằm viện trung bình (ngày) Ngắn nhất (ngày) Dài nhất (ngày) Cắt gan phải (n = 22) 12,6± 9,1 6 40 Cắt gan phải mở rộng (n=1) 10 Cắt gan trái (n=24) 10,2 ± 4,2 7 21 Cắt gan trái mở rộng (n=1) 12
Cắt phân thùy sau (n=26) 12,2 ± 6,6 6 33
Cắt thùy trái (n =7) 9,4 ± 2,2 7 13
Cắt gan trung tâm (n=10) 10,2 ± 4,6 6 20
Cắt phân thùy trước (n=4) 9 ± 1,4 7 10
Nhận xét:
Thời gian nằm viện trung bình dài nhất ở các BN cắt gan phải (12,6± 9,1ngày) và cắt phân thùy sau (12,2 ± 6,6 ngày).
3.4.3. Kết quả xa
3.4..3.1. Tỉ lệ tái phát và tỉ lệ tử vong
Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ bệnh nhân tử vong
Nhận xét:
Tổng số BN tái phát là 43/95 chiếm tỉ lệ 45,3%. Tổng số BN tử vong là 32/95 chiếm tỉ lệ 33,3%.
3.4.3.2. Thời gian sống thêm
Biểu đồ 3.6.Thời gian sống thêm ước lượng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Nhận xét:
Thời gian sống thêm ước lượng tính theo phương pháp Kaplan – Meier là 33,1±1,7 tháng.
3.4.3.3.Thời gian tái phát
Biểu đồ 3. 7. Thời gian và tỉ lệ tái phát khối u của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Nhận xét:
Thời gian tái phát khối u tính theo phương pháp Kaplan - Meier là 28,4 ± 1,8 (tháng)
3.4.4. Các yếu tố ảnh hưởng tới thời gian sống thêm3.4.4.1. Độ biệt hóa khối u 3.4.4.1. Độ biệt hóa khối u
Biểu đồ 3.8. So sánh thời gian sống thêm ước lượng của các nhóm biệt hóa mô học khác nhau
Nhận xét:
Thời gian sống thêm ước lượng theo phương pháp Kaplan – Meier ở các nhóm BN:
Nhóm có khối u biệt hóa cao: 40,0 ± 2,7 (tháng) Nhóm có khối u biệt hóa vừa: 32,7 ± 2,0 (tháng) Nhóm có khối u biệt hóa thấp: 11,3 ± 3,0 (tháng) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, với p<0,001.
3.4.4.2. Số lượng và kích thước u
Biểu đồ 3.9. Thời gian sống thêm của các nhóm bệnh nhân sau phẫu thuật phân bố theo đặc điểm kích thước và số lượng u
Nhận xét:
Thời gian sống thêm của các nhóm BN với các đặc điểm khác nhau về kích thước và số lượng u:
Đáp ứng tiêu chuẩn Milan: 38,1± 2,0 (tháng) U đơn độc, > 5cm: 31,6± 2,6 (tháng)
Đa u, kích thước >3cm: 18,2 ± 3,4 (tháng)
3.4.4.3. Nồng độ AFP huyết thanh trước mổ
Biểu đồ 3.10. Thời gian sống thêm của các nhóm bệnh nhân theo các mức độ AFP huyết thanh trước mổ
Nhận xét:
Thời gian sống thêm của các nhóm BN theo các mức độ AFP huyết thanh ước lượng theo phương pháp Kaplan – Meier:
AFP < 20ng/ml: 35,2 ± 2,7 (tháng)
AFP từ 20 đến 400ng/ml: 31,8 ± 2,7 (tháng) AFP > 400ng/ml: 30,8 ± 3,7 (tháng)
3.4.4.4. Giai đoạn TNM
Biểu đồ 3.11. Thời gian sống thêm của các nhóm bệnh nhân ở các giai đoạn TNM khác nhau
Nhận xét:
Thời gian sống thêm ở các nhóm BN các giai đoạn TNM khác nhau ước tính theo phương pháp Kaplan – Meier:
Giai đoạn I: 38,9 ± 1,6 (tháng) Giai đoạn II: 32,0 ± 3,4 (tháng) Giai đoạn IIIa: 16,8 ± 3,5 (tháng) Giai đoạn IIIb: 22,0 ± 0,0 (tháng) Giai đoạn IIIc: 7,6 ± 2,1 (tháng)
3.4.4.5. Huyết khối tĩnh mạch cửa
Biểu đồ 3.12. Thời gian sống thêm ở các bệnh nhân có và không có huyết khối tĩnh mạch cửa
Nhận xét:
Thời gian sống thêm ở các BN có huyết khối tĩnh mạch cửa ước tính theo phương pháp Kaplan Meier là 21,7 ± 4,7 (tháng)
Thời gian sống thêm ở các BN không có huyết khối tĩnh mạch cửa ước tính theo phương pháp Kaplan – Meier là 34,3 ± 1,8 (tháng)
3.4.5.Các yếu tố liên quan tới tỉ lệ tái phát 3.4.5.1. Số lượng và kích thước u
Biểu đồ 3.13. Thời gian xuất hiện tái phát u ở các nhóm bệnh nhân có đặc điểm kích thước và số lượng u khác nhau.
Nhận xét:
Thời gian xuất hiện khối u tái phát trung bình theo các nhóm BN có đặc điểm kích thước và số lượng u khác nhau ước lượng theo Kaplan – Meier:
Đáp ứng tiêu chuẩn Milan: 33,0 ± 2,4 (tháng) U đơn độc, kích thước> 5cm: 27,4 ± 2,7 (tháng) Đa u, kích thước >3cm: 14,6±3,3 (tháng)
3.4.5.2. Độ biệt hóa khối u
Biểu đồ 3.14.Thời gian xuất hiện tái phát u ở các nhóm bệnh nhân có độ biệt hóa khối u khác nhau
Nhận xét:
Thời gian xuất hiện u tái phát ở các nhóm BN có mức độ biệt hóa khối u khác nhau ước lượng theo phương pháp Kaplan – Meier:
Nhóm biệt hóa thấp: 7,1 ± 1,1 (tháng) Nhóm biệt hóa vừa: 27,8 ± 2,1 (tháng) Nhóm biệt hóa cao: 36,1 ± 3,4 (tháng)
3.4.5.3. Giai đoạn TNM
Biểu đồ 3.15. Thời gian xuất hiện tái phát u ở các nhóm bệnh nhân có giai đoạn TNM khác nhau
Nhận xét:
Thời gian xuất hiện tái phát u ở các nhóm BN có giai đoạn TNM khác nhau, ước lượng theo phương pháp Kaplan – Meier:
Giai đoạn I: 33,5±2,0 (tháng) Giai đoạn II: 22,9± 4,0 (tháng) Giai đoạn IIIa: 14,9 ± 3,8 (tháng) Giai đoạn IIIb: 17,0 ± 0,0 (tháng) Giai đoạn IIIc: 7,0 ± 2,3 (tháng)
3.4.5.4. Nồng độ AFP huyết thanh trước mổ
Biểu đồ 3.16.Thời gian xuất hiện tái phát u ở các nhóm bệnh nhân có nồng độ AFP huyết thanh khác nhau
Nhận xét:
Thời gian xuất hiện tái phát u ở các nhóm BN có nồng độ AFP huyết thanh khác nhau, ước lượng theo phương pháp Kaplan – Meier:
AFP <20 ng/ml: 29,1 ± 2,9 (tháng)
AFP từ 20 đến 400 ng/ml: 28,0± 2,7 (tháng) AFP > 400ng/ml: 26,7 ± 4,0 (tháng)
3.4.5.5. Huyết khối tĩnh mạch cửa
Biểu đồ 3.17. Thời gian tái phát u ở các bệnh nhân có và không có huyết khối tĩnh mạch cửa
Nhận xét:
Thời gian tái phát khối u ở các BN có huyết khối tĩnh mạch cửa là 20 ± 5,3 tháng
Thời gian tái phát khối u ở các BN không có huyết khối tĩnh mạch cửa là 29,3±1,9 tháng
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG TRƯỚC MỔ4.1.1. Đặc điểm lâm sàng: 4.1.1. Đặc điểm lâm sàng:
4.1.1.1. Tuổi và giới:
Có 96 BN được đưa vào NC với độ tuổi trung bình là 48±12,7, trẻ nhất là 19 tuổi, già nhất là 76 tuổi, tập trung chủ yếu ở nhóm tuổi trung niên từ 41- 60 với tổng tỉ lệ 53,1 % trong đó lứa tuổi 51-60 chiếm ưu thế với tỉ lệ 37,5%. Nam giới chiếm ưu thế so với nữ giới, tỉ lệ nam:nữ là 2,56:1.
Các số liệu trêntương đối phù hợp với một số NC trong nước. Lê Văn Don (2000) nghiên cứu trên 354 BN UBTG cho thấy độ tuổi trung bình là 50,66±13,04, con số này theo thống kê của Văn Tần (2004)là 49 với tỉ lệ nam:nữ là 3,26. Mới đây,NC của Nguyễn Quang Nghĩa (2012) cũng có độ tuổi trung bình tương tự 50,65±11,9. Theo y văn nước ngoài, tỉ lệ mắc ung thư gan tăng theo tuổi do thời gian nhiễm bệnh (xơ gan, nhiễm virus viêm gan) và phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ lâu dài là điều kiện thuận lợi để UBTG phát triển.
Về giới, y văn trên thế giới đều cho thấy đa số bệnh này gặp ở nam giớivới tỉ lệ nam:nữ từ 2-4 lần, tùy theo tần suất bệnh của mỗi khu vực. Theo dữ liệu của GLOBOCAN 2002, tỉ lệ nam:nữ ở Đông Nam Á và Việt Nam lần lượt là 3,2 và 4,1 . Trong NC của chúng tôi tỉ lệ nam:nữ là 2,56 thấp hơn so với kết quả nói trên. Tuy nhiên kết quả của GLOBOCAN 2002 bao gồm toàn bộ các đối tượng bị UBTG còn chúng tôi chỉ lựa chọn các BN UBTG có chức năng gan xếp loại Child A vào NC do đó có thể dẫn đến kết quả tỉ lệ nam:nữ thấp hơn. Ngoài ra số liệu của GLOBOCAN dựa trên dữ liệu của các nghiên cứu trong giai đoạn 1993-2001 vì vậy có thể không còn chính xác so
với thời điểm hiện tại, khi chính sách tiêm phòng viêm gan B đã được thực