Động mạch não giữa là một trong những phức hợp lớn nhất và phức tạp nhất của các động mạch não. Một số nhánh của động mạch não giữa đƣợc nhìn thấy trong hầu hết các phẫu thuật vùng trên lều nhƣ phẫu thuật vùng vòm sọ, cạnh đƣờng giữa, hoặc dọc sàn sọ. Trƣớc đây, những phẫu thuật liên quan vùng cung cấp máu nuôi của động mạch não giữa, động mạch não giữa luôn đƣợc chú ý nhằm trách làm tổn thƣơng trong suốt quá trình phẫu thuật, ngày nay kỹ thuật vi phẫu thuật có thể tái tạo động mạch não giữa cũng nhƣ tạo cầu nối với động mạch não giữa, một kỹ thuật quan trọng trong việc bảo tồn và phục hồi áp lực tƣới máu não tới bán cầu đại não.
Động mạch não giữa xuất phát từ nhánh lớn hơn trong hai nhánh tận của động mạch cảnh trong. Đƣờng kính của động mạch não giữa tại chỗ chia đôi thay đổi từ 2.4 đến 4.6 mm (trung bình 3.9mm), gấp đôi đƣờng kính động mạch não trƣớc tại chỗ chia đôi. Chỗ xuất phát tại phần cuối trong của rãnh sylvian, phía bên của giao thoa thị giác, phía dƣới của chất thủng trƣớc, phía sau của phần dây thần kinh khƣớu giác. Động mạch não giữa xuất phát đi sang bên ngay dƣới chất thủng trƣớc, song song với cánh xƣơng bƣớm nhƣng cách khoảng 1 cm, khi động mạch não giữa đi qua chất thủng trƣớc và cho hàng loạt các nhánh xuyên nhƣ động mạch đậu vân. Động mạch não giữa chia nhánh trong rãnh sylvian chạy vòng lên trên và ra sau tại điểm cong của mỏm gối và đến bề mặt của thùy đảo.Những nhánh xuyên băng qua phần ngoại vi thùy đảo vào mặt trong phần tiếp giáp của thùy trán, thùy thái dƣơng và thùy đính, và hƣớng lên vỏ não cung cấp máu cho mặt bên, một phần mặt dƣới của bán cầu não.
Động mạch não giữa đƣợc chia ra làm 4 đoạn: từ M1 đến M4. Đoạn M1 (phần xƣơng bƣớm) trải dài từ chỗ chia đôi của động mạch cảnh trong đến chỗ chia đôi chính của động mạch não giữa ngay cạnh bên thùy đảo. Đoạn M2 (đoạn thùy đảo), đoạn M3 (đoạn nắp), và đoạn M4 (vỏ não) [5],[14].
Hình 1.11: Hình ảnh phân bố động mạch não giữa nhìn từ trƣớc
Hình 1.12: Các động mạch não giữa nhìn trƣớc, và trên mặt phẳng đứng ngang
“Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, năm 2004”[1]
1.3.1. Đoạn M1 (đoạn ngang)
Đoạn M1 xuất phát từ chỗ chia đôi động cảnh trong thành động mạch não trƣớc và não giữa, chạy ra bên và lên trên trong hốc sâu của khe sylvian vòng qua đỉnh thùy đảo hình thành nên gối động mạch. Góc trung bình của gối động mạch là 97 độ (thay đổi từ 90-130 độ). Khoảng cách trung bình của gối động mạch đến thùy đảo khoảng 4,8 mm (thay đổi từ 2-9 mm). Đƣờng kính trung bình của đoạn M1 là 3,21 mm (thay đổi từ 2,6-4 mm), và chiều dài trung bình là 23,4 mm (thay đổi từ 15-38 mm). Đƣờng đi của đoạn M1 trong khe sylvian thƣờng trƣớc trên, trên hoặc sau trên. Ranh giới phân biệt giữa M1 và M2 là chỗ chia đôi hoặc chia ba tại vùng gối của động mạch não giữa cạnh bên thùy đảo [5], [41], [45],[54], [129]. Đoạn M1 chia làm hai phần, trƣớc và sau chỗ chia đôi. Đoạn trƣớc chỗ chia đôi tạo thành thân chính trải dài từ gốc đến chỗ chia đôi. Những nhánh của M1 sau chỗ chia đôi chạy gần song song với nhánh chính, hơi chếch ra ngoài trƣớc khi đến mỏm gối. Chỗ
chia đôi này gần với chỗ mỏm gối chiếm 90% trong các bán cầu não. Một số nhánh vỏ não nhỏ xuất phát từ thân M1 gần chỗ chia đôi đƣợc gọi là những nhánh sớm.
Hình 1.13: Giải phẫu động mạch não giữa đoạn M1
“Nguồn: Necmettin Tanriover, 2003” [99]
1.3.1.1. Động mạch vỏ
Đoạn M1 có từ 1 đến 3 nhánh động mạch vỏ não xuất phát từ mặt bên M1 cung cấp máu cho thùy thái dƣơng, hoặc xuất phát từ mặt trong cung cấp máu cho thùy trán. Những dạng khác nhau của nhánh vỏ não xuất phát từ đoạn M1 đƣợc chia thành 4 nhóm [40]: Nhóm A: Đoạn M1 cho nhánh thái dƣơng; Nhóm B: Đoạn M1 cho nhánh thái dƣơng (bên) và nhánh trán (giữa);
Mấu giƣờng trƣớc
Giao thoa thị Lều tiểu não
Mấu giƣờng sau
Nhánh sớm thái dƣơng
Thân dƣới Thân giữa
Chia 3 động mạch não giữa Thân trên
Nhóm C: Đoạn M1 chỉ cho nhánh trán và không có nhánh thái dƣơng; Nhóm D: Đoạn M1 không cho nhánh vỏ não.
1.3.1.2. Động mạch đậu vân
Những nhánh xuyên của động mạch não giữa vào chất thủng trƣớc gọi là những động mạch đậu vân xuất phát từ mặt dƣới trong của đoạn M1 và đi trong rãnh sylvian. Trung bình có khoảng 10 động mạch đậu vân mỗi bán cầu não [5]. Những động mạch này thâm nhập vào phần trung tâm và phần bên, đóng vai trò rất quan trọng trong việc cung cấp máu cho vùng hạch nền, đầu và thân nhân đuôi, bao trong, phần bên của mép trƣớc [129]. Số lƣợng động mạch đậu vân bên từ 1 đến 15 (trung bình7,75). Phần lớn số lƣợng động mạch đậu vân (80%) xuất phát từ chỗ trƣớc chia đôi của động mạch não giữa M1, phần còn lại xuất phát từ phần sau của chỗ chia đôi M1. Không có nhánh vào khoang thủng trƣớc xuất phát từ thân M1 sau chỗ chia đôi nếu chỗ chia đôi cách gốc động mạch não giữa hơn 2.5 cm.
Những động mạch đậu vân đƣợc chia thành nhóm trong, nhóm giữa, và nhóm ngoài, mỗi nhóm đều có nguồn gốc, thành phần, hình dạng, phân bố đặc trƣng ở chất thủng trƣớc. Nhóm trong ít hằng định nhất trong 3 nhóm, hiện diện chỉ 1/2 bên bán cầu não. Khi hiện diện có khoảng 1 đến 5 nhánh xuất phát từ mặt trong đoạn M1 trƣớc chỗ chia đôi, gần chỗ chia của động mạch cảnh trong, một nhánh sớm đi trực tiếp vào chất thủng trƣớc và song song với nhánh C4. Hầu hết xuất phát từ mặt sau trên của thân chính M1. Chia nhánh vào chất thủng trƣớc thƣờng ít xảy ra ở những nhóm giữa và bên.
Những nhánh động mạch đậu vân giữa hìnhthành nhóm xếp thành hàng trƣớc khi chạy vào chất thủng trƣớc giữa nhóm động mạch đậu vân trong và bên. Chúng hiện diện 90% trong các bán cầu đại não. Những đặc trƣng nhận dạng của nhóm động mạch đậu vân giữa, có ít nhất một nhánh
lớn, hình thành phức hợp cành cây của khoảng 30 nhánh vào khoang thủng trƣớc, một vài nhánh xuyên trong nhóm này (khoảng 3 nhánh), là dạng nhánh lớn hình dạng uốn cong đi vào khoang thủng trƣớc, đây là đặc trƣng hình thái học để phân biệt. Những động mạch đậu vân trong hầu hết xuất phát từ M1 hoặc nhánh sớm của M1. Hầu nhƣ xuất phát từ phần sau, sau trên hoặc trên của động mạch não giữa.
Những động mạch đậu vân bên hiện diện trong tất cả các bán cầu đại não, xuất phát từ thành bên của M1, uốn lƣợn hình cong chữ S đi vào phần sau của chất thủng trƣớc, trung bình có 5 động mạch đậu vân bên mỗi bán cầu não và chia ra 20 nhánh nhỏ trƣớc khi đi vào chất thủng trƣớc. Chúng có thể xuất phát từ nhánh sớm của M1 hoặc từ M2, có thể xuất phát từ phần trƣớc hoặc sau chỗ chia đôi M1. Nhiều nhánh hơn xuất phát từ sau chỗ chia đôi M1 nếu M1 chia đôi sớm. Chúng xuất phát từ phầnsau, trên hoặc sau trên thân chính M1 chạy vào trong rồi uốn cong ra sau, sang bên, và lên trên, cuối cùng lƣợn vào trong trƣớc khi vào chất thủng trƣớc. Những nhánh xuất phát từ mặt trong M1 ít cong gập góc với nhánh chính và chạy thẳng trực tiếp lên trên vào trong và vào thẳng khoang thủng trƣớc.
Nhóm những nhánh bên và giữa của động mạch đậu vân chạy qua nhân bèo, uốn cong vào trong và ra sau cung cấp máu cho hầu hết từ trƣớc ra sau của phần trên bao trong, thân và đầu của nhân đuôi. Những nhánh trong của động mạch đậu vân tƣới máu cho vùng trong đến phần dƣới, đƣợc cung cấp máu bởi động mạch đậu vân bên và giữa. Vùng này bao gồm phần bên của cầu nhạt, phần trên của trụ trƣớc bao trong, và phần trƣớc trên của đầu nhân đuôi.
Mối liên hệ giữa động mạch đậu vân bên đến chỗ chia đôi M1 rất quan trọng vì chỗ chia đôi là vị trí hay xuất hiện túi phình động mạch não giữa.
Không có mối liên hệ giữa chiều dài đoạn M1 với số lƣợng động mạch đậu vân bên. Đƣờng kính động mạch đậu vân bên tại nơi xuất phát khoảng từ 0,1 mm đến 1,5 mm (trung bình 0.45 mm). Phần lớn động mạch đậu vân bên (73%) có kích thƣớc nhỏ hơn 0.5mm, phần còn lại (27%) có kích thƣớc lớn hơn và chia thành nhiều nhánh động mạch nhỏ hơn [19], [129].
Hình 1.14: Giải phẫu động mạch não giữa đoạn M1 và động mạch đậu vân
“Nguồn: Albert Rhoton, 2000” [5]
1.3.2. Đoạn M2 (đoạn thùy đảo)
Đoạn M2 gồm những thân động mạch nằm trên thùy đảo và cung cấp máu nuôi cho thùy đảo. Đoạn này bắt đầu tại mỏm gối, thân động mạch não giữa chạy qua phần dƣới của thùy đảo và kết thúc tại rãnh vòng đảo của thùy đảo [129]. Động mạch não giữa đoạn này chia thành thân trên và thân dƣới. Thân trên lớn hơn thân dƣới trong 35% bán cầu não, hai thân bằng nhau trong 15% bán cầu não, thân dƣới lớn hơn thân trƣớc trong 50% bán cầu não. Đƣờng kính trung bình của thân trên là 2.51mm (thay đổi từ 1.6 đến 3mm),
Động mạch cảnh Thần kinh thị ĐMthông sau ĐM mạch mạc trƣớc Dây III ĐM não giữa M1 ĐM đậu vân
đƣờng kính trung bình của thân dƣới là 2.35 (thay đổi từ 1.3 đến 3mm). Góc giữa thân trên và thân dƣới thay đổi từ 35 đến 160 độ (trung bình 91 độ) [5]. Những nhánh đi đến vùng vỏ não trƣớc có đƣờng đi qua thùy đảo ngắn hơn những nhánh đi đến vùng vỏ não sau. Những nhánh đi vào vùng trán trƣớc và thái dƣơng trƣớc chỉ băng quaphần trƣớc của thùy đảo, nhƣng những nhánh cung cấp cho vùng vỏ não sau đi gần song song và rẽ hƣớng đi qua hết chiều dài của thùy đảo. Những nhánh trán băng qua hồi ngắn trƣớc khi đến bề mặt của thùy đảo, ở đó những nhánh cung cấp máu cho vùng đính sau, hoặc vùng góc băng qua hồi ngắn, rãnh trung tâm và hồi dài của thùy đảo trƣớc khi đến bề mặt thùy đảo.
Tại vùng dƣới của thùy đảo, không phải luôn luôn chỉ có 2 thân trên và dƣới của động mạch não giữa, đôi khi có 3 đến 5 thân động mạch, dọc rãnh trên và dƣới quanh thùy đảo đoạn M2 có trung bình 9,6 nhánh (từ 8 đến 12 nhánh), trƣớc khi thành đoạn M3. Những nhánh này chủ yếu xuất phát từ thân trên và đi đến phần trƣớc thùy đảo.
Với đƣờng mổ qua khe sylvian, và thùy đảo, cách tiếp cận này sau khi mở khe sylvian khoảng 1,5 - 2cm chiều dài tính từ vỏ não hƣớng xuống hồi móc vàbộc lộ 1/3 trƣớc của thùy đảo là đoạn bắt đầu M2, gồm 2 thân trên và dƣới của M2 sau khi chia đôi từ đoạn M1. Vị trí này của đoạn M2 thƣờng đƣợc chọn để thực hiện cầu nối áp lực cao giữa động mạch cảnh ngoài và động mạch não giữa qua cầu nối tĩnh mạch hiển hoặc động mạch quay, vì ở vị trí này động mạch não giữa đoạn M2 có kích thƣớc phù hợp để thực hiện cầu nối với đƣờng kính trung bình 1,76mm [98], [129].
Hình 1.15: Giải phẫu động mạch não giữa đoạn M2
“Nguồn: Albert Rhoton, 2000” [5]
1.3.3. Đoạn M3 (đoạn nắp)
Đƣờng đi của nhóm động mạch đoạn M3 bắt đầu từ rãnh trƣớc, trên và dƣới quanh thùy đảo tiếp tục chạy dọc và ẩn sau mặt trong của vùng nắp và kết thúc tại bề mặt của rãnh sylvian [5],[129]. Những nhánh hình thành nên M3 chạy sát nhau và qua bề mặt vùng trán đính, vùng nắp thái dƣơng để đến phần nông nhất của rãnh sylvian. Những nhánh đi thẳng đến não trên rãnh sylvian qua 2 vòng lƣợn 180 độ. Vòng lƣợn thứ nhất tại rãnh vòng đảo, ở đó những mạch máu chạy hƣớng lên băng qua bề mặt thùy đảo uốn lƣợn 180 độ và đi xuống qua mặt trong của operculum trán đính. Chỗ lƣợn 180 độ thứ 2 ở mặt ngoài của rãnh sylvian nơi mà những nhánh động mạch kết thúc đƣờng đi vòng qua bờ dƣới của nắp trán đính và hƣớng lên bên mặt của thùy trán, thùy đính.
Thân trên
Những động mạch này cung cấp máu cho vùng vỏ não dƣới khe sylvian với đƣờng đi ít ngoằn ngèo hơn. Những nhánh này đến rãnh vòng đảo, chạy dọc vòng quanh phía dƣới trƣớc khi hƣớng lên và ra bên trên bề mặt trong của nắp thái dƣơng, rồi chuyển hƣớng tại bờ dƣới của rãnh vòng đảo. Khi đến mặt ngoài của rãnh sylvian, những nhánh này chạy hƣớng xuống và ra sau trên bề mặt thùy thái dƣơng.
Hình 1.16: Giải phẫu động mạch não giữa đoạn M3
“Nguồn: Necmet Tintanriover, 2004” [98]
1.3.4. Đoạn M4
Đoạn M4 là sự hình thành của các động mạch vỏ não. Những động mạch này bắt đầu từ bề mặt rãnh sylvian trải dài trên mặt vỏ não của bán cầu não. Có nhiều rất nhánh hƣớng lên và xuống sau khi chạy ra khỏi rãnh sylvian. Những nhánh giữa chạy ra sau dần dần khỏi rãnh sylvian, những
Tĩnh mạch nền
Thần kinh thị
Mỏm gối ĐM não giữa Sừng thái dƣơng
nhánh sau chạy hƣớng ra sau gần giống nhƣ hƣớng trục của rãnh sylvian [98].
Những động mạch gốc xuất phát từ những thân của động mạch não giữa và cho nhánh tới những vùng vỏ não riêng biệt. Những nhánh này xuất phát từ thân chính và thân thứ 2 hoặc nhiều thân khác tạo thành chỗ chia đôi, chia ba thành niều thân nhỏ hơn và đến cung cấp máu nuôi cho những vùng vỏ não. Thành phần quan trọng nhất tạo thành 8 động mạch gốc ở mỗi bán cầu não. Có khoảng 8 động mạch gốc (thay đổi từ 6 đến 11), mỗi động mạch gốc chia thành 1 đến 5 nhánh vỏ não. Thành phần quan trọng nhất chi phối cho 1 của 12 vùng vỏ não đƣợc cấp máu nuôi bởi động mạch gốc. Những vùng vỏ não thƣờng nhận máu nuôi bởi chỉ 1 động mạch gốc: thái dƣơng chẩm, angular, trung tâm. Những động mạch gốc cung cấp 4 đến 5 vùng vỏ não thông thƣờng là những vùng dƣới rãnh sylvian.
Hình 1.17: Hình ảnh các vùng cung cấp máu nuôi của động mạch gốc
Động mạch não giữa đoạn M4 (động mạch vỏ não) gồm 12 nhánh chính, xuất phát từ những động mạch gốc, cung cấp máu nuôi cho vỏ não, đƣợc gọi tên theo vùng não đƣợc cung cấp máu nuôi. Những nhánh động mạch này bao gồm: trán ổ mắt, trƣớc trán, trƣớc trung tâm, trung tâm, đính trƣớc, đính sau, góc, thái dƣơng chẩm, thái dƣơng sau, thái dƣơng giữa, thái dƣơng trƣớc, và cực thái dƣơng. Nhánh nhỏ nhất xuất phát từ phần trƣớc của rãnh sylvian và nhánh lớn nhất xuất phát từ phần sau của rãnh sylvian. Những nhánh vỏ não đến vùng trán, thái dƣơng trƣớc, đính trƣớc nhỏ hơn những nhánh đến nuôi vùng đính sau, thái dƣơng sau, thái dƣơng chẩm và vùng góc. Có sự thông nối liên quan giữa những động mạch cung cấp máu nuôi cho vỏ não. Vùng thái dƣơng chẩm có số lƣợng động mạch nuôi ít nhất nhƣng lại có kích thƣớc lớn nhất, ngƣợc lại vùng trán trƣớc có kích thƣớc nhỏ nhất lại có số lƣợng động mạch nuôi nhiều nhất. Không có nhánh M4 nào cung cấp máu cho thùy đảo [5],[129].
Hình 1.18: Giải phẫu động mạch vỏ não đoạn M4 và vùng cung cấp máu nuôi
“Nguồn: Necmettin Tanriover, 2004” [98]
Nhánh sớm Thân dƣới Chổ chia đôi Thân trên ĐM ổ mắt Nhánh trán trƣớc Nhánh trán trƣớc Nhánh trán trƣớc Nhánh trán trƣớc Nhánh trán trƣớc Nhánh trán trƣớc Nhánh trán trƣớc
1.3.5. Ứng dụng động mạch não giữa trong phẫu thuật bắc cầu
Đọan M2 và M4 của động mạch não giữa là vị trí để thực hiện cầu nối động mạch não. Đoạn M2 gồm những thân nằm trên mỏm gối và cung cấp máu nuôi cho vùng này, nhánh lớn nhất của M2 ở đoạn xa của mỏm gối, và tại vị trí thân này băng qua phần trƣớc của thùy đảo, M2 thƣờng đƣợc dùng trong các phẫu thuật bắc cầu động mạch não áp lực cao, với đƣờng kính trung bình 1.76 mm [90].
Yếu tố quan trọng trong việc chọn lựa động mạch vỏ não cho phẫu thuật bắc cầu động mạch là đƣờng kính và chiều dài của động mạch trên bề mặt vỏ não. Động mạch vỏ não lớn nhất là động mạch thái dƣơng chẩm. Gần 2/3 có đƣờng kính 1.5 mm, và 90% có kích thƣớc 1mm hoặc hơn. Động