nhận thời gian ủ bệnh trung bỡnh là 6 ngày (Lee, Booth). Tuy nhiờn, thời gian từ lỳc phơi nhiễm đến khi khởi phỏt triệu chứng cú lẽ khỏ dao động, thay đổi trong khoảng từ 2 đến 16 ngày (Lee, Tsang). Điều này cú lẽ phản ỏnh sự sai chệch trong bỏo cỏo, cỏc đường lõy truyền khỏc nhau, hoặc liều lượng virus khỏc nhau (Donnelly). WHO vẫn tiếp tục kết luận rằng ước tớnh thời gian ủ bệnh tối đa đỳng nhất hiện nay là 10 ngày (WHO Update 49).
Diễn biến lõm sàng của SARS rất dao động, thay đổi từ những triệu chứng nhẹ cho đến quỏ trỡnh bệnh nặng cú suy hụ hấp và tử vong. Sự xấu
đi về lõm sàng kết hợp với giảm độ bóo hũa oxy cần chăm súc tăng cường và thụng khớ hỗ trợ - núi chung xuất hiện sau khởi phỏt triệu chứng 7 đến 10 ngày (Lee, Peiris). Trong những trường hợp nặng, SARS là bệnh kịch phỏt, tiến triển từ trạng thỏi dễ chịu đến suy hụ hấp cần phải đặt nội khớ quản trong vũng chưa đầy 24 giờ (Tsang, Fisher).
Nghiờn cứu tiến cứu đầu tiờn về diễn biến lõm sàng được cụng bố ngày 24 thỏng Năm 2003 trờn Lancet (Peiris 2003b). Nghiờn cứu 24 ngày này bao gồm 75 bệnh nhõn ở Hồng Kụng. Diễn biến lõm sàng của SARS thống nhất một cỏch rừ rệt trong thuần tập này, theo một dạng thức ba pha
ở phần lớn cỏc trường hợp:
1. Tuần 1 cú đặc điểm sốt, đau cơ, và cú cỏc triệu chứng toàn thõn khỏc núi chung cải thiện sau vài ngày. Về sự tiến triển của bệnh thỡ trừ một bệnh nhõn cũn tất cả đều hết sốt trong vũng 48 giờ khi dựng phỏc đồ điều trị tiờu chuẩn, bao gồm amoxicillin-clavulanate tĩnh mạch, azithromycin uống, ribavirin tĩnh mạch và một cụng thức corticosteroid phụ trợ.
2. Khi bệnh tiến triển sang tuần thứ 2, bệnh nhõn thường cú sốt lại, bắt
đầu ỉa chảy, và giảm độ bóo hũa oxy. Sốt tỏi phỏt ở 85% bệnh nhõn vào thời điểm trung bỡnh ngày thứ 8,9. Ghi nhận X quang xấu đi ở
80% vào thời điểm trung bỡnh ngày thứ 7,4: Gần một nửa số bệnh nhõn cú sự chuyển vị tổn thương X quang, thấy rừ qua sự xuất hiện tổn thương mới sau khi tổn thương ban đầu đó cải thiện. Chuyển đảo huyết thanh IgG, dường như tương ứng với sự giảm tải lượng virus, cú thể phỏt hiện được từ ngày 10 đến ngày 15. Lõm sàng xấu đi nhiều cũng xuất hiện vào lỳc này.
3. 20% cỏc bệnh nhõn tiển triển đến pha thứ ba, đặc trưng bởi ARDS cần hỗ trợ thụng khớ. Vài bệnh nhõn bị nhiễm trựng cơ hội bệnh viện trong giai đoạn tổn thương cơ quan tận và giảm nặng bạch cầu lymphụ này. Tổng cộng lại cú 32% bệnh nhõn cần chăm súc tăng cường vào thời điểm trung bỡnh ngày thứ 11,0 sau khi khởi phỏt triệu chứng, trong số đú cú 79% phải đặt ống nội khớ quản vào thời điểm trung bỡnh ngày thứ 12,9. Thời gian nằm viện trung bỡnh của 75 bệnh nhõn là 22,1 ngày, trong khi
đú đối với 15 bệnh nhõn bị ARDS thời gian nằm viện trung bỡnh là 26,8 ngày. Trong thuần tập này, tỉ lệ tử vong chung là 7%.
Hai thuần tập hồi cứu ở Canada và Hồng Kụng cho thấy một kết cục cú thể so sỏnh được (Booth, Lee). Trong cả hai thuần tập, 20-23% cỏc bệnh nhõn nhập viện phải vào đơn vị chăm súc tăng cường, và 59-69% số này
được thở mỏy. Tỉ lệ tử vong trong cỏc nghiờn cứu này thấp hơn, thay đổi từ 3,6% (Lee) đến 6,5% (Booth) trong vũng 21 ngày đầu tiờn.
Tuy nhiờn, nờn để ý rằng WHO đó chỉnh sửa ước tớnh ban đầu về tỉ suất tử vong của bệnh SARS vào ngày 7 thỏng Năm (WHO Update 49). Việc chỉnh sửa dựa trờn một phõn tớch dữ liệu mới nhất từ Canada, Trung Quốc, Đặc khu Hành chớnh Hồng Kụng, Singapore và Việt Nam. Trờn cơ
sở dữ liệu chi tiết và đầy đủ hơn, và phương phỏp đỏng tin cậy hơn, WHO
ước tớnh rằng tỉ suất tử vong của bệnh SARS thay đổi từ 0% đến 50% tựy thuộc nhúm tuổi bị bệnh, với ước tớnh chung tử vong là 14% đến 15%. Theo WHO, ước tớnh tỉ suất tử vong thay đổi từ 11% đến 17% ở Hồng Kụng, từ 13% đến 15% ở Singapore, từ 15% đến 19% ở Canada và 5%
đến 13% ở Trung Quốc.
Vài nghiờn cứu đó chứng tỏ cú một số yếu tố nguy cơ dẫn tới kết cục xấu. Trong phần lớn cỏc nghiờn cứu, phõn tớch đa biến cho thấy cao tuổi và cỏc tỡnh trạng bệnh tật kốm theo là cỏc tiờn liệu độc lập (Bảng 4)
Bảng 5 - Cỏc yếu tố nguy cơ liờn quan đến sự xấu đi về lõm sàng
Tỏc giả N Cỏc yếu tố nguy cơ
Lee và cs 138 Cao tuổi, tăng số lượng bạch cầu trung tớnh, đỉnh LDH cao
Peiris 2003a
50 Cao tuổi, giảm nặng bạch cầu lymphụ, alanine aminotransferase biến loạn, chậm trễ trong việc dựng ribavirin và steroid
Peiris 2003b
75 Cao tuổi, nhiễm viờm gan B mạn tớnh
Booth và cs
144 Đỏi thỏo đường và cỏc tỡnh trạng bệnh tật kốm theo khỏc (cú xu hướng đối với tuổi cao) Wong và cs 157 Cao tuổi, tăng LDH Wong và cs 31 Số lượng CD4 và CD8 thấp lỳc khỏm ban đầu
Hiện chưa cú thụng tin về việc liệu đột biến độc lực của virus SARS cú liờn quan tới cỏc trường hợp tử vong hay khụng. Việc so sỏnh cỏc mẫu gen SARS phõn lập được từ cỏc trường hợp tử vong với cỏc trường hợp nhẹ hơn sẽ xỏc định được cỏc đột biến virus cú thể liờn quan tới sự tăng
độc lực (Holmes).
Trong một số ớt cỏc bệnh nhõn, đó cú bỏo cỏo cỏc mức độ xơ húa phổi khỏc nhau sau khi hồi phục. Cơ chế sinh lớ bệnh của phỏt hiện này cũn chưa rừ. Sẽ là quan trọng khi đỏnh giỏ theo dừi cỏc bệnh nhõn này để xỏc
Tải lượng virus và sự hủy hoại đỏp ứng miễn dịch mang tớnh chất đỏp (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
ứng miễn dịch bệnh lớ
RT-PCR định lượng từ dịch hỳt tị hầu cho thấy tải lượng đỉnh virus ở
ngày thứ 10 và giảm xuống mức nhập viện ở ngày thứ 15 (Peiris 2003b). Sự tăng tải lượng virus vào cuối tuần đầu của bệnh gợi ý rằng cỏc triệu chứng và dấu hiệu (sốt tỏi phỏt, ỉa chảy, sự xấu đi của cỏc dấu hiệu X quang) cú thể liờn quan với ảnh hưởng của sự nhõn lờn của virus và sự li giải tế bào (Peiris 2003b).
Tuy nhiờn, sự xấu đi hơn nữa vào cuối tuần thứ 2, khi cú một số bệnh nhõn xấu đi nghiờm trọng về lõm sàng, cú lẽ khụng liờn quan với sự nhõn lờn của virus khụng kiểm soỏt được, mà cú thể chớnh là do đỏp ứng miễn dịch bệnh lớ (Peiris 2003b). Điều giả định này được ủng hộ bởi sự giảm nhanh chúng tốc độ phỏt tỏn virus từ tị hầu, phõn và nước tiểu từ ngày 10
đến ngày 21 sau khi khởi phỏt triệu chứng. Bờn cạnh đú, gần một nửa số
bệnh nhõn cú chuyển vị hỡnh mờ X quang. Nếu sự hủy hoại do virus gõy nờn là cơ chế bệnh lớ học cơ bản thỡ khú giải thớch được dạng thức chuyển vị biến đổi X quang này (Peiris 2003b).
Túm lại, những phỏt hiện này gợi ý rằng sự hủy hoại phổi trong pha này cú liờn quan đến đỏp ứng miễn dịch bệnh lớ do kết quả của đỏp ứng vật chủ quỏ mức, hơn là do sự nhõn lờn khụng kiểm soỏt được của virus (Peiris 2003b).
Mụ bệnh học