2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
Sử dụng phương pháp nghiên cứu mở, tiến cứu mơ tả, tự chứng và theo dõi dọc theo thời gian.
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Trong nghiên cứu này chúng tơi chọn mẫu thuận tiện.
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu
Bệnh án nghiên cứu (Phụ lục 1).
Máy điện cơ Neuropack S1 MEB 940 của hãng Nihon Kohden, Nhật Bản.
Hình 2.1. Máy ghi điện cơ Neuropack S1 và điện cực ghi
- Máy lọc huyết tương Diapact của hãng B. Braun Melsungen – Đức và Prisma Flex của hãng Gambro – Thụy Điển.
2.2.4. Nội dung nghiên cứu
- Các bệnh nhân hội chứng Guillain - Barr é nhập viện được theo dõi liên tục và đánh giá tại các thời điểm trước, sau và sau thay huyết tương một tháng.
- Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đốn điện: thống kê các đặc điểm lâm sàng, biến đổi chẩn đốn điện cĩ phân tích, so sánh giữa các nhĩm theo thời gian và thể bệnh. Tìm hiểu các yếu tố liên quan giữa đặc điểm lâm sàng và chẩn đốn điện.
- Nghiên cứu hiệu quả điều trị của phương pháp thay huyết tương, đánh giá các phản ứng khơng mong muốn liên quan trong quá trình thay huyết tương.
2.2.5. Các bước tiến hành
2.2.5.1. Nghiên cứu về lâm sàng
Bệnh nhân trong nghiên cứu được khai thác bệnh sử chi tiết, thăm khám lâm sàng thần kinh đầy đủ, tồn diện cĩ hệ thống và được ghi chép cụ thể theo mẫu nghiên cứu riêng (Phụ lục 1).
* Thu thập các đặc điểm chung của nhĩm nghiên cứu gồm: họ tên, tuổi, giới tính, nghề nghiệp, ngày vào viện, ngày ra viện.
* Khai thác tiền sử: bao gồm tất cả các bệnh lý kèm theo với tình trạng
bệnh hiện tại của bệnh nhân.
* Khai thác bệnh sử:
- Triệu chứng tiền nhiễm: là các triệu chứng được xác định trong vịng bốn tuần trước khi xuất hiện các triệu chứng thần kinh và chia thành các nhĩm: nhĩm tr iệu chứng tiêu hĩa (nhiễm khuẩn do ăn uống, tiêu chảy..); nhĩm triệu chứng hơ hấp (ho, hắt hơi chảy nước mũi, đau rát họng); nhĩm khác do chấn thương, phẫu thuật, tiêm chủng; và tr iệu chứng sốt chưa xác định lý do…
- Thời gian khởi phát: là khoảng thời gian tính từ khi cĩ các triệu chứng tiền nhiễm đến khi cĩ các triệu chứng thần kinh trên lâm sàng, được tính bằng ngày.
- Thời gian mắc bệnh: là khoảng thời gian tính từ khởi phát các triệu chứng thần kinh đến khi bệnh nhân được nhập viện điều trị, được coi là nhập viện sớm khi khoảng thời gian này dưới hoặc bằng 7 ngày.
- Tính chất khởi phát: bệnh khởi phát cấp tính khi thời gian dưới hoặc bằng bốn tuần, bán cấp tính là từ bốn đến dưới hoặc bằng 8 tuần, và mạn tính là trên 8 tuần.
* Thăm khám lâm sàng:
- Các bệnh nhân trong nghiên cứu đều được thăm khám lâm sàng thần kinh tồn diện, tỉ mỉ, và cĩ hệ thống.
- Các bệnh nhân cĩ rối loạn vận động được đánh g iá sức cơ theo bảng phân độ cơ lực của Hội đồng Nghiên cứu Y khoa Anh (Medical research council (MRC) scale for muscle strength) [29].
Bảng 2.1. Bảng phân độ sức cơ của Hội đồng Nghiên cứu Y khoa Anh
Phân độ Mơ tả lâm sàng
0 Khơng hề cĩ biểu hiện co cơ
1 Co cơ quan sát được nhưng khơng cĩ vận động
2 Cĩ vận động cơ nhưng khơng thắng được trọng lực
3 Vận động cơ thắng được trọng lực nhưng khơng thắng được đối kháng
4 Vận động cơ thắng được trọng lực và đối kháng
5 Cơ lực bình thường
+ Các nhĩm cơ chính được đánh giá và lượng hĩa theo số điểm tương ứng ở mỗi chi, điểm thấp nhất là 0 (tương ứng với cơ lực bằng 0), điểm cao nhất là 60 (tương ứng với cơ lục bằng 5) trên 6 nhĩm cơ hai bên.
+ Ở chi trên bao gồm: cơ nâng vai và dạng cánh tay, nhĩm cơ gấp – duỗi khuỷu tay, nhĩm cơ gấp – duỗi cổ tay .
+ Ở chi dưới bao gồm : nhĩm cơ gấp đùi, nhĩm cơ gấp – duỗi gối, nhĩm cơ gấp – duỗi cổ chân về phía gan và mu chân.
+ Bệnh nhân hội chứng Guillain - Barré cĩ điểm sức cơ càng thấp liệt càng nặng và ngược lại.
- Các bệnh nhân cĩ rối loạn cảm giác được đánh giá dựa trên đặc điểm của triệu chứng là rối loạn cảm giác chủ quan hay khách quan và được lượng hĩa theo thang điểm cảm giác ISS (inflammatory neuropathy cause and
treatment sensory sumscore) [91], thơng qua việc khám cảm giác đau, cảm
giác rung và cảm giác phân biệt hai điểm trên da (Bảng 2.2).
Hình 2.3. Dụng cụ khám cảm giác rung âm thoa và cảm giác hai điểm trên da
+ Khám cảm giác đau, cảm giác rung được thực hiện từ ngoại vi về trung tâm của cả chi trên và chi dưới, điểm cảm giác được ghi nhận ở phần chi thể cĩ rối loạn cảm giác nặng hơn (lấy điểm cao nhất khi so sánh hai bên ở từng phần của chi thể).
+ Khám cảm giác hai điểm bằng cách sử dụng compa chia khoảng, đơn vị tính là mm. Cảm g iác hai điểm bình thường khi bệnh nhân nhận b iết được hai điểm với khoảng cách ≤ 4 mm, giảm khi ≥ 5 mm (Hình 2.3).
+ Điểm cảm giác ISS thu nhận được từ 0 (cảm giác bình thường) đến 20 điểm (hầu như mất tồn bộ cảm giác) và là tổng điểm của các loại cảm giác.
+ Bệnh nhân hội chứng Guillain - Barré cĩ tổng điểm cảm giác ISS càng cao rối loạn cảm giác càng nặng và ngược lại.
Bảng 2.2. Bảng điểm đánh giá rối loạn cảm giác
Cảm giác đau (châm kim)
Điểm – Vị trí k hám
Cảm giác rung
Điểm – Vị trí k hám
Cảm giác 2 điểm
Điểm – Vị trí k hám
Ở tay Ở chân Ở tay Ở chân Ngĩn trỏ
Bình thường Bình thường Bình thường Bình thường Bình thường
0: ngĩn trỏ 0: ngĩn cái 0: ngĩn trỏ 0: ngĩn cái 0: ≤ 4 mm
Giảm Giảm Giảm Giảm Giảm
1: ngĩn trỏ 1: ngĩn cái 1: ngĩn trỏ 1: ngĩn cái 1: 5-9 mm
2: cổ tay 2: cổ chân 2: cổ tay 2: cổ chân 2: 10-14 mm
3: khuỷu 3: gối 3: khuỷu 3: gối 3: 15-19 mm
4: vai 4: bẹn 4: vai 4: bẹn 4: ≥ 20 mm
- Đánh giá rối loạn phản xạ được thực hiện theo từng chi thể, so sánh hai bên với các mức độ khác nhau như: phản xạ gân xương bình thường, giảm, mất hoặc tăng phản xạ. Mức độ rối loạn phản xạ được ghi nhận ở các chi thể bị rối loạn nặng hơn. Đối với chi trên, đánh giá dựa trên ba phản xạ chính là phản xạ trâm quay, nhị đầu, tam đầu; chi dưới dựa trên hai phản xạ là phản xạ gối và phản xạ gĩt.
- Đánh giá đau trong hội chứng Guillain - Barré dựa trên các đặc điểm về vị trí, tính chất của triệu chứng đau. Mức độ đau được đánh giá theo thang điểm trực quan tương ứng (VAS) (Hình 2.4) theo 3 mức độ đau của Tổ chức Y tế Thế g iới với điểm đau từ 1 đến 10. Đau nhẹ là từ 1 đến 3 điểm, đau vừa là từ 4 đến 6 điểm và đau nặng là từ 7 đến 10.
- Đánh giá về triệu chứng rối loạn thần kinh thực vật được thu nhận qua các chỉ số về tình trạng tim mạch như: mạch, huyết áp, rối loạn nhịp tim (nhịp nhanh xoang, chậm xoang, ngừng tim), rối loạn chức năng bàng quang, tình trạng nhu động ruột…
- Đánh giá liệt dây thần kinh sọ não: dựa vào thời gian xuất hiện, kiểu xuất hiện, tổn thương đơn độc một dây hay nhiều dây sọ, tính chất đối xứng hay khơng đối xứng.
- Đánh giá các triệu chứng khác gồm: triệu chứng sốt, gáy cứng, rối loạn cơ trịn, rối loạn ý thức…
- Đánh giá mức độ tàn tật theo thang điểm Hughes (Guillain – Barré Syndrome Disability Scale) [63], với số điểm tương ứng:
0: Khỏe mạnh.
1: Triệu chứng nhẹ, cĩ thể chạy. 2: Đi được 5m khơng cần giúp đỡ. 3: Đi được 5m nhưng cần giúp đỡ. 4: Nằm liệt giường hoặc ngồi xe đẩy. 5: Cần thơng khí nhân tạo.
6: Tử vong.
Mức độ nặng theo thang điểm Hughes:
+ Theo nhĩm nghiên cứu của Pháp về thay huyết tương trong hội chứng Guillain - Barré thì chia thành ba mức độ: Nhẹ: tuơng ứng với thang điểm 2, 3 của Hughes; Vừa: tương ướng với thang điểm 4 của Hughes; Nặng: tương ứng với thang điểm 5 của Hughes [123].
+ Theo tác giả Khean J (1999) chia thành các mức độ như sau: Nhẹ: tương ứng với thang điểm 1 của Hughes; Vừa: tương ứng với thang điểm 2 của Hughes; Nặng: tương ứng với thang điểm 3,4,5 của Hughes [73].
+ Căn cứ vào thực tế các bệnh nhân hội chứng Guillain - Barré nhập viện tại Khoa Thần kinh Bệnh viện Trung ương Quân độ 108 và để tiện cho việc thống
nhất đánh giá về sau chúng tơi tạm đưa ra bảng phân loại mức độ bệnh theo thang điểm Hughes như sau: Nhẹ: tương ứng với thang điểm 1 của Hughes; Vừa: tương ứng với thang điểm 2, 3 của Hughes; Nặng: tương ứng với thang điểm 4,5 của Hughes; Tử vong: tương ứng với thang điểm 6 của Hughes.
Các dữ liệu thu nhận được về đặc điểm chung, đặc điểm lâm sàng của các bệnh nhân hội chứng Guillain - Barré tiến hành xử lý thống kê, nhận xét và phân tích trên từng triệu chứng. Tổng điểm sức cơ, điểm cảm giác, điểm đau được đánh giá tại các thời điểm trước, sau và sau thay huyết tương một tháng.
2.2.5.2. Nghiên cứu cận lâm sàng
* Xét nghiệm dịch não – tuỷ (DNT):
- Các bệnh nhân trong nhĩm nghiên cứu đều được tiến hành xét nghiệm DNT theo một qui trình thống nhất đảm bảo độ chính xác, an tồn và được sự chấp thuận của bệnh nhân. Xét nghiệm DNT được thu nhận tại các thời điểm khi nhập viện, sau khi kết thúc đợt thay huyết tương và sau theo dõi một tháng.
- Các bệnh nhân nhập viện sớm khi DNT chưa cĩ biến đổi sẽ được theo dõi tiến triển của bệnh và làm lại xét nghiệm DNT sau 5 đến 7 ngày nhằm mục đích củng cố thêm các tiêu chí chẩn đốn bệnh.
- Các chỉ tiêu đánh giá bao gồm: protein và tế bào DNT, các tiêu chí khác được sử dụng với mục đích loại trừ các nguyên nhân khác. Căn cứ vào các dữ liệu thu nhận được tiến hành phân tích và nhận xét các đặc điểm biến đổi DNT theo các giai đoạn từ khi cĩ biểu hiện lâm sàng.
* Nghiên cứu về chẩn đốn điện:
- Các bệnh nhân được ghi các chỉ số về chẩn đốn điện tại khoa Nội Thần kinh Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, trên máy Neuropack S1 MEB 9400 của hãng Nihon Kohden (Hình 2.1). Các chỉ số này được ghi vào các thời điểm lúc nhập viện, sau khi kết thúc đợt thay huyết tương, và thời điểm sau một tháng theo dõi. Người làm nghiên cứu trực tiếp làm kỹ thuật.
- Các chỉ số về chẩn đốn điện được đánh giá bao gồm: dẫn truyền vận động, cảm giác, khảo sát sĩng F các dây thần kinh trụ, giữa ở chi trên; dây chày sau, mác nơng, dây hiển ngồi và phản xạ H trên dây thần kinh chày ở chi dưới.
- Các chỉ số nghiên cứu được lựa chọn thống nhất bên trái hoặc bên phải nếu các dấu hiệu tổn thương rõ hơn ở bên đĩ. Trường hợp các bất thường trên bản ghi điện thần kinh cơ khơng rõ ràng phải tiến hành ghi trên nhiều dây thần kinh và nhiều thời điểm khác nhau để chẩn đốn và phân loại thể bệnh.
- Kỹ thuật ghi đều được tiến hành theo phương pháp đo sau (ghi trước, đo khoảng cách sau) việc xác định vị trí đặt cực âm của điện cực kích thích được thực hiện một cách thống nhất.
+ Với dây giữa, dây trụ ở cổ tay, cực âm của điện cực kích thích đặt trên nếp gấp cổ tay với khoảng cách 1 inch (= 2,54 cm) tương đương với khoảng cách từ cực âm tới cực dương của điện cực kích thích.
+ Với dây chày sau là ngang với mắt cá trong tại ống cổ chân và dây mác sâu là trên nếp gấp cổ chân 1 inch.
- Giá trị bình thường của các thơng số được xác định bằng cách so sánh với các giá trị bình thường đã được nghiên cứu tại các Phịng Điện cơ ở Việt Nam và của tác giả Kimura [74], đồng thời cĩ sự tương đồng với kết quả đo được trên một số lượng người bình thường tại đơn vị làm nghiên cứu. Các biến đổi bệnh lý của chẩn đốn điện được trình bày trong Phụ lục 2.
- Cách đo dẫn truyền vận động:
+ Mắc điện cực:
Điện cực ghi: đặt theo nguyên tắc bụng cơ – gân cĩ nghĩa là cực âm là điện cực ghi được đặt ở chỗ bắp cơ to nhất (vùng tấm cùng vận động), cực cịn lại là cực dương (điện cực trung gian) được đặt ở gân (vùng khơng cĩ hoạt động điện).
Điện cực kích thích: được đặt ở phần gốc trong khi ghi, cực âm của điện cực kích thích luơn được đặt hướng về phía điện cực đo. Dây tiếp đất: được đặt giữa hai điện cực ghi và điện cực kích
Hình 2.5. Sơ đồ cách mắc điện cực, vị trí kích thích và cách tính tốc độ dẫn truyền vận động dây thần kinh giữa.
+ Cường độ kích thích: là cường độ trên tối đa, được xác định bằng cách cho tăng dần cường độ kích thích, khi biên độ điện thế vận động (sĩng M) khơng tăng thêm mặc dù vẫn tăng cường độ kích thích ta được cường độ kích thích tối đa. Cường độ kích thích trên tối đa bằng cường độ kích thích tối đa cộng với 20% của chính nĩ [2].
- Cách thức tiến hành:
Tiến hành kích thích các dây thần kinh trụ, giữa, quay ở cổ tay; dây chày sau và mác sâu kích thích ở cổ chân sẽ cĩ một đáp ứng co cơ xuất hiện trên màn hình, đĩ là điện thế co cơ tồn phần (CMAP) hay cịn gọi là đáp ứng M.
- Các thơng số khảo sát:
+ Thời gian tiềm vận động ngoại vi: được tính từ khi kích thích điện vào dây thần kinh đến khởi điểm của điện thế đáp ứng co cơ tồn phần, tính bằng mét giây (ms).
+ Tốc độ dẫn truyền vận động:
Kích thích phần gốc của dây thần kinh ở các vị trí khác nhau như: rãnh nhị đầu trong với dây thần kinh giữa, rãnh trụ khuỷu tay với dây thần kinh trụ, khoeo chân với dây thần kinh chày, và đầu trên xương mác với dây thần kinh mác. Với mỗi dây thần
kinh được kích thích ta ghi được một đáp ứng co cơ khác cĩ thời gian tiềm dài hơn gọi là thời gian tiềm trung ương.
Cơng thức tính tốc độ dẫn truyền vận động (Vvđ). Đơn vị tính m/giây.
Vvđ =
Khoảng cách giữa hai điểm kích thích
Thời gian tiềm trung ương – thời gian tiềm ngoại vi + Cách xác định biên độ vận động:
Biên độ là độ cao của sĩng, tính theo trục thẳng đứng, vuơng gĩc với đường đẳng điện.
Biên độ được xác định bằng cách đo từ đỉnh âm tới đường đẳng điện. Đơn vị tính bằng mV, đơi khi bằng µV.
Hình 2.6: Cách xác định biên độ vận động [2].
- Cách đo dẫn truyền cảm giác:
+ Mắc điện cực:
+ Phương pháp đo ngược chiều với điện cực kích thích đặt ở hướng gốc chi, điện cực đo là điện cực lá đặt ở ngĩn tay.
+ Khi kích thích cực âm của điện cực kích thích luơn hướng về điện cực ghi.
+ Dây tiếp đất được đặt giữa hai điện cực (Hình 2.7)
Hình 2.7. Sơ đồ mắc điện cực ghi dẫn truyền cảm giác ngược chiều dây thần kinh giữa trái
+ Cường độ kích thích: ngưỡng kích thích bằng cường độ của ngưỡng vận động (đến khi ngĩn I bàn tay bên cần khám cĩ đáp ứng vận động), thường vào khoảng 10 – 15 mA, và độ phĩng đại là 20µV.
+ Cách thức tiến hành:
+ Tìm cường độ kích thích như đã mơ tả.
+ Cho kích thích 10-20 lần nhằm tập cộng các kích thích để cĩ một điện thế cảm giác lớn và ổn định (kỹ thuật trung bình hĩa).
+ Các thơng số đánh giá: thời gian tiềm cảm giác (ms), tốc độ dẫn truyền cảm giác (m/giây), biên độ cảm giác (µV).
- Cách ghi sĩng F:
+ Kỹ thuật ghi tương tự như đo dẫn truyền vận động, với cường độ kích thích trên tối đa. Trong nghiên cứu này sĩng F được ghi trên các dây thần kinh giữa, trụ ở chi trên và dây thần kinh chày ở chi dưới.
+ Các tiêu chí đánh giá bao gồm: mất sĩng F, thời gian tiềm sĩng F bình