P. Hẹn bệnh nhân tái khám sau 4 tuần, 6 tháng định kỳ 4. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
4.3. Kỹ thuật mổ tổn thương KPQ do chấn thương
4.3.2. Phương pháp khâu nối khí phế quản
4.3.2.4. Tổn thương KPQ trong ngực do chấn thương kín
Trong 36 trường hợp tổn thương KPQ do chấn thương ngực kín có:
24 trường hợp tổn thương phế quản bên phải ( 66,66%).
Có 20 trường hợp đứt ngang phế quản chính phải ( rách vòng theo chu vi) cách carina khoảng 1,5- 2,5 cm. Chúng tôi đặt ống NKQ carlene vào phế quản chính trái, mở ngực phải bóc tách và cắt lọc 2 đầu miệng nối phế quản. Thực hiện bằng mũi khâu rời khâu qua vòng sụn, mỗi nơ cách nhau 2mm, khâu ở mặt sau phế quản trước, tiến dần về phía mặt trước phế quản,
nơ buộc ngoài lòng phế quản. Sau khi nối xong phế quản kiểm tra miệng nối phế quản bằng cách: Nội soi phế quản tại bàn mổ để kiểm tra trong lòng phế quản, kết hợp với bác sĩ gây mê bóp bóng đánh giá tình trạng phổi nở mà phế quản tổn thương chi phối, cho 500ml dung dịch normasaline 0,9% vào xoang màng phổi đánh giá mức độ kín của miệng nối phế quản.
Đặt dẫn lưu màng phổi, đóng ngực theo lớp.
Một trường hợp đứt ngang phế quản thùy trên kèm dập nát phổi thùy trên, chúng tôi cắt bỏ thùy trên phổi phải.
Một trường hợp đứt ngang phế quản thùy dưới kèm rách phổi thùy dưới, tiến hành nối lại phế quản thùy dưới và khâu lại phổi rách.
Một trường hợp rách dọc phế quản trung gian 2cm ở mặt trước, khi mở ngực phải đã bỏ sót tổn thương, ở hậu phẫu bệnh nhân biểu hiện suy hô hấp và sốt kéo dài phải thở máy, tràn khí màng phổi và trung thất gia tăng.
Bệnh nhân được mổ lại lần thứ 2, khâu lại phế quản trung gian. Sau mổ bệnh nhân biểu hiện xẹp phổi phải, nhiễm trùng toàn thân, suy đa cơ quan, do vết thương phế quản gây viêm trung thất và bệnh nhân tử vong sau 2 tuaàn.
Một trường hợp rách phế quản chính phải ngay vị trí chia phế quản thùy trên và phế quản trung gian, làm đứt lìa hoàn toàn 3 đầu phế quản chính phải PQ thùy trên và phế quản trung gian.
Bệnh án điển hình
Họ và tên NGUYỄN NGỌC ĐOAN TR nữ Sinh năm 1986 Mã số BA 0325331
Nhập viện ngày 08- 02- 2003 lúc 8 giờ 30 phút
Số lưu trữ hồ sơ 0325331
Lý do nhập viện: bệnh nhân đi xe đạp bị xe tải đụng
Được sơ cứu đặt nội khí quản ở tuyến dưới và chuyển BV Chợ Rẫy sau chấn thương hơn 1 giờ.
Tình trạng lúc nhập viện
Khó thở dữ dội, niêm mạc môi, mắt tím.
Mạch nhịp khoảng 120 lần/ phút, huyết áp tâm thu dao động 60 - 80 mmHg Hút ống NKQ có nhiều bọt máu
Tràn khí dưới da vùng ngực, cổ, mặt Dấu bầm tím vùng vai đòn trái.
X Quang phổi: Hình ảnh tràn khí màng phổi phải lượng nhiều và hình ảnh dạng phổi rơi phổi phải, kèm hình ảnh dập phổi tràn máu màng phổi trái.
Bệnh nhân được mổ cấp cứu đặt ống dẫn lưu màng phổi phải ra nhiều bọt khí liên tục và khoảng 100ml máu qua ống DLMPP
DLMP trái ra 150 ml máu.
Sau khi mổ bệnh nhân vẫn khó thở và suy hô hấp nặng, ống DLMP phải ra bọt khí liên tục.
X Quang phổi kiểm tra còn biểu hiện tràn khí màng phổi phải.
Tiến hành nội soi KPQ cấp cứu ghi nhận có hình ảnh tổn thương ở phế quản chính phải.
Chúng tôi tiến hành phẫu thuật theo các bước sau:
Bệnh nhân được đặt ống NKQ carlene vào phế quản chính trái.
Mở ngực qua liên sườn IV đường sau bên, bóc tách bộc lộ các đầu phế quản bị đứt ngay chỗ chia 2 PQ thùy trên và PQ trung gian , cắt lọc nối tận- tận
trực tiếp 2 đầu phế quản chính phải vào phế quản trung gian, cắm lại phế quản thùy trên vào phế quản chính phải theo kiểu tận – bên.( H 3.23- 3.24) Trong lúc phẫu thuật oxy trong máu bệnh nhân giảm xuống 60 mmHg, chúng tôi phải dùng dây dẫn thở oxy từ ngoài vào qua lòng còn lại của ống NKQ Carlene, đến vị trí đứt phế quản, phẫu thuật viên đưa đầu dây dẫn oxy vào phế quản trung gian, bác sĩ gây mê bóp bóng làm phổi thùy giữa và dưới nở, từ đó đã cung cấp đủ oxy cho bênh nhân trong suốt cuộc mổ.
Bệnh nhân được thở máy hỗ trợ ở hậu phẫu 3 ngày sau đó cai máy, rút ống NKQ ngày thứ 5 và xuất viện ngày thứ 20 ( nội soi KPQ kiểm tra ghi nhận miệng nối phế quản thông thoáng)
Có 12 trường hợp tổn thương phế quản bên trái ( 33,34%)
Có 8 trường hợp tổn thương phế quản chính trái, chúng tôi đã thực hiện phương pháp khâu nối PQ tương tự như PQ bên phải.
Một trường hợp đứt cuống phế quản S1,2 thùy trái và rách phổi thùy trên, tiến hành khâu nối phế quản S1,2 và khâu lại phổi rách.
Một trường hợp tổn thương phế quản chính trái, nhưng do phát hiện trễ và xử lý mở ngực sau hơn 2 tuần, bệnh nhân đã bị sẹo hẹp và bít tắc hoàn toàn phế quản chính trái, từ đó gây xẹp phổi và nhiễm trùng phổi mạn tính.
Một trường hợp rách PQ chính trái kèm nhiều tổn thương: đứt tĩnh mạch cảnh ngoài phải, dập phổi, tràn máu màng phổi phải, gãy xương hàm phải. Bệnh nhân tử vong sau 24 giờ với biểu hiện suy hô hấp kèm suy đa cơ quan.
Một trường hợp tổn thương rách PQ trái kèm rách carina: Nhưng do xử trí chậm trễ dẫn đến tử vong do suy hô hấp sau 24 giờ chấn thương.
Hình 3.23 B : Hình ảnh đứt lìa ngay ngã ba PQ chính phải (BN Nguyễn Ngọc Đoan Tr. Mã số BA: 0325331)
Hình 3.23 A: Hình ảnh đứt lìa phế quản chính phải (BN Trần Hoàng Tuấn T.
Mã số BA : 0343482 )
Hình 3.24A: Hình ảnh nối lại PQ chính phải của BN Trần Hoàng Tuấn T. Mã số BA: 0343482
Hình 3.24B: Hình ảnh nối PQ chính với PQ trung gian, cắm lại PQ thùy trên vào PQ chính của BN Nguyễn Ngọc Đoan Tr. Mã số BA: 0325331
Hình 3.25: Hình ảnh biến chứng xẹp phổi và nhiễm trùng phổi mạn tính do rách PQ chính trái trên phim X quang phổi ( BN Vũ Mạnh C.
Mã số BA: 0349738
5. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ THEO DếI BỆNH NHÂN TẠI HẬU SAU MỔ.
Tất cả những bệnh nhân được chích kháng sinh, giảm đau, truyền dịch, tập vật lý trị liệu…, duy trì chế độ thở máy từ 1 đến 5 ngày, rút ống nội khí quản từ 3 đến 7 ngày, và rút ống dẫn lưu màng phổi từ 2 đến 3 ngày. Từ 2 đến 4 tuần sau phẫu thuật, bệnh nhân được kiểm tra qua các triệu chứng lâm sàng, chụp X quang phổi, chụp điện toán cắt lớp, nội soi khí phế quản…, và dựa trên tiêu chí đánh giá kết quả giai đoạn I thuộc chương 2, chúng tôi thu thập được kết quả như sau ( bệnh nhõn được theo dừi khoảng thời gian từ 2- 4 tuần trước khi xuất viện).
Bảng 3.21: Đánh giá kết quả sau mổ.
Đánh giá kết quả Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Toát 75 56,8
Trung bình 50 37,9
Xaáu 7 5,3
Tổng số 132 100
Nhận xét
Vết thương xuyên thấu khí quản cổ có 1 trường hợp hẹp và tạo hạt ở vị trí miệng nối KQ ngang với vòng sụn số 2.
Một trường hợp bục miệng nối khí quản và vết rách thực quản ở bệnh nhân tổn thương khí quản cổ do chấn thương kín có kèm tổn thương rách thực quản. Sau đó phải mở khí quản ra da vĩnh viễn.
Trong 4 trường hợp vết thương xuyên thấu KPQ trong ngực, có 1 trường hợp sẹo hẹp khí quản ngực. Bệnh nhân này được khâu vắt liên tục qua vết thương thành bên phải khí quản ngực bằng chỉ viscryl 4.0.
Trong 36 trường hợp tổn thương KPQ trong ngực do chấn thương kín có ba trường hợp tử vong 3/ 36 tương đương ( 8,3%),
Một trường hợp bệnh nhân tổn thương rách phế quản chính trái kèm rách carina do xử trí chậm hơn 24 giờ.
Một trường hợp do bỏ sót tổn thương khi mở ngực bên phải để xử trí, sau đó 2 tuần mổ lại và phát hiện tổn thương rách ngay chỗ chia phế quản trung gian và thùy trên.
Một trường hợp tổn thương PQ chính trái kèm nhiều tổn thương gây suy đa cơ quan được phát hiện sau 24 giờ.
Có 1 trường hợp sẹo hẹp bít tắc hoàn phế quản chính trái nguyên nhân do xử trí muộn.
Tỷ lệ chung các biến chứng của những bệnh nhân tổn thương KPQ do chấn thửụng:
Tỷ lệ chung sẹo hẹp ( KQ cổ và KPQ trong ngực) 4/ 132 tr tương ủửụng 3%.
Tỷ lệ tử vong chung cho chấn thương khí phế quản ( KQ cổ và KPQ trong ngực) 3/ 132 trư tương đương 2, 2%.
Ty 5,2%
5.1. Đánh giá kết quả chẩn đoán và phẩu thuật tổn thương khí phế quản