PHƯƠNG HƯỚNG VÀ GIẢI PHÁP CƠ BẢN HOÀN THIỆN CƠ CHẾ THU BẢO HIỂM Y TẾ
3.1.2 Định hướng hoàn thiện cơ chế thu bảo hiểm y tế.
Bảo hiểm y tế có vai trò quan trọng đối với việc đảm bảo an sinh xã hội ở mỗi quốc gia. Là thành tố quan trọng trong việc thực hiện chủ trương xã hội hoá công tác y tế nhằm huy động nguồn tài chính ổn định, phát triển đa dạng các thành phần tham gia KCB cho nhân dân.
Ðể cơ chế quản lý thu BHYT hoạt động hiệu quả góp phần đảm bảo an sinh xã hội ở nước ta và tỉnh Nam Định nói riêng. Cơ chế quản lý thu BHYT cần thiết phải hoàn thiện theo những định hướng sau:
Thứ nhất, hoàn thiện cơ chế thu BHYT không những đảm bảo mục tiêu về tài chính mà còn phải đảm bảo tính bền vững của chính sách BHYT.
Đó là hoàn thiện cơ chế thu BHYT phải dựa trên đường lối chính sách của Đảng và Nhà nước về chiến lược phát triển kinh tế kết hợp hài hoà với tiến bộ và công bằng xã hội, nâng cao không ngừng chất lượng khám chữa bệnh cho nhân dân, đảm bảo an sinh xã hội thể hiện trong Nghị quyết Trung ương Đảng khoá X về đảm bảo an sinh xã hội trong từng chính sách phát triển và Chỉ thị số 38/CT-TW của Ban chấp hành trung ương Đảng về đẩy mạnh công tác BHYT trong tình hình mới, thực hiện lộ trình mở rộng thu BHYT theo Luật BHYT
Nâng cao hơn nữa nhận thức về vị trí, vai trò và ý nghĩa của BHYT. Sửa đổi, hoàn thiện hệ thống Bảo hiểm y tế, trợ giúp và cứu trợ xã hội đa dạng, linh hoạt, có khả năng bảo vệ, giúp đỡ mọi thành viên trong xã hội, nhất là các nhóm yếu thế, dễ bị tổn thương vượt qua khó khăn hoặc các rủi ro trong cuộc sống; tăng tỷ lệ người lao động tham gia các hình thức bảo hiểm. Đẩy mạnh xã hội hoá dịch vụ bảo hiểm. Bảo đảm cho các đối tượng bảo trợ xã hội có cuộc sống ổn định, hoà nhập tốt hơn vào cộng đồng, có cơ hội tiếp cận nguồn lực kinh tế, dịch vụ công thiết yêú.
Thứ hai, hoàn thiện cơ chế thu phải thực sự góp phần ổn định tài chính hoạt động của các bệnh viện, giảm nhẹ nghân sách nhà nước dành cho y tế.
Cùng với các chính sách an sinh xã hội, bảo hiểm y tế đã góp phần hình thành và phát triển mạng lưới an sinh xã hội. Song song với việc thúc đẩy tính công bằng, hiệu quả, nguồn kinh phí từ thu bảo hiểm y tế đã góp phần quan trọng, ổn định trong việc đảm bảo ngân sách hoạt động của các bệnh viện và từng bước nâng chất lượng của các cơ sở y tế. Nguồn thanh toán chi phí khám chữa bệnh từ thu bảo hiểm y tế từ chỗ
chỉ chiếm một tỷ lệ nhỏ trong tổng chi y tế, cho đến nay thu từ bảo hiểm y tế luôn chiếm 1/3 ngân sách nhà nước dành cho y tế và chiếm một tỷ trọng xấp xỉ 50- 60% ngân sách nhà nước dành cho công tác khám chữa bệnh ở một số địa phương. Với việc mở rộng cở sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế cả công lẫn tư, bảo hiểm y tế đã tạo thuận lợi cho người bệnh trong việc lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh, vừa giảm tải các cơ sở công, vừa gián tiếp thúc đẩy khu vực tư nhân. Bên cạnh đó cơ chế bảo hiểm y tế đã từng bước thúc đảy các cơ sở y tế chuyển đổi cơ chế quản lý, sử dụng nguồn lực và nâng cao chất lượng phục vụ để thu hút người bệnh. Việc mở rộng khám chữa bệnh ở tuyến xã đã góp phần củng cố và phát triển y tế cơ sở, đồng thời tạo điều kiện thuận lợi cho việc tiếp cận các dịch vụ y tế của người có thẻ bảo hiểm y tế. Thông qua việc thu bảo hiểm y tế học sinh đã góp phần khôi phục y tế học đường, chăm sóc sức khoẻ cho hàng triệu học sinh trong cả nước. Chính sách bảo hiểm y tế cũng đã góp phần làm thay đổi nhận thức của người dân trong việc lựa chọn các giải pháp tài chính để chăm lo sức khoẻ bản thân. Hiệu quả kinh tế là huy động và thu hút được các nguồn tài chính, nguồn tiền dư thừa trong xã hội đóng góp thành quỹ bảo hiểm y tế để phục vụ cho hoạt động khám chữa bệnh của người dân. Với phương châm “số đông bù số ít”, ‘người khoẻ mạnh đỡ người yếu, người trẻ đỡ người già… Hiệu quả xã hội là giải quyết được nhu cầu, nguyện vọng khám chữa bệnh của nhân dân, giúp cho những người không may gặp rủi ro về sức khoẻ như mắc bệnh nghề nghiệp, ốm đau… không còn phải lo lắng về kinh phí khám chữa bệnh khi vào bệnh viện, chỉ với một mức phí đóng bảo hiểm y tế nhỏ nhưng người tham gia bảo hiểm y tế vẫn được bảo đảm quyền lợi khám chữa bệnh đầy đủ, tạo điều kiện cho người bệnh được tiếp cận với các dịch vụ y tế, dịch vụ kỹ thuật cao trong khám và điều trị bệnh, từ đó củng cố lòng tin vào chế độ và ổn định xã hội.
Sau gần 18 năm hoạt động, số người tham gia bảo hiểm y tế đã tăng vọt từ 5,6% số dân (1993) lên đến 60% số dân (2010), nhất là người nghèo và các đối tượng chính sách xã hội được Nhà nước cấp thẻ. Tuy nhiên số thu vẫn nhỏ hơn số chi. Năm 2009 BHXH Việt Nam đã dự báo mức bội chi bảo hiểm y tế là khoảng 2000 tỷ đồng mới đảm bảo khả năng chi trả của quỹ. Theo đó, đến cuối năm 2009 bảo hiểm y tế cần khoảng 9300 tỷ đồng, trong đó 1700 tỷ đồng để thanh toán cho năm 2008, 2000 tỷ đồng để thanh toán cho năm 2009 và 5600 tỷ đồng để tạm ứng cho quý I năm 2010. Năm 2010 dự kiến chi 22600 tỷ đồng. Như vậy, phải đến hết năm 2010, quỹ bảo hiểm
y tế mới cân đối được. Trước đây, hình thức người bệnh và bảo hiểm y tế cùng chi trả đã phải huỷ bỏ sau ba năm áp dụng thì nay theo Luật mới sẽ tiếp tục hình thức này với hai mức là 5% và 20%. Đây là nội dung gây nhiều băn khoăn cho người thực thi khi số lượng lớn người tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc tăng vọt lại chủ yếu là các đối tượng người nghèo, người cao tuổi, hưu trí… Những nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế mà mức đóng góp thấp nhưng nhu cầu khám chữa bệnh cao.
Tỷ lệ đóng, mức đóng bảo hiểm y tế đã được Luật quy định cụ thể với các mức khác nhau tuỳ theo từng đối tượng, nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế. Tuy nhiên, thu bảo hiểm y tế vẫn thực hiện dựa trên tiền lương danh nghĩa, không thu dựa trên thu nhập của người lao động nên chưa huy động được hết sức đóng góp của những người có thu nhập cao cho nguồn quỹ bảo hiểm y tế, mà tỷ lệ đóng, mức đóng bảo hiểm y tế là nguồn thu chủ yếu của quỹ bảo hiểm y tế, trong khi đó ngày càng có nhiều người đi khám chữa bệnh với nhiều bệnh lạ; chi phí cho việc khám, chẩn đoán và chữa trị những căn bệnh mới hoặc bệnh nặng ngày càng cao do phải sử dụng những phương tiện, những máy móc kỹ thuật hiện đại trong chuẩn đoán và điều trị. Trên thực tế ở Việt Nam hiện nay, lương danh nghĩa không phải là cao, nếu trích tỷ lệ % đóng bảo hiểm y tế từ mức lương này thì nguồn thu bảo hiểm y tế là không lớn trong khi đó ngoài tiền lương danh nghĩa thì người sử dụng lao động, người lao động còn có những khoản thu nhập khác. Đây là những khoản thu mà với cách tính mức đóng, tỷ lệ đóng như Luật bảo hiểm y tế hiện nay sẽ không thể thu được nguồn tài chính đó.
Thứ ba, hoàn thiện cơ chế thu bảo hiểm y tế phải được triển khai trong khuôn khổ Luật Bảo hiểm y tế.
Theo qui định của Luật bảo hiểm y tế đối với thu bảo hiểm y tế cần phải tiến hành
triển khai thực hiện đồng bộ và thống nhất trên cả nước. Cơ chế thu bảo hiểm y tế phải được thực hiện sao cho phù hợp với qui định chung và đặc thù của từng địa phương mà vẫn đảm bảo được yêu cầu của Luật bảo hiểm y tế đề ra. Hoàn thiện cơ chế thu bảo hiểm y tế là kế thừa và phát huy những mặt tích cực của thể chế tài chính hiện hành dựa trên nguyên tắc cơ bản theo qui định của Luật bảo hiểm y tế; Đó là nguyên tắc công khai, minh bạch, hiệu quả gắn liền với phân công, phân nhiệm, phân cấp trong quản lý nhằm phát huy tính chủ động, sáng tạo của bảo hiểm xã hội các tỉnh đó là: Thu bảo hiểm y tế không những là việc khai thác, mở rộng đối tượng tham gia bảo hiểm y tế , tổ chức thu bảo hiểm y tế theo Luật định, nuôi dưỡng bồi dưỡng, phát triển
nguồn thu bảo hiểm y tế mà còn phải sử dụng, cân đối tiền thu để thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho người tham gia BHYT.
Tiền thu bảo hiểm y tế phải được hoạch toán kế toán, quyết toán đầy đủ kịp thời đúng chế độ theo luật định. Đồng thời khai thác triệt để mọi nguồn thu từ các đối tượng tham gia bảo hiểm y tế, bồi dưỡng các nguồn thu để mở rộng đối tượng tham gia bảo hiểm y tế.
Bảo hiểm xã hôị các tỉnh phải chịu trách nhiệm trước Tổng giám đốc BHXH Việt Nam trong quản lý nguồn thu và đối tượng tham gia BHYT. Kế hoạch thu được giao hằng năm căn cứ vào kế hoạch của Chính phủ giao cho BHXH Việt Nam được xây dựng từ số thu của năm trước. Do đó BHXH các tỉnh phải chủ động xây dựng dự toán thu trên cơ sở kế hoạch được giao và tiềm năng thế mạnh của mỗi tỉnh để khai thác hiệu quả nguồn thu.
Thứ tư, hoàn thiện cơ chế thu bảo hiểm y tế nhằm đáp ứng nhu cầu chăm sóc
và bảo vệ sức khỏe cho mọi người.
Trong nền kinh tế thị trường định hướng xã hội chủ nghĩa, kinh tế được tạo điều kiện mọi mặt để phát triển. Xu hướng hội nhập kinh tế quốc tế ngày càng cao đòi hỏi mỗi quốc gia muốn tham gia vào quá trình toàn cầu hoá cần phải chuẩn bị được mọi nguồn lực đủ sức cạnh tranh trên trường quốc tế, trong đó điểm then chốt và có ý nghĩa quyết định là nguồn nhân lực. Để đảm bảo cho nguồn nhân lực của nước mình hội tụ các yếu tố thì cần phải quan tâm đầu tư cả về thể chất và trí tuệ cho con người. Chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân thông qua việc ban hành Luật bảo hiểm y tế quy định mọi đối tượng tham gia là một việc làm đúng đắn, hoàn toàn phù hợp với quy luật khách quan của sự phát triển. Bảo hiểm y tế để bảo vệ sức khoẻ nhân dân - bảo vệ và phát triển thể chất con người là một hoạt động vừa mang tính kinh tế vừa đảm bảo tính xã hội. Nhờ có bảo hiểm y tế thông qua việc thu phí tham gia bảo hiểm y tế mà chúng ta huy động được một khối lượng lớn nguồn tài chính trong mọi tầng lớp nhân dân, huy động được các dòng tiền dư thừa trong xã hội để tạo ra nguồn quỹ bảo hiểm y tế phục vụ cho công tác khám chữa bệnh của người dân, đảm bảo cho người dân có một nền sức khoẻ tốt để tham gia vào quá trình sản xuất phát triển kinh tế - xã hội đất nước.
Thứ năm, hoàn thiện cơ chế thu BHYT phải trên cơ sở thực sự tôn trọng quyền lợi của người tham gia đóng bảo hiểm.
Những quy định trong Luật chưa thể hiện rõ được những ưu tiên hoặc cần trợ giúp của một số đối tượng có khó khăn về tài chính nhưng hay phải đi khám chữa bệnh hoặc có nguy cơ bệnh tật luôn đe dọa cao: như người cao tuổi, người nghèo, đối tượng bảo trợ xã hội, hưu trí; chưa xem xét kỹ các mối quan hệ tay ba (Cơ quan bảo hiểm - cơ sở y tế - người bệnh)… trong Luật. Các quy định về quyền lợi và trách nhiệm giữa cơ quan bảo hiểm, cơ sở y tế, người bệnh chưa thấy hết được sự ràng buộc qua lại lẫn nhau. Trong khi quá trình thực hiện bảo hiểm y tế thì luôn có sự đan xen không thể tách rời từng chủ thể trong hoạt động bảo hiểm y tế .
Những quy định ban hành, các hướng dẫn dưới Luật (Nghị định, Thông tư) chưa đồng bộ, các cơ sở y tế không biết thực hiện như thế nào, không có sự thống nhất thực hiện giữa các cơ sở y tế nên không tạo ra sự thống nhất đồng bộ trong quá trình hoạt động, vì thế không thể hiện được tính ưu việt, lợi ích to lớn mà bảo hiểm y tế đem lại cho đối tượng tham gia bảo hiểm y tế.
Các qui định về thu bảo hiểm y tế chủ yếu tập trung vào những đối tượng hưởng ngân sách nhà nước, những đối tượng bắt buộc tham gia bảo hiểm y tế, hoặc những đối tượng được ngân sách nhà nước hỗ trợ, mà chưa có đề cập nhiều và có những quy định cụ thể cho những đối tượng tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện nên thiếu sức thu hút đối với các đối tượng còn lại không thuộc trong thành phần quy định tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc, vì thế vẫn còn một số lượng người dân không muốn tham gia bảo hiểm y tế do không thấy được những quyền lợi mang lại khi tham gia bảo hiểm y tế.
Theo quy định cùng chi trả, đối tượng được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh ngoài người có công với cách mạng, trẻ em dưới 6 tuổi còn có sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân. Đối tượng này là đối tượng tham gia bảo hiểm y tế nhưng lại có khả năng tạo nguồn thu cao, tỷ lệ đóng góp vào quỹ bảo hiểm y tế lớn thông qua việc trích nộp BHYT trên tiền lương hàng tháng, hơn nữa thu nhập của họ có khả năng chi trả cho khám chữa bệnh cao hơn đối tượng là người nghèo… những người vướng vào hoàn cảnh thiếu thốn, khó khăn, về tài chính nhưng lại hay phải đi khám chữa bệnh hoặc luôn bị đe doạ về bệnh tật. Qui định được hưởng 100% mức hưởng bảo hiểm y tế không phải cùng chi trả là sự chênh lệch đối với đối tượng người nghèo. Một bên có thu nhập, có khả năng đóng góp, có khả năng chi trả chi phí khám chữa bệnh, nguy cơ
gặp rủi ro bệnh tật thấp thì được hưởng 100% mức chi trả bảo hiểm y tế; một bên thu nhập thấp, khả năng chi trả cho khám chữa bệnh thấp nhưng lại luôn phải đi khám chữa bệnh, luôn bị đe doạ bởi bệnh tật thì lại phải tự đóng kinh phí để chi trả 5% chi phí khám chữa bệnh. Đây thực sự là một bất cập.
Bên cạnh đó, hiện nay ghi nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu trên thẻ bảo hiểm y tế là không cần thiết. Chính sách bảo hiểm y tế là chính sách chung được quy định thành Luật cho các đối tượng tham gia BHYT khác nhau trên cả nước tham gia nên có khám bệnh ở đâu, ở bất kỳ tuyến điều trị nào thì cũng được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế như nhau. Qui định đăng ký khám chữa bệnh ban đầu đôi khi gây mất thời gian, công sức thậm chí có những trường hợp người bệnh không được thanh toán chi phí bảo hiểm y tế do khám chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế không đúng tuyến điều trị hoặc không chuyển được bảo hiểm y tế. Hơn nữa, cùng với công tác xã hội hoá y tế là sự, phát triển của các kỹ thuật, máy móc điều trị tiên tiến, nhiều bệnh tuyến dưới đã vượt qua tuyến trên trong một số lĩnh vực điều trị cũng như trang thiết bị y tế, một số bệnh