huyết tương
4.4.1. Đặc điểm chung của nhĩm bệnh nhân thay huyết tương
Theo chỉ định thay huyết tương, trong nghiên cứu này chúng tơi lựa chọn đưa vào nghiên cứu 33 bệnh nhân thay huyết tương trên 41 bệnh nhân được chẩn đốn hội chứng Guillain - Barré. Cĩ 8 bệnh nhân khơng đáp ứng được các yêu cầu của nghiên cứu nhưng vẫn được tiến hành điều trị theo phác đồ nền gồm các thuốc tăng dẫn truyền thần kinh, thuốc phục hồi bao myelin, vitamin nhĩm B và các biện pháp chăm sĩc hỗ trợ phục hồi chức năng ngay từ những ngày đầu nhập viện. Trong số 8 bệnh nhân khơng lựa chọn vào nhĩm nghiên cứu thay huyết tương gồm: 01 bệnh nhân hội chứng Guillain - Barré chỉ cĩ rối loạn cảm giác tứ chi mà hầu như khơng ảnh hưởng đến sức cơ, trong thời gian điều trị các triệu chứng hầu như chưa cải thiện, bệnh nhân than phiền nhiều về các rối loạn này sau khi xuất viện bệnh nhân tự nguyện điều trị bằng globulin miễn dịch tại một cơ sở y tế khác và cĩ những cải thiện đáng kể sau khoảng hai tháng điều trị; 01 bệnh nhân hội chứng Guillain - Barré đủ các tiêu chuẩn lựa chọn để thay huyết tương nhưng sau lần thay huyết tương đầu tiên bệnh nhân cĩ những rối loạn về tim mạch (rối loạn thần kinh thực vật) nặng nề, bệnh nhân ngừng tim hai lần mặc dù được cấp cứu kịp thời nhưng rơi vào trạng thái thực vật gia đình đưa về chăm sĩc tại nhà, bệnh nhân tử vong do viêm phổi, suy kiệt sau hơn một năm từ khi mắc bệnh; 01 bệnh nhân cĩ phản ứng dị ứng dạng phản vệ do huyết tương đơng lạnh phải ngừng thay huyết tương và chuyển sang phương pháp điều trị khác, nhưng chúng tơi vẫn đánh giá các biến chứng trên bệnh nhân này; 02 bệnh nhân khơng đồng ý thay huyết tương vì khơng đủ kinh phí điều trị sau đĩ xin về điều trị thuốc nam và châm cứu; 03 bệnh nhân cĩ điểm tàn tật của Hughes = 2 nhưng bệnh khơng tiến triển tăng thêm, các triệu chứng nhẹ hầu như chưa ảnh hưởng đến sinh hoạt của bệnh nhân, theo dõi về sau 03 bệnh nhân này cĩ hồi phục khá sau ba tháng theo dõi.
Về đặc điểm chung của 33 bệnh nhân được thay huyết tương, kết quả bảng 3.14 cho thấy, tuổi TB của các bệnh nhân hội chứng Guillain - Barré được thay huyết tương là 46,2±14,9 tuổi. Nhĩm cĩ thời gian mắc bệnh dưới 14 ngày cĩ độ tuổi TB là 48,9±14,9 tuổi cao hơn nhĩm mắc bệnh trên 14 ngày 41,9±14,5 tuổi. Số lần thay huyết tương TB của bệnh nhân nghiên cứu là 4,0±1,1 lần, với thể tích huyết tương cần thay TB là 2781±324 ml/ một lần thay huyết tương, bệnh nhân thay ít nhất là 01 lần, nhiều nhất là 08 lần. Các bệnh nhân thay huyết tương chủ yếu là thể hủy myelin (72,7%), 2 bệnh nhân thuộc thể khác ở đây là hai bệnh nhân hội chứng Miller Fisher. Thời gian TB từ khi khởi phát triệu chứng đến khi nhập viện là 14 ngày. Khơng cĩ sự khác biệt về tuổi, số lần thay huyết tương, thể tích huyết tương TB cho một lần thay huyết tương và thể bệnh theo thời gian mắc bệnh, sự khác biệt khơng cĩ ý nghĩa thống kê (p>0,05).
Tharakan J, tuổi TB của các bệnh nhân thay huyết tương là 48 ±17 tuổi, thời gian thay huyết tương bắt đầu trong vịng 3 – 12 ngày sau khởi phát hội chứng Guillain - Barré [122]. Chen W.H, tuổi TB lọc kép với hội chứng Guillain - Barré là 52,2±17,2 tuổi, thời gian TB từ khi khởi phát đến khi lọc là 8,1 ngày [22]. Nguyễn Cơng Tấn, tuổi TB là 43,1±16,1 tuổi, thời gian bị bệnh đến khi thay huyết tương TB là 19 ngày, số lần thay huyết tương TB là 5, bệnh nhân thể hủy sợi trục cĩ số lần thay huyết tương (5,8±0,75 lần) nhiều hơn so với thể hủy myelin (4,3±1,83 lần), sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê (p<0,05).
Các nghiên cứu trên thế giới đã chỉ ra rằng thay huyết tương là cĩ hiệu quả khi được thực hiện trong vịng 4 tuần kể từ khi khởi phát tr iệu chứng, nhưng sẽ là hiệu quả hơn khi được thực hiện sớm (trong hai tuần đầu tiên) [38], [103], [124]. Tương tự, trong báo cáo của tiểu ban đánh giá chất lượng của Viện Thần kinh Hoa kỳ (2003) đã kết luận rằng thay huyết tương đẩy nhanh tốc độ hồi phục các khiếm khuyết thần kinh ở các bệnh nhân hội chứng Guillain - Barré khơng đi lại được điều trị trong vịng 4 tuần sau khởi phát bệnh. Thay huyết tương thường được thực hiện năm lần với thể tích huyết tương cho mỗi lần thay là 50ml/kg trong vịng một đến hai tuần. Thử nghiệm thay huyết tương ở Pháp cho thấy rằng hai lần thay huyết tư ơng cĩ hiệu quả hơn là khơng lần nào với nhưng bệnh nhân thể nhẹ [123]. Hầu hết các bệnh nhân tham gia thử nghiệm thay huyết tương trước đây đều khơng thể đi bộ
lúc thử nghiệm và số lần thay huyết tư ơng là từ ba đến năm lần trên hai tuần [124], hoặc từ ba đến bốn lần trên một tuần [38]. Lợi ích tiềm tàng của thay huyết tương đối với những bệnh nhân vẫn cịn cĩ thể đi bộ đã được xác định rõ; điều này cũng cĩ thể là bệnh nhân với thể nặng cần thở máy cĩ thể cĩ lợi với số lần thay huyết tương lớn hơn.
Nghiên cứu của nhĩm hợp tác của Pháp về thay huyết tương ở các bệnh nhân hội chứng Guillain - Barré cho rằng thay huyết tương là phương pháp điều tr ị chuẩn đối với các bệnh nhân này. Nhĩm nghiên cứu đã tiến hành thử nghiệm trên 556 bệnh nhân, theo đĩ mức độ nặng và số lần thay huyết tương như sau: 0 so với 2 lần thay huyết tương cho những bệnh nhân cĩ thể đi với sự giúp đỡ hoặc khơng, nhưng khơng thể chạy, hoặc những bệnh nhân cĩ thể đứng khơng cần trợ giúp (nhĩm nhẹ), 2 so với 4 lần thay huyết tương cho những bệnh nhân khơng thể đứng mà khơng cĩ trợ giúp (nhĩm vừa); và 4 so với 6 cho các bệnh nhân thở máy (nhĩm nặng). Ở nhĩm nhẹ, hai lần thay huyết tương cĩ hiệu quả hơn là khơng về thời gian khởi phát hồi phục vận động (tương ứng là 4 và 8 ngày). Ở nhĩm vừa, bốn lần thay huyết tư ơng cĩ nhiều ích lợi hơn hai về thời gian đi bộ cĩ trợ giúp ( tương ứng là 20 và 24 ngày) và về tốc độ hồi phục sức cơ hồn tồn sau một năm (64% và 46%). sáu lần thay huyết tương cho thấy khơng cĩ lợi ích gì thêm so với bốn lần ở các trường hợp nặng. Do đĩ, nhĩm nghiên cứu khuyên rằng các bệnh nhân thể nhẹ nhập viện nên được thay huyết tương hai lần, cịn với các bệnh nhân thể vừa và nặng sẽ cĩ lợi hơn từ việc thêm hai lần chuyển đổi [38]. Như vậy, về đặc điểm chung của các bệnh nhân thay huyết tương trong nghiên cứu của chúng tơi là khá tương đồng so với các tác giả khác trên thể giới và trong nước.
4.4.2 Biến đổi điểm lâm sàng của bệnh nhân Guillain – Barré sau thay huyết tương
4.4.2.1. Biến đổi điểm lâm sàng của bệnh nhân hội chứng Guillain - Barré theo thời gian mắc bệnh
Kết quả bảng 3.15 và biểu đồ 3.6 cho thấy, điểm sức cơ TB ở nhĩm bệnh nhân mắc bệnh dưới 14 ngày (31,5±10,9 điểm) trước thay huyết tương thấp hơn so với nhĩm mắc bệnh trên14 ngày (40,7±7,5 điểm). Sau thay huyết tương
và sau một tháng theo dõi điểm sức cơ TB ở mỗi nhĩm tăng tương ứng với điểm thuyên giảm là 10,7 và 18,6 điểm ở nhĩm mắc bệnh dưới 14 ngày và 0,38 và 0,66 điểm ở nhĩm trên 14 ngày, sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê (p<0,01). Hệ số thuyên giảm ở nhĩm mắc bệnh dưới 14 ngày tại thời điểm sau thay huyết tương là 0,38 và sau một tháng là 0,66 đều cao hơn so với nhĩm mắc bệnh trên 14 ngày với hệ số thuyên giảm tương ứng là 0,28 và 0,40. Hệ số thuyên giảm TB là 0,35 sau thay huyết tương, 0,58 sau thay huyết tương một tháng. Khi so sánh về điểm thuyên giảm giữa hai nhĩm theo thời gian mắc bệnh chúng tơi thấy nhĩm mắc bệnh dưới 14 ngày cải thiện điểm thuyên giảm tốt hơn so với nhĩm mắc bệnh trên 14 ngày trên cả hai thời điểm nghiên cứu (p<0,05).
Các nghiên cứu trên thế giới đã chỉ ra rằng thay huyết tương là cĩ hiệu quả khi được thực hiện trong vịng bốn tuần kể từ khi khởi phát tr iệu chứng, nhưng sẽ là hiệu quả hơn khi được thực hiện sớm (trong hai tuần đầu tiên) [38], [103], [124]. Khi nghiên cứu về hiệu quả của phương pháp lọc kép trong điều trị hội chứng Guillain - Barré, Chen W.H cho thấy: điểm tàn tật TB sau 4 tuần điều tr ị lọc kép là 2,4 điểm. Thay đổi điểm tàn tật T B là 1,6 điểm. Điểm sức cơ TB tăng từ 36,1 lên 50 điểm tại thời điểm 4 tuần sau điều trị. Điểm sức cơ TB tăng 13,8 điểm [22].
McKhann G.M khi tiến hành phân tích các yếu tố tiên lượng và hiệu quả của thay huyết tương, các bệnh nhân được chia thành hai nhĩm: nhĩm thứ nhất: cĩ thời gian từ khi khởi phát đến khi tiến hành thử nghiệm dưới 7 ngày và nhĩm thứ hai là trên 7 ngày. Tác giả nhận thấy ở nhĩm dưới 7 ngày mất nhiều thời gian hơn để cải thiện 1 điểm lâm sàng và để đạt được mức 2. Thời gian TB để cải thiện 1 điểm khác biệt là khoảng ba tuần [42]. Liên quan đến thời điểm thay huyết tương, theo Nguyễn Cơng Tấn đa số bệnh nhân được thay huyết tương trong 14 ngày đầu của bệnh (75,8%), trong đĩ sớm trước 7 ngày là 39,4%, 8 đến 14 ngày là 36,4%; từ 15 đến 28 ngày chỉ cĩ 9,1%, thay huyết tương muộn trên 28 ngày cĩ 15,2%. Tỷ lệ cải thiện điểm sức cơ ở nhĩm thay huyết tương sớm (trước 14 ngày) cao hơn ở nhĩm thay huyết tương muộn (sau 14 ngày), ngược lại điểm tàn tật của Hughes (điểm Hughes) giảm hơn ở nhĩm thay huyết tương sớm so với nhĩm thay huyết tương muộn. Khi tiến hành tìm hiểu mối liên quan giữa thời điểm thay huyết tương với điểm sức cơ và điểm Hughes tác giả nhận thấy chỉ cĩ điểm sức cơ là cĩ sự khác biệt cĩ ý nghĩa
thống kê (p<0,05). Forsberg A nghiên cứu tiến cứu về sự suy yếu (impairment) trong hội chứng Guillain - Barré trong hai năm đầu sau khởi phát, đa số các bệnh nhân được điều trị bằng globulin tiêm tĩnh mạch và/ hoặc thay huyết tương, kết quả cho thấy rằng tại thời điểm hai tuần cĩ 26 bệnh nhân (62%) khơng thể đi bộ 10m, nhưng tại thời điểm hai tháng cịn 8 bệnh nhân (19%), và tại cả hai thời điểm sáu tháng và một năm chỉ cịn 4 bệnh nhân (10%) và vào thời điểm hai năm cịn 3 bệnh nhân (7%) khơng thể đi bộ 10m. Khi đánh giá theo thang điểm Hughes tại thời điểm hai tuần tác giả nhận thấy điểm Hughes dưới 3 cĩ 12 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 29%, điểm Hughes trên 3 cĩ 30 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 71%. Tuy nhiên, sau điều trị vào thời điểm hai năm theo dõi số bệnh nhân cĩ điểm Hughes dưới 3 tăng rõ rệt với 38 bệnh nhân (91%), số bệnh nhân cĩ điểm Hughes trên 3 giảm chỉ cịn 4 bệnh nhân (9%). Như vậy, cĩ sự cải rõ rệt thang điểm Hughes tại thời điểm sau hai năm theo dõi.
Trong nghiên cứu của Forsberg, khi đánh giá điểm sức cơ, tác giả tiến hành trên nhiều nhĩm cơ hơn so với trong nghiên cứu của chúng tơi, cụ thể chi trên tác giả đánh giá trên tổng số 7 nhĩm cơ (điểm sức cơ tối đa hai bên là 70) và chi dưới trên 8 nhĩm cơ (điểm sức cơ tối đa hai bên là 80), kết quả cho thấy tại thời điểm hai tuần điểm sức cơ cĩ trung vị là 89 điểm (IQR: 64-108), sau hai tháng số trung vị tăng lên 132 điểm (IQR: 99-142) và sau sáu tháng là 144 điểm (IQR: 129-149). Như vậy, điểm sức cơ tăng lên rõ rệt sau thời gian theo dõi, sau sáu tháng điểm sức cơ gần như trở về gần tới mức bình thường. Thorton và cộng sự nghiên cứu trên 245 bệnh nhân cho kết quả, nhĩm được thay huyết tương cĩ hiệu quả tốt hơn trên nhiều chỉ tiêu như cải thiện lâm sàng sau thời gian bốn tuần, thời gian cải thiện 1 điểm mức độ nặng, thời gian đến khi cĩ thể tự đi lại và kết cục sau 6 tháng. Thay huyết tương cũng cho thấy hiệu quả tốt hơn ở nhĩm được thực hiện sớm sau khởi phát (dưới 7 ngày) và nhĩm bệnh nhân cĩ thở máy [126]. Như vậy, cũng tương tự như kết quả nghiên cứu của các tác giả trên thế giới chúng tơi thấy thay huyết tương giúp cải thiện rõ rệt điểm sức cơ tại các thời điểm theo dõi, bệnh nhân mắc bệnh dưới 14 ngày cải thiện nhanh hơn bệnh nhân mắc bệnh trên 14 ngày.
Những khĩ khăn trong việc lượng hĩa các rối loạn cảm giác ở bệnh nhân bệnh thần kinh ngoại vi nĩi chung và ở bệnh nhân hội chứng Guillain - Barré nĩi riêng đã làm cho việc đánh giá và theo dõi kết quả điều trị gặp
nhiều khĩ khăn. Trong nghiên cứu này chúng tơi sử dụng thang điểm cảm giác ISS (điểm ISS) để lượng hĩa các rối loạn cảm giác thơng qua việc đánh giá cảm giác đau, cảm giác rung và cảm giác phân biệt hai điểm trên da. Dựa trên cách đánh giá này, kết quả nghiên cứu bảng 3.16 và biểu đồ 3.7 cho thấy: nhĩm bệnh nhân mắc bệnh dưới 14 ngày cĩ điểm thuyên giảm ISS tăng từ 4,7 điểm sau thay huyết tương lên 7,4 điểm sau một tháng theo dõi, sự khác biệt là cĩ ý nghĩa thống kê (p< 0,01). Với các bệnh nhân mắc bệnh trên 14 ngày cũng cho thấy điểm thuyên giảm tăng lên nhưng tăng chậm hơn so với nhĩm mắc bệnh dưới 14 ngày. Tương tự, hệ số thuyên giảm ở nhĩm mắc bệnh dưới 14 ngày cao hơn so với nhĩm mắc bệnh trên 14 ngày; hệ số thuyên giảm TB ở cả hai nhĩm sau thay huyết tương và sau một tháng lần lượt là 0,48 và 0,74. Khi so sánh về điểm thuyên giảm theo thời gian mắc bệnh tại các thời điểm sau thay huyết tương chúng tơi thấy điểm thuyên giảm ISS chỉ thực sự cải thiện rõ tại thời điểm một tháng sau thay huyết tương (p<0,05). Cũng nghiên cứu về vấn đề này Forsberg A cho thấy: số bệnh nhân đau được báo cáo giảm cĩ ý nghĩa giữa thời điểm hai tuần và hai tháng sau điều trị, nhưng khơng cĩ ý nghĩa về sau, tại thời điểm hai năm theo dõi vẫn cịn 14 bệnh nhân (33%) vẫn được báo cáo cĩ những trải nghiệm đau liên quan đến hội chứng Guillain - Barré, và 17 bệnh nhân (40%) được báo cáo cĩ tình trạng mệt mỏi kéo dài. Số bệnh nhân cĩ dị cảm đã được báo cáo giảm theo thời gian, tuy nhiên sự khác biệt là khơng cĩ ý nghĩa thống kê. Sự hiện diện của của triệu chứng dị cảm là phổ biến nhất ở chi dưới tại tất cả các thời điểm theo dõi. Tại thời điểm hai năm, cĩ 6 bệnh nhân (14%) đã từng trải nghiệm tình trạng tê bì ở cả chi trên và chi dưới, 2 bệnh nhân (5%) chỉ ở tri trên và 9 bệnh nhân (21%) chỉ ở chi dưới; 8 bệnh nhân (19%) cĩ trải nghiệm cảm giác như kiến bị ở cả chi trên và chi dưới trong đĩ cĩ 2 bệnh nhân (5%) chỉ ở chi trên và 3 bệnh nhân (7%) chỉ ở chi dưới. Số bệnh nhân cĩ giảm cảm giác giảm theo thời gian tại các thời điểm theo dõi. Cĩ 9 bệnh nhân (21%) cĩ giảm cảm giác ở chân mặc dù 6 trong số họ bị đái tháo đường hoặc một rối loạn về tim mạch vào thời điểm sau hai năm theo dõi [37]. Như vậy, sau thay huyết tương cũng như điểm sức cơ, điểm ISS cũng cĩ sự cải thiện đáng kể nhưng chậm hơn so với điểm sức cơ, điểm ISS chỉ cải thiện rõ vào thời điểm sau theo dõi một tháng.
Về biến đổi điểm tàn tật của Hughes (điểm Hughes), kết quả bảng 3.17 và biểu đồ 3.8 cho thấy: trên 33 bệnh nhân nghiên cứu ở cả hai nhĩm theo thời gian mắc bệnh điểm Hughes đều giảm rõ rệt tại các thời điểm sau thay huyết tương và sau một tháng theo dõi, sự khác biệt cĩ ý thống kê (p <0,01). So sánh điểm thuyên giảm Hughes giữa hai nhĩm theo thời gian mắc bệnh cho thấy ở cả hai nhĩm điểm thuyên giảm là tương tự nhau (p>0,05). Theo tác giả Nguyễn Cơng Tấn, khi đánh giá theo thang điểm Hughes nhận thấy tỷ lệ bệnh nhân cải thiện sau đợt thay huyết tương ở nhĩm dưới 7 ngày là 18/26 bệnh nhân (69,2%); nhĩm 8 đến 14 ngày là 20/24 bệnh nhân (83,3%); nhĩm 15 đến 28 ngày là 2/6 bệnh nhân (33,3%); nhĩm trên 28 ngày là 6/10 bệnh nhân (60%). Tác giả cĩ nhận xét rằng, tỷ lệ và mức độ cải thiện ở nhĩm dưới