1. CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG Cể GIÁ TRỊ TRONG CHẨN ĐOÁN SỚM TỔN THƯƠNG KPQ DO CHẤN
1.1. Các triệu chứng lâm sàng
1.1.2. Tràn khí dưới da ( TKDD) và sự tiến triển của TKDD trong chấn thửụng KPQ
Khi tổn thương KPQ ( rách, vỡ, đứt lìa) hoặc rách lá tạng màng phổi do chấn thương kín và vết thương xuyên thấu đều có thể gây TKDD. Tùy theo mức độ tổn thương KPQ biểu hiện TKDD sẽ có nhiều ở mức độ khác nhau, nhưng dấu hiệu quan trọng nhất là sự tiến triển TKDD, lúc đầu ở hố thượng đòn lan lên cổ, ngực, mặt sau đó lan ra toàn thân.
Đối với tổn thương KPQ do chấn thương kín ( cổ và ngực) chúng tôi ghi nhận 76/ 76 trường hợp ( 100%) có biểu hiện TKDD. Chúng tôi so sánh
với một số tác giả về tỷ lệ TKDD trong chấn thương KPQ ở dưới bảng sau:
Bảng 4.23: Sự so sánh tỷ lệ TKDD do chấn thương KPQ giữa các tác giả.
Tác giả TKDD Tỷ lệ %
S.Gabor ( 2000) 31/ 31 100%
Nader helmy ( 2002) 5/ 6 83%
N.D.Taõn ( toồn thửụng KPQ do
chaỏn thửụng kớn) 76/ 76 100%
Như vậy, theo số liệu của chúng tôi tỷ lệ TKDD của bệnh nhân chấn thương KPQ không có sự khác biệt về ý nghĩa thống kê ( với P < 0,05).
Trong vết thương xuyên thấu KPQ tỷ lệ TKDD 46/ 56 trường hợp tương đương 82,1%. Trong 9 trường hợp không biểu hiện TKDD ở vết thương KQ cổ do vết thương khí quản cổ rộng lộ ra ngoài da do đó không khí trong lòng khí quản thoát thẳng ra ngoài khí trời, nên không biểu hiện TKDD.
Một trường hợp còn lại vết thương phế quản chính trái do dao đâm, nhưng BN chưa được rút dao ( dao vẫn ghim dính vào phế quản), vì vậy không khí trong lòng phế quản cũng chưa thoát ra dưới da được hoặc khơng khí trong lòng phế quản thoát ra lượng rất ít không đủ gây nên tràn khí dưới da.
Với những phân tích ở trên chúng tôi nhận thấy TKDD luôn xuất hiện ở bệnh nhân tổn thương KPQ do chấn thương kín, còn với vết thương xuyên thấu tùy thuộc vào vị trí, tính chất tổn thương KPQ và trước đó bệnh nhân có được xử trí gì chưa? Từ đó TKDD có thể biểu hiện hoặc không biểu hieọn.
Do vậy đứng trước một bệnh nhân chấn thương kín vùng cổ hoặc ngực nếu có nghi ngờ tổn thương KPQ thì dấu hiệu TKDD bắt buộc phải có, và tùy
theo mức độ tổn thương KPQ sẽ biểu hiện TKDD nhiều hay ít hoặc có tiến triển tăng lên hay không. Nhưng đối với vết thương xuyên thấu KPQ nếu không có biểu hiện TKDD thì cần kết hợp nhiều yếu tố khác để xác định chẩn đoán.
Khi bệnh nhân có biểu hiện tiến triển TKDD thì khả năng tổn thương KPQ rất cao. Bởi vì, khi KPQ có vết rách lớn hoặc đứt lìa lượng không khí mất qua vết thương lớn và đi vào dưới da mỗi lúc mỗi tăng. Trên thực tế để đánh giá dấu hiệu TKDD gia tăng ở bệnh nhân chấn thương KPQ, trước tiên phải xem xét bệnh nhân có được xử trí gì trước đó không? Mở khí quản ra da, dẫn lưu màng phổi, dẫn lưu khí dưới da bằng kim…Nếu bệnh nhân bị chấn thương KPQ mà trước đó chưa được xử trí gì, khi khám bệnh nhân thấy dấu hiệu tràn khí dưới da gia tăng thì dấu hiệu này rất có giá trị để hướng đến bệnh nhân có tổn thương KPQ, cần chỉ định thực hiện các phương tiện nội soi KPQ và chụp điện toán cắt lớp để chẩn đoán xác định.
Nhưng nếu trước đó bệnh nhân đã được xử trí các thủ thuật như chúng tôi đã trình bày trên, mà bệnh nhân vẫn có dấu hiệu TKDD gia tăng thì càng có giá trị hơn để hướng đến có tổn thương KPQ. Tuy nhiên ngược lại, nếu không có dấu hiệu TKDD gia tăng ở những bệnh nhân này cũng không được loại trừ chẩn đoán có tổn thương KPQ, cần dựa thêm vào các triệu chứng khác. Chúng tôi ghi nhận trong tổn thương KPQ cổ và ngực do chấn thương kín xảy ra 76/ 76 trường hợp ( 100%) có biểu hiện TKDD tiến triển, nhưng trong vết thương xuyên thấu KPQ tỷ lệ TKDD tiến triển 32/ 56 trường hợp ( 57,1%), điều này là do trước đó bệnh nhân đã được mở khí quản ra da hoặc đặt tạm canule qua vết thương KQ. Tỷ lệ chung của 132 trường hợp
chấn thương KPQ có 108 trường hợp biểu hiện TKDD gia tăng tương đương 81,8%. Đây là những trường hợp khi phẫu thuật chúng tôi nhận thấy tổn thương lớn KPQ như: đứt gần hoàn toàn khí quản cổ hoặc đứt lìa phế quản chính. Vì thế, khi gặp bệnh nhân chấn thương kín hoặc vết thương xuyên thấu vào vùng cổ hoặc ngực mà có biểu hiện TKDD gia tăng, cần phải chỉ định nội soi KPQ để xác định chẩn đoán xem có tổn thương KPQ không?
1.1.3. Tràn khí màng phổi ( TKMP) và dấu hiệu bọt khí thoát ra bình DLMP 1.1.3.1. Tràn khí màng phổi.
TKMP là một trong những hội chứng rất quan trọng và là dấu chỉ điểm để hướng đến chẩn đoán tổn thương KPQ trong ngực. Chúng tôi ghi nhận 40/
40 tương đương 100% trường hợp có biểu hiện TKMP ở bệnh nhân tổn thương KPQ trong ngực ( 36 trường hợp do chấn thương kín và 4 trường hợp do xuyên thấu). Ngược lại, chúng tôi cũng ghi nhận có 3/ 52 trường hợp ( 6%) TKMP ở bệnh nhân tổn thương khí quản cổ do vết thương, 10/ 40 ( 25%) trường hợp chấn thương kín tổn thương khí quản cổ đoạn cao. Trong đó 3 trường hợp vết thương khí quản cổ mặt trước xuyên thấu thành sau bên phải khí quản ngực gây tràn khí màng phổi phải. Trong 10 trường hợp tổn thương khí quản cổ do chấn thương kín kèm TKMP, chúng tôi đã nội soi KPQ kiểm tra nhưng không phát hiện tổn thương phế quản bên phổi tràn khí và chúng tôi chỉ cần mổ DLMP, sau 2 ngày rút DLMP bệnh nhân bình phục tốt. Do đó, khi tổn thương khí quản cổ vẫn có thể không khí lan ra mô xung quanh và đi vào xoang màng phổi.
Nếu tổn thương KPQ trong ngực sẽ gây nên TKMP là hiển nhiên, nhưng ngược lại trên một bệnh nhân chấn thương ngực mà có biểu hiện TKMP, thì chưa chắc có tổn thương KPQ, lúc này cần kết hợp thêm nhiều yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng khác.
Bảng 4.24: So sánh tỷ lệ TKMP do tổn thương KPQ trong ngực giữa các tác giả.
Tác giả TKMP Tỷ lệ %
S.Gabor (2000) 15/ 15 100%
Nader Helmy (2002) 6/ 6 100%
N.D. Taõn ( Toồn thửụng KPQ
trong ngực) 40/ 40 100%
Với dấu hiệu TKMP, số liệu chúng tôi cũng giống như các tác giả nước ngoài luôn xảy ra khi có tổn thương KPQ trong ngực.
1.1.3.2. Dấu hiệu bọt khí thoát ra bình DLMP liên tục
Sau khi mổ DLMP ở bệnh nhõn TKMP do chấn thương ngực, nếu theo dừi và quan sát sau mổ 15 đến 30 phút mà phát hiện bọt khí tiếp tục thoát ra bình DLMP qua nhịp thở hoặc khi ho, đặc biệt khi hút bình DLMP bệnh nhân thấy khó chịu và đau ngực, lúc này cần chỉ định nội soi KPQ để kiểm tra.
Chúng tôi ghi nhận có 32/ 36 trường hợp ( 88,88%) có biểu hiện dấu hiệu bọt khí thoát ra bình DLMP liên tục ở bệnh nhân tổn thương KPQ trong ngực do chấn thuơng ngực kín và 1/ 4 trường hợp đối với vết thương xuyên thaáu.
Trong 32 trường hợp tổn thương KPQ trong ngực do chấn thương kín khi phẫu thuật chúng tôi thấy các vết rách hoặc đứt lìa phế quản tạo đường rò trực tiếp vào xoang màng phổi từ đó tạo nên dấu hiệu bọt khí thoát ra bình DLMP liên tục, 4 trường hợp còn lại tuy phế quản chính rách 3/ 4 khẩu kính nhưng vết rách phế quản vỡ vào mặt trong trung thất, đồng thời màng phổi trung thất còn nguyên vẹn không bị rách, vì vậy ở những bệnh nhân này biểu hiện tràn khí trung thất và TKDD gia tăng là chủ yếu, nên rất dễ bỏ
sót trong chẩn đoán cũng như trong phẫu thuật. Trong phẫu thuật nếu không mở màng phổi trung thất bộc lộ KPQ chính để thám sát sẽ dễ dàng bỏ sót toồn thửụng.
Trong 4 trường hợp vết thương xuyên thấu có 3 trường hợp không biểu hiện bọt khí thoát ra bình DLMP liên tục do: một trường hợp dao còn ghim vào phế quản chính trái, không tạo đường rò phế quản vào màng phổi, 2 trường hợp còn lại chủ yếu gây nên tràn khí trung thất.
Vì thế, dấu hiệu bọt khí thoát ra bình DLMP liên tục sau khi mổ dẫn lưu khí màng phổi, là một trong những dấu hiệu quan trọng để chỉ định nội soi KPQ nhằm xác định chẩn đoán.