Suzuki scale Robert M Y. Okada Soumya T.M.Tri
I 6/43 (14%) 0 0 0
II 3/43 (7%) 4/25 (16%) 0 1/30 (3,3%)
III 33/43 (77%) 18/25 (72%) 14/36 (39%) 28/30 (93,4%)
IV 1/43 (2%) 3/25 (12%) 17/36 (47%) 1/30 (3,3%)
V 0 0 5/36 (14%) 0
Trong nghiên cứu của chúng tôi phần lớn các bệnh nhân moyamoya ở giai đoạn III (theo phân loại Suzuki) chiếm tỉ lệ 93,3%, nhiều hơn so với nghiên cứu của tác giả Robert M và Y.Okada, tuy nhiên trong nghiên cứu của Soumya đa số các trƣờng hợp đều ở giai đoạn IV.
4.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 4.2.1. Điều trị nội khoa
Đối với bệnh moyamoya bệnh nhân đƣợc ngƣng thuốc aspirin 24 giờ trƣớc phẫu thuật, trƣờng hợp bệnh nhân có xuất huyết não thất hoặc hạch nền đƣợc điều trị nội khoa đến khi hết máu tụ, rồi mới tiến hành phẫu thuật.
4.2.2. Các đặc điểm điều trị ngoại khoa 4.2.2.1. Chỉ định phẫu thuật 4.2.2.1. Chỉ định phẫu thuật
Phẫu thuật bắc cầu động mạch não trong ngoài sọ qui ƣớc là phƣơng pháp đƣợc công nhận rộng rãi trong với mục đích điều chỉnh lƣu lƣợng tuần hoàn máu não nhằm cải thiện tuần hoàn não và giảm tỉ lệ đột quỵ thứ phát ở bệnh nhân bệnh moyamoya. Việc chẩn đoán và chọn lựa bệnh nhân trƣớc phẫu thuật đóng vai trò quan trọng quyết định đến thành công của phẫu thuật. Trong nghiên cứu này chúng tôi tiến hành đánh giá bệnh nhân trƣớc mổ.
CMMNXN xác định chẩn đoán sang thƣơng tắc nghẽn mạch máu não, bệnh moyamoya, chụp hệ thống cảnh ngoài để đánh giá nhánh động mạch thái dƣơng nông.
CHT đánh giá sang thƣơng nhồi máu cũ và sang thƣơng nhồi máu mới. Xạ hình tƣới máu não để chọn lựa những bệnh nhân với tình trạng suy giảm huyết động học nặng giảm khả năng tồn lƣu máu não có nguy cơ cao xảy ra đột quỵ tái phát. Phẫu thuật bắc cầu động mạch não trong ngoài sọ cho thấy hiệu quả trong việc làm giảm nguy cơ đột quỵ ở những bệnh nhân này, với những chỉ trích về thất bại của phẫu thuật bắc cầu động mạch não của nghiên cứu đa trung tâm năm 1985 do chƣa đánh giá đƣợc khả năng tồn lƣu máu não trong lựa chọn bệnh nhân phẫu thuật, các nghiên cứu lớn gần đây đều đánh giá kỹ lƣu lƣợng tuần hoàn não và khả năng tồn lƣu máu não trƣớc phẫu thuật [52], [106], [112], [136]. Chúng tôi chọn lựu bệnh nhân với tình trạng suy giảm huyết động học với nguy cơ đột quỵcó thể xác định bằng xạ hình tƣới máu não có thuốc giãn mạch não.
Theo hƣớng dẫn của Hội Đột quỵ Mỹ, xạ hình tƣới máu não ở thì nghỉ (không có Diamox test) không đủ để xác định khả năng tồn lƣu máu não, vì vậy xạ hình tƣới máu não với thuốc giãn mạch (diamox test), Diamox đƣợc tiêm vào cơ thể gây tác dụng giãn mạch não và tăng lƣu lƣợng máu não từ 50-100%, khi không có hiện tƣợng này xảy ra gọi là tình trạng giảm khả năng tồn lƣu máu não [108]. Đánh giá tƣới máu não chia ra 4 nhóm. Nhóm 1: Lƣu lƣợng máu não, khả năng tồn lƣu máu não bình thƣờng, nhóm 2: Lƣu lƣợng máu não bình thƣờng, giảm khả năng tồn lƣu máu não, nhóm 3: giảm lƣu lƣợng máu não, giảm khả năng tồn lƣu máu não, nhóm 4: giảm lƣu lƣợng máu não, khả năng tồn lƣu máu não bình thƣờng. Đối với bệnh nhân nhóm 3 có nguy cơ độ quỵ cao khi chỉ có điều trị nội khoa [111]. Do đó trong nghiên
cứu chúng tôi lựa chọn bệnh nhân phẫu thuật trong nhóm 3, với suy giảm lƣu lƣợng máu não và giảm khả năng tồn lƣu máu não trong 30/30 bệnh nhân.
4.2.2.2. Bộc lộ động mạch thái dƣơng nông
Kỹ thuật mổ bắc cầu động mạch đƣợc chia ra làm 3 giai đoạn chính: Đầu tiên là bộc lộ và bóc tách động mạch thái dƣơng nông. Có 2 đƣờng mổ thông dụng đƣợc chọn lựa trong phẫu thuật: đƣờng mổ thứ nhất là đƣờng mổ thái dƣơng trán bộc lộ vạt da trƣớc sau đó bộc lộ và bóc tách động thái dƣơng nông nhánh trán và nhánh đính, đƣờng mổ thứ 2 là đƣờng mổ hình chữ Y rạch ra trực tiếp trên đƣờng đi của động mạch thái dƣơng nông.
Đƣờng mổ hình chữ Y ngay trên động mạch thái dƣơng nông.Động mạch đƣợc xác định kích thƣớc trên hình ảnh chụp mạch máu. Khi phẫu thuật, siêu âm Doppler mạch máu ngay trên da để xác định chính xác đƣờng đi của động mạch, đƣờng rạch da ngay trên đƣờng đi của động mạch qua lớp thƣợng bì và lớp hạ bì, đốt điện đơn cực với tần số thấp để đốt và bóc tách mô mềm xung quanh đƣờng đi của động mạch thái dƣơng nông. Cách bộc lộ này làm hạn chế máu chảy 2 bên mép da và làm hạn chế tổn thƣơng da, hoại tử da do đốt với cƣờng độ thấp, dùng kéo bóc tách đến tận gốc động mạch thái dƣơng nông và chừa lại mô mềm 2 bên động mạch. Một đƣờng rạch da thứ 2 trên nhánh trán động mạch thái dƣơng nông hƣớng về chân tóc và đƣờng mổ đủ rộng để bộc lộ cơ và mở sọ. Chiều dài động mạch sau khi đƣợc bóc tách dài từ 8-10 cm, lòng động mạch đƣợc bơm rửa với dung dịch herparin (10 đơn vị heparin/1 ml nƣớc muối sinh lý) nhằm tránh huyết khối làm tắc lòng mạch.
Hình 4.1: Đƣờng mổ trực tiếp trên động mạch thái dƣơng nông
Đƣờng mổ trán thái dƣơng, cắt qua lớp thƣợng bì và hạ bì sau đó vạt da đƣợc bóc tách và nâng lên, động mạch đƣợc tách ra ngay dƣới vạt da, trong trƣờng hợp nhánh đính đủ lớn để thực hiện cầu nối thì không tiếp tục bộc lộ nhánh trán. Trong quá trình phẫu thuật chúng tôi thƣờng bộc lộ cả 2 nhánh trán và động mạch thái dƣơng nông nếu kích thƣớc 2 nhánh đủ lớn, và nối 2 cầu nối động mạch[79].
Hình 4.2: Đƣờng mổ trán thái dƣơng
Tác giả Sundt và cộng sự báo cáo năm 1985 thực hiện 415 phẫu thuật bắc cầu động mạch não với đƣờng mổ trán thái dƣơng kết quả ghi nhận thành công của cầu nối là 99%. Shimiedek và cộng sự báo cáo nghiên cứu năm 1994 với 28 phẫu thuật bắc cầu với đƣờng mổ trực tiếp trên động mạch thái dƣơng nông kết quả ghi nhận thành công của cầu nối 96,4%. Trong những
nghiên cứu gần đây thực hiện đƣờng mổ trực tiếp trên động mạch ghi nhận thành công cầu nối 100%, với nhiều nghiên cứ khác nhau ghi nhận đƣờng mổ tùy thuộc vào thói quen của từng phẫu thuật viên và không có khác biệt về kết quả thành công cầu nối động mạch [102]. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 30 bệnh nhân với 35 phẫu thuật với đƣờng mổ trán thái dƣơng (bảng 3.10), bệnh nhân đƣợc chụp hình kiểm tra sau mổ bằng CMMXN hoặc CT mạch máu não ghi nhận thành công cầu nối 100%.
4.2.2.3. Số lƣợng cầu nối
Thông thƣờng trong phẫu thuật bắc cầu động mạch não nhánh đính động mạch thái dƣơng nông đƣợc chọn làm cầu nối vào động mạch nhận (động mạch não giữa nhánh M4), với kích thƣớc phù hợp. Một số nghiên cứu trƣớc đây ghi nhận chọn nhánh động mạch nhận dựa vào những đặc trƣng nhƣ có kích thƣớc lớn và vị trí dễ tiếp cận, dễ thực hiện cầu nối [73]. Gần đây các tác giả quan tâm đến yếu tố chức năng, với tình trạng thiếu máu não ở vùng khác nhau có thể xác định đƣợc bằng kỹ thuật đánh giá tƣới máu não của từng vùng của não tƣơng ứng với động mạch cung cấp máu, các nhánh M4 của động mạch não giữa, một số tác giả chọn lựa động mạch nhận, nhánh M4 dựa vào chức năng cung cấp máu của động mạch đó. Việc thực hiện 2 cầu nối cho phép có lƣu lƣợng máu nuôi nhiều hơn, quan trọng hơn là cung cấp máu nuôi cho 2 vùng thiếu máu nuôi. Tuy nhiên phẫu thuật 2 cầu nối cũng ít đƣợc mô tả trong các nghiên cứu trong y văn. Có một vài nghiên cứu dùng 2 cầu nối trong điều trị túi phình động mạch não, u não. Zomorodi và cộng sự thực hiện 2 cầu nối trong điều trị phình động mạch não giữa khổng lồ [76][135]. Những mô tả về kỹ thuật bắc cầu động mạch não hiện nay hầu hết mô tả kỹ thuật thông dụng một cầu nối trong các nghiên cứu đa trung tâm về vai trò phẫu thuật trong bệnh lý tắc nghẽn mạch máu não [87], [109].Tuy nhiên có nhiều ý tƣởng trong ngành phẫu thuật thần kinh, khái niệm phẫu
thuật 2 cầu nối cung cấp máu cho nhiều vùng thiếu máu não không phải là mới. Một trong những nghiên cứu công bố rất sớm về phẫu thuật bắc cầu động mạch não, Reichman và cộng sự [108] mô tả việc sử dụng 2 nhánh trán và đính nối vào 2 nhánh M4 riêng biệt thực hiện 8 trƣờng hợp trong 22 bệnh nhân. Nhận xét về mặt trực giác kỹ thuật 2 cầu nối sẽ cung cấp lƣu lƣợng máu tốt hơn l cầu nối vào nhánh M4, một số tác giả cho rằng nếu thực hiện 2 cầu nối, nếu 1 cầu nối bị tắc, lƣợng máu cung cấp cho não bởi một cầu nối vẫn tƣơng tự 2 cầu nối, vì lƣu lƣợng máu từ một nhánh động mạch thái dƣơng sẽ cung cấp máu ngƣợc vào nhánh M1, tác giả Edward A.M thực hiện nghiên cứu 10 trƣờng hợp phẫu thuật 2 cầu nối ghi nhận kỹ thuật này khả thi và có nhiều ƣu điểm, 2 cầu nối cung cấp máu vào những vùng thiếu máu não cần thiết, không có biến chứng trong cũng sau khi mổ liên quan đến quá trình lành vết thƣơng, 9/10 bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng sau phẫu thuật [33]. Trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.9) thực hiện có 19/33 bệnh nhân đƣợc phẫu thuật 2 cầu nối động mạch, trong đó ghi nhận không có sự khác biệt về kết quả phẫu thuật theo đánh giá theo thang điểm Rankin cải tiến sau mổ giữa 2 nhóm phẫu thuật 2 cầu nối (16 trƣờng hợp) và trƣờng hợp phẫu thuật 1 cầu nối (14 trƣờng hợp) bằng phép kiểm 2
= 0,93, p =0,818.
4.2.2.4. Thời gian kẹp tạm động mạch não giữa
Thời gian kẹp tạm động mạch não giữa trong quá trình thực hiện cầu nối thay đổi từ 22 phút đến 38 phút (trung bình 29 ± 4 phút) (theo Biểu đồ 3.9).
Trong nghiên cứu này chúng tôi tuân thủ nghiêm ngặt qui trình phẫu thuật bắc cầu động mạch não trong lúc mổ [29], [39], [70]. Kết quả chúng tôi ghi nhận không có biến chứng nhồi máu não liên quan đến kẹp tạm động mạch não giữa trong lúc mổ. Thời gian kẹp tạm của chúng tôi trung bình 29
±4 phút ngắn hơn so với tác giả Peter Horn 33 ± 7 phút, và tác giả cũng không có biến chứng nhồi máu não liên quan đến kẹp tạm động mạch não giữa.
Trong nghiên cứu chúng tôi so mối tƣơng giữa thời gian kẹp tạm động mạch não giữa với kết quả sau mổ theo thang điểm Rankin cải tiến và ghi nhận không có sự tƣơng quan (Biểu đồ 3.10).
4.2.3. Kết quả theo dõi sau phẫu thuật
Bệnh nhân đƣợc đánh giá tình trạng lâm sàng 1 tuần sau phẫu thuật (thời điểm xuất viện của bệnh nhân), và sau đó đƣợc theo dõi và đánh giá sau 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng. Bệnh nhân đƣợc hẹn tái khám sau 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng, trƣờng hợp bệnh nhân không đến tái khám đƣợc chúng tôi liên lạc qua điện thoại để hỏi về tình trạng của bệnh nhân, chụp CLVT mạch máu hoặc CMMXN thực hiện tại lần tái khám đầu, xạ hình tƣới máu não chụp sau 3 tháng. Biến chứng liên qua đến phẫu thuật đƣợc định nghĩa là có dấu thần kinh khu trú mới xuất hiện trong 24 giờ đầu hoặc lâu hơn sau phẫu thuật và liên quan đến tổn thƣơng nhồi máu mới hoặc xuất huyết mới trên chụp CHT hoặc chụp CLVT trong 30 ngày đầu tiên sau phẫu thuật.
Chúng tôi theo dõi tối thiểu 3 tháng sau phẫu thuật, và ghi nhận các thông tin và phân tích kết quả, tình trạng đột quỵ, xuất huyết não, cơn thoáng thiếu máu não, và tình trạng đau đầu. Liên quan đến cải thiện hoạt động sống thƣờng ngày của bệnh nhân chúng tôi sử dụng bảng đánh giá theo thang điểm Rankin cải tiến ở thời điểm sau mổ, sau 3 tháng, và 12 tháng.
4.2.4. Kết quả điều trị chung
Phẫu thuật bắc cầu động mạch não đƣợc Yasargil mô tả đầu tiên năm 1967, và kỹ thuật này đƣợc sử dụng rộng rãi trong nhiều thập niên sau đó để điều trị bệnh lý tắc nghẽn mạch máu não và túi phình mạch máu não không
thể điều trị phẫu thuật kẹp túi phình. Tuy nhiên sau khi nghiên cứu đa trung tâm công bố năm 1985 ghi nhận kết quả nghiên cứu cho thấy rằng phẫu thuật bắc cầu động mạch não không tốt hơn điều trị nội khoa trong việc ngăn chặn tình trạng đột quỵ ở những bệnh nhân xơ vữa động mạch cảnh trong và động mạch não giữa. Tỉ lệ tử vong ở nhóm điều trị nội khoa tối ƣu và nhóm phẫu thuật + điều trị nội khoa tối ƣu tƣơng ứng 0,6% và 2,5%. Ở nhóm phẫu thuật tình trạng đột quỵ xảy sớm hơn và thƣờng xuyên hơn. Kết quả nghiên cứu này còn nhiều tranh cãi, tuy nhiên một số nhóm nhỏ các phẫu thuật viên thần kinh vẫn công nhận tính hiệu quả của thực hiện kỹ thuật này, và chứng minh yếu tố huyết động học đóng vai trò rất quan trọng đến kết quả của phẫu thuật. Với sự phát triển của kỹ thuật chẩn đoán và đánh giá huyết động học (không có trong thời kỳ 1985) giúp đánh giá và chọn lựa bệnh nhân thích hợp. Không những thế các tác giả cũng chỉ ra các sai sót của nghiên cứu đa trung tâm năm 1985: 1. Khoảng một nữa bệnh nhân có điều trị thuốc kháng tiểu cầu khi chọn nhóm nghiên cứu, và một nữa còn lại không có bất kỳ điều trị nội khoa nào; 2. Bệnh nhân không đƣợc đánh giá tƣới máu não trƣớc khi mổ; 3. Chọn lựa bệnh nhân nghiên cứu không theo phƣơng pháp mù đôi; 4. Một số lƣợng lớn bệnh nhân phẫu thuật đƣợc chọn phẫu thuật có tình trạng đột quỵ nặng trƣớc mổ; 5. Không có xác định đƣờng vào trên hình ảnh mạch máu não trƣớc mổ, không đánh giá mức độ hẹp, hình ảnh mạch máu não không đƣợc chụp ở tất cả các bệnh nhân; 6. Một số lƣợng lớn các bệnh nhân hẹp động mạch không có triệu chứng; 7. Một số lƣợng lớn các bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật không phù hợp [87]. Vì vậy có rất nhiều nhóm phẫu thuật viên tiếp tục thực hiện các nghiên cứu này và vẫn tiến hành thực hiện phẫu thuật bắc cầu động mạch não.
Vì vậy một số các nghiên cứu khác vẫn tiếp tục đƣợc thực hiện. Sepideh thực hiện nghiên cứu phẫu thuật bắc cầu động mạch não điều trị
bệnh lý tắc nghẽn mạch máu não từ 1992- 2001 tại Mỹ ghi nhận có 415 bệnhnhân, kết quả tử vong liên quan phẫu thuật 1,5%, và không có đột quỵ xảy ra trong thời gian nằm viện, tác giả ghi nhận có sự thay đổi quan trọng trong thực tế lâm sàng đối với phẫu thuật bắc cầu động mạch não trong suốt thời kỳ này, tổng số các ca phẫu thuật tăng rõ rệt có ý nghĩa thống kê từ 190 phẫu thuật trong một năm (từ năm 1992 đến 1996) tăng lên 360 phẫu thuật trong một năm (từ năm 1997 đến 2001). Số lƣợng phẫu thuật bắc cầu động mạch não tăng xấp xỉ 400% từ 1999-2001 [114].
Theo hồi cứu y văn ghi nhận những bệnh nhân có suy giảm huyết động của não có nguy cơ cao bị đột quỵ với điều trị nội khoa đơn thuần. Đánh giá huyết động học đƣợc thực hiện với nhiều phác đồ khác nhau, định lƣợng phân suất trích xuất oxy bằng PET CT và đánh giá khả năng tồn lƣu máu não với Diamox test bằng PET CT hoặc Spect CT thƣờng đƣợc chọn lựa và có giá trị tin cậy. Klijn và cộng sự đã báo cáo từ những hồi cứu y văn ghi nhận những bệnh nhân suy giảm huyết động học có tỉ lệ đột quỵ hàng năm 10%, nhƣng với bệnh nhân có giảm huyết động học nặng tỉ lệ đột quỵ hàng năm lên đến 31%. Những nghiên cứu gần đây của Nhật cho thấy tỉ lệ đột quỵ hàng năm lên đến 17% và 24% với những bệnh nhân có suy giảm khả năng tồn lƣu máu não [18].
Nghiên cứu lâm sàng phẫu thuật bắc cầu động mạch não của Nhật Bản năm 2006 (the JET-1 Study), là nghiên cứu tâm tiền cứu đa trung tâm, chọn bệnh nghẫu nhiên bệnh nhân suy giảm tuần hoàn não do bệnh lý tắc nghẽn mạch máu não, Nghiên cứu JET tập trung trên bệnh nhân giảm lƣu lƣợng máu não giai đoạn II đƣợc định lƣợng phân xuất trích xuất oxy với PET CT nhằm đánh giá tuần hoàn bàng hệ và khả năng tồn lƣu máu não, nghiên cứu này ghi nhận kết quả thay đổi lƣu lƣợng máu não và tiến triển của chức năng
sinh lý thần kinh. Kết quả cho thấy có sự giảm đáng kể tần suất đột quỵ tái