2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.5. Phƣơng pháp khảo sát triệu chứng
2.2.5.1. Khảo sát biến số dịch tễ học
Bệnh nhân đƣợcthu thập các giá trị tuổi (năm), giới tính, số nhập viện, địa chỉ cũng nhƣ số điện thoại cần liên lạc.
Các yếu tố tiền sử gia đình liên quan đến bệnh lý đƣợc khai thác qua ngƣời thân hoặc bệnh nhân: có tiền sử đột quỵ, cơn thiếu máu não thoáng qua, triệu chứng đau đầu, động kinh, dấu thần kinh khu trú khác.
2.2.5.2.Khảo sát biến số lý do nhập viện
Lý do nhập viện là triệu chứng than phiền chính để bệnh nhân (ngƣời nhà đƣa bệnh nhân) đến nhập viện gồm: đau dầu, đột quỵ (giảm tri giác đột ngột), dấu thần kinh khu trú (yếu nửa ngƣời), cơn thiếu máu não thoáng qua.
Các yếu tố khởi phát đƣợc ghi nhận: thời gian trong ngày khởi phát triệu chứng đầu tiên, thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng đầu tiên đến lúc đƣợc đƣa đến nơi thực hiện đề tài.
2.2.5.3. Khảo sát triệu chứng lâm sàng
Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu này đƣợc hỏi và khám bệnh trực tiếp, có kết hợp với hỏi thân nhân.
Thời gian từ lúc khởi bệnh đến khi nhập viện Triệu chứng khởi phát
Lý do nhập viện Triệu chứng lâm sàng
Đánh giá tri giác theo thang điểm Glasgow của tác giả Jennett:
14-15 điểm: tỉnh táo
9-13 điểm: lơ mơ
3-8 điểm: hôn mê sâu
Đánh giá tình trạng lâm sàng và chức năng thần kinh của bệnh nhân bằng thang điểm Rankin cải tiến (mRS):
Bảng 2.1: Thang điểm Rankin cải tiến
0 Không có triệu chứng
1 Triệu chứng yếu nhẹ, còn khả năng làm việc, học tập
2 Mất khả năng làm việc, học tập, tự chăm sóc bản thân đƣợc 3 Bất hoạt vừa, cần sự giúp đỡ, nhƣng tự đi lại đƣợc
4 Mất khả năng làm việc, học tập, cần có sự giúp đỡ chăm sóc bản thân 5 Tàn phế nặng, cần có ngƣời chăm sóc toàn bộ
6 Tử vong
Dấu hiệu yếu nửa ngƣời:
1/5: có vận động cơ và không thắc đƣợc trọng lực. 2/5: có vận động cơ và thắng đƣợc trọng lực nhƣng không thắng đƣợc vật cản. 3/5: có vận động cơ, thắng lực cản nhẹ. 4/5: có vận động cơ, thắng lực khá mạnh. 5/5: vận động bình thƣờng 2.2.6. Khảo sát hình ảnh học 2.2.6.1. Biến số chụp CLVT sọ não Mặc dù có những hạn chế nhất định nhƣng CLVT vẫn đƣợc sử dụng trong các trƣờng hợp đột quỵ cấp. Chụp cắt lớp vi tính có thể phát hiện ra thƣơng tổn nhũn não trong 3 giờ đầu, tuy nhiên không nhạy trong việc phát hiện các tổn thƣơng cấp tính và nhỏ ở vỏ não, hoặc vùng dƣới vỏ, đặc biệt là thƣơng tổn nhồi máu ở hố sau. Tuy nhiên CLVT đƣợc xem là tiêu chuẩn vàng trong phát hiện xuất huyết trong não, có thể chẩn đoán loại trừ ngay đƣợc một cách chính xác trong hầu hết các trƣờng hợp xuất huyết trong não.
Máu tụ trong nhu mô não, hạch nền.
Máu tụ trong hạch nền + não thất: mạch máu moyamoya vỡ vào não thất và hạch nền.
Máu tụ trong não thất: mạch máu moyamoya vỡ vào não thất.
Nhồi máu não
2.2.6.2. Biến số chụp cộng hƣởng từ
CHT với chuỗi xung DWI đƣợc xem là kỹ thuật hình ảnh có độ nhạy và độ chuyên cao nhất trong chẩn đoán nhồi máu não cấp, tốt hơn các chuỗi xung khác của CHT nhƣ T2W, Flair và CLVT. DWI có độ nhạy 88-100% và độ chuyên 95-100% trong phát hiện thƣơng tổn nhồi máu, và ngay thời điểm rất sớm trong những phút đầu sau khởi phát triệu chứng nhồi máu. Xung
DWI cho phép xác định kích thƣớc, vị trí, thời điểm của sang thƣơng nhồi máu, và có thể phát hiện đƣợc tổn thƣơng nhồi máu vỏ não, vùng sang thƣơng rất sâu dƣới vỏ, bao gồm tổn thƣơng thân não và tiểu não, những vùng này khó hoặc không thể phát hiện đƣợc bằng các chuỗi xung quy ƣớc của cộng hƣởng từ và CLVT.[15]
Nhồi máu não đa ổ.
Xuất huyết não
2.2.6.3. Biến số chụp mạch máu não xóa nền
Chụp mạch máu xóa nền đƣợc xem là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán nhiều bệnh lý mạch máu não khác nhau nhƣ hẹp động mạch, tắc động mạch, phình bóc tách động mạch, dị dạng động tĩnh mạch nhỏ, viêm mạch máu, cho thấy tuần hoàn bàng hệ độ phân giải, độ nhạy, độ chuyên của chụp kỹ thuật số xóa nền bằng hoặc hơn hẳn các kỹ thuật không xâm lấn khác.
CMMNXN đánh giá giai đoạn tổn thƣơng mạch máu trong bệnh lý moyamoya theo phân loại của tác giả Suzuki:
1. Hẹp của động mạch cảnh trong chổ chia đôi, thƣờng hai bên. 2. Phát triển của các mạch moyamoya tại nhân xám đáy não.
3. Tăng mức độ hẹp và nổi bật của mạch máu moyamoya (hầu hết các trƣờng hợp đƣợc chẩn đoán ở giai đoạn này).
4. Đa giác Willis và động mạch não sau bị tắc, tuần hoàn bàng hệ ngoài sọ bắt đầu xuất hiện, mạch máu moyamoyabắt đầu giảm.
5. Tiếp tục tiến triển của giai đoạn 4.
6. Mất hoàn toàn mạch máu moyamoya và các động mạch lớn ở não.
2.2.6.4. Biến số chụp xạ hình tƣới máu não
Đây là kỹ thuật đánh giá lƣu lƣợng tƣới máu não bằng sự kết hợp giữa chụp cắt lớp vi tính và sự khuếch tán của chất đồng vị phóng xạ Tc-99m đính
kết với HMPAO, phức hợp này sẽ vƣợt qua hàng rào máu não sau khi đƣợc tiêm vào tĩnh mạch, và đƣợc chuyển hóa bởi những tế bào thần kinh và tế bào thần kinh đệm, hình ảnh hấp thu phức hợp phóng xạ tƣơng ứng với lƣu lƣợng tƣới máu não, và hình ảnh hấp thu phóng xạ đƣợc ghi nhận trên hình CCLVT một vài giờ sau khi tiêm phóng xạ. Hình ảnh xạ hình tƣới máu để đánh giá lƣu lƣợng tƣới máu não ở bệnh lý thiếu máu não, nhũn não. Hình ảnh tƣới máu não trƣớc và sau tiêm diamox để đánh giá mức độ suy giảm khả năng tồn lƣu máu não. Theo hƣớng dẫn của Hội Đột quỵ Mỹ, xạ hình tƣới máu não ở thì nghỉ (không có diamox) không đủ để xác định khả năng tồn lƣu máu não, vì vậy xạ hình tƣới máu não với (diamox test), diamox đƣợc tiêm vào cơ thể gây tác dụng giãn mạch não và tăng lƣu lƣợng máu não từ 50-100%, khi không có hiện tƣợng này xảy ra gọi là tình trạng giảm khả năng tồn lƣu máu não [108]. Đánh giá tƣới máu não chia ra 4 nhóm:
Nhóm 1: Lƣu lƣợng máu não, khả năng tồn lƣu máu não bình thƣờng. Nhóm 2: Lƣu lƣợng máu não bình thƣờng, giảm khả năng tồn lƣumáu não.
Nhóm 3: Giảm lƣu lƣợng máu não, giảm khả năng tồn lƣu máu não. Nhóm 4: Giảm lƣu lƣợng máu não, khả năng tồn lƣu máu não bình thƣờng.
Đối với bệnh nhân nhóm 2 giảm lƣu lƣợng máu não, khả năng tồn lƣu máu não giảm, phẫu thuật bắc cầu động mạch não khôi phục lại khả năng tồn lƣu máu não. Nhóm 3 giảm lƣu lƣợng máu não, giảm khả năng tồn lƣu máu não, có nguy cơ độ quỵ cao khi chỉ có điều trị nội khoa [111]. Do đó trong nghiên cứu chúng tôi lựa chọn bệnh nhân phẫu thuật trong nhóm 2 và 3, với lƣu lƣợng máu não bình thƣờng, giảm khả năng tồn lƣu máu não hoặc lƣu lƣợng máu não giảm và khả năng tồn lƣu máu não giảm.
Qui trình chụp xạ hình tƣời máu não tại bệnh viện Chợ Rẫy:
a. Dƣợc chất phóng xạ:
- Tc-99m HMPAO - Tỉ lệ đính kết > 80%
- Tc-99m đính kết với HMPAO và thời gian sử dụng dƣợc chất phóng xạ sau đính kết phải tuân theo đúng quy định của nhà sản xuất.
b. Thiết bị ghi hình: SPECT/CT
- Đầu ghi hình trƣờng nhìn rộng.
- Collimator năng lƣợng thấp độ phân giải cao (LEHR). - Cửa sổ năng lƣợng: 15 % của Tc-99m và 10% nhiễu. - Ghi hình động:
Ma trận: 128x128.
Một pha liên tục: 2 giây /hình x 120 hình. - Ghi hình cắt lớp:
Ma trận: 128 x 128.
Ghi hình: 30 giây/hình x 45 hình Quỹ đạo: non- circular.
Cách ghi hình: từng bƣớc. - Kiểm tra trên CCLVT.
c. Chuẩn bị bệnh nhân:
- Giải thích cho bệnh nhân, thân nhân về quy trình kỹ thuật. - Hƣớng dẫn an toàn bức xạ và ký cam kết.
- Các thông tin từ bệnh nhân: hành chánh, chẩn đoán lâm sàng, kết quả hình ảnh học (CCLVT, CHT não, CMMNXN).
- Không uống cà phê, rƣợu, các chất kích thích khác 1 ngày trƣớc khi đến xạ hình.
- Chuẩn bị sẵn bơm tiêm chứa 10ml dung dịch nƣớc muối sinh lý.
d. Quy trình kỹ thuật:
- Nằm ngửa, đầu đặt vào trong giá đỡ. Cố định bằng các tấm đệm chèn và dây ràng.
- Điều chỉnh giƣờng sao cho đỉnh đầu và cung động mạch chủ nằm gọn trong trƣờng chụp.
- Điều chỉnh đầu dò sát với ngƣời bệnh.
- Dặn bệnh nhân nằm yên suốt quá trình ghi hình.
- Đặt đƣờng tiêm tĩnh mạch 5 phút trƣớc khi tiêm dƣợc chất phóng xạ. - Tiêm nhanh Tc-99m HMPAO liều 20mCi, tiêm thêm bằng nƣớc muối.
- Ghi hình động ngay sau khi tiêm trong 2 phút.
- Giữ nguyên vị trí của bệnh nhân khi chụp động trƣớc đó. Điều chỉnh khoảng cách của 2 đầu dò sao cho khi ghi hình không chạm vào bệnh nhân. Kiểm tra các thông số chụp cắt lớp đã chuẩn bị trƣớc đó. Ghi hình cắt lớp (khoảng 25 phút).
- Ghi hình CLVT: Máy tự động điều chỉnh giƣờng vào vị trí ghi hình CT trùng khớp với phần cắt lớp đã ghi hình trƣớc đó. Kiểm tra lại vị trí của bệnh nhân trƣớc khi chụp CLVT bằng đèn laser định vị. Ghi hình CLVT với các thông số sau: mA kV Pitch Thời gian xoay Độ dày lát cắt Kernel AC Kernel Recon Độ dày recon 150-200 130 0.8 0.8 5 mm B08 B30 2.5mm
Quy trình xạ hình tƣới máu não có diamox test trong cùng 1 ngày:
Thực hiện quy trình kỹ thuậtnhƣ trên nhƣng liều thuốc phóng xạ là 10mCi. Sau khi ghi hình cắt lớp xong (lần 1), tiêm tĩnh mạch chậm 1000mg diamox chờ 10 phút, tiêm thêm 20mCi thuốc phóng xạ, chờ thêm 5 phút, ghi hình cắt lớp (lần 2). Ghi nhận các thời điểm: tiêm dƣợc chất phóng xạ, ghi hình cắt lớp lần 1 và lần 2, tiêm Diamox.
e. Xử lý hình ảnh và trình bày kết quả:
- Tái tạo hình ảnh thu đƣợc từ dữ liệu chụp cắt lớp bởi filter Butter- worth hoặc Gaussian, áp dụng CLVT để hiệu chỉnh độ suy giảm phóng xạ.
- Đƣa hình chụp cắt lớp đã xử lý và hình động vào chƣơng trình Patlak Plot và Lassen correction. Vẽ ROI ở cung động mạch chủ và 2 bán cầu não (Patlak Plot), vẽ ROI ở bán cầu não tƣới máu nhiều hơn (Lassen correction).
- Đƣa hình CBF đã xử lývào phần mềm Neuroflex (phần mềm tự động vẽ ROI và tính lƣu lƣợng tƣới máu não theo vùng ROI).
- Cách tính rCBF sau tiêm DIAMOX:
+ Vẽ ROI ở tiểu não của lần 1, lấy số đếm cao nhất REST cnts = R
+ Vẽ ROI ở tiểu não của lần 2, lấy số đếm cao nhất CHALLENGE
cnts = D
+ Tính REST cnts-decay:
R-decay = R x hệ số bán rã (với thời gian bán rã tính từ lúc tiêm liều đầu đến lúc chụp cắt lớp lần 2)
Tính CHALLENGE cnts thật sự (X): X = (D – R-decay) / 2 Tínht lệ tăng tƣới máu khi sau tiêm DIAMOX (I): I = X / R
- In phim với các thông tin trên phim: tên bệnh viện, họ và tên bệnh nhân, năm sinh, số ID, tên kỹ thuật, tên và liều dƣợc chất phóng xạ, ngày giờ ghi hình, lƣu lƣợng tƣới máu não của vùng não đƣợc cấp huyết bởi động mạch não trƣớc, não giữa, não sau, lƣu lƣợng tƣới máu não của mỗi bán cầu não, đồi thị và hạch nền trƣớc và sau Diamox, tỉ lệ tăng tƣới máu sau tiêm Diamox, hình ảnh tƣới máu não ở các mặt cắt.
2.2.7. Biến số chẩn đoán xác định
Chẩn đoán xác định bệnh lý moyamoya dựa vào tiêu chuẩn của Bộ Y Tế và Phúc Lợi Nhật Bản, dựa trên hình ảnh.
Chụp mạch máu kỹ thuật số xóa nền
2.2.8. Biến số liên quan đến phẫu thuật
2.2.8.1. Chỉ định phẫu thuật
Bệnh lý moyamoya đƣợc chẩn đoán xác định trên CMMNXN.
Tình trạng xuất huyết não thất, hạch nền đƣợc hấp thu hoàn toàn trên hình ảnh chụp CLVT.
Xạ hình tƣới máu não ở thì nghỉ và thì có thuốc giãn mạch (Diamox) đánh giá mất khả năng tồn lƣu máu não, khả năng tồn lƣu máu não < 30%, và lƣu lƣợng tƣới máu não dƣới mức bình thƣờng.
Tuy nhiên việc tiến hành phẫu thuật còn phải đƣợc sự đồng ý của bệnh nhân.
Tất cả 30 trƣờng hợp đều đƣợc phẫu thuật vi phẫu.
2.2.8.2. Biến số điều trị phẫu thuật
Khởi phát ngày thứ mấy sau đột quỵ
Biến số kỹ năng lúc mổ: “thời gian thực hiện cầu nối (từ lúc kẹp tạm động mạch não giữa đến lúc mở kẹp tạm)”
Nếu không thực hiện thành công cầu nối, thì bệnh nhân này không đƣợc chọn vào nhóm phẫu thuật bắc cầu động mạch não trực tiếp,
2.2.8.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật
Đánh giá tại hai thời điểm:
Đánh giá kết quả điều trị khi xuất viện theo thang điểm Rankin cải tiến
Tiêu chuẩn đánh giá chụp CLVT mạch máu não 7 ngày sau mổ, hoặc CMMNXN 3 tháng sau mổ.
Tiêu chuẩn đánh giá chụp xạ hình tƣới máu não 3 tháng sau mổ.
2.2.8.4. Đánh giá biến chứng
Biến chứng do nguyên nhân phẫu thuật.
Biến chứng không liên quan nguyên nhân phẫu thuật Xuất huyết não tái phát, tử vong.
2.2.8.5. Theo dõi bệnh nhân trƣớc khi ra viện
Tất cả bệnh nhân đều đƣợc khám và đánh giá kết quả trong giai đoạn nằm viện (thời gian khoảng 1 tuần đến 2 tuần).
Đánh giá các triệu chứng lâm sàng: sự cải thiện các triệu chứng cũng nhƣ các triệu chứng mới xuất hiện thêm.
Đánh giá tình trạng bệnh nhân (tốt, vừa, xấu theo thang điểm Rankin cải tiến), biến chứng sau mổ, tử vong.
Đánh giá thành công ngắn hạn, là có sự cải thiện triệu chứng lâm sàng, dấu thần kinh khu trú, theo thang điểm Ranking cải tiến.
Đánh giá thành công sau thời gian theo dõi dài hạn ngoài sự cải thiện các triệu chứng lâm sàng, còn có theo dõi tỉ lệ đột quị tái phát.
2.2.8.6. Theo dõi và tái khám sau ra viện
Tất cả các bệnh nhân đều đƣợc khám và đánh giá sau mổ và theo dõi tại các thời điểm sau: 1 tuần sau mổ, lần thứ hai là 3 tháng sau mổ đƣợc chụp
MMXN hoặc CLVT mạch máu não, xạ hình tƣới máu não, lần thứ 3 là 1 năm sau mổ, sau đó mỗi năm 1 lần, chấm dứt khi tử vong.
Đại đa số bệnh nhân đến khám trực tiếp các dấu hiệu lâm sàng, chức năng thần kinh theo thang điểm Rankin cải tiến, một số bệnh nhân không đến đƣợc, sẽ đƣợc phỏng vấn qua điện thoại.
2.2.9. Điều trị phẫu thuật
2.2.9.1. Đánh giá bệnh nhân trƣớc mổ
Những bệnh nhân đƣợc lựa cho chỉ định phẫu thuật theo một số tiêu chuẩn nhất định: triệu chứng lâm sàng phù hợp với những sang thƣơng trên hình ảnh học, điều trị nội khoa tối đa nhƣng vẫn không đáp ứng, triệu chứng lâm sàng không cải thiện, giảm tƣới máu não ở vùng tổn thƣơng và đáp ứng với thuốc giãn mạch (diamox), hay gọi là có hiện tƣợng cƣớp máu (thiếu máu não lan rộng sau khi tiêm thuốc giãn mạch), đánh giá cẩn thận các nguy cơ bệnh toàn thân và bệnh lý tim mạch đi kèm, CMMNXN để xác định chẩn đoán cũng nhƣ đánh giá các động mạch có thể thực hiện cầu nối. Các chẩn đoán hình ảnh học cần thực hiện.
2.2.9.2. Kỹ thuật mổ
Tất cả 30 trƣờng hợp đều đƣợc thực hiện đƣờng mổ trán thái dƣơng. Bệnh nhân đƣợc thực hiện cầu nối tận bên giữa động mạch thái dƣơng nông và động mạch não giữa đoạn vỏ não (M4), có thực hiện 1 cầu nối và 2 cầu nối.
Thời gian trung bình thực hiện cầu nối.
a.Vị trí: Bệnh nhân nằm ngửa, đầu nghiêng sang bên 60 độ cố định bằng khung đầu, hoặc vòng đầu đặt trên bàn mổ, bệnh nhân đƣợc cạo tóc, đƣờng mổ trán thái dƣơng nhỏ đƣợc thực hiện, hoặc đƣờng mổ hình chữ Y rạch da ngay trên đƣờng đi của động mạch thái dƣơng nông.
b. Bóc tách động mạch thái dƣơng nông: Kính vi phẫu đƣợc sử dụng suốt quá trình phẫu thuật, ngay từ thì rạch da bộc lộ động mạch thái dƣơng