1.2.1. Sơ lược giải phẫu sinh lý dây thần kinh ngoại vi
Thần kinh ngoại vi bao gồm các rễ, đám rối, dây thần kinh tuỷ sống và các dây thần kinh sọ não. Đa số các dây thần kinh ngoại vi là các dây hỗn hợp bao gồm những sợi vận động của rễ trước, những sợi cảm giác của r ễ sau, các sợi vận mạch, bài tiết, dinh dư ỡng, đi từ tế bào tương ứ ng của chất xám tuỷ sống và những chuỗi hạch giao cảm cạnh sống. Do đĩ khi dây thần kinh ngoại vi bị tổn thư ơng chúng gây ra các rối loạn cả về vận động, cảm giác, vận mạch, bài tiết, và d inh dưỡng [5].
Một dây thần kinh bao gồm các sợi trục thần kinh và mơ liên kết. Nhiều sợi trục tập trung lại thành bĩ sợi thần kinh, và một dây thần kinh gồm nhiều bĩ sợi thần kinh. Bao bọc xung quanh mỗi sợi trục là mơ kẽ thần kinh
(endoneurium). Chất collagen của mơ kẽ thần kinh tại các rễ thì thưa thớt hơn so với ở thân dây thần kinh và người ta cho rằng đây chính là lý do vì sao rễ lại bị tổn thương một cách chọn lọc trong một số bệnh.
Hình 1.3. Cấu trúc cắt ngang của một dây thần kinh [99]
Bao bọc quanh mỗi bĩ là bao ngồi bĩ sợi thần kinh (per ineurium), chúng tạo nên một hàng rào khuếch tán, và gĩp phần vào việc điều chỉnh dịch thể trong bĩ sợi. Nằm ở khoảng giữa các bĩ với nhau là bao ngồi bĩ thần kinh (epineur ium), bao gồm mơ collagen, các sợi chun và mơ mỡ. Bao ngồi bĩ thần kinh nối tiếp với màng c ứng của rễ tủy sống [2] (hình 1.3).
Cĩ hai loại sợi trục, sợi trục cĩ myelin và sợi trục khơng cĩ myelin. Sợi trục cĩ myelin là sợi trục được bao quanh bằng một bao myelin do các tế bào Schwann cuốn vịng quanh nĩ tạo ra. Khởi đầu của bao myelin cách thân tế bào thần kinh một quãng ngắn, và tận cùng của bao myelin thì cách đầu tận cùng của sợi trục khoảng 1-2 mm. Trên suốt dọc chiều dài của sợi thần kinh, bao myelin khơng liên tục, mà phân cách bằng những khe hẹp, gọi là nút Ranvier, đĩ là chỗ tiếp giáp của hai tế bào Schwann kế tiếp nhau (hình 1.4).
Hình 1.4. Sơ đồ cấu trúc cắt ngang sợi trục cĩ myelin [99].
Nút Ranvier chính là một khe hở khơng cách điện, và điện thế hoạt động chỉ được phát sinh tại các nút Ranvier. Khoảng nằm giữa hai nút Ranvier kế cận nhau gọi là khoảng liên nút và nĩ được tạo thành bởi một tế bào Schwann duy nhất. Vì các tế bào Schwann sẽ khơng sinh sơi thêm, nên khi sợi trục thần kinh dài ra, thì khoảng liên nút cũng dài ra. Hệ quả là sợi trục cĩ đường kính càng lớn, thì khoảng liên nút càng lớn, và tốc độ dẫn truyền càng nhanh hơn. Người ta nhận thấy rằng các sợi myelin – hĩa cĩ tốc độ dẫn truyền nhanh gấp khoảng mười lần so với các sợi khơng myelin – hĩa và dẫn truyền xung thần kinh của các sợi myelin – hĩa là k iểu dẫn truyền bước nhảy (saltatory conduction). Tốc độ dẫn truyền thần kinh T B vào khoảng 50 m/giây. Điện thế phân cực của màng tế bào ở thân tế bào thần kinh là - 70 mV và ở sợi trục là - 90 mV.
Các sợi khơng cĩ myelin cũng gắn liền với các tế bào Schwann, nhưng vài sợi trục chung nhau một tế bào Schwann, tế bào này vươn ra nhiều nhánh riêng rẽ và mỗi nhánh bao bọc lấy một sợi trục. Đối với các sợi khơng cĩ bao myelin, thì tốc độ dẫn truyền sẽ tỷ lệ với căn bậc hai của đường kính, và do đĩ tốc độ dẫn truyền rất chậm.
1.2.2. Lịch sử nghiên cứu chẩn đốn điện trong hội chứng Guillain – Barré
Năm 1960, Lambert đã mơ tả một bệnh nhân hội chứng Guillain – Barré được khảo sát chẩn đốn điện tại các thời điểm 14, 27 và 81 ngày sau khởi phát bệnh. Khi kích các dây thần kinh giữa, trụ, mác đoạn ngoại vi, tác giác nhận thấy biên độ đáp ứng co cơ tồn phần là bình thường. Tuy nhiên, khi kích thích ở trung tâm thấy cĩ hiện tượng giảm biên độ và cho rằng đĩ là do hiện tượng nghẽn dẫn truyền và ơng cũng chính là người đầu tiên đưa ra khái niệm về giảm biên độ đáp ứng phụ thuộc chiều dài và được chứng minh là dấu hiệu phổ biến nhất trên chẩn đốn điện của bệnh đa dây thần kinh hủy myelin. Ngồi ra, tác giả chỉ tìm thấy dấu hiệu giảm nhẹ tốc độ dẫn truyền trong giai đoạn sớm của bệnh [92].
Đã cĩ nhiều nghiên cứu về chẩn đốn điện trong hội chứng Guillain – Barré đã được thực hiện kể từ đĩ. Tuy nhiên, trong thực tế giảm biên độ co cơ và nghẽn dẫn truyền được cho là dấu hiệu của hội chứng Guillain – Barré đã khơng được đánh giá cao cho đến đầu những năm 1980, ngoại trừ một nghiên cứu của McQuillen vào năm 1971 nhưng trong nghiên cứu này tác giả đã đã khơng đề cập đến tầm quan trọng của dấu hiệu này. Tuy nhiên, với các mơ hình nghiên cứu trên thực nghiệm động vật và huyết thanh, các báo cáo khoa học đã dần xuất hiện một cách tự nhiên trên nền tảng sinh bệnh học của chẩn đốn điện, những báo cáo này đã lần lượt được đánh giá lại và nhấn mạnh tầm quan trọng của việc đo biên độ và đánh giá tình trạng nghẽn dẫn truyền ở các bệnh nhân bệnh đa dây thần kinh hủy myelin [92].
1.2.3. Đặc điểm, vai trị của chẩn đốn điện trong hội chứng Guillain – Barré
Khám xét chẩn đốn điện là một phần khơng thể thiếu trong chẩn đốn hội chứng Guillain – Barré và các biến thể của chúng. Ngồi ra, các khám xét này cũng cĩ giá trị trong việc cung cấp thêm một sự ước đốn về tiên lượng của
bệnh. Trong thực hành lâm sàng, chẩn đốn hội chứng Guillain – Barré thường khơng chắc chắn khi chỉ dựa trên các biểu hiện lâm sàng. Sự kết hợp giữa bệnh sử và những dấu hiệu thần kinh khi thăm khám cĩ thể giúp định hướng tới chẩn đốn hội chứng này nhưng sẽ là chưa đủ để chẩn đốn xác định. Với nguy cơ suy hơ hấp cĩ thể xảy ra bất kỳ, khơng tiên đốn được và khả năng cĩ thể đẩy nhanh quá trình hồi phục với các liệu pháp điều biến miễn dịch thích hợp, việc nhanh chĩng thiết lập một chẩn đốn xác định là bắt buộc. Khi các khám xét lâm sàng là phù hợp, các bất thường trên chẩn đốn điện là các yếu tố ủng hộ chẩn đốn hội chứng Guillain – Barré. Do đĩ, khám xét về chức năng dẫn truyền của các dây thần kinh là rất cần thiết. Đây là một kỹ thuật đơn giản, cĩ thể được thực hiện ở bất kỳ đâu và trong mọi khung cảnh khác nhau, cho kết quả nhanh chĩng nhằm khẳng định hoặc loại trừ chẩn đốn.
Đo dẫn truyền thần kinh là phần quan trọng nhất của các khám xét chẩn đốn điện ở những bệnh nhân hội chứng Guillain – Barré. Trong các khám xét này, các kích thích điện được tiến hành qua da để kích thích các dây thần kinh. Kích thích điện được thực hiện tại các vị trí khác nhau dọc theo dây thần kinh, thơng thường ít nhất là hai vị trí, đơi khi cĩ thể phải nhiều hơn. Mặc dù những kích thích điện này cĩ thể gây khĩ chịu cho bệnh nhân nhưng chúng khơng gây ra bất kỳ tác hại gì vì lượng điện năng là rất nhỏ. Khơng cĩ nguy cơ cháy da hoặc gây tổn hại các dây thần kinh. Các xung điện di chuyển dọc theo các dây thần kinh và cĩ thể được ghi nhận từ các cơ mà nĩ chi phối hoặc trực tiếp từ các bĩ sợi thần kinh cảm giác.
Ghi điện cơ kim đĩng một vai trị khơng đáng kể trong chẩn đốn hội chứng Guillain – Barré, nhưng nĩ là một cơng cụ bổ sung quan trọng để đánh giá mức độ tổn thương sợi trục. Ghi điện cơ kim cung cấp thơng tin quan trọng liên quan đến tiên lượng.
Trong giai đoạn sớm khơng phải tất cả các dây thần kinh đều cĩ những biến đổi trên chẩn đốn điện. Vì vậy, khi nghi ngờ hội chứng Guillain – Barré cần phải khảo sát trên nhiều dây thần kinh cùng lúc nhằm tránh bỏ sĩt tổn thương. Nếu chỉ một dây thần kinh cĩ bất thường vẫn cĩ thể nghi ngờ hội chứng Guillain – Barré và do đĩ cần phải nghiên cứu một cách thận
trọng các dây thần kinh khác nhau, các chi khác nhau để tìm những bất thường bổ sung.
Nghiên cứu về các chỉ số chẩn đốn điện cĩ vai trị quan trọng trong việc xác nhận bệnh lý thần kinh ngoại vi nĩi chung và phân loại chúng vào các thể lâm sàng khác nhau tùy theo đặc điểm tổn thư ơng [48], [58]. Thơng thường, yêu cầu về thơng tin đầy đủ cho các nghiên cứu điện sinh lý thần kinh bao gồm các dữ liệu từ ít nhất ba dây thần kinh cảm giác, ít nhất ba dây thần kinh vận động với nhiều vị trí kích thích khác nhau, các nghiên cứu về sĩng F và phản xạ H ở dây thần kinh chày hai bên. Trong một số trường hợp, các kết quả thu được từ việc nghiên cứu một số lượng nhỏ các dây thần kinh cĩ thể là đủ để phân loại các bệnh nhân này vào một trong ba thể lâm sàng của hội chứng Guillain- Barré là: bệnh viêm đa dây thần kinh hủy myelin cấp tính, bệnh thần kinh sợi trục vận động cảm giác cấp tính, hoặc bệnh thần kinh sợi trục vận động cấp [48], [58]. Tuy nhiên, khơng giống như các tiêu chuẩn chẩn đốn lâm sàng đã được thống nhất. Hiện nay vẫn chưa cĩ sự đồng thuận về tiêu chuẩn điện s inh lý thần kinh cho việc phân loại [48], [59], [128]. Hầu hết các bác sĩ dựa chủ yếu vào các nghiên cứu dẫn truyền vận động để xác định tình trạng hủy myelin, thêm vào đĩ là các nghiên cứu về dẫn truyền cảm giác để phân biệt giữa bệnh thần kinh sợi trục vận động cấp và bệnh thần kinh sợi trục vận động, cảm giác cấp.
1.2.4. Tình hình nghiên cứu về chẩn đốn điện của hội chứng Guillain – Barré
Ba nghiên cứu lớn đầu tiên đã mơ tả việc tìm kiếm các dấu hiệu sớm trong bệnh viêm đa dây thần kinh hủy myelin cấp tính [8], [90] và điều này cũng đã được tiếp tục khẳng định trong các nghiên cứu sau này [44], [48], [111]. Trong các nghiên cứu ở Mỹ, Australia và Tây Âu, các nghiên cứu chẩn đốn điện sớm cho thấy những bất thường trong hơn 85% số bệnh nhân và hầu hết là hủy myelin. Trên 13% số bệnh nhân là bình thường, nhưng sẽ trở lên bất thường ở các lần nghiên cứu tiếp sau. Xác suất để tìm thấy một bất thường kiểu hủy myelin sẽ tăng lên khi tiến hành nghiên cứu trên nhiều dây thần kinh khác nhau và nếu bao gồm cả các đáp ứng muộn như: sĩng F và phản xạ H [90]. Các bất thường sớm bao gồm: kéo dài thời gian tiềm ngoại vi,
thời gian tiềm sĩng F và giảm tốc độ dẫn truyền. Với nhiều vị trí kích thích cả đầu ngoại vi và trung tâm, nghẽn dẫn truyền vận động khơng hồn tồn cũng là một dấu hiệu sớm [18], [81]. Hơn nữa, nhiều đặc tính của thối hĩa sợi trục phát triển theo thời gian, bao gồm cả giảm biên độ và bất thường trên điện cơ đồ [48], do đĩ việc phân loại các thể lâm sàng trở nên khĩ khăn hơn.
Các bất thường trên chẩn đốn điện khơng phải lúc nào cũng được đáp ứng, đặc biệt là ở những bệnh nhân với các thể bệnh nhẹ hoặc bệnh mới chỉ ở giai đoạn đầu, khi đĩ các bất thường trên điện sinh lý thần kinh cĩ thể là rất nhỏ. Ở những bệnh nhân khác, việc phân định một cách rõ ràng các biến thể của hội chứng Guillain – Barré là khơng thể. Việc khĩ khăn trong phân loại các thể bệnh sẽ càng tăng lên khi các dây thần kinh vận động mất đáp ứng. Vì khi đĩ khơng thể xác định được liệu sự vắng mặt của các điện thế hoạt động do nghẽn dẫn truyền tồn bộ là do hủy myelin hay thối hĩa sợi trục hoặc rối loạn chức năng. Trong khi sự khác biệt này cĩ thể được thực hiện bởi sinh thiết dây thần kinh. Khơng cĩ thời gian cụ thể và tốt nhất để tiến hành các khám nghiệm dẫn truyền thần kinh, mặc dù chúng nên được thực hiện càng sớm càng tốt sau khi cĩ chỉ định và khám nghiệm này cần được lặp đi lặp lại sau một hoặc hai tuần nếu các khám nghiệm ban đầu khơng đủ để chẩn đốn hoặc khơng đủ các cơ sở cho phép cĩ thể phân loại các thể bệnh. Điện cơ đồ để đánh giá mất sợi trục cĩ thể hữu ích trong việc hỗ trợ phân loại và tiên lượng bệnh.
Như đã trình bày ở trên, xét nghiệm chẩn đốn điện là rất quan trọng vì nĩ mang lại cái nhìn sâu sắc vào các bệnh lý cơ bản bên dưới. Tuy nhiên, nĩ cĩ thể khơng đem lại thơng tin gì trong tuần đầu tiên khi xuất hiện các triệu chứng. Ở những bệnh nhân bệnh viêm đa dây thần kinh hủy myelin cấp tính, cĩ khoảng 50% các bệnh nhân sẽ đáp ứng phù hợp với tiêu chuẩn trong tuần đầu tiên, nhưng sau ba tuần sẽ cĩ trên 85% các tiêu chuẩn chẩn đốn được tìm thấy trên các nghiên cứu về dẫn truyền thần kinh. Với bệnh thần kinh sợi trục vận động, cảm giác cấp, thường khơng cĩ đáp ứng sau khi kích thích ở một số dây thần kinh, hoặc cĩ giảm biên độ vận động dưới 80%, bao gồm cả các dây
thần kinh cảm giác, điều này giúp phân biệt nĩ với bệnh thần kinh sợi trục vận động cấp [18]. Cả biên độ vận động ngoại vi và trung tâm dưới 20% bình thường cĩ liên quan với việc tiên lượng xấu hơn [48]. Các biến đổi cảm giác ở bệnh nhân bệnh viêm đa dây thần kinh hủy myelin cấp cĩ thể nổi bật trên lâm sàng nhưng lại ít nghiêm trọng trên chẩn đốn điện thần kinh. Trong vài tuần đầu tiên, chỉ 25% bệnh nhân cĩ bất thường về cảm giác nhưng sau ba tuần cĩ đến 80% các nghiên cứu cho thấy các bất thường cảm giác với giảm hoặc mất điện thế hoạt động thần kinh cảm giác biên độ, thường ở dây thần kinh giữa lớn hơn dây thần kinh thần kinh hiển [8], [98].
Gordon (2001), khi nghiên cứu tìm hiểu các dấu hiệu sớm trong hội chứng Guillain – Barré. Tác giả thực hiện hồi cứu trên 31 hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân hội chứng Guillain – Barré trong vịng 16 năm tại Ohio,các bệnh nhân này đã cĩ chẩn đốn điện là hội chứng Guillain – Barré và đều được khảo sát dẫn truyền thần kinh trong vịng 7 ngày sau khi yếu cơ. Mục đích của nghiên cứu là nhằm mơ tả những bất thường cĩ thể xuất hiện trong vài tuần đầu của hội chứng Guillain – Barré, mà gợi ý đến hội chứng Guillain – Barré và xác định phần trăm bệnh nhân cĩ những biểu hiện giúp chẩn đốn rõ ràng trong tuần đầu. Kết quả nghiên cứu cho thấy: mất phản xạ H là 30 bệnh nhân (97%), biên độ cảm giác ở chi trên giảm hoặc mất là 19 bệnh nhân (61%), biên độ cảm giác bất thường ở chi trên kết hợp với biên độ cảm giác dây thần kinh hiển bình thường là 15 bệnh nhân (48%) trong đĩ cĩ 14 bệnh nhân dưới 60 tuổi (67%) (với số bệnh nhân dưới 60 tuổi của nghiên cứu là 21 bệnh nhân (67%)). Những dấu hiệu khác bao gồm: bất thường sĩng F (84%), giảm biên độ điện thế hoạt động cơ (71%), thời gian tiềm ngoại vi kéo dài (65%), phát tán theo thời gian (52%), nghẽn dẫn truyền của dây thần kinh vận động (13%), và 55% bệnh nhân cĩ thể chẩn đốn xác định nhưng hầu như khơng thể chẩn đốn được trước ngày thứ 5 của bệnh. Như vậy, bất thường về phản xạ H là nhạy nhất cho chẩn đốn sớm hội chứng Guillain – Barré. Biên độ cảm giác ở chi trên cũng thường bất thường sớm. Mất phản xạ H, bất thường sĩng F và bất thường biên độ cảm giác ở chi trên kết hợp với biên độ
cảm giác dây thần kinh hiển bình thường cũng là đặc điểm của hội chứng Guillain – Barré giai đoạn sớm. Khi khảo sát nhiều dây thần kinh cĩ thể chẩn đốn xác định được 50% số bệnh nhân nhưng chỉ từ ngày thứ 5 sau khi cĩ triệu chứng [44].
1.3. Thay huyết tương trong điều trị hội chứng Guillain – Barré1.3.1. Lịch sử 1.3.1. Lịch sử
Năm 1914, lần đầu tiên Albel và cộng sự đã tiến hành kỹ thuật tách
