Giai đoạn trước triển khai vắc xin sởi
Bệnh sởi có khả năng lây truyền rất cao nên trƣớc khi có vắc xin, sởi là một bệnh truyền nhiễm phổ biến và lƣu hành ở phần lớn các quốc gia.
Tỉ lệ mắc chết do sởi
Theo tác giả David Heynmann, hàng năm trên thế giới có khoảng 100 triệu ngƣời mắc sởi và khoảng 6 triệu ngƣời tử vong [72].
Tại những nơi hẻo lánh hoặc tại những khu dân cƣ biệt lập, sởi thƣờng lây truyền rất nhanh, gây nên những vụ dịch bùng nổ khiến hầu hết dân cƣ đều mắc bệnh và tỉ lệ chết/mắc cao. Báo cáo đầu tiên về dịch tễ học bệnh sởi của tác giả Panum cho biết trong vụ dịch sởi xảy ra tại vùng đảo biệt lập Faroe, Đan Mạch năm 1846, tất cả mọi ngƣời đều mắc sởi, trừ những ngƣời đã từng bị mắc bệnh trong vụ dịch 65 năm trƣớc đó. Dịch diễn biến nhanh chóng, tỉ lệ chết/mắc cao 1/31 ngƣời, tập trung ở nhóm trên 50 tuổi và trẻ dƣới 1 tuổi [98].
Theo hai nhà nghiên cứu Bloch A.B., Orenstein W.A., hàng năm tại Mĩ ghi nhận khoảng 500.000 ca mắc sởi và 500 ca tử vong. Con số ƣớc tính lên tới 4 triệu ca mắc mỗi năm. Năm 1749, toàn bộ 39.000 ngƣời thuộc bộ lạc da đỏ ở khu vực Amazon đã bị diệt vong do dịch sởi. Trong vụ dịch năm 1923, ghi nhận trên 10.000 ca tử vong do sởi. Tỉ lệ các biến chứng do sởi tại Anh năm 1963 xếp theo
thứ tự từ cao xuống thấp là: viêm đƣờng hô hấp 38/1.000 ca, viêm tai phải nhập viện 25/1.000 ca, co giật 2/1.000 ca và các biến chứng khác [62].
Tác giả Zahraei S.M. và cộng sự cho biết tại Iran, trƣớc khi triển khai vắc xin sởi vào năm 1984, số mắc sởi đƣợc ghi nhận dao động từ 50.000-150.000 ca mỗi năm. Tỉ lệ tử vong do sởi chiếm từ 10-15% số mắc [133].
Tại Trung Quốc, trƣớc khi vắc xin đƣợc triển khai, sởi là một trong những nguyên nhân quan trọng gây tử vong và có tỉ lệ mắc cao (200-1.500/100.000 dân) với 3-4 triệu ca mắc mỗi năm [114].
Phân bố mắc sởi theo tuổi
Phần lớn số ca sởi giai đoạn này xuất hiện ở trẻ em lứa tuổi đi học nên hầu hết mọi ngƣời đã từng mắc sởi trƣớc khi bƣớc vào tuổi 20 [72].
Tác giả Babbott F.L. Jr., Gordon J.E và Barklin R.M cho biết tại các nƣớc phát triển có tới 95% số ca sởi là trẻ từ 15 tuổi trở xuống, trong đó nhóm trẻ độ tuổi đi học có tỉ lệ mắc cao nhất [58], [59], [60].
Tác giả Peter M. Strebel, Papania J. Mark và cộng sự chỉ ra tại các vùng thành thị đông dân cƣ, sởi thƣờng xuyên lƣu hành ở nhóm trẻ trƣớc tuổi đi học và đây là nguyên nhân quan trọng để vi rút sởi tiếp tục lây lan ra các nhóm khác. Tại Mĩ, nhóm 5-9 tuổi chiếm trên 50% số ca mắc, chu kỳ dịch ngắn từ 2-3 năm. Tuổi trung bình mắc sởi tại các nƣớc đang phát triển thấp hơn các nƣớc phát triển. Tại một số vùng của châu Phi, trên 50% số mắc sởi là trẻ dƣới 2 tuổi và gần 100% số trẻ mắc sởi trƣớc 4 tuổi. Nguy cơ tử vong cao nhất ở nhóm trẻ dƣới 1 tuổi và ngƣời lớn. Tình trạng suy dinh dƣỡng, mất nguồn kháng thể từ mẹ ở trẻ nhỏ có thể là nguyên nhân của tình trạng tuổi trung bình mắc sởi ở các nƣớc đang phát triển thấp hơn các nƣớc phát triển. Mắc sởi ở trẻ nhỏ là yếu tố nguy cơ cao mắc biến chứng và tử vong [102].
Giai đoạn triển khai chiến lược tiêm chủng 1 mũi vắc xin
Vắc xin sởi đƣợc triển khai từ năm 1963 và đƣa vào chƣơng trình TCMR tại nhiều nƣớc từ năm 1974. Tỉ lệ tiêm chủng 1 mũi vắc xin sởi ở các nƣớc phát triển tăng từ 42% vào đầu những năm 1980 lên trên 80% vào những năm 1990. Việc
triển khai rộng rãi vắc xin sởi đã làm giảm đáng kể số mắc, chết do sởi trên thế giới và làm thay đổi đặc điểm dịch tễ của bệnh sởi 50 năm qua.
Tình hình mắc, chết do sởi
Trên toàn cầu ƣớc tính số mắc, chết do sởi giảm từ 100 triệu ca mắc và 5,8 triệu ca tử vong năm 1980 xuống 44 triệu ca mắc và 1,1 triệu ca tử vong vào năm 1995, tƣơng đƣơng giảm 78% tỉ lệ mắc và 88% tỉ lệ chết do sởi [63], [64].
Tại các nƣớc phát triển: Từ đầu những năm 1980, tỉ lệ tiêm chủng 1 mũi vắc xin sởi cho trẻ em tại Mĩ đã đạt trên 90%. Tỉ lệ mắc sởi giai đoạn 1980-1985 ở mức dƣới 5/100.000 dân, giảm 97% so với trƣớc khi triển khai vắc xin (400- 600/100.000 dân). Tƣơng tự, tỉ lệ mắc sởi tại Canada đã giảm từ 300-400/100.000 dân giai đoạn ngay trƣớc triển khai vắc xin xuống 2,4-9,4/100.000 dân vào năm 1988-1989 khi tỉ lệ tiêm chủng 1 mũi vắc xin sởi đạt 85% [63]. Tại khu vực châu Mĩ, dịch sởi tiếp tục xảy ra với chu kỳ 3-4 năm mặc dù tỉ lệ tiêm chủng mũi 1 mũi vắc xin tăng dần qua các năm [65]. Tại Anh, tỉ lệ mắc trung bình hàng năm giảm từ 240/100.00 dân giai đoạn 1973-1974 xuống 167/100.00 dân giai đoạn 1987- 1988. Tại Ba Lan, tỉ lệ mắc giảm tƣơng ứng từ 283/100.000 dân giai đoạn 1973- 1974 xuống 107/100.000 dân giai đoạn 1978-1982 và 59/100.000 dân giai đoạn 1987-1988 [110].
Tại các nƣớc đang phát triển: Với tỉ lệ tiêm chủng đạt thấp, sởi vẫn là một trong những bệnh có tỉ lệ mắc, chết cao nhất. Tỉ lệ tử vong ở trẻ em trong vòng 1 tháng sau mắc sởi cao gấp 10 lần so với tỉ lệ tử vong ở nhóm không mắc bệnh. Sởi còn là một trong những nguyên nhân chính gây suy dinh dƣỡng ở trẻ em. Tại Trung Quốc, tỉ lệ mắc sởi giảm mạnh trong giai đoạn 1980-1989 xuống (529/1 triệu dân) và 76/1 triệu dân trong giai đoạn 1990-1999. Số ca tử vong năm 2000 (200 ca) giảm 15-25 lần so với với những năm của thập kỷ 80 (3.000-5.000 ca). Tại Phillipines, trong giai đoạn 1982-1986, sởi đứng hàng thứ tƣ trong các nguyên nhân gây tử vong ở trẻ dƣới 1 tuổi, đứng thứ sáu trong các nguyên nhân gây tử vong chung và là bệnh phổ biến hàng thứ mƣời với số ca mắc trung bình hàng năm là 55.459 ca và 12.431 ca tử vong (khoảng 1/6 số ca tử vong chung). Năm 1985, Nigeria ghi nhận 3,6 triệu ca mắc sởi, 108.000 ca tử vong và 54.000
ca tàn tật do sởi, chiếm 50% số tử vong và 26% số ca tàn tật do các bệnh có vắc xin phòng [114].
Các số liệu trên cho thấy sự liên hệ chặt chẽ giữa đạt tỉ lệ tiêm chủng cao làm tăng tỉ lệ miễn dịch với sởi trong cộng đồng và giảm dần tỉ lệ mắc, chết do bệnh sởi qua các năm. Tuy nhiên, tại các nƣớc có tỉ lệ tiêm chủng thấp, mật độ dân số đông thì sự khác biệt không nhiều.
Bảng 1.2. Phân bố số mắc chết do sởi tại Trung Quốc giai đoạn 1991-1995 và 1996-2000 Biến số Nhóm tỉnh có tỉ lệ mắc <20/ 1 triệu dân Nhóm tỉnh có tỉ lệ mắc 20-<50/ 1 triệu dân Nhóm tỉnh có tỉ lệ mắc 50-<150/ 1 triệu dân Nhóm tỉnh có tỉ lệ mắc ≥150/ 1 triệu dân Giai đoạn 1991-1995 Số tỉnh 2 (6,5%) 9 (29%) 14 (45%) 6 (19%)
Dân số (triệu ngƣời) 24,4 (2,1%) 423,8 (36,4%) 579 (49,7%) 138,4 (11,9%)
Số ca mắc sởi 736 (0,1%) 65.667 (12,5%) 294.941 (56,2%) 163.326 (31,1%)
Số tử vong do sởi 0 91 (6,2%) 458 (31%) 928 (62,8%)
Giai đoạn 1996-2000
Số tỉnh 8 (25,8%) 9 (29%) 10 (32,3%) 4 (12,9%)
Dân số (triệu ngƣời) 355,8 (28,9%) 399,6 (32,4%) 328,5 (26,6%) 148,9 (12,1%)
Số ca mắc sởi 18.953 (5,4%) 72.978 (20,9%) 183.132 (52,4%) 74.563 (21,3%)
Số tử vong do sởi 12 (1,4%) 42 (4,9%) 297 (34,7%) 505 (59%) (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Tại Trung Quốc, bệnh sởi giai đoạn 1996-2000 có xu hƣớng dịch chuyển từ nông thôn, miền núi ra thành thị song song với việc gia tăng nhanh chóng số ngƣời nhập cƣ tại các thành phố. Tại các thành phố lớn, tỉ lệ mắc sởi giai đoạn 1996-2000 tăng 54 lần so với giai đoạn 1991-1995 và sau nhiều năm các địa phƣơng này lại ghi nhận ca tử vong do sởi. Tình hình xảy ra trái ngƣợc tại nhóm tỉnh có tỉ lệ mắc sởi cao 50-<150 và ≥150 /1 triệu dân trong giai đoạn 1991-1995. Trong giai đoạn 1996-2000, số sởi mắc và chết giảm cả về số lƣợng và tỉ lệ song song với tình trạng giảm dân số do di dân ra thành thị. Nhóm có tỉ lệ mắc cao là
nhóm dân sống lƣu động. Tại 2 thành phố lớn Thƣợng Hải và Bắc Kinh tỉ lệ tấn công ở nhóm dân sống lƣu động là 11,6/100.000 dân cao hơn so với tỉ lệ 1,5/100.000 dân ở nhóm ngƣời định cƣ [114].
Phân bố bệnh sởi theo tuổi và tình trạng tiêm chủng
Nhóm mắc đa số chuyển dần từ nhóm trẻ trƣớc tuổi đi học sang nhóm tuổi đi học. Trong giai đoạn này tiếp tục ghi nhận các trƣờng hợp mắc ở nhóm đã tiêm chủng 1 mũi vắc xin sởi.
Theo báo cáo của Trung tâm Kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ, mặc dù tỉ lệ mắc sởi tại nƣớc này giảm nhƣng vi rút sởi vẫn tiếp tục lƣu hành ở cả những ngƣời đã tiêm chủng và chƣa tiêm chủng vắc xin tại 46% hạt, trong đó chỉ có 17 hạt (0,5%) ghi nhận ca sởi hàng năm. Trong hai năm 1985-1986, tức hơn 20 năm sau triển khai vắc xin, vẫn ghi nhận 88 vụ dịch sởi trong đó 67% số vụ dịch xảy ra ở nhóm học sinh, sinh viên (5-19 tuổi), khoảng 60% đã tiêm chủng. Năm 1987, nhóm tuổi đi học chiếm 57% trong số 3.655 ca sởi, 72% số mắc trong nhóm này đã đƣợc tiêm chủng. Tƣơng tự tại Quebec, Canada đã xảy ra vụ dịch sởi lớn trong năm 1989 với trên 10.000 ca mắc tập trung ở nhóm tuổi đi học mặc dù trên 97% số trẻ đã đƣợc tiêm chủng. Nhiều vụ dịch sởi trong nhóm tuổi đi học đƣợc ghi nhận tại Lesotho, Swaziland, Burundi và Rwanda cũng nhƣ nhiều nƣớc đang phát triển khác. Mặc dù tỉ lệ chết/mắc ở nhóm tuổi này thấp hơn nhóm trẻ nhỏ song đây cũng là nhóm có nguy cơ cao lây nhiễm sang trẻ nhỏ và ra cộng đồng [110]. Tình hình này cũng cho thấy chiến lƣợc tiêm chủng 1 mũi vắc xin là chƣa đủ để khống chế bền vững bệnh sởi.
Giai đoạn thực hiện chiến lược tiêm chủng 2 mũi vắc xin sởi
Từ năm 1984-1990, một số nƣớc châu Âu và các nƣớc châu Mĩ bắt đầu triển khai lịch tiêm chủng thƣờng xuyên 2 mũi vắc xin sởi. Đồng thời, khu vực châu Mĩ tổ chức chiến dịch tiêm bổ sung vắc xin sởi cho tất cả trẻ em từ 9 tháng đến 14 tuổi. Năm 2000, WHO đƣa ra khuyến cáo về việc thực hiện chiến lƣợc tiêm chủng 2 mũi vắc xin sởi để tiến tới loại trừ bệnh sởi. Đến nay mũi 2 vắc xin sởi đƣợc triển khai trong chƣơng trình TCMR tại hơn 150 nƣớc.
Tình hình mắc, chết do sởi
Tỉ lệ mắc sởi trên toàn cầu năm 2012 (33,3/1 triệu dân) giảm 4,4 lần so với năm 2000 (146/1 triệu dân). Ƣớc tính số ca tử vong do sởi năm 2012 (120.000 ca) giảm 4,7 lần so với năm 2000 (562.400 ca) [123].
Tuy nhiên, có sự khác biệt lớn giữa các khu vực. Năm 2001, cả khu vực châu Mĩ chỉ ghi nhận 537 ca mắc, giảm 99% so với năm 1990. Năm 2002, chỉ có Venezuela và Colombia còn sởi lƣu hành. Từ tháng 11/2002- 1/2003, cả khu vực không ghi nhận ca sởi. Năm 2003, cả khu vực ghi nhận 105 ca sởi, tỉ lệ mắc giảm trên 99% so với năm 1994 [65], [67], [95].
Hình 1.3. Phân bố số mắc sởi trên toàn cầu, tháng 1-7 năm 2012
Năm 2012, khu vực Tây Thái Bình Dƣơng ghi nhận tỉ lệ mắc sởi thấp nhất (0,59/100.000 dân) kể từ khi triển khai vắc xin. Một số nƣớc trong khu vực đã loại trừ bệnh sởi. Giai đoạn từ 2005-2007, Australia ghi nhận số ca mắc từ 10-125 ca mắc sởi, trong đó năm 2007 ghi nhận vụ dịch sởi xâm nhập từ khách du lịch. Liên tục trong giai đoạn từ 1998-2012, tỉ lệ mắc sởi của nƣớc này ở mức <1/100.000 dân. Hệ số Ro trong 4 năm từ 2009-2012 thấp <1. Giám sát vi rút học cũng cho thấy các chủng gây bệnh tại Australia giai đoạn này chủ yếu là các chủng vi rút xâm nhập. Tại Hàn Quốc số mắc sởi hàng năm trong giai đoạn 2008- 2013 là 2-114 ca (trung bình 44 ca/năm), tƣơng đƣơng tỉ lệ mắc 0,01- 0,23/100.000 dân, trong đó các năm 2007, 2010, 2011 và 2013 xảy ra dịch trên phạm vi nhỏ. Phần lớn ca sởi trong khu vực Tây Thái Bình Dƣơng ghi nhận ở
0 ca (59nƣớc, 31%) 1- 9 ca (39 nƣớc, 20%) 10-99 ca (28 nƣớc, 15%) 100-999 ca (33 nƣớc, 17%) ≥ 1000 ca (14 nƣớc, 7%) Không có dữ liệu Không áp dụng
Trung Quốc (6.183 ca). Các nƣớc có tỉ lệ mắc cao nhất là Malaysia (63,7/1 triệu dân), Philippines (15,9/1 triệu dân), New Zealand (12,3/1 triệu dân). Tuy nhiên, từ năm 2013 đến nay dịch sởi tái xuất hiện tại một số nƣớc nhƣ Trung Quốc (72.146 ca), Philippines (21.636 ca). Tỉ lệ mắc sởi trong 10 tháng đầu năm 2014 đã tăng gấp 8,7 lần so với năm 2012 [132].
Tuy nhiên, tại nhiều nƣớc châu Âu, châu Á, châu Phi tiếp tục ghi nhận các vụ dịch sởi lớn và tỉ lệ mắc sởi cao. Sởi vẫn là nguyên nhân thứ năm gây tử vong ở trẻ dƣới 5 tuổi trong số các bệnh phòng đƣợc bằng vắc xin [118].
Tỉ lệ mắc sởi của khu vực châu Âu trong các năm 2007-2008 giảm mạnh (7,8 và 8,8/1 triệu dân) so với năm 2006 (60,2/1 triệu dân). Giai đoạn từ 2009-7/2012, số mắc sởi tăng cao với 95.027 ca mắc (năm 2011 có 37.893 ca). Mặc dù dịch sởi tạm lắng trong năm 2013 nhƣng cả khu vực vẫn ghi nhận 10.271 ca sởi với tỉ lệ mắc 20,1/1 triệu dân. Trong giai đoạn 2005-2008, dịch sởi có xu hƣớng chuyển dịch từ Đông Âu sang Tây Âu. Số ca mắc ở các nƣớc Hà Lan (24%), Italia (22%), Anh (18%), Đức (17%), Romania (10%) chiếm đến 91% tổng số ca sởi của cả khu vực. Tuy nhiên, tình hình tiêm chủng thấp tại Ukraine trong một số năm gần đây đã góp phần làm số mắc sởi gia tăng với 11.086 ca mắc trong năm 2012 [76], [88], [108].
Khu vực châu Phi đã giảm tỉ lệ mắc sởi từ 841/1 triệu dân vào năm 2000 xuống 125/1 triệu dân vào năm 2012 và giảm 88% số tử vong do sởi. Có 40 trong số 46 nƣớc có tỉ lệ mắc sởi <5/1 triệu dân, trong đó 26 nƣớc có tỉ lệ mắc <1/1 triệu dân Tuy nhiên, hiện nay sởi vẫn là bệnh truyền nhiễm lƣu hành rộng rãi trong khu vực, gây dịch hàng năm và là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu cho trẻ em ở châu lục này. Châu Phi vẫn chiếm 34% số tử vong toàn cầu [105], [108], [123].
Khu vực Nam Á: Năm 2011, tỉ lệ mắc sởi của khu vực là 3,6/100.000 dân (65.161 ca), giảm 63% so với năm 2000 (7/100.000 dân, 106.419 ca). Năm 2010 tỉ lệ tử vong giảm 78% so với năm 2000, trong đó Ấn Độ chiếm 44%. Tuy vậy, khu vực Nam Á vẫn chiếm 45% số ca tử vong sởi toàn cầu với hơn 70.700 ca.
Khu vực Địa Trung Hải: Trong giai đoạn 2000-2012, tỉ lệ mắc sởi giảm 34% từ 90/1 triệu dân năm 2000 xuống 59,5/1 triệu dân năm 2012. Số tử vong giảm 53% từ 53.900 ca năm 2000 xuống 25.800 năm 2012. Tuy nhiên, trong giai đoạn 2008-2012 tỉ lệ mắc sởi tăng hơn 2 lần bởi xảy ra nhiều vụ dịch lớn tại một số nƣớc nhƣ Iraq (35.822 ca trong các năm 2008-2009), Somalia (27.281 ca trong các năm 2011-2012), Pakistan (16.753 ca trong các năm 2010-2012), Sudan (14.139 ca trong các năm 2011–2012) [92], [108].
Tình hình loại trừ bệnh sởi
Phần Lan là nƣớc đầu tiên trên thế giới loại trừ bệnh sởi vào năm 1994 sau 12 năm triển khai lịch tiêm 2 mũi vắc xin sởi trong tiêm chủng thƣờng xuyên đạt tỉ lệ cao trên 95%. Thành công của Phần Lan đã thúc đẩy các nƣớc châu Mĩ tăng cƣờng hoạt động loại trừ bệnh sởi với chiến lƣợc tiêm chủng 2 mũi vắc xin sởi.
Nỗ lực triển khai lịch tiêm chủng hai mũi vắc xin sởi đạt tỉ lệ cao trên 95% cùng với việc tổ chức hàng loạt các chiến dịch tiêm chủng bổ sung quy mô lớn, cho trẻ em dƣới 15 tuổi, các hoạt động phối hợp liên quốc gia tại châu Mĩ trong hơn mƣời năm đã giúp cho khu vực này đạt mục tiêu loại trừ sởi vào năm 2002.
Trên cơ sở đó, WHO đã đặt ra mục tiêu loại trừ bệnh sởi trên toàn cầu vào năm 2020 và khuyến cáo các nƣớc cần thực hiện chiến lƣợc tiêm chủng 2 mũi vắc