b. Các yếu tố nguy cơ
4.2.5. Đo thể tích gan còn lại và dự phòng suy gan sau mổ
Suy gan sau mổ là biến chứng nguy hiểm nhất sau phẫu thuật cắt gan, đặc biệt là cắt gan lớn. Tỉ lệ suy gan sau mổ trong những nghiên cứu gần đây trên thế giới vào khoảng 8% . Tỉ lệ này trong NC của Văn Tần (2008) là 5/220 BN (2,3%) trong đó có 2/56 (3,6%) BN cắt gan lớn . Trong NC của Nguyễn Quang Nghĩa tỉ lệ suy gan sau mổ là 1/43 (2,3%) .
NC của chúng tôi sử dụng bộ tiêu chuẩn “50-50” của Belghiti (2005) để chẩn đoán suy gan sau mổ: % prothrombin <50% và nồng độ bilirubin >50µmol/l vào ngày thứ năm sau mổ. Cơ sở của nguyên lý này dựa trên sự thay đổi của % prothrombin và nồng độ bilirubin sau mổ (Hình 4.1)
Các yếu tố nguy cơ của suy gan sau mổ liên quan tới phẫu thuật bao gồm: thể tích gan còn lại sau phẫu thuật không đủ, mất máu trong mổ và thời gian mổ kéo dài .
Mất máu trong mổ trên 1000 ml làm tăng nguy cơ suy gan sau mổ . Vấn đề kiểm soát mất máu trong mổ đã được bàn luận kỹ ở những phần trên.
Đặc điểm của phẫu thuật cắt gan điều trị UBTG là phải cắt gan theo giải phẫu, thể tích gan bị cắt bỏ không chỉ bao gồm thể tích u mà còn kèm theo một phần nhu mô gan lành xung quanh u. Trong trường hợp nhu mô gan bình thường, có thể cho phép cắt bỏ 75-80% thể tích gan, tuy nhiên trong trường hợp nhu mô gan bệnh lý, thể tích gan còn lại phải đạt ít nhất 40% để đảm bảo chức năng gan sau phẫu thuật. Như vậy chỉ đánh giá chức năng gan trước mổ sẽ không đủ để dự phòng suy gan mà còn phải tính toán thể tích gan dự kiến còn lại sau cắt gan lớn để có thái độ xử trí đúng đắn.
Vấn đề thể tích gan còn lại đã được các tác giả trên thế giới quan tâm tới từ lâu, thể tích gan còn lại không đủ đã được xác định là nguyên nhân chính gây suy gan sau mổ. Thuật ngữ hội chứng gan nhỏ được sử dụng rộng rãi trong ghép gan và cắt gan điều trị UBTG. Hội chứng gan nhỏ xảy ra khi tỉ lệ thể tích gan còn lại/ trọng lượng cơ thể <1% hoặc tỉ lệ thể tích gan còn lại/thể tích gan chuẩn <30%. Hội chứng này gây suy gan sau mổ và có tỉ lệ tử vong lên tới 50% . Theo Ferrero (2007), các BN có thể tích gan còn lại không đủ có tỉ lệ biến chứng chung là 46,2%, tỉ lệ suy gan sau mổ là 23,1% cao hơn hẳn nhóm còn lại là 30,6% và 4,2% .
Hình 4. 1. Diễn biến bình thường của nồng độ bilirubin và %PT sau mổ
*Nguồn: Theo Belghiti (2005)
Trong NC của Văn Tần (2008), tác giả nêu rõ thể tích gan còn lại sau cắt u phải lớn hơn 30% thể tích gan , tuy nhiên chỉ số này chỉ dựa vào quan sát trong mổ, không được đo đạc cụ thể trong NC. Nghiên cứu của Nguyễn Quang Nghĩa (2012) kiến nghị “đo thể tích gan bằng chụp CLVT cần được áp dụng có hệ thống với các trường hợp ung thư gan nguyên phát”, theo tác giả, tỉ lệ thể tích gan còn lại/trọng lượng cơ thể ≥1% là đủ để phẫu thuật cắt gan lớn.
Trong NC của chúng tôi, toàn bộ các trường hợp cắt gan phải đều được đo thể tích gan trước mổ để tính toán thể tích phần gan lành còn lại. Tỉ lệ thể tích gan còn lại/trọng lượng cơ thể trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 1,10±0,13% (nhỏ nhất 1,0%, lớn nhất1,58%).
Lý do chúng tôi chỉ chọn lựa đo thể tích gan thường quy trước mổ đối với các trường hợp cắt gan phải là do gan phải chiếm khoảng 65% thể tích gan, vì vậy trong các trường hợp cắt gan trái hay cắt gan trái mở rộng thể tích gan còn lại/thể tích gan chuẩn hầu như chắc chắn cao hơn con số 40%, do đó những trường hợp này không có nguy cơ mắc phải hội chứng gan nhỏ sau phẫu thuật.
Tuy nhiên đối với các phẫu thuật cắt gan phải hoặc cắt gan phải mở rộng, con số 35% của phần thể tích gan còn lại là không an toàn, đặc biệt đối với những trường hợp có dấu hiệu teo gan. Do đó đo thể tích gan còn lại trước mổ và tính toán tỉ lệ thể tích gan còn lại/ trọng lượng cơ thể là bắt buộc phải thực hiện nhằm giảm thiểu tối đa nguy cơ suy gan sau mổ. Thực tế cho thấy do kiểm soát tốt vấn đề này, trong NC của chúng tôi không có BN nào bị suy gan sau mổ.
Một phương pháp khác nhằm đánh giá thể tích gan lành còn lại sau mổ đó là tính thể tích gan chuẩn dựa trên trọng lượng cơ thể hoặc diện tích da, tuy nhiên các công thức để tính tỉ lệ này đều được thiết lập dựa trên các chỉ số của nhóm dân số có gan bình thường, hiện chưa có nghiên cứu nào đưa ra công thức dành cho gan bệnh lý.
Tóm lại tỉ lệ gan lành còn lại / trọng lượng cơ thể ≥ 1% là phù hợp để dự phòng suy gan sau mổ.