2.1. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ
Tùy thuộc vào mức độ tổn thương KPQ và những tổn thương phối hợp đi kèm, tình trạng của bệnh nhân sẽ biểu hiện mức độ nặng khác nhau khi nhập viện. Theo Bertelsen và Howitz ( 1972) đã tìm thấy có hơn 75% bệnh nhân đã chết trước lúc nhập viện khi bị tổn thương KPQ do chấn thương kín [30] [62], nhưng với tỷ lệ chết trước nhập việc của vết thương xuyên thấu KPQ ông không xác định được là bao nhiêu?
Kiểm soát hô hấp trước mổ
Đây là những thủ thuật tạm thời trước mổ để kiểm soát hô hấp của bệnh nhân như: đặt ống NKQ qua đường miệng hoặc đường mũi, đặt ống NKQ hoặc canule vào đầu xa khí quản qua vết thương khí quản cổ, mở khí quản ra da dưới vết thương khí quản…
Bảng 4.26: Tỷ lệ% bệânh nhân được đặt tạm ống NKQ qua vết thương KQ cổ hoặc mở KQ ra da
Tác giả Tỷ lệ %
Edwards, Flynn, Gussack,
Rossbach 25%
N. D. Taân 57,7%(30/52)
Bảng 4.27: Tỷ lệ của bệnh nhân chấn thương KPQ cần kiểm soát hô hấp trước mổ.
Tác giả Tỷ lệ % Flynn 8/ 23 (36%)
N. D. Taân 60/ 132 (45,5%)
Như vậy, tỷ lệ bệnh nhân chấn thương KPQ cần phải được kiểm soát hô hấp trước mổ, so sánh với các tác giả Edwards, Flynn, Gussack,
Rossbach
[30], [33], [37], [62] có sự chênh lệch đối với nhóm nghiên cứu của chúng tôi. Điều này như đã trình bày ở trên, các tác giả nước ngoài khụng mụ tả rừ cơ chế chấn thương. Trong nhúm bệnh nhõn nghiờn cứu của chúng tôi nhận thấy rằng cơ chế chấn thương thường do lực lớn tác động vào vùng cổ và ngực hoặc những vết thương xuyên thấu thương do cắt cổ bằng dao, mã tấu…gây nên tổn thương đường thở rất nặng nề. Vì thế, hầu hết bệnh nhân nhập viện trong tình trạng suy hô hấp trầm trọng và cần phải kiểm soát đường thở.
2.2. Kỹ thuật mổ 2.2.1. Đường mổ
Đối với tất cả 92 trường hợp tổn thương khí quản cổ, chúng tôi đều thực hiện đường mổ ngang nếp cổ trờn hừm ức khoảng 1,5 - 2 cm. Nhận thấy rằng đối với đường mổ này, chúng tôi xử trí được tất cả những tổn thương của khí quản cổ và các cơ quan lân cận như: thực quản, bó mạch cảnh, tuyến giáp…
Trong 40 trường hợp tổn thương KPQ trong ngực, có 26 trường hợp mở ngực phải do tổn thương phế quản bên phải và khí quản ngực, 14 trường hợp mở ngực trái do tổn thương phế quản trái.
Khi mở ngực đường sau bên vào xoang màng phổi bên phải, chúng tôi cắt bỏ tĩnh mạch đơn từ đây mở dọc màng phổi trung thất lên trên và xuống dưới để bộc lộ khí quản đoạn ngực hoặc carina và phế quản chính phải.
Đối với phế quản chính trái, chúng tôi mở màng phổi trung thất từ vị trí đỉnh phổi dọc lên bờ trong của quai động mạch chủ xuống và bộc lộ phế quản chính trái.
Nhận thấy rằng tất các đường mổ và kỹ thuật bộc lộ KPQ trên đã giúp chúng tôi thực hiện tạo hình và khâu nối KPQ rất dễ dàng.
2.2.2. Phương pháp khâu nối khí phế quản 2.2.2.1. Tổn thương khí quản cổ
Như đã trình bày ở phần kết quả, khi phẫu thuật khâu nối tạo hình KPQ do chấn thương chúng tôi thực hiện bảo đảm các nguyên tắc sau:
Đảm bảo PaO2 máu trong lúc mổ luôn 80 mmHg.
Kỹ thuật khâu nối KPQ nhằm tránh các nguy cơ gây sẹo hẹp hoặc tạo hạt ở miệng nối khí quản ( miệng nối không căng, tránh bóc tách mô chung
quanh khí quản quá nhiều làm thiếu máu nuôi, cắt lọc gọn miệng nối đảm bảo lớp niêm mạc hai đầu khí quản tiếp xúc với nhau…).
Để vết thương khí quản cổ nghỉ ngơi, nên đặt ống NKQ có bóng ở đầu dưới vị trí vết thương( đặt ống NKQ qua đường mũi nếu tiên lượng duy trì ống NKQ lâu). Tránh mở khí quản sau mổ, vì tạo thêm vết thương cho khí quản.
Nếu có tổn thương mạch máu vùng cổ, cần xử trí vết thương mạch máu trước, sau đó đến khí quản. Nếu tổn thương thực quản, khâu vết thương thực quản và mở dạ dày nuôi ăn.
2.2.2.2. Tổn thương KPQ trong ngực
Cũng như các nguyên tắc khâu nối khí quản cổ như đã trình bày ở trên, nhưng đối với tổn thương KPQ trong ngực chúng tôi đã thực hiện một số kỹ thuật trong lúc mổ để đảm bảo nồng độ oxy trong máu như sau:
Đặt ống NKQ Carlene vào bên phế quản không bị tổn thương để thông khí phổi bên lành, trong lúc mổ nếu oxy trong máu giảm, bác sĩ gây mê sẽ luồn một dây dẫn thở qua nòng còn lại của ống NKQ Carlene đến chỗ tổn thương phế quản, từ đây phẫu thuật viên sẽ đưa dây dẫn vào đầu xa phế quản bị tổn thương, và bóp bóng cho phổi nở đáp ứng đủ oxy cho cuộc mổ ( sử dụng 2 máy thở) lưu ý lúc này hệ thống mạch máu phổi cần phải còn nguyên vẹn không tổn thương, lúc đó thực hiện đưa dây dẫn oxy vào phế quản đầu xa mới có giá trị. Trong tổn thương KPQ do chấn thương ngực kín, thường có biểu hiện dập phổi một hoặc hai bên đi kèm, hoặc có tổn thương tràn máu, tràn khí phổi bên kia. Vì thế bệnh nhân thường biểu hiện suy hô hấp nguy kịch. Chúng tôi nhận thấy rằng sử dụng phương pháp thở 2 máy như trên sẽ giúp bệnh nhân tránh được nguy cơ giảm oxy trong máu và phẫu thuật viên có thời gian thực hiện cuộc mổ an toàn.
Đối với dập phổi, rách hoặc vỡ phổi trong tổn thương KPQ do chấn thương, chúng tôi có khuynh hướng luôn khâu lại và bảo tồn phổi, tránh cắt phổi vì dễ gây suy hô hấp sau mổ. Theo Nader Helmy cũng cho rằng tránh cắt phổi trong chấn thương KPQ vì dễ làm suy hô hấp gây tử vong sau mổ.
Chúng tôi ghi nhận, đối với 40 bệnh nhân chấn thương KPQ trong ngực chưa có trường hợp nào tổn thương tim và mạch máu lớn đi kèm. Vì thế, chúng tôi chưa thực hiện trường hợp mổ nào phải chẻ xương ức hoặc phải dùng máy tim phổi nhân tạo để hỗ trợ phẫu thuật.