Kết quả phân bố ca mắc theo tình trạng đã hoặc chƣa tiêm vắc xin sởi trong biểu đồ 3.17 khẳng định lại việc tiêm chủng vắc xin sởi có hiệu quả phòng bệnh. Cụ thể, nhóm chƣa tiêm chủng chiếm đa số ca mắc với trên 3/4 tổng số ca sởi của toàn miền. Nhóm đã tiêm vắc xin sởi chiếm tỉ lệ ca mắc (24%) thấp (biểu đồ 3.17). Kết quả này thấp hơn so với nghiên cứu của Phạm Anh Tuấn tại miền Bắc các năm 1996-1997 (31% số ca mắc đã tiêm chủng) và nghiên cứu của tác giả Viên Quang Mai tại khu vực miền Trung các năm 1997-1999 (33,3). Sự khác biệt này có thể do yêu cầu giám sát giai đoạn trƣớc năm 2002 tập trung vào nhóm trẻ em dƣới 15 tuổi trong khi nghiên cứu sởi giai đoạn 2008-2012 đánh giá tình trạng tiêm chủng của ca mắc ở tất cả các lứa tuổi.
So sánh với phân bố ca mắc theo tình trạng tiêm chủng tại Rwanda cho thấy tỉ lệ trẻ ca mắc đã tiêm 1 mũi vắc xin sởi chiếm 36%, cao hơn so với khu vực miền Bắc. Sự khác biệt này có thể do nƣớc này chỉ áp dụng lịch tiêm mũi 1 vắc xin sởi vào lúc 9 tháng tuổi [81].
Kết quả nghiên cứu tại miền Bắc cũng cho thấy một tỉ lệ nhất định những ngƣời đã tiêm vắc xin sởi nhƣng chƣa có miễn dịch phòng bệnh. Nhóm tiêm chủng 1 mũi vắc xin sởi chiếm 19,9% số mắc. Nguyên nhân của tình trạng này là do chỉ có khoảng 85% trẻ đƣợc bảo vệ nếu tiêm vắc xin sởi vào lúc 9 tháng tuổi.
Bên cạnh đó, chỉ có 4% ca mắc sởi đã tiêm 2 mũi vắc xin sởi và 0,1% tiêm 3 mũi. Điều này minh chứng cho chiến lƣợc tiêm chủng 2 mũi vắc xin sởi trong tiêm chủng thƣờng xuyên và các chiến dịch tiêm chủng bổ sung có hiệu quả cao trong việc giảm tỉ lệ mắc.
4.1.6. Các dấu hiệu chính và biến chứng của bệnh sởi
Nghiên cứu tại miền Bắc trong giai đoạn 2008-2012 cho kết quả ho là dấu hiệu phổ biến với 93,3% số ca mắc. Chảy nƣớc mũi (77,4%) và viêm kết mạc (68,9%) cũng là các dấu hiệu thƣờng gặp. Nốt Koplik đƣợc coi là dấu hiệu đặc trƣng của bệnh song chiếm tỉ lệ thấp (9,4%).
Theo báo cáo của Bùi Vũ Huy về dấu hiệu của sởi ở bệnh nhân thuộc Bệnh viện Nhi trung ƣơng thì ho và chảy nƣớc mũi chiếm đa số với tỉ lệ lần lƣợt là 99,1% và 83,3% và biến chứng tiêu chảy 52,9%, cao hơn nghiên cứu tại miền Bắc giai đoạn 2008-2012. Trong khi đó tỉ lệ có viêm kết mạc (55,9%) của tác giả Bùi Vũ Huy thấp hơn nghiên cứu của chúng tôi. Tác giả cũng đề cập viêm đƣờng hô hấp dƣới là biến chứng thƣờng gặp và có ghi nhận biến chứng viêm não. Sự khác biệt này có thể do đặc điểm nhóm nghiên cứu của Bùi Vũ Huy là bệnh nhân nhập viện, với đa số các trƣờng hợp có diễn biến nặng, biến chứng trong khi nghiên cứu tại miền Bắc giai đoạn 2008-2012 là nghiên cứu cộng đồng [23].
4.1.7. Đặc điểm dịch sởi tại miền Bắc năm 2009
Nhƣ đã nêu ở mục 3.1.6, các phân tích đặc điểm dịch sởi sẽ tập trung vào diễn biến trong năm 2009 là thời gian cao điểm của vụ dịch.
Diễn biến vụ dịch theo thời gian
Số liệu bảng 3.12 cho thấy các tháng 1, 2, 3 có hệ số mùa dịch >100% là các tháng xảy dịch trong khu vực. Các tháng còn lại có hệ số mùa dịch <100%. Đỉnh dịch rơi vào tháng 2 với hệ số mùa dịch cao nhất (650,7%) và tháng có hệ số mùa dịch thấp nhất là tháng 12 (0%). Hệ số mùa dịch tăng rõ vào tháng 1 và bắt đầu giảm vào tháng 4.
Về cơ bản, có sự tƣơng đồng về biến đổi chiều hƣớng hệ số mùa dịch của năm 2009 và toàn bộ giai đoạn 2008-2012 (bảng 3.2) nhƣng khác với cả giai đoạn, hệ số mùa dịch giảm xuống dƣới 100% sớm hơn (tháng 4/2009). Dịch chấm dứt vào tháng 12/2009 khi hệ số mùa dịch có giá trị bằng 0. Hệ số mùa dịch tại tháng 2/2009 (650,7%) cao gấp 1,3 lần hệ số mùa dịch tháng 2 của giai đoạn 2008-2012 (499,8%) (bảng 3.2). Nhƣ vậy, trong giai đoạn nửa sau của vụ dịch số lƣợng cá thể cảm nhiễm giảm mạnh, các yếu tố thuận lợi cho duy trì dịch thay đổi và cần có thời gian để tích lũy cá thể cảm nhiễm mới.
Thời điểm ngay trƣớc đỉnh dịch năm 2009, tốc độ gia tăng tỉ lệ mắc tại khu vực miền Bắc nhanh hơn các khu vực khác. Tại thời điểm đỉnh dịch tỉ lệ mắc của miền Bắc (4,59/100.000 dân) cao gấp 9,4 lần so với miền Trung (0,49/100.000 dân); 5,6 lần so với Tây Nguyên (0,82/100.000 dân) và 3,3 lần so với miền Nam (1,4/100.000 dân) (biểu đồ 4.2). Sự khác biệt này phải do có sự đồng nhất và tập trung khối cảm nhiễm tại thời gian đỉnh điểm ở miền Bắc hoặc đặc tính sinh học của bệnh thay đổi khi di chuyển vào các khu vực có nhiệt độ cao hơn? Nhƣ đã trình bày ở phần 4.1.1, bệnh sởi tại 3 khu vực miền Trung, Tây Nguyên, miền Nam xuất hiện muộn hơn vào đầu tháng 1/2009. Nhƣ vậy, khoảng thời gian từ khi bắt đầu xuất hiện dịch tại miền Bắc (tháng 10/2008) đến thời điểm Tết (tuần cuối tháng 1/2009) là gần 4 tháng, dài hơn so với các khu vực còn lại (khoảng 3 tuần). Với thời gian lây nhiễm từ ngƣời này sang ngƣời khác từ 1-3 tuần, ở thời điểm Tết vi rút sởi có đủ thời gian để lây lan rộng ra cộng đồng miền Bắc, đồng thời thói quen đi lại, tập trung đông ngƣời vào dịp Tết là điều kiện thuận lợi để tốc độ lây nhiễm của vi rút sởi tăng mạnh. Trong khi tại các khu vực khác, ở thời điểm Tết vi rút sởi chƣa lây lan rộng nên đỉnh dịch xuất hiện muộn hơn vào tháng 3/2009.
Trong khuôn khổ nghiên cứu này, chúng tôi chƣa có điều kiện làm rõ sự tác động của yếu tố khí hậu, thời tiết cũng nhƣ vai trò yếu tố sinh học của vi rút sởi giữa các khu vực, hiệu quả của biện pháp cách ly để xác định yếu tố giảm nhẹ ảnh
hƣởng của dịch. Cần có các nghiên cứu sâu hơn về vấn đề này, trên cơ sở đó có biện pháp phòng chống thích hợp, hạn chế tác động của dịch sởi là cần thiết.
Phạm vi vụ dịch
Phạm vi vụ dịch đƣợc mở rộng nhanh chóng vào tháng 1 và tháng 2/2009 ở tuyến tỉnh và tuyến huyện. Tính đến hết tháng 2/2009 đã có 27/28 tỉnh/TP và 50% số quận/huyện miền Bắc ghi nhận ca sởi.
Đa số ca mắc ở vùng nông thôn (2.495 ca; 79,8%) trong năm 2009 cho thấy dịch sởi lây lan rộng rãi tại địa bàn này. Tuy nhiên, với mật độ dân số cao, sống tập trung nên tỉ lệ mắc của vùng thành thị cao hơn vùng nông thôn.
Tại khu vực miền Bắc, dịch xuất hiện tại các thời điểm khác nhau. Nhìn chung, thời điểm dịch xuất hiện liên quan đến vị trí địa lý, tốc độ giao lƣu của các tỉnh. Trong giai đoạn đầu, dịch tập trung ở các vùng, tỉnh có lƣu lƣợng giao lƣu cao. Các tỉnh miền núi, vùng sâu có mô hình số mắc tập trung vào giai đoạn sau của dịch.
Phân bố tuổi mắc sởi trong vụ dịch
Có tới 81,5% số ca mắc đầu tiên tại các tỉnh từ 17 tuổi trở lên và tuổi trung bình của các ca này là 19,4 tuổi cho thấy nhóm đóng vai trò chính trong quá trình lây lan dịch sởi là nhóm ngƣời lớn.
Giá trị trung bình tuổi mắc sởi tại khu vực miền Bắc vào tháng 1 và 2/2009 (18,8 tuổi) cao hơn các tháng khác trong năm và cao hơn các khu vực còn lại cho thấynhóm thanh niên, đặc biệt là sinh viên đóng vai trò quan trọng trong quá trình làm lây lan dịch sởi. Phân tích giá trị trung bình tuổi mắc trong tháng 1/2009 (trƣớc đỉnh dịch) và tại thời điểm đỉnh dịch (tháng 2/2009) của vùng thành thị, nông thôn cho thấy: tuổi trung bình ở vùng nông thôn bị giảm đi từ 20,1 tuổi xuống 18,2 tuổi; tuổi trung bình ở vùng thành thị tăng nhẹ từ 19,2 tuổi lên 19,4 tuổi. Chiều hƣớng này có thể liên quan đến việc nhóm học sinh, sinh viên từ các thành phố lớn về quê ăn Tết làm lây truyền vi rút sởi sang nhóm trẻ em ở nông thôn, làm giảm giá trị trung bình tuổi mắc bệnh ở địa bàn này. Hình ảnh dịch sởi
lây lan nhanh ra hầu hết các tỉnh ngoài Hà Nội trong tháng 2 (hình 3.3) cũng phù hợp với lý giải này.
Nhóm chịu ảnh hƣởng lớn nhất của vụ dịch 2009 là nhóm 20-24 tuổi với tỉ lệ mắc lên đến 29,3/100.000 dân.Tiếp theo là nhóm trẻ nhỏ 0-4 tuổi có tỉ lệ mắc đứng thứ hai 23,1/100.000 dân. Số liệu này gợi ý về sự lây truyền từ nhóm thanh niên sang nhóm trẻ nhỏ.Tỉ lệ lây nhiễm trong hộ gia đình là 27,5%, cùng với tỉ lệ mắc ở nhóm nữ 20-24 tuổi cao hơn nam trong cùng độ tuổi, không loại trừ khả năng lây nhiễm vi rút sởi từ mẹ sang con.
Bên cạnh đó phân tích 579 ca sởi có thông tin về nguồn lây nhiễm cho thấy tỉ lệ ca bệnh lây nhiễm từ hàng xóm chiếm tỉ lệ cao nhất (34,2%), tiếp theo là từ hộ gia đình (27,5%), trƣờng học (21,6%). Ghi nhận 11 trƣờng hợp lây nhiễm trong bệnh viện.
4.2 ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH SAU TIÊM VẮC XIN SỞI MŨI HAI CỦA CHƢƠNG TRÌNH TCMR Ở TRẺ 18 THÁNG TUỔI TẠI HUYỆN CHƢƠNG TRÌNH TCMR Ở TRẺ 18 THÁNG TUỔI TẠI HUYỆN KIM BÔI, TỈNH HÒA BÌNH.
Lịch tiêm chủng mũi thứ nhất vắc xin sởi lúc 9 tháng tuổi đƣợc áp dụng trên toàn quốc từ gần 30 năm qua. Các năm 2009-2010, tại tỉnh Hòa Bình đã xảy ra dịch sởi tại tất cả 11 huyện, thị và là một trong những tỉnh có tỉ lệ mắc cao nhất cả nƣớc. Trong vụ dịch này, huyện Kim Bôi ghi nhận 80 ca mắc, tƣơng đƣơng tỉ lệ 57,1/100.000 dân với 67,5% ca bệnh là ngƣời lớn, chủ yếu là thanh niên. Nhóm dƣới 5 tuổi chiếm 17,5%.
4.2.1 Tình trạng miễn dịch trƣớc tiêm vắc xin sởi mũi hai ở trẻ 18 tháng
Ở thời điểm bắt đầu nghiên cứu, 100% số trẻ 18 tháng tuổi tại huyện Kim Bôi, tỉnh Hòa Bình đã đƣợc tiêm chủng vắc xin sởimũi thứ nhất nhƣng chƣa tiêm mũi thứ hai. Tuy nhiên, trong số 165 trẻ có cha mẹ đồng ý tham gia, 5 trƣờng hợp đang mắc bệnh cấp tính hoặc nghi ngờ mắc sởi trƣớc đó nên không đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu. Với 160 trẻ đƣợc lấy huyết thanh 1, có 119 (74,4%) trẻ tiêm
mũi thứ nhất lúc 9 tháng tuổi,16,8% số trẻtiêm lúc 10-11 tháng tuổi; 5% số trẻ tiêm khi từ 12 tháng tuổi trở lên. Ghi nhận 3,8% số trẻ tiêm mũi thứ nhất khi chƣa đủ 9 tháng tuổi, trƣờng hợp nhỏ tuổi nhất là 8,2 tháng tuổi. (Bảng 3.14)
Tồn lưu miễn dịch ở huyết thanh 1 của trẻ 18 tháng tuổi
Tỉ lệ trẻ 18 tháng tuổi có hiệu giá kháng thể IgG kháng sởi đủ bảo vệ trƣớc khi tiêm mũi thứ hai (75%) trong nghiên cứu này (bảng 3.15) thấp hơn kết quả đánh giá tồn lƣu kháng thể của tác giả Huỳnh Thị Phƣơng Liên ở nhóm trẻ 1 tuổi (100%) nhƣng cao hơn nhóm 2 tuổi (65,9%) tại huyện Tiên Lãng, TP. Hải Phòng năm 2000. Sự khác biệt này có thể do tỉ lệ tiêm chủng, phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo tháng tuổi không tƣơng đồng giữa các nghiên cứu. Kết quả nghiên cứu của tác giả Hoàng Thủy Nguyên tại huyện Mai Châu, tỉnh Hòa Bình năm 1988 ở trẻ cho thấy 100% trẻ 7-12 tháng có kháng thể đủ bảo vệ sau tiêm 1 mũi vắc xin sởi. Tuy nhiên, cỡ mẫu của nhóm tuổi này nhỏ với 22 trẻ [27], [33].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tƣơng đƣơng với kết quả nghiên cứu của tác giả Saffar M.J. tại Iran (74%) nhƣng cao hơn kết quả nghiên cứu của Ariyasriwantana C. tại Thái Lan. Tác giả đã tiến hành đánh giá đáp ứng miễn dịch sau tiêm vắc xin sởi lúc 9 tháng tuổi và đánh giá tồn lƣu miễn dịch ở trẻ 18 tháng đã tiêm mũi thứ nhất lúc 9 tháng tuổi trƣớc đó. Kết quả cho thấy 68,8% trẻ 9 tháng tuổi và 53,3% trẻ 18 tháng tuổi có kháng thể đủ bảo vệ. Nghiên cứu tại Malawi cũng cho kết quả 81% trẻ có kháng thể đủ bảo vệ ở thời điểm trẻ 20 tháng tuổi [55], [56], [107].
Đối với 119 trẻ tiêm vắc xin sởi mũi thứ nhất lúc 9 tháng tuổi trong nghiên cứu có 72,5% trẻ có kháng thể đủ bảo vệ. So sánh với kết quả phân tích của Krugman (86%) thì tỉ lệ này đạt thấp hơn. Kết quả của nghiên cứu tại Hòa Bìnhnằm trong khoảng kết quả của 44 nghiên cứu đƣợc thực hiện tại tất cả các khu vực trên thế giới (56-100%). Căn cứ trên số liệu của các nghiên cứu này, tác giả William J. Moss đã xác định tỉ lệ trung bình có kháng thể là 86,7% [84], [128].
Kết quả đánh giá tồn lƣu kháng thể IgG kháng sởi ở Hòa Bình trƣớc tiêm mũi thứ hai vắc xin sởi cũng chỉ ra tại đây hàng năm vẫn còn 25% số trẻ sau tiêm mũi thứ nhất vắc xin sởi không đƣợc bảo vệ. Phân tích tình trạng mắc sởi theo nhóm tuổi và giới tính cho thấy nhóm nữ tuổi sinh đẻ chiếm tới 20,3% tổng số ca mắc tại huyện Kim Bôi, tỉnh Hòa Bình giai đoạn 2008-2012. Nhƣ vậy, nhiều phụ nữ trong độ tuổi này đã có kháng thể sau mắc bệnh. Ở trẻ em sinh ra từ các bà mẹ này, kháng thể thụ động do mẹ truyền có thể có nồng độ cao hơn và thời gian tồn lƣu lâu hơn. Khi trẻ tiêm vắc xin mũi thứ nhất, tồn lƣu kháng thể của mẹ sẽ ức chế quá trình đáp ứng miễn dịch ở trẻ, tỉ lệ trẻ có kháng thể đủ bảo vệ sau tiêm có thể thấp hơn so với các kết quả nghiên cứu đã công bố. Bên cạnh đó, còn có tác động của các yếu tố nhƣ hệ thống miễn dịch chƣa hoàn chỉnh ở trẻ, kỹ thuật tiêm, khâu bảo quản, vận chuyển vắc xin…
Nghiên cứu về tồn lƣu kháng thể trƣớc khi tiêm mũi thứ nhất vắc xin, tác giả Ariyasriwantana C.cho biết có 6,5% trẻ 9 tháng tuổi tại Thái Lan phát hiện còn tồn lƣu kháng thể mẹ. Nghiên cứu tại Tanzania của tác giả De Haas P.W. và cộng sự ghi nhận tỉ lệ này ở trẻ 7-8 tháng tuổi là 12% và trẻ 9-10 tháng tuổi là 7% [55], [70], [75].
Sau tiêm vắc xin sởi mũi thứ nhất,tại thời điểm 18 tháng tuổi ghi nhận phần lớn trẻ (141 trẻ; 88,1%) có hiệu giá kháng thể <1.000mIU/ml, 41,2% số trẻ có hiệu giá kháng thể ở mức thấp <200mIU/ml. Do vậy, phân bố hiệu giá kháng thể có xu hƣớng lệch về phía giá trị thấp (gốc tọa độ).
Nhƣ vậy, những trẻ chƣa có đáp ứng miễn dịch sau tiêm mũi thứ nhất vắc xin sởi vẫn có nguy cơ mắc bệnh sởi nếu tiếp xúc với vi rút. Với ít nhất 25% số trẻ sinh ra hàng năm không đƣợc tiêm hoặc tiêm muộn mũi thứ hai thì ƣớc tính sau khoảng 3-4 năm, số trẻ không có miễn dịch sẽ tích lũy đủ lớn để có thể gây dịch. WHO đƣa ra khuyến cáo tất cả các nƣớc cần triển khai tiêm mũi thứ hai vắc xin sởi trong tiêm chủng thƣờng xuyên. Những nƣớc lƣu hành sởi nên triển khai mũi thứ nhất khi 9-11 tháng tuổi và mũi thứ hai khi trẻ 15-18 tháng tuổi nhằm hạn
chế sự tích lũy đối tƣợng cảm nhiễm. Tiêm mũi thứ hai vắc xin sởi là đƣa đến cơ hội thứ hai cho những trẻ chƣa có miễn dịch sau tiêm hoặc chƣa đƣợc tiêm sẽ đƣợc tạo miễn dịch chủ động phòng bệnh.
Tuy nhiên, tình hình dịch sởi trong những năm gần đây cho thấy một tỉ lệ đáng kể ca mắc là trẻ dƣới 1 tuổi. Trong vụ dịch năm 2009, trên toàn quốc ghi nhận số mắc ở trẻ dƣới 1 tuổi chiếm 11,1%. Do vậy, việc tiêm mũi thứ nhất vắc xin sởi cho trẻ lúc 9 tháng tuổi vẫn cần thiết trong tình hình bệnh sởi lƣu hành nhƣ hiện nay nhằm giảm số mắc bệnh, số tử vong và chủ động phòng dịch.
Đáp ứng kháng thể theo giới tính
Kết quả ở hình 3.4 cho thấy nhóm trẻ nam có tồn lƣu kháng thể bảo vệ (81,9%) cao hơn nữ (69,3%). Kết quả phân tích cũng cho thấy hiệu giá kháng thể ở nhóm trẻ nam (288,5mIU/ml, 95%CI: 219,8-378,7mIU/ml) cao hơn nhóm trẻ nữ (208,9; 95%CI: 153,8-283,8).Tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa