1.3.1. Lịch sử
Năm 1914, lần đầu tiên Albel và cộng sự đã tiến hành kỹ thuật tách huyết tương và truyền trả lại các thành phần hữu hình của máu cho chính bệnh nhân đĩ. Đây là một kỹ thuật khĩ và việc chưa xác định được chỉ định của kỹ thuật này nên nĩ hầu như chưa được quan tâm trong một thời gian dài.
Vào giữa những năm 1978 đến 1981, lần đầu tiên thay huyết tương đã được báo cáo sử dụng trong điều trị cho các bệnh nhân hội chứng Guillain - Barré, với một loạt các thử nghiệm khơng đối chứng cho thấy những lợi ích lâm sàng. Từ những báo cáo đầu tiên, sáu thử nghiệm ngẫu nhiên đã được thực hiện và cơng bố, so sánh thay huyết tương với điều trị hỗ trợ đơn thuần. Bốn thử nghiệm cho thấy lợi ích ngắn hạn, trong đĩ người ta cũng cho thấy lợi ích lâu dài sau 12 tháng. Một báo cáo khác cho thấy hiệu quả của thay huyết tương trong hội chứng Guillain - Barré thể nhẹ. Hai báo cáo tổng quan và một hội nghị đồng thuận đã đề xuất sử dụng thay huyết tương trong hội chứng Guillain - Barré nặng [104].
Cho đến nay, việc sử dụng thay huyết tương trong điều trị hội chứng Guillain - Barré đã được sử dụng phổ biến. Ngay tại Việt Nam, kỹ thuật này đã được áp dụng tại các bệnh viện lớn trong cả nước và bước đầu đã cĩ các cơng trình nghiên cứu đánh giá hiệu quả của phương pháp này.
1.3.2. Nguyên lý
Máu của bệnh nhân được sau khi ra khỏi cơ thể được đi qua một màng lọc với kích thước lỗ lọc lớn cho phép các phân tử lớn của huyết tương (bao gồm cả các thành phần miễn dịch) cĩ thể đi qua trừ các tế bào máu, sau đĩ các tế bào máu này được truyền trở lại cho bệnh nhân cùng với một thể tích dịch thay thế tương ứng với phần huyết tương đã bị loại bỏ (hình 1.5).
Hình 1.5. Sơ đồ điều trị thay huyết tương và cấu tạo màng tách huyết tương
1.3.3. Mục đích
Mục đích chung của thay huyết tương nhằm loại bỏ:
Các chất cĩ trong lượng phân tử > 15.000 dalton
Các chất độc hại khi khơng đáp ứng với các biện pháp điều trị thơng thường
Các phức hợp miễn dịch
Cryoglobulin
Nội độc tố
Cholesterol và cả lipoprotein
1.3.4. Kỹ thuật thay huyết tương
1.3.4.1. Các loại dịch thay thế
Dịch thay thế cĩ thể là huyết tương tươi đơng lạnh, albumin 5%, các dung dịch keo. Tuy nhiên, việc lựa chọn loại dịch thay thế nào là tùy thuộc vào quan điểm, tính tiện dụng, sự phổ biến, sẵn cĩ của các loại dịch này. Albumin 5% ít cĩ nguy cơ dị ứng nhưng lại khơng cung cấp đầy đủ các yếu tố đơng máu, miễn dịch nên dễ gây rối loạn đơng máu, dễ nhiễm khuẩn [83], trong khi huyết tương tươi đơng lạnh cĩ đầy đủ các yếu tố đơng máu, miễn dịch nhưng nguy cơ dị ứng cao hơn [55]. Hai loại dịch thay thế này đều khơng cĩ canxi vì vậy để dự phịng hạ canxi huyết trong khi tiến hành kỹ thuật các tác giả khuyên nên bổ sung canxi đường uống hoặc tiêm truyền tĩnh mạch [13].
Số lư ợng huyết tương cho mỗi lần thay đư ợc tính theo cơng thức sau [30] :
Vplasma = (1-Ht) x (0,065 x Wkg)
Trong đĩ: Vplasma là thể tích huyết tương cần thay thế; Ht là hematocrit của bệnh nhân; Wkg là cân nặng của bệnh nhân tính theo kg. Hoặc cĩ thể ước lượng thể tích huyết tương cho mỗi lần thay là khoảng 40 – 50ml/kg/ lần.
1.3.4.2. Số lần và khoảng cách các lần thay huyết tương
Việc quyết định số lần thay huyết tương cho các bệnh nhân hội chứng Guillain - Barré phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: tình trạng lâm sàng, đáp ứng của bệnh nhân. Tuy nhiên, đa số các tác giả trên thế giới đều gần như thống nhất tổng số lần thay cho mỗi bệnh nhân là từ hai đến sáu lần [123]. Cá biệt cĩ tác giả tiến hành với số lần thay huyết tương lớn hơn nhiều từ 5 đên 15 lần [72]. Căn cứ vào mức tàn tật theo thang điểm Hughes, nhĩm nghiên cứu của Pháp về thay huyết tương đã tiến hành xác định số lần thay huyết tương cho
từng đối tượng: mức độ nhẹ: theo dõi hoặc hai lần thay huyết tương, mức độ vừa: hai hoặc bốn lần thay huyết tương; mức độ nặng: bốn hoặc sáu lần thay huyết tương [38].
Cho đến nay vẫn chưa xác định được bệnh nhân nào nên được thay huyết tương cách ngày và bệnh nhân nào thay huyết tương hàng ngày. Theo các nghiên cứu của Raphặl và nhĩm hợp tác của Pháp về hội chứng Guillain - Barré [38], [123], nhĩm nghiên cứu ở Hà Lan [129], các tác giả đưa ra thời gian cho liệu trình thay huyết tương là từ 7 đến 14 ngày.
1.3.4.3. Chống đơng tuần hồn ngồi cơ thể
Liều chống đơng hepar in sử dụng trong thay huyết tương để dự phịng tắc màng lọc thay đổi tùy theo từng tác giả. Liều heparin khuyến cáo ban đầu là 5000 đơn vị hay 40 đến 60 đơn vị/kg, liều duy trì khoảng 1000 đơn vị/giờ. Liều hepar in phải được tăng lên khi hematocrit giảm do cĩ sự gia tăng tương đối thể tích huyết tương được loại bỏ dẫn đến loại bỏ heparin.
1.3.4.4. Đường vào tĩnh mạch và tốc độ máu
Thường đặt ở tĩnh mạch bẹn hoặc tĩnh mạch cảnh trong. Tốc độ máu: 100 – 120 ml/ phút tùy theo huyết áp của bệnh nhân.
1.3.4.5. Biến chứng của thay huyết tương
Tỷ lệ gặp các biến chứng hay tác dụng phụ của thay huyết tương là
khoảng 4 – 5%, nguy cơ này cĩ xu hứng tăng hơn một chút khi tiến hành thủ
thuật lần đầu tiên. Các biến chứng này cĩ thể liên quan đến các thủ thuật xâm
nhập mạch máu, dịch thay thế hay các biến chứng riêng của kỹ thuật thay
huyết tương. Theo nhĩm nghiên cứu về thay huyết tương ở Thụy Điển, sau
khi đánh giá trên 20.000 lần thay huyết tương, các mức độ biến chứng khác
nhau đã được ghi nhận: nhĩm 1 (mức độ nhẹ) 1,5%, nhĩm 2 (mức độ vừa
phải) 2,8%, nhĩm 3 (nặng) 0,8% và nhĩm 4 (tử vong) 0%. Bệnh nhân tử vong
trong quá trình thay huyết tương thường do các bệnh lý tiềm ẩn chứ khơng
phải do qui trình thay huyết tương. Các biến chứng của thay huyết tương và tỷ
lệ xuất hiện được trình bày dưới đây.
Biểu hiện Tỷ lệ gặp (%) Mày đay 0,7 – 1,2 Dị cảm 1,5 – 9 Co cứng cơ (chuột rút) 0,4 – 2,5 Chống váng < 2,5 Nhức đầu 0,3 – 5 Rét run, ớn lạnh 1,1 – 8,8 Hạ huyết áp 0,4 – 4,2 Đau ngực 0,03 – 1,3
Thiếu máu cơ tim cục bộ 0,1
Nhồi máu cơ tim/ chống tim 0,1 – 1,5
Loạn nhịp tim 0,1 – 0,7
Co thắt phế quản 0,1 – 0,4
Ngừng hơ hấp/ phù phổi 0,2 – 0,3
Giảm oxy – hĩa máu 0,1
Tắc mạch phổi 0,1
Co giật 0,03 – 0,4
Kiềm chuyển hĩa 0,03
Viêm gan vi rút 0,7
Chảy máu 0,2
Nhiễm khuẩn 0,3
Chống phản vệ 0,03 – 0,7
Nơn 0,1 – 1
Tăng thân nhiệt 0,7 – 1,0
1.3.5. Tình hình nghiên cứu và ứng dụng thay huyết tương trong điều trị hội chứng Guillain – Barré. hội chứng Guillain – Barré.
Ở Việt Nam, Nguyễn Cơng Tấn tiến hành đánh giá hiệu quả của phương pháp thay huyết tương trong cấp cứu hội chứng Guillain - Barré trên 66 bệnh nhân với số lần thay huyết tương TB là 5,0 ± 1,32 lần, và thể tích huyết tương thay thế T B là 38,1 ± 5,54 ml/lần thay. Tác giả đưa ra kết luận:
thay huyết tương làm cải thiện sức cơ, đặc biệt khi bệnh nhân được thay sớm ( dưới 14 ngày); thay huyết tương rút ngắn thời gian nằm viện, thời gian nằm hồi sức, và thơng khí nhân tạo so với các nghiên cứu trước đây khơng cĩ thay huyết tương, phản ứng dị ứng mức độ nhẹ khơng gây nguy hiểm đến tính mạng, cĩ một bệnh nhân bị chống phản vệ phải dừng kỹ thuật; giảm đơng máu ngay sau khi thay huyết tương nhưng khơng gây ra chảy máu trên lâm sàng [6].
Trên thế giới, việc sử dụng thay huyết tương trong hội chứng Guillain - Barré lần đầu tiên được báo cáo vào năm 1978. Các báo cáo khơng đối chứng lúc đầu là khả quan, nhưng khơng phải tất cả các nghiên cứu đều cho thấy ích lợi. Một thử nghiệm đa trung tâm của thay huyết tương ở Bắc Mỹ được bắt đầu vào năm 1980, và kết quả đã được báo cáo trong năm 1985. Đây là một nghiên cứu lớn trên 122 bệnh nhân được điều trị bằng thay huyết tương và 123 bệnh nhân được hỗ trợ điều trị qui ước. Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào hai nhĩm và tất cả các bệnh nhân được điều trị trong vịng bốn tuần kể từ khi bệnh nhân bắt đầu cĩ triệu chứng liệt vận động. Điều trị được thực hiện trên 7 đến 14 ngày. Kết quả cho thấy bệnh nhân được điều trị bằng thay huyết tương cải thiện nhanh hơn, địi hỏi hỗ trợ thở máy trong khoảng thời gian ngắn hơn và mất ít thời gian nằm điều trị tại các đơn vị chăm sĩc đặc biệt hơn và tổng thời gian nằm bệnh viện ít hơn [124].
Kết quả nghiên cứu trên 220 bệnh nhân về thay huyết tương ở bệnh nhân hội chứng Guillain - Barré của nhĩm nghiên cứu của Pháp đã cho thấy, so với nhĩm chứng, nhĩm thay huyết tương cĩ cải thiện rõ trên nhiều chỉ tiêu như thời gian phục hồi khả năng đi lại cĩ và khơng cĩ giúp đỡ, tỷ lệ thơng khí nhân tạo. Kết quả phục hồi sau một năm cũng cao hơn so với nhĩm điều trị thơng thường [38].
Tharakan và cộng sự (1989) tiến hành nghiên cứu thay huyết tương trong điều trị hội chứng Guillain - Barré nặng. Tác giả nhận thấy khơng cĩ trường hợp tử vong nào được ghi nhân khi điều trị bằng thay huyết tương, rút ngắn
thời gian thở máy, bệnh nhân đi bộ độc lập sớm hơn so với nhĩm đối chứng và chi phí nằm viện ít hơn do rút ngắn được thời gian nằm viện [122].
Thorton và cộng sự nghiên cứu trên 245 bệnh nhân cho kết quả, nhĩm được thay huyết tương cĩ hiệu quả tốt hơn trên nhiều chỉ tiêu như cải thiện lâm sàng sau thời gian bốn tuần, thời gian cải thiện một điểm mức độ nặng, thời gian đến khi cĩ thể tự đi lại và kết cục sau sáu tháng. Thay huyết tương cũng cho thấy hiệu quả tốt hơn ở nhĩm được thực hiện sớm sau khởi phát (dưới 7 ngày) và nhĩm bệnh nhân cĩ thở máy [126].
Khi tiến hành so sánh hiệu quả của thay huyết tương với một số biện pháp điều trị khác như: globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch, lọc dịch não – tủy, lọc kép…Thay huyết tương cho thấy cĩ hiệu quả tương đương [104]. Về vấn đề này, Haupt và cộng sự cho thấy, khơng cĩ sự khác biệt về kết cục lâm sàng giữa hai nhĩm điều trị. Đồng thời, kết hợp thay huyết tương với sử dụng globulin miễn dịch cũng khơng thấy bệnh nhân cải thiện thêm [54]. Cho đến nay, đã cĩ hai nghiên cứu về chi phí và lợi ích đã được tiến hành. Nghiên cứu đầu tiên của Osterman, thay huyết tương được tiến hành trên 38 bệnh nhân hội chứng Guillian – Barré mức độ nặng đã gĩp phần rút ngắn thời gian và giảm chi phí trong suốt quá trình nằm viện [100]. Cịn trong báo cáo của Raphael cho thấy nhĩm các bệnh nhân cĩ thể đứng mà khơng cần trợ giúp (mức độ tàn tật từ 0 đến 3), tổng chi phí được ước tính là khoảng 20.876 euro trong nhĩm được thay huyết tương hai lần so với 38.877 euro ở nhĩm đối chứng. Nhưng chi phí đối với các bệnh nhân phải phụ thuộc vào máy thở là rất lớn, ước tính vào khoảng 55.983 euro cho 6 lần thay huyết tương [104].
Mokrzycki và cộng sự nghiên cứu trên 699 bệnh nhân với tổng số 15658 lần thay huyết tương cho thấy tỷ lệ gặp các tác dụng phụ là 9,7%, khơng cĩ biến chứng nặng, tỷ lệ tử vong liên quan đến thay huyết tương là 0,05% [93]. Như vậy, thay huyết tương cũng khá an tồn trong điều trị các chứng bệnh khác nhau.
Chươ ng 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Gồm 41 bệnh nhân được chẩn đốn hội chứng Guillain - Barré, khơng
phân biệt nhĩm tuổi và giới tính, được điều trị tại Khoa Nội Thần kinh Bệnh
viện Trung ương Quân đội 108 trong thời gian từ tháng 5 năm 2009 đến tháng
5 năm 2015. Trong đĩ, cĩ 33 bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp thay
huyết tương.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Các bệnh nhân được chẩn đốn xác định là hội chứng Guillain - Barré theo tiêu chuẩn của Asbury và Comblath năm 1990 [11] bao gồm:
Các đặc điểm cần cho chẩn đốn:
Yếu liệt vận động tiến triển ở nhiều hơn một chi
Mất phản xạ gân xương
Các đặc điểm lâm sàng hỗ trợ chẩn đốn:
Diễn biến lâm sàng nặng dần trong vịng vài ngày đến bốn tuần.
Các triệu chứng cĩ tính chất đối xứng.
Các triệu chứng hay dấu hiệu rối cảm giác nhẹ.
Triệu chứng liệt dây thần kinh sọ (liệt hai bên).
Các triệu chứng thần kinh bắt đầu thối lui hai đến bốn tuần sau khi bệnh ngưng tiến triển.
Rối loạn thần kinh tự chủ.
Khơng cĩ sốt lúc khởi bệnh.
Các đặc điểm cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đốn:
Tăng Protein trong dịch não – tuỷ với số lượng tế bào bình thường hoặc tăng nhẹ dưới 10 tế bào/mm3.
Bất thường về điện thần kinh với chậm dẫn truyền hoặc nghẽn dẫn truyền thần kinh hoặc kéo dài sĩng thời gian tiềm sĩng F .
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Các bệnh nhân hội chứng Guillain - Barré kèm theo các bệnh sau:
Nhược cơ.
Viêm nhiều dây thần kinh.
Bại liệt.
Hạ kali máu.
Viêm tuỷ lan lên (hội chứng Landry).
Ung thư phế quản tế bào nhỏ.
Bệnh Basedow.
Các bệnh nhân khơng tự nguyện.
Bệnh nhân dưới 15 tuổi (liên quan đến kỹ thuật thay huyết tương).
2.1.3. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân thay huyết tương
Bệnh nhân thay huyết tương được lựa chọn trong số các bệnh nhân được chẩn đốn xác định hội chứng Guillain – Barré với các chỉ định và chống chỉ định như sau:
Chỉ định:
Điểm Hughes ≥ 3 hoặc ≥ 2 nếu bệnh đang tiến triển, khĩ thở và / hoặc cĩ liệt hầu – họng.
Bệnh khởi phát cấp tính (dưới 4 tuần) hoặc bán cấp tính (dưới 8 tuần) nhưng tổn thương trên chẩn đốn điện là rõ ràng.
Chống chỉ định:
Bệnh nhân nhỏ tuổi (dưới 15 tuổi).
Đang mang thai, bệnh nhân nhiễm HIV.
Thiếu hụt IgA.
Cĩ tiền sử dị ứng nặng (khơng hịa hợp với các chế phẩm của máu)
Bệnh đồng diễn nặng (nhiễm khuẩn huyết, suy tim nặng hoặc tình trạng huyết động khơng ổn định…).
2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
Sử dụng phương pháp nghiên cứu mở, tiến cứu mơ tả, tự chứng và theo dõi dọc theo thời gian.
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Trong nghiên cứu này chúng tơi chọn mẫu thuận tiện.
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu
Bệnh án nghiên cứu (Phụ lục 1).
Máy điện cơ Neuropack S1 MEB 940 của hãng Nihon Kohden, Nhật Bản.
Hình 2.1. Máy ghi điện cơ Neuropack S1 và điện cực ghi
- Máy lọc huyết tương Diapact của hãng B. Braun Melsungen – Đức và Prisma Flex của hãng Gambro – Thụy Điển.
2.2.4. Nội dung nghiên cứu
- Các bệnh nhân hội chứng Guillain - Barr é nhập viện được theo dõi liên tục và đánh giá tại các thời điểm trước, sau và sau thay huyết tương một tháng.
- Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đốn điện: thống kê các đặc điểm lâm sàng, biến đổi chẩn đốn điện cĩ phân tích, so sánh giữa các nhĩm theo thời gian và thể bệnh. Tìm hiểu các yếu tố liên quan giữa đặc điểm lâm sàng và chẩn đốn điện.
- Nghiên cứu hiệu quả điều trị của phương pháp thay huyết tương, đánh giá các phản ứng khơng mong muốn liên quan trong quá trình thay huyết tương.
2.2.5. Các bước tiến hành
2.2.5.1. Nghiên cứu về lâm sàng
Bệnh nhân trong nghiên cứu được khai thác bệnh sử chi tiết, thăm khám lâm sàng thần kinh đầy đủ, tồn diện cĩ hệ thống và được ghi chép cụ thể theo mẫu nghiên cứu riêng (Phụ lục 1).
* Thu thập các đặc điểm chung của nhĩm nghiên cứu gồm: họ tên, tuổi,
