Chương 7: Cỏc Xột nghiệm Chẩn đoỏn
Cỏch ạn chế
thế cần hết sức thận trọng khi đưa ra quyết định xử trớ dựa trờn cỏc kết quả xột nghiệm virus học. Chi tiết hơn, xem WHO Update 39, " Rất thận trọng khi dựng cỏc xột nghiệm chẩn đoỏn": http://www.who.int/csr/sarsarchive/2003_04_25/en/. Đặc biệt là cỏc kết quả õm tớnh giả (do độ nhạy thấp, loại mẫu hoặc thời gian lấy mẫu khụng thớch hợp, v.v.) cú thể dẫn đến một cảm giỏc an toàn giả; trong trường hợp xấu nhất, nú cú thể làm cho những người mang virus SARS sẽ thoỏt khỏi khụng bị phỏt hiện và cú thể làm lõy cho người khỏc.
Để giỳp tỡm hiểu tốt hơn về SARS, WHO khuyến cỏo lưu trữ cỏc mẫu liờn tiếp lấy từ bệnh nhõn SARS nghi ngờ hay khả nhiễm - và cũng lấy từ
này đặc biệt quan trọng đối với những ca bệnh đầu tiờn đó nhận biết được
ở cỏc nước khụng bỏo cỏo cú SARS trước đú. Cũng nờn thu thập dữ liệu về bệnh sử lõm sàng và tiền sử tiếp xỳc để tỡm hiểu tốt hơn mụ hỡnh phỏt tỏn virus và thời gian lõy truyền. Những mẫu của bệnh nhõn như thế nờn lấy sao cho phự hợp với cỏc thử nghiệm nuụi cấy virus, PCR, phỏt hiện khỏng nguyờn, nhuộm miễn dịch và xột nghiệm khỏng thể huyết thanh học. Chi tiết hơn, tham khảo " Lấy mẫu để xột nghiệm chẩn đoỏn Hội
chứng Hụ hấp Cấp Nặng (SARS)"
(http://www.who.int/csr/sars/sampling/en/). WHO cũng khuyến khớch mỗi nước chọn một phũng xột nghiệm tham vấn để nghiờn cứu và/hoặc tập trung mẫu của cỏc bệnh nhõn cú khả năng SARS.
Xem xột Độ an toàn sinh học
Cho đến nay, khụng một trường hợp nhiễm trựng SARS-CoV nào liờn quan đến phũng xột nghiệm được bỏo cỏo. Tuy nhiờn, WHO đó ra hướng dẫn về an toàn sinh học đối với việc xử lớ bệnh phẩm lõm sàng liờn quan
đến cỏc ca bệnh SARS và cỏc chất sinh ra do nghiờn cứu SARS tại phũng
xột nghiệm (ngày 25 thỏng Tư 2003; xem
http://www.who.int/csr/sars/biosafety2003_04_25/en/) . Phải tiến hành cỏc biện phỏp thớch hợp để phũng nguy cơ lan rộng do giọt nhỏ, khụng khớ, và/hoặc từ cỏc bề mặt và cỏc vật thể bị nhiễm trựng, đặc biệt nhấn mạnh việc trỏnh vụ ý tạo hơi khớ dung.
Đối với việc xột nghiệm cỏc mẫu huyết thanh và mỏu trong chẩn đoỏn thường qui, cỏc thao tỏc liờn quan đến tiểu thể virus bất hoạt (đó li giải, cố định hoặc nếu khụng thỡ đó xử lớ) đó biết và/hoặc cỏc tiểu phần khụng hoàn chỉnh, khụng gõy lõy nhiễm của genom virus, xột nghiệm nuụi cấy nấm và vi khuẩn thường qui, và cuối cựng là đúng gúi bệnh phẩm (đó cho vào đồ chứa bịt kớn và khụng nhiễm bẩn) để vận chuyển đến cỏc phũng xột nghiệm chẩn đoỏn làm cỏc xột nghiệm bổ sung thỡ cỏc cơ sở cú độ an
toàn sinh học mức độ 2 [BSL-2] với thực hành làm việc BSL-2 thớch hợp là đủ. Tất cả cỏc biện phỏp kĩ thuật cú thể tạo khớ dung nờn tiến hành trong một buồng an toàn sinh học, và nhõn viờn phũng xột nghiệm nờn mang phũng hộ mắt và khẩu trang phẫu thuật ngoài những trang bị bảo hộ
tiờu chuẩn như găng, v.v.
Nuụi cấy tế bào cú tỏc nhõn gõy bệnh in vitro và cỏc thao tỏc liờn quan
đến sự phỏt triển hoặc tập trung tỏc nhõn gõy bệnh: cần cỏc cơ sở độ an toàn sinh học mức độ 3 [BSL-3] với thực hành làm việc BSL-3.
Qui định Hàng húa Nguy hiểm hiện nay (2003) của Hiệp hội Vận tải Hàng khụng Quốc tế (IATA) cho phộp vận chuyển cỏc bệnh phẩm đó biết hoặc nghi ngờ cú chứa tỏc nhõn SARS dưới dạng "Cỏc mẫu Chẩn đoỏn" UN 3373 khi chỳng được vận chuyển với mục đớch chẩn đoỏn hoặc nghiờn cứu. Cỏc bệnh phẩm vận chuyển với mục đớch khỏc, và nuụi cấy chuẩn bị để tạo bệnh nguyờn cú chủ ý thỡ phải vận chuyển dưới dạng UN 2814 và dỏn nhón: "Chất gõy nhiễm bệnh, ảnh hưởng đến con người (virus Hội chứng Hụ hấp Cấp Nặng)". Tất cả cỏc mẫu được vận chuyển (UN3373 hay UN 2814) phải được đúng gúi ba lần gồm ba lớp bao bỡ. Cú thể tỡm thấy thụng tin chi tiết hơn nữa về cỏc cơ sở đúng gúi và thực hành an toàn sinh học ở Sỏch hướng dẫn An toàn sinh học Phũng xột nghiệm của WHO, ấn bản lần thứ hai cú sửa chữa, hiện cú ở website của WHO:
http://www.who.int/csr/resources/publications/biosafety/Labbiosafety.pdf
Triển vọng
Ngoài việc cho phộp chẩn đoỏn nhiễm trựng SARS, cỏc xột nghiệm chẩn
đoỏn sẵn cú sẽ giỳp giải đỏp những cõu hỏi quan trọng như thời gian virus phỏt tỏn (và thời gian lõy nhiễm) trong thời kỡ lành bệnh, sự xuất hiện
virus trong cỏc dịch cơ thể và chất thải khỏc nhau, và sự cú mặt của virus phỏt tỏn trong giai đoạn ủ bệnh.
Cho đến khi cỏc xột nghiệm SARS-CoV được tiờu chuẩn húa và đảm bảo chất lượng nhất định, vẫn phải sử dụng kết quả xột nghiệm với sự thận trọng cao nhất trong cỏc tỡnh huống lõm sàng. Nờn kiểm tra cẩn thận cỏc khuyến cỏo cập nhật của WHO và của cỏc tổ chức trong nước cú liờn quan đến cung cấp và sử dụng cỏc xột nghiệm này. Nếu nghi ngờ, nờn tỡm kiếm lời khuyờn từ cỏc phũng xột nghiệm tham vấn (xem
http://www.who.int/csr/sars/labmethods/en/)
Cỏc sự kiện diễn ra gần đõy ở Canada một lần nữa khẳng định sự cấp thiết phải đưa ra được cỏc phương phỏp tiờn tiến và chuẩn mực (Vụ dịch
ở British Columbia, Canada khụng phải là SARS, bỏo cỏo của WHO); mọi xột nghiệm cận lõm sàng dành cho SARS-CoV cần được xem xột
đỏnh giỏ cẩn thận trước khi cụng bố kết quả. Bởi cỏc coronavirus ở người trước đõy khụng được chỳ ý đến nờn cũn nhiều vấn đề cần nghiờn cứu về
dịch tễ học và lõm sàng của chỳng và luụn phải cẩn thận để trỏnh nhầm lẫn do độ nhạy thấp của cỏc xột nghiệm hiện cú.
Bảng, Hỡnh
Bảng 1: Cỏc xột nghiệm chẩn đoỏn coronavirus liờn quan SARS sẵn cú hiện nay (thỏng Bảy 2003) Phương phỏp phỏt hiện Chất/mẫu lõm sàng Chi tiết kĩ thuật ý nghĩa chẩn đoỏn Phỏt hiện virus Phõn lập virus trờn nuụi cấy tế Cỏc mẫu đường hụ hấp: đờm, Dũng tế bào thớch hợp: Vero; Chỉ ra sự cú mặt của virus gõy
bào dịch rửa phế quản (BAL) cần phải cú cơ sở cú độ an toàn sinh học mức 3 nhiễm; kết quả õm tớnh khụng loại trừ SARS! Phản ứng chuỗi polymerase (PCR) Cỏc mẫu đường hụ hấp: đờm, dịch rửa phế quản (BAL), ngoỏy họng, rửa họng, phõn Cỏc trỡnh tự mồi và qui trỡnh khỏc nhau cú sẵn tại website* của WHO Chỉ ra sự cú mặt của genom virus, khụng nhất thiết là virus gõy nhiễm; kết quả õm tớnh khụng loại trừ SARS!* Phỏt hiện khỏng thể Thử nghiệm miễn dịch huỳnh quang (IFA) Huyết thanh Để phỏt hiện khỏng thể IgG hoặc IgM đặc hiệu hoặc cả hai (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
IgM IFA thường dương tớnh từ ngày thứ 10 sau khởi phỏt triệu chứng Thử nghiệm hấp phụ miễn dịch gắn men (ELISA)
Huyết thanh Cú thể thiết kế để phỏt hiện khỏng thể IgG hoặc IgM đặc hiệu hoặc cả hai Thường dương tớnh từ ngày thứ 21 sau khởi phỏt triệu chứng Xột nghiệm trung hũa (NT) Huyết thanh Cần cơ sở cú độ an toàn sinh học mức độ 3 (virus Đang xem xột; chỉ dựng cho nghiờn cứu
“sống”)
Xem thờm: ”Hội chứng Hụ hấp Cấp Nặng (SARS): Cỏc xột nghiệm chẩn
đoỏn” (http://www.who.int/csr/sars/diagnostictests/en/)
*xem “Cỏc đoạn mồi PCR tỡm SARS được phỏt triển bởi Cỏc phũng xột nghiệm kết nối mạng của WHO”
(http://www.who.int/csr/sars/primers/en/) và “Khuyến cỏo đối với việc xột nghiệm bằng PCR tỡm sự cú mặt của RNA coronavirus SARS” (http://www.who.int/csr/sars/coronarecommendations/en/)
Hỡnh 1. Thử nghiệm miễn dịch huỳnh quang (IFA): tế bào Vero nhiễm SARS-CoV ủ với huyết thanh bệnh nhõn (pha loóng 1:50) lấy sau khởi phỏt triệu chứng 11 ngày, cho thấy cú huỳnh quang trong bào tương. (Nguồn: Viện Virus học Y học, Giỏm đốc: W. Doerr)
http://www.sarsreference.com/archive/verocells_patientserum.jpg
Hỡnh 2. Thử nghiệm miễn dịch huỳnh quang (IFA): tế bào Vero nhiễm SARS-CoV ủ với huyết thanh chứng õm tớnh. (Nguồn: Viện Virus học Y học, Giỏm đốc: W. Doerr)
Hỡnh 3. Biểu đồ khuếch đại của PCR thời gian thực “TaqMan” (5’nuclease) để phỏt hiện RNA SARS-CoV trong cỏc mẫu lõm sàng. Đõy là một thử nghiệm được dựng rộng rói, phỏt triền bởi BNI. Cỏc đoạn mồi và đoạn dũ gắn huỳnh quang định khu trờn gen polymerase của SARS- CoV (Nguồn ảnh: Viện Virus học Y học, Giỏm đốc: W. Doerr)
Tài liệu tham khảo
1. Drosten C, Gunther S, Preiser W, et al. Identification of a Novel Coronavirus in Patients with Severe Acute Respiratory Syndrome. N Engl J Med 2003; 348:1967-76. Published online Apr 10, 2003. http://SARSReference.com/lit.php?id=12690091
2. Lai MM, Cavanagh D. The molecular biology of coronaviruses. Adv.Virus Res. 1997; 48:1-100.
3. Li G, Chen X, Xu A. Profile of specific antibodies to the SARSassociated coronavirus. N.Engl.J.Med. 2003; 349:508-509.
4. McIntosh K. The SARS coronavirus: rapid diagnostics in the limelight. Clin Chem 2003; 49: 845-6.
http://SARSReference.com/lit.php?id=12765977
5. Peiris JS, Chu CM, Cheng VC, et al. Clinical progression and viral load in a community outbreak of coronavirus-associated SARS pneumonia: a prospective study. Lancet 2003b; 361:1767-72. Published online May 9, 2003.http://image.thelancet.com/extras/03art4432web.pdf 6. Poon LL, Wong OK, Luk W, Yuen KY, Peiris JS, Guan Y. Rapid diagnosis of a coronavirus associated with severe acute respiratory syndrome (SARS). Clin Chem 2003; 49: 953-5. Erratum in: Clin Chem. 2003 Jul;49(7):1234. http://SARSReference.com/lit.php?id=12765993 7. WHO Update 71. Status of diagnostic tests, training course in China. http://www.who.int/entity/csr/don/2003_06_02a/en
8. WHO. Outbreak in British Columbia, Canada is not SARS. http://www.who.int/csr/don/2003_08_25a/en/
Chương 8: Biểu hiện Lõm sàng và Chẩn đoỏn