3. CÁCH THỨC TIẾN HÀNH
3.4. Nguyên tắc và phương pháp phẫu thuật
Chìa khóa thành công của cuộc phẫu thuật là làm sao duy trì tốt oxy trong máu trong lúc mổ và tránh được những biến chứng sẹo hẹp hoặc hiện tượng tạo hạt miệng nối khí phế quản sau này.
Với những trường hợp bệnh nhân có nhiều tổn thương phối hợp, khi phẫu thuật cần tuân thủ các nguyên tắc sau:
Phải kiểm soát được hô hấp ở những bệnh nhân tổn thương khí phế quản.
Sau khi đã kiểm soát được hô hấp, nếu có vết thương mạch máu lớn, tim.
Sẽ ưu tiên xử trí những tổn thương mạch máu hoặc tim trước, sau đó xử trí tổn thương khí phế quản. Những tổn thương thực quản, cột sống…, sẽ xử trí sau cuứng.
Nguyên tắc của phương pháp gây mê
Để kiểm soát được hô hấp và duy trì tốt oxy trong máu cần phải thực hiện các nguyên tắc sau:
Vết thương khí quản cổ lớn có thể đặt tạm ống nội khí quản vào đầu xa khí quản qua vết thương. Sau khi cho bệnh nhân mê, dưới sự kiểm soát của phẫu thuật viên, bác sĩ gây mê có thể đặt lại ống nội khí quản qua đường miệng hoặc đường mũi.
Khi xác định vị trí vết thương khí quản, nguyên tắc cần đặt ống nội khí quản sao cho bóng ở đầu nằm ở dưới vết thương đó.
Tổn thương phế quản chính hoặc phế quản thùy, đặt ống nội khí quản carlene qua phế quản chính của phổi còn lại. Nếu suy hô hấp trong lúc mổ có thể dùng dây dẫn thở oxy vô trùng đưa vào đầu xa của phế quản tổn
thương qua nòng còn lại của ống nội khí quản carlene, và bóp bóng cho phổi nở tạm thời cung cấp đủ oxy trong lúc mổ.
Kỹ thuật mổ
Về thực hiện kỹ thuật mổ khâu nối khí phế quản do chấn thương, phẫu thuật viên chúng tôi thực hiện cùng phương pháp khâu nối khí phế quản, đường mổ để bộc lộ tiếp cận tổn thương.
Đường mổ
Tổn thương khí quản đoạn cổ thực hiện rạch da đường ngang cổ vòng trên hừm ức khoảng 1- 2cm, hoặc rạch da đường bờ trước cơ ức đũn chũm nếu vết thương nằm ở bên cổ, mà có nguy cơ tổn thương bó mạch cảnh hoặc thực quản.
Tổn thương khí quản đoạn ngực, carina, phế quản chính hoặc phế quản thùy bên phải, thực hiện mở ngực phải qua liên sườn IV hoặc V đường sau bên.
Tổn thương phế quản chính hoặc phế quản thùy phổi trái, mở ngực trái qua liên sườn IV hoặc V đường sau bên.
Tổn thương khí phế quản có kèm theo tổn thương trung thất như: mạch máu lớn, tim…, cần thực hiện dùng chạy máy tim phổi nhân tạo, chẻ xương ức và có thể mở ngực phối hợp.
Phương pháp khâu nối khí phế quản
Trong phẫu thuật khâu nối khí phế quản biến chứng hẹp, sẹo hẹp hoặc hiện tượng tạo hạt ở vị trí khâu nối dễ xảy ra. Vì vậy, để tránh những biến chứng trên cần phải tuân thủ các nguyên tắc sau:
Cắt lọc gọn miệng nối khí phế quản trước khi khâu.
Để tránh nguy cơ thiếu máu nuôi miệng nối sẽ dễ dẫn đến hiện tượng tạo hạt sau này cần thực hiện:
Tránh bóc tách khí phế quản quá nhiều, đặc biệt ở dọc hai bên thành sau khí phế quản.
Hai miệng nối khí phế quản không được quá căng.
Lớp niêm mạc của hai miệng nối khí phế quản phải tiếp xúc với nhau.
Khâu kim qua vòng sụn mỗi đầu khí phế quản, mỗi mũi khâu cách nhau khoảng 2-4 mm, nơ buộc ở ngoài lòng khí phế quản.
Mũi khâu xuyên qua các lớp của thành khí phế quản, nhưng không xuyên qua lớp niêm mạc( khâu vùi dấu chỉ dưới niêm mạc).
Chỉ dùng trong phẫu thuật là prolen, vicryl hoặc PDS loại 3.0â và 4.0â.
Vết thương vòng sụn KPQ thực hiện mũi khâu rời, thành màng có thể khâu vắt hoặc khâu mũi rời.
Hình 2.11: Hình ảnh kỹ thuật khâu KPQ mũi rời dấu chỉ dưới niêm mạc ( Trích dẫn từ Tracheobronchial Trauma, ( 2002) Thoracic Surg Churchill
Livingstone : 1820- 1821)
]
Hình 2.12: Hình ảnh kỹ thuật khâu KPQ từ mặt sau ra mặt trước ( Trích dẫn từ Tracheobronchial Trauma, ( 2002) Thoracic Surg Churchill
Livingstone : 1820- 1821) Trong lúc mổ cần phối hợp chặt chẽ với bác sĩ gây mê:
Tổn thương khí quản cổ nếu đã đặt tạm ống nội khí quản qua vết thương, sau khi thực hiện xong các mũi khâu vết thương sẽ phối hợp với bác sĩ gây mê rút bỏ ống NKQ cũ, đặt lại ống NKQ qua đường miệng hoặc đường mũi, bóng ở đầu ống NKQ phải đặt dưới vết thương.
Với vết thương xuyên thấu hai thành khí quản từ trước ra sau. Tạm thời rút ống NKQ lên qua vết thương trong vài giây mỗi lần, thực hiện từng mũi khâu của vết thương thành sau khí quản trước, sau đó mới khâu vết thương thành trước, hoặc đặt ống nội khí quản nhỏ so với khẩu kính khí quản, khi đó có thể vén ống nội khí quản về một bên để thực hiện khâu vết thương ở thành sau khí quản.
Nếu cần duy trì đặt ống NKQ thời gian dài trong trường hợp có tổn thương thực quản đi kèm. Nên đặt ống NKQ qua đường mũi, tránh mở khí quản dưới vết thương, tạo nguy cơ sẹo hẹp sau này.
Với những tổn thương khí quản cổ sau khi khâu nối xong, thực hiện mũi khâu da cằm và cổ giữ đầu và cổ không ngửa quá mức làm bục miệng nối KPQ.
Những tổn thương khí phế quản trong lồng ngực, nếu đứt lìa phế quản chính, phế quản thùy, cắt lọc nối tận- tận trực tiếp hai đầu. Nếu tổn thương ở vị trí ngã ba chỗ chia phế quản thùy trên và trung gian, cắt lọc nối phế quản chính vào phế quản trung gian, cắm lại phế quản thùy trên vào phế quản chính.
Thực hiện khâu phổi rách: đối với vỡ phổi kèm dập phổi trong chấn thương nên khâu lại phổi rách, tránh cắt phổi dễ dẫn đến suy hô hấp sau mổ.
Kiểm tra sau khâu nối khí phế quản
Kết hợp với bác sĩ gây mê bóp bóng để kiểm tra đánh giá phổi nở, và kiểm tra mức độ xì rò miệng nối khí phế quản khi cho dung dịch nước muối sinh lý vào trong lồng ngực.
Nội soi khí phế quản bằng ống mềm kiểm tra trên bàn mổ ngay sau khâu noái KPQ.
Xử trí các tổn thương kết hợp trong lồng ngực nếu có
Đúng ngực theo lớp, đặt một dẫn lưu khoang màng phổi để theo dừi 3.5. Điều trị và theo dừi sau phẫu thuật.
Là thời gian theo dừi sự lành vết thương khớ phế quản cựng với sự bỡnh phuùc cuỷa beọnh nhaõn.
Sau mổ ngoài kháng sinh, thuốc giảm đau, bồi hoàn dịch truyền…, cần duy trì chế độ thở máy hỗ trợ, tích cực tập vật lý trị liệu để cai máy sớm cho bệnh nhân. Để cho vết thương khí phế quản dễ lành, bóng ở đầu ống NKQ được bơm căng và luôn nằm dưới vết thương, và tùy theo vị trí, mức độ tổn thương khí phế quản ống NKQ có thể được rút từ 2 đến 7 ngày sau mổ. Nên rút ống NKQ càng sớm càng bớt nguy cơ nhiễm trùng hoặc bục miệng nối KPQ.
Theo dừi sỏt dấu hiệu bọt khớ thoỏt ra ngoài ống dẫn lưu màng phổi, tỡnh trạng tràn khí dưới da giảm dần.
Chụp X quang ngực thẳng kiểm tra tại giường từ 2 đến 7 ngày sau mổ, mục tiêu đánh giá sự nở của phổi và sự thuyên giảm tràn khí trung thất và dưới da.
Nội soi khí phế quản và chụp điện toán cắt lớp, nếâu có thể tạo hình cây khí phế quản kiểm tra từ 2 đến 3 tuần sau mổ. Mục đích để đánh giá sự lành vết thương khí phế quản và những biến chứng sẹo hẹp có thể xảy ra.
Đánh giá trước khi xuất viện của bệnh nhân từ 2 đến 4 tuần các triệu chứng lâm sàng như: khó thở, ho khạc đàm hoặc máu, sốt, và sự bình phục của bệnh nhân qua sinh hoạt cá nhân.
Đối với những bệnh nhân bỏ sót hoặc can thiệp trễ tổn thương KPQ, đánh giá và ghi nhận các biến chứng có thể xảy ra từ vài ngày đến vài tuần như:
tử vong do suy hô hấp hoặc viêm trung thất, xẹp phổi, nhiễm trùng phổi mạn tính.