2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.9. Điều trị phẫu thuật
2.2.9.1. Đánh giá bệnh nhân trƣớc mổ
Những bệnh nhân đƣợc lựa cho chỉ định phẫu thuật theo một số tiêu chuẩn nhất định: triệu chứng lâm sàng phù hợp với những sang thƣơng trên hình ảnh học, điều trị nội khoa tối đa nhƣng vẫn không đáp ứng, triệu chứng lâm sàng không cải thiện, giảm tƣới máu não ở vùng tổn thƣơng và đáp ứng với thuốc giãn mạch (diamox), hay gọi là có hiện tƣợng cƣớp máu (thiếu máu não lan rộng sau khi tiêm thuốc giãn mạch), đánh giá cẩn thận các nguy cơ bệnh toàn thân và bệnh lý tim mạch đi kèm, CMMNXN để xác định chẩn đoán cũng nhƣ đánh giá các động mạch có thể thực hiện cầu nối. Các chẩn đoán hình ảnh học cần thực hiện.
2.2.9.2. Kỹ thuật mổ
Tất cả 30 trƣờng hợp đều đƣợc thực hiện đƣờng mổ trán thái dƣơng. Bệnh nhân đƣợc thực hiện cầu nối tận bên giữa động mạch thái dƣơng nông và động mạch não giữa đoạn vỏ não (M4), có thực hiện 1 cầu nối và 2 cầu nối.
Thời gian trung bình thực hiện cầu nối.
a.Vị trí: Bệnh nhân nằm ngửa, đầu nghiêng sang bên 60 độ cố định bằng khung đầu, hoặc vòng đầu đặt trên bàn mổ, bệnh nhân đƣợc cạo tóc, đƣờng mổ trán thái dƣơng nhỏ đƣợc thực hiện, hoặc đƣờng mổ hình chữ Y rạch da ngay trên đƣờng đi của động mạch thái dƣơng nông.
b. Bóc tách động mạch thái dƣơng nông: Kính vi phẫu đƣợc sử dụng suốt quá trình phẫu thuật, ngay từ thì rạch da bộc lộ động mạch thái dƣơng nông. Sau khi mở da bằng đƣờng mổ trán thái dƣơng nhỏ, bộc lộ lớp mô dƣới da, bóc tách động mạch thái dƣơng nông khỏi vạt da, dùng bipolar đốt những nhánh xuyên nhỏ của động mạch thái dƣơng nông, những nhánh lớn hơn đƣợc thắt bằng chỉ silk 3.0, tuy nhiên vẫn chừa lại mô mềm xung quanh động mạch tối thiểu 5mm mỗi bên dọc theo chiều dài động mạch, chiều dài động mạch sau khi bóc tách đƣợc khoảng từ 8 – 10 cm, sau đó kẹp đầu gần của động mạch thái dƣơng nông, lòng mạch đƣợc bơm rửa với dung dịch heparin 10UI/ml, nhằm tránh tắc mạch do huyết khối.
Hình 2.1: Bóc tách độnh mạch thái dƣơng nông
c. Mở sọ: Động mạch thái dƣơng nông đƣợc vén sang bên, dùng monopolar cắt cơ thái dƣơng hình chữ Y, cơ và màng xƣơng đƣợc vén sang bên.
Hình 2.2: Hình ảnh cắt cơ thái dƣơng hình chữ Y
Lỗ khoan sọ ngay trên cung zygoma và gặm rộng với đƣờng kính từ 3-4 cm, màng cứng đƣợc treo dính sát vào bờ xƣơng, và mở màng cứng hình chữ thập.
Hình 2.3: Hình ảnh cắt cơ thái dƣơng và mở nắp sọ
“Nguồn: Davis W.Neiwell” [30]
d. Thực hiện cầu nối:
Đầu xa của động mạch thái dƣơng nông đƣợc bóc tách và cắt bỏ mô mềm xung quanh 3-5 mm từ miệng nối, miệng nối đƣợc cắt chếch 45 độ tạo thành thành hình miệng cá, và tiếp tục bơm rửa với dung dịch heparin (10 đơn vị heparin/ml NaCl 0,9%).
Động mạch não giữa đoạn M4 sau khi đƣợc xách định (thông thƣờng chọn nhánh thái dƣơng sau), hoặc nhánh có kích thƣớc lớn nhất và bóc tách khỏi lớp màng nhện xung quanh, dùng clip tạm kẹp 2 đầu gần và xa của M4, cắt dọc thành mạch 1,5 mm với dao cắt giác mạc, đƣờng kính động mạch não giữa thông thƣờng có đƣờng kính từ 1.0-1.2 mm [104][105].
Đặt đầu tận của động mạch thái dƣơng nông lên động mạch não giữa. Nối tận bên động mạch thái dƣơng nông, não giữa bằng chỉ Nylon 10.0.
Sau khi khâu đính 2 đầu mối nối bằng mũi khâu từ trong ra ngoài để làm giảm tổn thƣơng lớp nội mô mạch máu, mặt sau chỗ nối đƣợc khâu trƣớc bằng các mũi khâu rời, sau đó đến lƣợt mặt trƣớc, trong quá trình khâu dung dịch heparin liên tục đƣợc bơm rửa để tránh huyết khối và làm rõ thành mạch tránh khâu nhầm làm hẹp lòng mạch.
Sau khi khâu xong Clip đầu xa đƣợc mở ra trƣớc sau đó đến clip đầu gần của M4 đƣợc mở ra. Clip tạm của động mạch thái dƣơng nông đƣợc mở ra sau cùng, surgicel dùng để cầm máu ngay chỗ nối nếu có chảy máu ít. Màng cứng sau đó đƣợc khâu kín, khâu lại cơ thái dƣơng nhƣng tránh làm hẹp hoặc tắc động mạch thái dƣơng nông, khâu da 2 lớp tránh dò dịch não tủy sau mổ [16].
Hình 2.5: Hình khâu nối tận bên động mạch thái dƣơng nông và não giữa e. Chăm sóc sau mổ:
Bệnh nhân đƣợc cho Aspirin 81 mg uống hàng ngày sau mổ. Huyết áp tối đa dƣới 140 mmHg hoặc dƣới mức bình thƣờng trƣớc mổ.