X quang phổi kiểm tra
1. CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CÓ GIÁ TRỊ TRONG CHẨN ĐOÁN SỚM TỔN THƯƠNG KPQ DO CHẤN
1.1.2. Tràn khí dưới da ( TKDD) và sự tiến triển của TKDD trong chấn thương KPQ.
1988), Rossbach ( 1998) tỷ lệ suy hô hấp ở bệnh nhân chấn thương KPQ là 76%-100% [60], [61], [62].
Bốn trường hợp vết thương khí quản cổ trong nhóm bệnh nhân của chúng tôi không biểu hiện suy hô hấp là do vết thương có kích cỡ nhỏ, đồng thời mô chung quanh che lấp tạm thời oxy không mất qua vết thương đó. Ngược lại, tổn thương KPQ do chấn thương kín và vết thương xuyên thấu KPQ trong ngực đều biểu hiện suy hô hấp, nguyên nhân do rách lớn KPQ oxy sẽ mất qua vết thương đó, hoặc gây bít tắc đường thở do sụn vỡ đè vào đường thở hoặc mô chung quanh chèn vào KPQ. Vì vậy, khi đứng trước một bệnh nhân chấn thương kín vùng cổ và ngực mà không biểu hiện suy hô hấp thì rất ít nghĩ đến tổn thương KPQ.
1.1.2. Tràn khí dưới da ( TKDD) và sự tiến triển của TKDD trong chấn thương KPQ. thương KPQ.
Khi tổn thương KPQ ( rách, vỡ, đứt lìa) hoặc rách lá tạng màng phổi do chấn thương kín và vết thương xuyên thấu đều có thể gây TKDD. Tùy theo mức độ tổn thương KPQ biểu hiện TKDD sẽ có nhiều ở mức độ khác nhau, nhưng dấu hiệu quan trọng nhất là sự tiến triển TKDD, lúc đầu ở hố thượng đòn lan lên cổ, ngực, mặt sau đó lan ra toàn thân. Đối với tổn thương KPQ do chấn thương kín ( cổ và ngực) chúng tôi ghi nhận 76/ 76 trường hợp ( 100%) có biểu hiện TKDD. Chúng tôi so sánh
với một số tác giả về tỷ lệ TKDD trong chấn thương KPQ ở dưới bảng sau:
Bảng 4.23: Sự so sánh tỷ lệ TKDD do chấn thương KPQ giữa các tác giả. Tác giả TKDD Tỷ lệ % S.Gabor ( 2000) 31/ 31 100% Nader helmy ( 2002) 5/ 6 83% N.D.Tân ( tổn thương KPQ do chấn thương kín) 76/ 76 100%
Như vậy, theo số liệu của chúng tôi tỷ lệ TKDD của bệnh nhân chấn thương KPQ không có sự khác biệt về ý nghĩa thống kê ( với P < 0,05). Trong vết thương xuyên thấu KPQ tỷ lệ TKDD 46/ 56 trường hợp tương đương 82,1%. Trong 9 trường hợp không biểu hiện TKDD ở vết thương KQ cổ do vết thương khí quản cổ rộng lộ ra ngoài da do đó không khí trong lòng khí quản thoát thẳng ra ngoài khí trời, nên không biểu hiện TKDD. Một trường hợp còn lại vết thương phế quản chính trái do dao đâm, nhưng BN chưa được rút dao ( dao vẫn ghim dính vào phế quản), vì vậy không khí trong lòng phế quản cũng chưa thoát ra dưới da được hoặc khơng khí trong lịng phế quản thốt ra lượng rất ít khơng đủ gây nên tràn khí dưới da.
Với những phân tích ở trên chúng tôi nhận thấy TKDD luôn xuất hiện ở bệnh nhân tổn thương KPQ do chấn thương kín, còn với vết thương xuyên thấu tùy thuộc vào vị trí, tính chất tổn thương KPQ và trước đó bệnh nhân có được xử trí gì chưa? Từ đó TKDD có thể biểu hiện hoặc không biểu hiện.
Do vậy đứng trước một bệnh nhân chấn thương kín vùng cổ hoặc ngực nếu có nghi ngờ tổn thương KPQ thì dấu hiệu TKDD bắt buộc phải có, và tùy
theo mức độ tổn thương KPQ sẽ biểu hiện TKDD nhiều hay ít hoặc có tiến triển tăng lên hay không. Nhưng đối với vết thương xuyên thấu KPQ nếu không có biểu hiện TKDD thì cần kết hợp nhiều yếu tố khác để xác định chẩn đoán.
Khi bệnh nhân có biểu hiện tiến triển TKDD thì khả năng tổn thương KPQ rất cao. Bởi vì, khi KPQ có vết rách lớn hoặc đứt lìa lượng không khí mất qua vết thương lớn và đi vào dưới da mỗi lúc mỗi tăng. Trên thực tế để đánh giá dấu hiệu TKDD gia tăng ở bệnh nhân chấn thương KPQ, trước tiên phải xem xét bệnh nhân có được xử trí gì trước đó không? Mở khí quản ra da, dẫn lưu màng phổi, dẫn lưu khí dưới da bằng kim…Nếu bệnh nhân bị chấn thương KPQ mà trước đó chưa được xử trí gì, khi khám bệnh nhân thấy dấu hiệu tràn khí dưới da gia tăng thì dấu hiệu này rất có giá trị để hướng đến bệnh nhân có tổn thương KPQ, cần chỉ định thực hiện các phương tiện nội soi KPQ và chụp điện toán cắt lớp để chẩn đoán xác định. Nhưng nếu trước đó bệnh nhân đã được xử trí các thủ thuật như chúng tôi đã trình bày trên, mà bệnh nhân vẫn có dấu hiệu TKDD gia tăng thì càng có giá trị hơn để hướng đến có tổn thương KPQ. Tuy nhiên ngược lại, nếu không có dấu hiệu TKDD gia tăng ở những bệnh nhân này cũng không được loại trừ chẩn đoán có tổn thương KPQ, cần dựa thêm vào các triệu chứng khác. Chúng tôi ghi nhận trong tổn thương KPQ cổ và ngực do chấn thương kín xảy ra 76/ 76 trường hợp ( 100%) cĩ biểu hiện TKDD tiến triển, nhưng trong vết thương xuyên thấu KPQ tỷ lệ TKDD tiến triển 32/ 56 trường hợp ( 57,1%), điều này là do trước đĩ bệnh nhân đã được mở khí quản ra da hoặc đặt tạm canule qua vết thương KQ. Tỷ lệ chung của 132 trường hợp
chấn thương KPQ có 108 trường hợp biểu hiện TKDD gia tăng tương đương 81,8%. Đây là những trường hợp khi phẫu thuật chúng tôi nhận thấy tổn thương lớn KPQ như: đứt gần hoàn toàn khí quản cổ hoặc đứt lìa phế quản chính. Vì thế, khi gặp bệnh nhân chấn thương kín hoặc vết thương xuyên thấu vào vùng cổ hoặc ngực mà có biểu hiện TKDD gia tăng, cần phải chỉ định nội soi KPQ để xác định chẩn đoán xem có tổn thương KPQ không?
1.1.3. Tràn khí màng phổi ( TKMP) và dấu hiệu bọt khí thoát ra bình DLMP