Phẫu thuật bắc cầu động mạch não đƣợc Yasargil mô tả đầu tiên năm 1967, và kỹ thuật này đƣợc sử dụng rộng rãi trong nhiều thập niên sau đó để điều trị bệnh lý tắc nghẽn mạch máu não và túi phình mạch máu não không
thể điều trị phẫu thuật kẹp túi phình. Tuy nhiên sau khi nghiên cứu đa trung tâm công bố năm 1985 ghi nhận kết quả nghiên cứu cho thấy rằng phẫu thuật bắc cầu động mạch não không tốt hơn điều trị nội khoa trong việc ngăn chặn tình trạng đột quỵ ở những bệnh nhân xơ vữa động mạch cảnh trong và động mạch não giữa. Tỉ lệ tử vong ở nhóm điều trị nội khoa tối ƣu và nhóm phẫu thuật + điều trị nội khoa tối ƣu tƣơng ứng 0,6% và 2,5%. Ở nhóm phẫu thuật tình trạng đột quỵ xảy sớm hơn và thƣờng xuyên hơn. Kết quả nghiên cứu này còn nhiều tranh cãi, tuy nhiên một số nhóm nhỏ các phẫu thuật viên thần kinh vẫn công nhận tính hiệu quả của thực hiện kỹ thuật này, và chứng minh yếu tố huyết động học đóng vai trò rất quan trọng đến kết quả của phẫu thuật. Với sự phát triển của kỹ thuật chẩn đoán và đánh giá huyết động học (không có trong thời kỳ 1985) giúp đánh giá và chọn lựa bệnh nhân thích hợp. Không những thế các tác giả cũng chỉ ra các sai sót của nghiên cứu đa trung tâm năm 1985: 1. Khoảng một nữa bệnh nhân có điều trị thuốc kháng tiểu cầu khi chọn nhóm nghiên cứu, và một nữa còn lại không có bất kỳ điều trị nội khoa nào; 2. Bệnh nhân không đƣợc đánh giá tƣới máu não trƣớc khi mổ; 3. Chọn lựa bệnh nhân nghiên cứu không theo phƣơng pháp mù đôi; 4. Một số lƣợng lớn bệnh nhân phẫu thuật đƣợc chọn phẫu thuật có tình trạng đột quỵ nặng trƣớc mổ; 5. Không có xác định đƣờng vào trên hình ảnh mạch máu não trƣớc mổ, không đánh giá mức độ hẹp, hình ảnh mạch máu não không đƣợc chụp ở tất cả các bệnh nhân; 6. Một số lƣợng lớn các bệnh nhân hẹp động mạch không có triệu chứng; 7. Một số lƣợng lớn các bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật không phù hợp [87]. Vì vậy có rất nhiều nhóm phẫu thuật viên tiếp tục thực hiện các nghiên cứu này và vẫn tiến hành thực hiện phẫu thuật bắc cầu động mạch não.
Vì vậy một số các nghiên cứu khác vẫn tiếp tục đƣợc thực hiện. Sepideh thực hiện nghiên cứu phẫu thuật bắc cầu động mạch não điều trị
bệnh lý tắc nghẽn mạch máu não từ 1992- 2001 tại Mỹ ghi nhận có 415 bệnhnhân, kết quả tử vong liên quan phẫu thuật 1,5%, và không có đột quỵ xảy ra trong thời gian nằm viện, tác giả ghi nhận có sự thay đổi quan trọng trong thực tế lâm sàng đối với phẫu thuật bắc cầu động mạch não trong suốt thời kỳ này, tổng số các ca phẫu thuật tăng rõ rệt có ý nghĩa thống kê từ 190 phẫu thuật trong một năm (từ năm 1992 đến 1996) tăng lên 360 phẫu thuật trong một năm (từ năm 1997 đến 2001). Số lƣợng phẫu thuật bắc cầu động mạch não tăng xấp xỉ 400% từ 1999-2001 [114].
Theo hồi cứu y văn ghi nhận những bệnh nhân có suy giảm huyết động của não có nguy cơ cao bị đột quỵ với điều trị nội khoa đơn thuần. Đánh giá huyết động học đƣợc thực hiện với nhiều phác đồ khác nhau, định lƣợng phân suất trích xuất oxy bằng PET CT và đánh giá khả năng tồn lƣu máu não với Diamox test bằng PET CT hoặc Spect CT thƣờng đƣợc chọn lựa và có giá trị tin cậy. Klijn và cộng sự đã báo cáo từ những hồi cứu y văn ghi nhận những bệnh nhân suy giảm huyết động học có tỉ lệ đột quỵ hàng năm 10%, nhƣng với bệnh nhân có giảm huyết động học nặng tỉ lệ đột quỵ hàng năm lên đến 31%. Những nghiên cứu gần đây của Nhật cho thấy tỉ lệ đột quỵ hàng năm lên đến 17% và 24% với những bệnh nhân có suy giảm khả năng tồn lƣu máu não [18].
Nghiên cứu lâm sàng phẫu thuật bắc cầu động mạch não của Nhật Bản năm 2006 (the JET-1 Study), là nghiên cứu tâm tiền cứu đa trung tâm, chọn bệnh nghẫu nhiên bệnh nhân suy giảm tuần hoàn não do bệnh lý tắc nghẽn mạch máu não, Nghiên cứu JET tập trung trên bệnh nhân giảm lƣu lƣợng máu não giai đoạn II đƣợc định lƣợng phân xuất trích xuất oxy với PET CT nhằm đánh giá tuần hoàn bàng hệ và khả năng tồn lƣu máu não, nghiên cứu này ghi nhận kết quả thay đổi lƣu lƣợng máu não và tiến triển của chức năng
sinh lý thần kinh. Kết quả cho thấy có sự giảm đáng kể tần suất đột quỵ tái phát với bệnh nhân suy giảm tƣới máu não giai đoạn II, sau phẫu thuật bắc cầu động mạch não so với những bệnh nhân đƣợc điều trị nội khoa [93], [120].
Một nghiên cứu khác tƣơng tự nghiên cứu lâm sàng phẫu thuật bắc cầu động mạch não của Nhật Bản năm 2002, gọi là (the JET-2 Study), nghiên cứu đánh giá tỉ lệ đột quỵ tái phát trên những bệnh nhân ở những bệnh nhân suy giảm lƣu lƣợng máu não giai đoạn I bằng cách xác định lƣu lƣợng tuần hoàn não và khả năng tồn lƣu máu não. Kết quả ghi nhận tỉ lệ đột quỵ tái phát ở những bệnh nhân suy giảm lƣu lƣợng tuần hoàn não giai đoạn I giảm hơn sau phẫu thuật bắc cầu động mạch não [93], [120].
Nghiên cứu RECON đƣợc thực hiện bởi Chmaysani và cộng sự năm 2007, đánh giá sự liên quan giữa tình trạng huyết động học ở não và chức năng nhận thức ở bệnh nhân sau phẫu thuật bắc cầu động mạch não. Kết quả ghi nhận phẫu thuật bắc cầu động mạch não làm cải thiện huyết động học ở não và chức năng nhận thức của bệnh nhân và ngăn chặn tình trạng suy giảm nhận thức trong tƣơng lai ở những bệnh nhân này [93].
Có nhiều nghiên cứu chứng minh đƣợc tính an toàn và hiệu quả của phẫu thuật bắc cầu động mạch não trong điều trị bệnh lý tắc nghẽn mạch máu não có triệu chứng trong việc làm giảm nguy tỉ lệ đột quỵ ở bệnh nhân cũng nhƣ cải thiện chức năng nhận thức cũng nhƣ cải thiện triệu chứng thần kinh của bệnh nhân. Gần đây số lƣợng các phẫu thuật bắc cầu động mạch não tăng lên đáng kể, và ngày càng có nhiều nghiên cứu chứng minh tính hiệu quả của kỹ thuật này.
Bảng 4.3: Những nghiên cứu đánh giá hiệu quả phẫu thuật bắc cầu động mạch não.
Tác giả Nghiên cứu Kết quả
Jet study group, 2002
JET-2 Tỉ lệ đột quỵ tái phát ở bệnh nhân suy giảm huyết động học giai đoạn I, giảm sau phẫu thuật bắc cầu.
JET study group, 2006
JET-1 Phẫu thuật bắc cầu động mạch giảm tần suất đột quỵ lớn,tử vong 2 năm sau phẫu thuật, ở bệnh nhân suy giảm huyết động học giai đoạn II
Chmayssani et al, 2007
RECON Phẫu thuật bắc cầu động mạch cải thiện huyết động học não và nhận thức bệnh nhân.
Tuy nhiên theo kết quả của nghiên cứu COSS của William J Powers và cộng sự năm 2013. Đây là nghiên cứu mù đôi đa trung tâm đƣợc thực hiện trên nhóm phẫu thuật gồm 97 bệnh nhân, và nhóm không phẫu thuật gồm 98 bệnh nhân. Nghiên cứu này nhằm mục đích đánh giá hiệu quả của phẫu thuật bắc cầu động mạch não trong việc ngăn chặn tình trạng đột quỵ thứ phát ở bệnh nhân có bệnh lý tắc nghẽn động mạch cảnh trong có suy giảm huyết động học trên PET scan. Kết quả ghi nhận phẫu thuật bắc cầu động mạch cộng với điều trị nội khoa không làm giảm tỉ lệ đột quỵ tái phát sau 2 năm theo dõi [109], vì vậy hiện nay có nhiều trung tâm phẫu thuật thần kinh trên thế giới chỉ áp dụng phẫu thuật này trong điều trị bệnh lý moyamoya.
Phẫu thuật bắc cầu động mạch não hiện nay vẫn đƣợc cho là phƣơng pháp điều trị quan trọng của những phẫu thuật viên thần kinh. Những ngƣời phản đối cho rằng phẫu thuật bắc cầu động mạch sẽ dần bị bỏ đi và chỉ đƣợc
thực hiện tại một số trung tâm chuyên khoa sâu, và những ngƣời này tin rằng những nghiên cứu đa trung tâm sẽ chứng minh đƣợc tính không hiệu quả của phẫu thuật bắc cầu trên những bệnh nhân có suy giảm huyết động học giai đoạn II, và chỉ định của phẫu thuật này sẽ tiếp tục bị giảm xuống.
Hiện nay phẫu thuật bắc cầu động mạch não vẫn đƣợc xem là phƣơng pháp hiệu quả trong điều trị bệnh moyamoya, túi phình động mạch não, u sàn sọ.
Phẫu thuật bắc cầu động mạch não là một chỉ định quan trọng trong điều trị bệnh moyamoya. Bệnh đặc trƣng bởi hẹp tiến triển và tắc nghẽn của động mạch cảnh trong chỗ chia đôi động mạch não trƣớc và não giữa và diễn tiến sau đó là sự hình thành mạng lƣới các mạch máu bàng hệ biểu hiện trên chụp mạch máu não là hình ảnh làn khói, những mạch máu này có thể vỡ gây xuất huyết não xảy ra nhiều ở ngƣời lớn chiếm tỉ lệ hơn 60%, trong khi ở trẻ em biểu hiện chính là tình trạng thiếu máu não, tỉ lệ xuất huyết não ở trẻ em chỉ khoảng 10%.Sự khác biệt về tần suất cơn thiếu máu não giữa ngƣời lớn và trẻ em có thể phản ánh mức độ ổn định huyết động học của ngƣời lớn hơn là ở trẻ em. Lý do xuất huyết não thƣờng xảy ra ở ngƣời lớn còn chƣa rõ, và đƣợc cho có liên quan đến sự hiện hữu của những sang thƣơng mạch máu tăng sinh và mức độ nặng của những sang thƣơng này và sự tăng áp lực lên những mạch máu moyamoya vùng hạch nền. Morimoto và cộng sự [95] nghiên cứu cho thấy mạch máu moyamoya ở ngƣời lớn kém đàn hồi hơn ở trẻ em.Phẫu thuật bắc cầu động mạch trực tiếp đã đƣợc chứng minh là cải thiện lƣu lƣợng tƣới máu não đáng kể và do đó ngăn chặn khả năng nhồi máu não cũng nhƣ làm mất đi mạch máu moyamoya do đó có khả năng giảm nguy cơ bệnh xuất huyết tái phát trong quá trình theo dõi. Do đó bệnh nhân với bệnh lý moyamoya ở ngƣời lớn và trẻ em nên đƣợc điều trị nhằm làm giảm nguy cơ đột quỵ do xuất huyết não hoặc thiếu máu não tái phát [116]. Phẫu
thuật bắc cầu động mạch trực tiếp thƣờng đƣợc giới hạn cho ngƣời lớn hoặc trẻ lớn, do ở trẻ em nhỏ kích thƣớc của mạch thái dƣơng nông nhỏ. Trẻ càng nhỏ nên chọn phƣơng pháp phẫu thuật kết hợp giữa trực tiếp và gián tiếp. Tuy nhiên, những nghiên cứu gần đây của Fujimura và cộng sự đã cho rằng phẫu thuật bắc cầu động mạch thái dƣơng nông và não giữa trực tiếp là an toàn và hiệu quả ở trẻ em của tất cả các lứa tuổi, và các tác giả đã báo cáo kết quả tốt và tuyệt vời ở những bệnh nhân có tuổi trung bình là 6,2 năm [46].Ở trẻ em với bệnh moyamoya, phẫu thuật bắc cầu động mạch trực tiếp và gián tiếp cho thấy có cải thiện các triệu chứng, hồi phục các triệu chứng thần kinh, ngăn chặn các cơn thiếu máu cục bộ tiếp theo, cho phép phát triển trí thông minh bình thƣờng, giảm tình trạng động kinh, và dẫn đến sự biến mất của rối loạn vận động. Ở ngƣời lớn, phẫu thuật này có kết quả trong phòng ngừa các cơn thiếu máu cục bộ và cải thiện triệu chứng và huyết động học của não. Phẫu thuật bắc cầu đƣợc cho là làm biến mất các động mạch xuyên moyamoya và giảm nguy cơ xuất huyết tiếp theo. Một số dữ liệu nghiên cứu hiện hữu khẳng định phẫu thuật bắc cầu động mạch phòng ngừa tình trạng xuất huyết. Một nghiên cứu năm 1997 của các bệnh nhân bị moyamoya có xuất huyết cho thấy 28,3% bệnh nhân mà không phẫu thuật có xuất huyết tái phát trong quá trình theo dõi so với 19,1% của những ngƣời ngƣời nhận đƣợc phẫu thuật [15]. Yoshida và cộng sự tiến hành một khảo sát 28 bệnh nhân moyamoya có xuất huyết não với thời gian theo dõi trung bình 14,2 năm. Xuất huyết tái phát đã đƣợc ghi nhận đƣợc 1/8 bệnh nhân trải qua phẫu thuật và 5/13 bệnh nhân không có phẫu thuật. Phát hiện này cho rằng xuất huyết tái phát ít có khả năng xảy ra ở bệnh nhân có phẫu thuật [46].
Năm 2001 Jun C.Takahashi và Susumu Miyamoto thực hiện nghiên cứu lâm sàng chọn lựa nghẫu nhiên bệnh moyamoya ở ngƣời lớn tại Nhật
Bản (JAM study, 2001) kết quả ghi nhận hiệu quả của phẫu thuật bắc cầu động mạch não làm giảm tỉ lệ đột quỵ tái phát [72], [100].
Bảng sau đây ghi nhận trong y văn đánh giá hiệu quả phẫu thuật bắc cầu động mạch não điều trị bệnh lý moyamoya có xuất huyết não.
Bảng 4.4: Những nghiên cứu phẫu thuật bắc cầu động mạch não
Nghiên cứu Bệnh nhân Phƣơng pháp Theo dõi Kết quả
Fujii (1997) 290 Đa trung tâm 19,1% xuất huyết (có
phẫu thuật), 28,3% xuất huyết (không phẫu thuật)
Yoshida (1999) 28 Đơn trung
tâm 7,8 năm 60% giảm mạch máu moyamoya, 20% tái xuất huyết Kawaguchi (2000) 22 Đơn trung tâm
8 năm 0% tái xuất huyết