3.1.1. Tuổi
Trong thời gian nghiên cứu từ 09/2008 đến 12/2014, có 30 trƣờng hợp phẫu thuật bắc cầu động mạch não đƣợc thực hiện tại khoa Ngoại Thần Kinh bệnh viện Chợ Rẫy. Tuổi trung bình 35,9, tuổi nhỏ nhất 7, tuổi lớn nhất 56.
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh moyamoya theo nhóm tuổi
Nhận xét: Bệnh nhân nhỏ nhất là 7 tuổi, cao nhất là 56 tuổi. Tuổi trung bình 35,9±12,6, độ tuổi 30-39 và 40-49 chiếm tỉ lệ cao nhất với tỉ lệ tƣơng ứng là 26,7% và 30%, bệnh nhân trẻ em độ tuổi <15 chiếm tỉ lệ thấp nhất 10,3%. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0-10 10--19 20-29 30-39 40-49 50-59 2 1 6 8 9 4
3.1.2. Giới tính
Biểu đồ 3.2: Phân bổ giới tính
Nhận xét: Nam chiếm tỉ lệ cao hơn 56,7% (17/30 trƣờng hợp), nữ chiếm tỉ lệ 46,3% (13/30 trƣờng hợp).
3.1.3. Phân bố giới và tuổi
Nhận xét bảng 3.1: Nam chiếm đa số ở các nhóm tuổi, cao nhất ở nhóm tuổi 30-39 chiếm 20%, riêng nữ nhiều hơn nam ở nhóm tuổi 40-49 chiếm 16,7%.
Bảng 3.1: Phân bố giới và nhóm tuổi theo tỉ lệ %
Nhóm tuổi Nam Nữ Tổng số Số TH Tỉ lệ % Số TH Tỉ lệ % 1-9 1 3,3% 1 3,3% 2 (6,6%) 10-19 1 3,3% 0 0% 1 (3,3%) 20-29 4 13,3% 2 6,7% 6 (20%) 30-39 6 20% 2 6,6% 8 (26,6%) 40-49 4 13,3% 5 16,7% 9 (30%) 50-59 1 3,3% 3 10% 4 (13,3%) Nam (17 BN) 56,7% Nữ (13 BN) 42,3%
3.1.4. Thang điểm Glasgow (GCS)
Biểu đồ 3.3: Phân bố thang điểm Glasgow lúc nhập viện
Theo biểu đồ 3.3, bệnh nhân nhập viện với thang điểm GCS thấp nhất là 9, cao nhất là 15 điểm. Đa số bệnh nhân đến bệnh viện với lâm sàng tốt GCS từ 13-15 có 18/30 trƣờng hợp chiếm tỉ lệ 60%, GCS từ 9-12 có 12/30 trƣờng hợp chiếm tỉ lệ 40%. 3.1.5. Triệu chứng lâm sàng Biểu đồ 3.4: Lý do nhập viện 9 10 11 12 13 14 15 1 1 1 9 3 3 12 9 10 11 12 13 14 15
Cơn thoáng thiếu máu não
Dấu TKKT Đột quỵ
3
1
26
Theo biểu đồ 3.3, đa số các bệnh nhân nhập viện với tình trạng đột quỵ chiếm tỉ lệ 86,7% (26/30 trƣờng hợp), cơn thoáng thiếu máu não chiếm tỉ lệ 10% (3/30 trƣờng hợp), dấu thần kinh khu trú chiếm tỉ lệ 3,3% (1/30 trƣờng hợp).
3.1.6. Tƣơng quan triệu chứng lâm sàng và xuất huyết não
Nhận xét bảng 3.2: Đa số bệnh nhân nhập viện với tình trạng đột quỵ, và tỉ lệ đột quỵ do xuất huyết não chiếm tỉ lệ cao 100%, trong khi tỉ lệ đột quỵ không có xuất huyết não chiếm tỉ lệ 0%, và cơn thoáng thiếu máu não chiếm tỉ lệ 10%, trong khi 3.3% bệnh nhân nhập viện vì biểu hiện dấu thần kinh khu trú không có tình trạng xuất huyết não. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với 2
= 30 với p =0,00 (Chi-square test).
Bảng 3.2: Bảng tƣơng quan lý do nhập viện và xuất huyết não
Lý do vào viện CT não Tổng cộng Có máu tụ Không Đột quỵ Số lƣợng 26 0 26 Tỉ lệ % 86.7% .0% 86.7% Dấu TKKT Số lƣợng 0 1 1 Tỉ lệ % .0% 3.3% 3.3% Cơn thoáng thiếu máu não
Số lƣợng 0 3 3
Tỉ lệ % .0% 10.0% 10.0%
Tổng cộng
Số lƣợng 26 4 30
3.1.7. Tiền sử bệnh
Biểu đồ 3.5: Phân bố tiền sử bệnh
Biểu đồ 3.5 ghi nhận tiền sử đột quỵ chỉ chiếm tỉ lệ 26,7% (8/30 trƣờng hợp), trong khi tiền sử có cơn thoáng thiếu máu não (TIA) chiếm tỉ lệ 16,7% (5/30 trƣờng hợp) và tiền sử đau đầu tỉ lệ 20% (6/30 trƣờng hợp), bệnh nhân không có tiền sử bệnh trƣớc đây là 36,7% (11/30 trƣờng hợp).
3.1.8. Tƣơng quan giữa thời gian nhập viện và xuất huyết não
Nhận xét bảng 3.3 thời gian này đƣợc tính bằng đơn vị tuần và tháng. - Phân bố sớm nhất là trong 1 tuần đầu, và lâu nhất là 12 tháng.
- Thời gian từ khởi bệnh từ lúc khởi phát đến lúc nhập viện dƣới 1 tháng chiếm tỉ lệ 86,7%, đặc biệt trong tuần đầu chiếm 76,7%, ở nhóm bệnh nhân có xuất huyết não.
- Đa số các trƣơng hợp nhập viện sớm trong vòng 1 tuần đầu sau khởi phát chiếm tỉ lệ 76,7% so với nhóm không có xuất huyết não chiếm 3,3%.
- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê 2
= 22,78 với p =0,04 (Chi-square test).
Không TIA Đột quỵ Đau đầu
11
5
8
6
Bảng 3.3: Thời gian từ lúc khởi bệnh đến lúc nhập viện
Thời gian khởi bệnh
CT não
Tổng cộng Có xuất huyết Không
1 ngày-1 tuần Số lƣợng 23 1 24 Tỉ lệ % 76.7% 3.3% 80.0% 1 tuần-1 tháng Số lƣợng 3 0 3 Tỉ lệ % 10.0% .0% 10.0% 1 tháng-1 năm Số lƣợng 0 3 3 Tỉ lệ % .0% 10.0% 10.0% Tổng cộng Số lƣợng 26 4 30 Tỉ lệ % 86.7% 13.3% 100.0%
3.1.9. Liên quan giữa nhóm tuổi và xuất huyết não ở bệnh moyamoya
Nhận xét bảng 3.4:
- Trong bệnh lý moyamoya tỉ lệ xuất huyết não chiếm tỉ lệ cao 86,7%, không có xuất huyết não chiếm tỉ lệ 13,3%.
- Ở nhóm tuổi ngƣời lớn 24 trƣờng hợp có xuất huyết não chiếm 80%, 3 trƣờng hợp không có xuất huyết não chiếm 10%
Ở trẻ em có 2 trƣờng hợp và có xuất huyết não chiếm 6,7% và 1 trƣờng hợp không có xuất huyết não chiếm 3,3%.
Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với 2
= 1,15 với p =2,83
Bảng 3.4: Liên quan nhóm tuổi và tình trạng xuất huyết não trong bệnh lý moyamoya
Nhóm tuổi
CT não
Tổng cộng Có xuất huyết Không
Trẻ em (1-15) Số lƣợng 2 1 3 Tỉ lệ % 6.7% 3.3% 10.0% Ngƣời lớn (16-56) Số lƣợng 24 3 27 Tỉ lệ % 80.0% 10.0% 90.0% Tổng cộng Số lƣợng 26 4 30 Tỉ lệ % 86.7% 13.3% 100.0%
3.1.10. Tƣơng quan giữa điểm Glasgow và tình trạng xuất huyết não
Nhận xét bảng 3.5 cho thấy 100% (4 trƣờng hợp) không có xuất huyết não bệnh nhân tỉnh táo hoàn toàn với điểm GCS 15, trong 26/30 trƣờng hợp đột quỵ chỉ có 8/26 (30,8%) trƣờng hợp bệnh nhân tỉnh táo hoàn toàn với GCS 15, trong đó 12/26 (46,2%) bệnh nhân vào viện trong tình trạng lơ mơ.
Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với 2
= 6,9 với p =0,328
Bảng 3.5: Tƣơng quan giữa điểm Glasgow và xuất huyết não
Điểm Glasgow
Xuất huyết
Không xuất huyết Số lƣợng Phần trăm 15 8 30,8% 4 (13,3%) 14 3 11,6% 13 3 11,6% 12 9 34,6% 11 1 3,8% 10 1 3,8% 9 1 3,8% Tổng 26 100% 4 (13,3%)
3.1.11. Tình trạng bệnh theo thang điểm Rankin cải tiến
Biểu đồ 3.6: Tình trạng bệnh nhân theo phân loại Rankin cải tiến
0 1 2 3 4 5 6 0 4 10 5 11 0 0 0 1 2 3 4 5 6
Nhận xét biểu đồ 3.6 cho thấy bệnh nhân nhập viện đa số trong tình trạng lâm sàng kém theo phân loại Rankin 3 và 4 chiếm tỉ lệ 53,4% (16/30 trƣờng hợp), trong khi chỉ có 47,6% (14/30 trƣờng hợp) bệnh nhân có tình trạng lâm sàng nhẹ theo phân loại Rankin 1 và 2.
3.1.12. Triệu chứng lâm sàng trƣớc phẫu thuật
Nhận xét bảng 3.6: Đa số các trƣờng hợp bệnh nhân có triệu chứng đau đầu trƣớc mổ 87,9%, kế đến là yếu 1/2 ngƣời chiếm tỉ lệ 72,7%.
Bảng 3.6: Triệu chứng lâm sàng bệnh nhân trƣớc khi phẫu thuật
Triệu chứng Số lƣợng Tỉ lệ %
Đau đầu 27 87,9%
Yếu 1/2 ngƣời 13 72,7%
Cơn thoáng thiếu máu não 3 10%
3.1.13. Tình trạng tri giác trƣớc phẫu thuật
Nhận xét bảng 3.7: tình trạng lâm sàng trƣớc phẫu thuật tất cả các bệnh nhân đều có lâm sàng tốt, tất cả các ca có xuất huyết não đều đƣợc theo dõi đến khi lâm sàng cải thiện và xuất huyết não phải đƣợc hấp thu hết trƣớc khi quyết định phẫu thuật.
Bảng 3.7: Điểm Glasgow trƣớc phẫu thuật
Glasgow coma scale
Lúc nhập viện Trƣớc phẫu thuật Số lƣợng Tỉ lệ % Số lƣợng Tỉ lệ % 15 12 40 27 90 14 3 10 3 10 13 3 10 0 0 12 9 30 0 0 11 1 3,3 0 0 10 1 3,3 0 0 9 1 3,3 0 0 Tổng cộng 30 100 30 100 3.2. HÌNH ẢNH HỌC
3.2.1. Hình ảnh vị trí xuất huyết não
Biểu đồ 3.7: Vị trí xuất huyết não trong bệnh lý moyamoya
Xuất huyết não
thất Xuất huyết hạch nền Xuất huyết não thất + hạch nền
6 7
13
Vị trí xuất huyết não
Nhận xét biểu đồ 3.7 ở bệnh lý moyamoya, tỉ lệ xuất huyết não thất và hạch nền chiếm tỉ lệ cao nhất 43,3% (13/30 trƣờng hợp), kế đến là tỉ lệ xuất huyết hạch nền 23,3% (7/30 trƣờng hợp), và tỉ lệ xuất huyết não thất 20% (6/30 trƣờng hợp), có 4 trƣờng hợp không có xuất huyết não chiếm tỉ lệ 13,3%.
3.2.2. Xạ hình tƣới máu não
Đánh giá lƣu lƣợng tƣới máu não và khả năng tồn lƣu máu não bằng kỹ thuật xạ hình tƣới máu não ở thì nghỉ và thì có thuốc giãn mạch (diamox) đƣợc thực hiện ở tất cả các bệnh nhân trong lô nghiên cứu, 100% các trƣờng hợp đều ghi nhận có tình trạng giảm khả năng tồn lƣu máu não, đây là yếu tố quyết định chỉ định phẫu thuật.
3.2.3. Đặc điểm chụp kỹ thuật số xóa nền
Đánh giá hẹp động mạch não theo phân loại Suzuki trong bệnh lý mo- yamoya:
Biểu đồ 3.8: Mức độ hẹp động mạch theo phân loại Suzuki
Giai đoạn I Giai đoạn II Giai đoạn III Giai đoạn IV Gia đoạn V Giai đoạn VI
0 1
28
1 0 0
Nhận xét biểu đồ 3.8 đa số các bệnh nhân bị bệnh moyamoya nhập viện với tình trạng hẹp động mạch giai đoạn III theo phân loại Suzuki chiếm tỉ lệ 93,4% (28/30 trƣờng hợp), 1 trƣờng hợp giai đoạn 2 và 1 trƣờng hợp giai đoạn 4.
3.2.4. Chụp cộng hƣởng từ
Trong 4 trƣờng hợp bệnh nhân nhập viện vì cơn thoáng thiếu máu não và yếu 1/2 ngƣời, đƣợc chụp CHT chẩn đoán ghi nhận có 1 trƣợng hợp nhồi máu não, 2 trƣờng hợp nhũn não.
3.2.5. Liên quan giữa mức độ hẹp động mạch trong bệnh lý moyamoya và xuất huyết não và xuất huyết não
Nhận xét bảng 3.8: Qua bảng phân tích trên, chúng tôi thấy có mối liên quan giữa mức độ hẹp động mạch não và tình trạng xuất huyết não
Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với 2 = 6,9 với p =0,328 (Chi- square test).
Bảng 3.8: Liên quan mức độ hẹp động mạch não và xuất huyết
Phân loại Suzuki CT não Tổng cộng
Có xuất huyết Không
Giai đoạn II Số lƣợng 0 1 1
Tỉ lệ % 0% 3.3% 3.3%
Giai đoạn III Số lƣợng 25 3 28
Tỉ lệ % 83.3% 10.0% 93.3%
Giai đoạn IV Số lƣợng 1 0 1
Tỉ lệ % 3.3% 0% 3.3%
Tổng cộng Số lƣợng 26 4 30
3.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT 3.3.1. Các đặc điểm chung của phẫu thuật 3.3.1. Các đặc điểm chung của phẫu thuật
Thời gian từ lúc nhập viện đến lúc phẫu thuật có khác nhau giữa 2 nhóm có xuất huyết và không xuất huyết não, đối với nhóm có xuất huyết não, cần điều trị nội khoa chống phù não, sau 3-4 tuần kiểm tra bằng CT scan não, xác định máu tụ đƣợc hấp thu hoàn toàn mới quyết định mổ bắc cầu, riêng có 1 trƣờng hợp phải dẫn lƣu não thất trong bệnh lý moyamoya có xuất huyết não thất, do tình trạng tri giác bệnh nhân xấu dần, sau khi dẫn lƣu, tình trạng tri giác bệnh nhân cải thiện. Dẫn lƣu não thất đƣợc rút vào ngày thứ 7 sau đặt dẫn lƣu.
3.3.2. Thời gian kẹp tạm mạch máu
Biểu đồ 3.9: Biểu thị thời gian kẹp tạm trung bình
Thời gian kẹp tạm động mạch não giữa trong lúc thực hiện cầu nối 22 phút đến 38 phút (trung bình 29 ± 3 phút).
Biểu đồ 3.10: Tƣơng quan giữa thời gian kẹp tạm với kết quả mRS sau mổ Nhận xét Biểu đồ 3.10: Không ghi nhận có tƣơng quan giữa kết quả sau mổ theo thang điểm mRS với thời gian kẹp tạm mạch máu não với p > 0,05 (One Way Anova test).
3.3.3. Số lƣợng cầu nối
Nhận xét bảng 3.9: Trong phẫu thuật bắc cầu động mạch, chúng tôi có 2 nhóm, nhóm thực hiện 1 cầu nối và nhóm thực hiện 2 cầu nối mạch máu. Có 16 trƣờng hợp moyamoya đƣợc thực hiện 2 cầu nối. Không có sự khác biệt về kết quả phẫu thuật theo đánh giá theo thang điểm Rankin cải tiến sau mổ giữa 2 nhóm phẫu thuật 2 cầu nối (16 trƣờng hợp) và trƣờng hợp phẫu thuật 1 cầu nối (14 trƣờng hợp) bằng phép kiểm 2
Bảng 3.9: Liên quan giữa nhóm phẫu thuật 1 cầu nối và nhóm 2 cầu nối với kết quả theo thang điểm mRS sau mổ
RMS tái khám Số cầu nối Tổng cộng 1 2 0 Số lƣợng 0 1 1 Tỉ lệ % 0% 3,3% 3,3% 1 Số lƣợng 5 5 10 Tỉ lệ % 16,7% 16,7% 33,3% 2 Số lƣợng 8 9 17 Tỉ lệ % 26,7% 30% 56,7% 3 Số lƣợng 1 1 2 Tỉ lệ % 3,3% 3,3% 6,6% Tổng cộng Số lƣợng 14 16 29 Tỉ lệ % 46,7% 53,3% 100,0%
3.3.4. Phẫu thuật 2 bên bán cầu não
Nhận xét bảng 3.10: số lƣợng phẫu thuật thực hiện chỉ 1 bên bán cầu não chiếm đa số 83,3% (25/30 trƣờng hợp), số lƣợng phẫu thuật 2 bên bán cầu não chiếm tỉ lệ 16,7% (5/30 trƣờng hợp).
Bảng 3.10: Số lƣợng phẫu thuật 2 bên bán cầu Phẫu thuật 1 bên bán cầu
Phẫu thuật 2 bên bán cầu
25 5
83,3% 16,7%
3.3.5. Kết quả lâm sàng sau điều trị phẫu thuật
Biểu đồ 3.11: Tình trạng bệnh nhân sau phẫu thuật theo thang điểm Rankin cải tiến.
Nhận xét biểu đồ 3.1: có sự cải thiện đáng kể tình trạng lâm sàng bệnh nhân theo thang điểm Rankin cải tiến tại thời điểm bệnh nhân xuất viện.
3.3.6. Biến chứng sau mổ
Trong nghiên cứu của chúng tôi không ghi nhận biến chứng xảy ra liên quan đến phẫu thuật và không có trƣờng hợp nào tử vong sau mổ.
0 1 2 3 4 5 6 1 10 17 2 0 0 0
Thang điểm Rankin cải tiến sau phẫu thuật
3.3.7. Chẩn đoán hình ảnh sau phẫu thuật
Biểu đồ 3.12: Hình ảnh học sau phẫu thuật
Nhận xét Biểu đồ 3.12: Bệnh nhân đƣợc chụp CMMXN sau mổ 30% (9/30 trƣờng hợp) chụp CLVT mạch máu 46,7% (14/30 trƣờng hợp) bệnh nhân không đồng ý làm CMMXN,chúng tôi kiểm tra bằng CLVT. Các trƣờng hợp CMMXN và MSCT ghi nhận có sự thông nối giữa động mạch thái dƣơng nông và động mạch não giữa. Có 7/30 trƣờng hợp bệnh nhân không có chụp kiểm tra sau mổ chiếm 22,3%.
DSA MSCT Không
9
14
3.3.8. Kết quả theo dõi dài hạn
Biểu đồ 3.13: Đánh giá tình trạng bệnh nhân theo thang điểm Rankin cải tiến sau 3 tháng
Nhận xét Biểu đồ 3.13: Có 21/30 bệnh nhân hết các triệu chứng bệnh (70%), có 16,7% (5/30) bệnh nhân còn triệu chứng nhẹ, nhƣng trở lại làm đƣợc những công việc bình thƣờng nhƣ trƣớc đây, có 3,3% bệnh nhân còn triệu chứng bệnh (1/33) tự chăm sóc đƣợc bản thân. Có 2 trƣờng hợp tử vong do tái xuất huyết 6,6% (2/30) và bệnh nhân tử vong.
0 1 2 3 4 5 6
21
5
1 2 0 0 2
Thang điểm Rankin cải tiến sau 3 tháng
Biểu đồ 3.14: Đánh giá tình trạng bệnh nhân theo thang điểm mRS sau 1 năm
Nhận xét Biểu đồ 3.14: Sau 1 năm theo dõi tình trạng cải thiện lâm sàng giống nhƣ tại thời điểm 3 tháng, không ghi nhân có sự khác biệt p>0.005 (phép kiểm T bắt cặp), và không ghi nhận thêm trƣờng hợp đột quỵ tái và tử vong.
Nhận xét bảng 3.11: Bệnh nhân theo dõi lâu nhất 7,3 năm, ngắn nhất 3 tháng. Sau 3 tháng số bệnh nhân còn lại 28, tử vong 2 trƣờng hợp do xuất huyết não tái phát. Kết quả mRS tốt.
0 1 2 3 4 5 6
17
4
1
0 0 0 0
Thang điểm Rankin cải tiến sau 1 năm
Bảng 3.11: Diễn tiến điểm Rankin cải tiến theo dõi dài hạn Điểm mRS Trƣớc phẫu thuật Sau phẫu thuật 3 tháng sau phẫu thuật 12 tháng sau phẫu thuật 0-1 2 3 4 5 6 4 10 5 11 0 0 11 17 2 0 0 0 21 5 1 2 0 2 21 1
Nhận xét bảng 3.12: Sau theo dõi triệu chứng đau đầu cải thiện 92,6%, còn 2/27 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 7,4%, triệu chứng yếu 1/2 ngƣời đa số cải thiện chiếm 92,3% còn 1 bệnh nhân còn triệu chứng yếu 1/2 ngƣời, nhƣng sức cơ mạnh hơn, bệnh nhân trở lại với công việc trƣớc đây, đối với triệu chứng cơn thiếu máu não thoáng qua 2/3 trƣờng hợp 66,7% không còn triệu chứng nữa, 1/3 trƣờng hợp còn cơn thoáng thiếu máu não nhƣng tần suất cơn giảm hẳn và triệu chứng xuất hiện nhẹ hơn và ngắn hơn.
Bảng 3.12: Tình trạng lâm sàng theo dõi dài hạn
Triệu chứng Số lƣợng Cải thiện
Không cải thiện
Đau đầu 27 25/27 (92,6%) 2/27 (7,4%)
Yếu 1/2 ngƣời 13 12/13 (92,3%) 1/13 (7,7%)
Chƣơng 4: BÀN LUẬN
4.1. CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH HỌC