Biện pháp dự phòng không đặc hiệu: đeo khẩu trang, cách ly tránh lây lan cho ngƣời xung quanh, tiến hành khử trùng, tăng cƣờng thông khí nơi ở, làm việc, Giáo dục cộng đồng về bệnh sởi để ngƣời dân chủ động phát hiện bệnh.
Dự phòng đặc hiệu: Tiêm vắc xin sởi là biện pháp phòng bệnh chủ động quan trọng nhất, hiệu quả nhất. Mỗi trẻ em cần đƣợc tiêm chủng 2 mũi vắc xin sởi. Tiêm chủng bổ sung cho các nhóm nguy cơ cao, vùng nguy cơ cao, những ngƣời
đi vào vùng dịch. Có thể sử dụng vắc xin dạng đơn hoặc dạng phối hợp (sởi - rubella hoặc sởi-quai bị-rubella) [102].
1.6.2 Biện pháp chống dịch
Đối với bệnh nhân: Cách ly trƣờng hợp nghi mắc bệnh trong vòng 7 ngày kể từ khi phát ban. Trƣờng hợp bệnh nhẹ cho cách ly tại nhà (nghỉ học, nghỉ làm việc, không tham gia các hoạt động tập thể, tập trung đông ngƣời).
Đối với cộng đồng: thực hiện tuyên truyền, yêu cầu tăng cƣờng vệ sinh cá nhân, hạn chế tiếp xúc với ngƣời bệnh (đeo khẩu trang y tế và các trang bị phòng hộ cá nhân, hạn chế tập trung đông ngƣời, hội họp, đặc biệt tại những phòng chật hẹp, ít thông khí ở khu vực ổ dịch. Thực hiện khử trùng bằng các chất tẩy rửa thông thƣờng và vệ sinh thông khí. Xử lý ổ dịch, tăng cƣờng công tác giám sát phát hiện ca mới, triển khai tiêm vắc xin chống dịch, thực hiện các biện pháp kiểm dịch đối với những ngƣời đi ra, đi vào vùng dịch [5].
Nguyên tắc sử dụng các chế phẩm vắc xin, kháng huyết thanh chống dịch: Trong trƣờng hợp ngƣời mới tiếp xúc với ngƣời bệnh trong vòng 3 ngày có thể tiêm vắc xin sởi. Sử dụng globulin miễn dịch đối với các trƣờng hợp tiếp xúc trong vòng 4-6 ngày hoặc chống chỉ định tiêm vắc xin. Sử dụng 1 liều vắc xin sởi đối với ngƣời chƣa tiếp xúc với ngƣời bệnh. Việc triển khai vắc xin chống dịch căn cứ vào tình hình dịch tễ vụ dịch.
1.7 MỘT SỐ VẤN ĐỀ TỒN TẠI CẦN NGHIÊN CỨU TẠI VIỆT NAM
Mặc dù đã có một số nghiên cứu về dịch tễ học bệnh sởi trong thời gian gần đây nhƣng quy mô còn nhỏ trên phạm vi 1 tỉnh, 1 bệnh viện, chƣa phản ánh đƣợc đầy đủ xu hƣớng chuyển dịch của đặc điểm dịch tễ bệnh sởi trên phạm vi rộng. Nghiên cứu trên phạm vi khu vực miền Bắc đã đƣợc thực hiện cách đây hơn 20 năm trong giai đoạn đầu triển khai vắc xin sởi nên không còn phù hợp với thời điểm hiện nay. Tình hình bệnh sởi trong những năm gần đây mặc dù đã đƣợc khống chế song còn diễn biến phức tạp. Các nghiên cứu phân tích sâu về đặc điểm dịch tễ học bệnh sởi trên quy mô lớn chƣa đƣợc thực hiện.
Sự phát triển các nghiên cứu miễn dịch học đã mở ra những hiểu biết mới về mối liên quan chặt chẽ giữa dịch tễ học và miễn dịch học bệnh sởi. Điều này đã tác động đến việc xem xét lịch tiêm chủng và các hoạt động can thiệp bằng vắc xin nhằm khống chế và loại trừ bệnh sởi trên thế giới cũng nhƣ tại Việt Nam. Một số nghiên cứu về đáp ứng miễn dịch với tiêm vắc xin sởi mũi thứ nhất trong chƣơng trình TCMR đã đƣợc thực hiện. Cũng đã có nghiên cứu về đáp ứng tiêm chủng mũi thứ hai vắc xin sởi song chƣa có bất kỳ nghiên cứu nào đƣợc thực hiện sau khi chƣơng trình TCMR điều chỉnh lịch tiêm chủng mũi thứ hai vắc xin sởi cho trẻ 18 tháng tuổi từ năm 2011. Lịch tiêm chủng vắc xin sởi là một chiến lƣợc can thiệp quan trọng đối với bệnh sởi, cần đƣợc đánh giá đầy đủ về các khía cạnh đáp ứng miễn dịch và hiệu quả phòng bệnh.
CHƢƠNG 2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU CHO MỤC TIÊU 1: MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM
DỊCH TỄ HỌC BỆNH SỞI TẠI MIỀN BẮC GIAI ĐOẠN 2008-2012
2.1.1. Đối tƣợng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu: Trƣờng hợp mắc sởi xác định theo định nghĩa ca bệnh
của Bộ Y tế và là ngƣời dân của khu vực miền Bắc Việt Nam trong giai đoạn 2008-2012.
Định nghĩa ca bệnh
Trường hợp sởi xác định lâm sàng: Là trƣờng hợp nghi sởi/rubella không lấy
đƣợc mẫu bệnh phẩm hoặc mẫu bệnh phẩm không đúng quy định, không có liên quan dịch tễ với ca sởi xác định phòng thí nghiệm hoặc ca bệnh truyền nhiễm khác xác định phòng thí nghiệm nhƣng có một trong ba triệu chứng viêm long (ho, chảy nƣớc mũi, viêm kết mạc).
Trường hợp sởi xác định dịch tễ học: Là trƣờng hợp nghi sởi/rubella không đƣợc lấy mẫu nhƣng có liên quan dịch tễ với trƣờng hợp sởi đƣợc chẩn đoán xác định phòng thí nghiệm hoặc trƣờng hợp sởi đƣợc chẩn đoán xác định bằng dịch tễ học (có tiếp xúc hoặc có khả năng tiếp xúc tại cùng một không gian và thời gian, trong đó khoảng cách giữa ngày phát ban của hai trƣờng hợp từ 7-21 ngày).
Trường hợp sởi xác định phòng thí nghiệm: Là trƣờng hợp nghi sởi/rubella đƣợc khẳng định bằng 1 trong các xét nghiệm sau:
+ Xét nghiệm ELISA có kháng thể IgM đặc hiệu kháng vi rút sởi. + Xét nghiệm PCR xác định đƣợc đoạn gen đặc hiệu của vi rút sởi. + Phân lập đƣợc vi rút sởi.
Trường hợp nghi sởi/rubella: Là trƣờng hợp có các biểu hiện sốt, phát ban
và kèm theo ít nhất một trong các triệu chứng: ho, chảy nƣớc mũi, viêm kết mạc, nổi hạch (cổ, chẩm, sau tai), sƣng đau khớp [5].
Tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu:
Sống tại khu vực miền Bắc Việt Nam (hay “miền Bắc”) tại thời điểm mắc bệnh từ ngày 01/01/2008 tới ngày 31/12/2012.
Bao gồm mọi lứa tuổi, thuộc cả hai giới.
Có phiếu điều tra ca bệnh theo mẫu của Bộ Y tế (phụ lục 2).
Đƣợc chẩn đoán xác định mắc sởi theo đúng tiêu chuẩn quy định của Bộ Y tế về định nghĩa ca bệnh sởi [5].
Trong công trình nghiên cứu này “trường hợp mắc sởi” (hay “ca sởi”) đƣợc quy định bao gồm toàn bộ trƣờng hợp sởi xác định lâm sàng, xác định dịch tễ học và xác định phòng thí nghiệm. Trong luận án đã có 4.851 trƣờng hợp mắc sởi theo số liệu thống kê giám sát của khu vực miền Bắc (2008-2012) đƣợc đƣa vào nghiên cứu.
2.1.2. Địa bàn nghiên cứu (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Khu vực miền Bắc Việt Nam, gồm 28 tỉnh, thành phố (TP.) phía Bắc (Phụ lục 10) nằm trong khu vực quản lý về công tác y tế dự phòng của Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ƣơng (VSDTTƢ).
2.1.3. Thời gian nghiên cứu
Số liệu nghiên cứu trƣờng hợp mắc sởi đƣợc tính từ ngày 01/01/2008 tới hết ngày 31/12/2012.
Thời gian thực hiện nghiên cứu mô tả: Từ tháng 12/2011 tới hết năm 2013.
2.1.4. Một số định nghĩa và khái niệm sử dụng
Định nghĩa ca sởi: (Xem mục 2.1.1)
Trƣờng hợp sởi tản phát là trƣờng hợp bệnh sởi đơn lẻ, đƣợc phát hiện không liên quan về dịch tễ (đƣờng lây, nguồn lây) với các trƣờng hợp khác.
Vụ dịch sởi: Khi số trung bình trƣờng hợp mắc sởi xác định ở một địa bàn nhất định, trong một thời gian nhất định vƣợt quá số mắc trung bình trong 5 năm liên tục (năm 2008-2012). Trong luận án này vụ dịch đƣợc phát hiện và ghi
nhận khi các hệ số năm dịch (HSND%) và hệ số mùa dịch (HSMD%) cao hơn giá trị 100%.
Ổ dịch sởi: Khi có từ 03 trƣờng hợp mắc sởi trở lên tại một huyện trong vòng 1 tháng, các trƣờng hợp này có liên quan dịch tễ (khoảng cách giữa ngày phát ban của 2 ca từ 7-21 ngày) hoặc vi rút học, trong đó có ít nhất 02 trƣờng hợp đƣợc chẩn đoán xác định phòng thí nghiệm.
Ổ dịch đƣợc coi là chấm dứt khi không ghi nhận trƣờng hợp mắc mới trong vòng 21 ngày.
Hệ số năm dịch (HSND): Là tỷ số giữa chỉ số mắc sởi trung bình các tháng trong một năm với chỉ số mắc trung bình của các tháng trong 5 năm liền, trong đó có năm xảy ra dịch, đƣợc tính theo công thức sau:
Chỉ số mắc trung bình 1 năm
HSND (%) = --- x 100 Chỉ số mắc sởi trung bình của 5 năm
Khi HSND > 100% chỉ ra bệnh đã gây dịch và năm có HSND > 100% là năm xảy dịch trong giai đoạn quan tâm.
Hệ số mùa dịch (HSMD): Là tỷ số giữa chỉ số mắc sởi trung bình các ngày trong một tháng với chỉ số mắc trung bình của các ngày trong 12 tháng của năm quan tâm, đƣợc tính theo công thức sau:
Chỉ số mắc sởi trung bình ngày trong tháng
HSMD (%) = --- x 100 Chỉ số mắc sởi trung bình ngày trong năm
Khi HSMD > 100% chỉ ra bệnh đã gây dịch và tháng có HSMD > 100% là tháng xảy dịch trong năm quan tâm [3], [5].
2.1.5. Thiết kế nghiên cứu
Công trình luận án sử dụng thiết kế: Nghiên cứu mô tả, kết hợp hồi cứu (số liệu giám sát từ ngày 01/01/2008-31/12/2009) và theo dõi tiến cứu ca bệnh sởi (01/01/2010-31/12/2012) trên hệ thống giám sát quốc gia. Thiết kế nghiên cứu mô tả thực hiện dựa trên những nguồn số liệu sau:
- Kết quả giám sát dịch tễ bệnh sởi của Viện VSDTTƢ (năm 2008-2012); Kết quả giám sát ca bệnh sởi nghi ngờ và xác định của Dự án TCMR Quốc gia. Các số liệu thứ cấp đều đƣợc lƣu trữ tại Viện.
- Phiếu điều tra ca nghi sởi, bao gồm ca sởi xác định của Dự án TCMR Quốc gia (năm 2008-2012).
- Kết quả xét nghiệm các mẫu huyết thanh ca giám sát của Phòng thí nghiệm vi rút hô hấp, Viện VSDTTƢ (năm 2008-2012).
2.1.6. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu
Cỡ mẫu: Mẫu nghiên cứu là toàn bộ số trƣờng hợp mắc sởi xác định và tử vong do sởi ở khu vực miền Bắc trong thời gian 5 năm (2008-2012), gồm 4.851 ca sởi xác định theo định nghĩa ca bệnh của Bộ Y tế. Cỡ mẫu dân số toàn bộ và dân số từng lớp tuổi sử dụng để phân tích các tỉ lệ mắc: sử dụng số liệu Niên giám thống kê theo từng thời gian tƣơng ứng [5], [40], [41], [42], [43], [44].
Cách chọn mẫu:
Áp dụng phƣơng pháp lấy mẫu toàn bộ 4.851 ca sởi xác định, dựa vào danh sách bệnh nhân mắc sởi từ năm 2008-2012 đƣợc thiết lập bởi hệ thống giám sát sởi tích cực của Chƣơng trình TCMR tại 28 tỉnh/TP thuộc khu vực miền Bắc. Tiến hành chọn các bệnh nhân mắc sởi từ 01/01/2008 đến 31/12/2012 đáp ứng đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu.
- Hồi cứu các ca bệnh sởi từ ngày 1/1/2008 - 31/12/2009, dựa trên số liệu lƣu trữ giám sát bệnh sởi của Văn phòng TCMR miền Bắc, Viện VSDTTƢ, sử dụng mẫu phiếu nghiên cứu (Phụ lục 2).
- Tiến cứu với các ca bệnh sởi từ 1/1/2010 đến 31/12/2012, dựa trên số liệu giám sát thƣờng quy và phiếu điều tra ca bệnh sởi của Dự án TCMR quốc gia, sử dụng mẫu phiếu nghiên cứu (Phụ lục 2). (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Các thông tin về lâm sàng và dịch tễ ca bệnh sởi nghi ngờ đƣợc khai thác dựa trên phiếu điều tra ca bệnh sởi của chƣơng trình TCMR (phụ lục 2).
Thông tin về lấy mẫu bệnh phẩm xét nghiệm: Thông qua kết quả xét nghiệm tìm kháng thể IgM của Phòng Xét nghiệm Vi rút hô hấp Chuẩn thức quốc gia đặt tại Viện VSDTTƢ. Qui định lấy mẫu theo hƣớng dẫn của WHO và Bộ Y tế: (i) Đối với ca tản phát, lấy 100% số ca. (ii) Đối với ca thuộc vụ dịch, lấy tối thiểu mẫu bệnh phẩm của 10 ca đầu tiên để chẩn đoán xác định vụ dịch và lấy định kỳ hàng tháng để theo dõi vụ dịch kết thúc. Với vụ dịch sốt, phát ban nghi sởi/rubella điều tra tối thiểu 5-10 trƣờng hợp mỗi vụ [129]. Trong nghiên cứu này chúng tôi thực hiện lấy mẫu từ 20% số ca trở lên trong vụ dịch, tối thiểu 5-10 trƣờng hợp mỗi vụ. Các mẫu huyết thanh sau không đƣa vào nghiên cứu: Mẫu huyết thanh không đủ tiêu chuẩn nhƣ tan huyết, không đƣợc bảo quản đúng quy định; không đủ thể tích huyết thanh để thực hiện xét nghiệm.
Các ca tử vong do sởi
Thông tin về tử vong: Lấy tất cả các trƣờng hợp tƣ̉ vong do s ởi ghi nhận đƣợc tƣ̀ khi bắt đầu cho đến hết thời gian nghiên cƣ́u.
2.1.7. Kỹ thuật thu thập và nguồn thông tin
- Phỏng vấn: phỏng vấn trực tiếp các bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên hoặc bố, mẹ bệnh nhân nếu bệnh nhân dƣới 16 tuổi để thu thập các dữ liệu về tuổi, giới, địa dƣ, tình trạng tiêm chủng, tiền sử tiếp xúc, triệu chứng bệnh theo mẫu “Phiếu điều tra ca nghi sởi” của chƣơng trình TCMR. Đối với thông tin tình trạng tiêm chủng, ngoài việc phỏng vấn, cán bộ điều tra còn kiểm tra, hồi cứu sổ/phiếu tiêm chủng cá nhân hoặc sổ tiêm chủng lƣu tại trạm y tế để đối chiếu (Phụ lục 2).
- Lấy mẫu huyết thanh ca nghi sởi theo hƣớng dẫn của WHO và Bộ Y tế [117]. Tiến hành kỹ thuật ELISA tìm kháng thể IgM kháng sởi tại Phòng Xét nghiệm chuẩn thức quốc gia đặt tại Viện VSDTTƢ, theo thƣờng quy kỹ thuật của Viện VSDTTƢ (Phụ lục 11).
- Thu thập thông tin, số liệu thứ cấp tại các cơ sở lƣu trữ của Viện VSDTTƢ, theo các mẫu phiếu nghiên cứu (Phụ lục 2).
- Thu thập thông tin thứ cấp đối với các thông tin về dân số, cơ cấu dân số của Tổng Cục Thống kê [39], [40], [41], [42], [43], [44].
2.1.8. Các biến số, chỉ số nghiên cứu
Một số biến số dùng trong nghiên cứu mục tiêu 1: - Tuổi bệnh nhân: Tính theo ngày sinh (dƣơng lịch) - Giới tính của bệnh nhân: Nam hoặc nữ.
- Nơi bệnh nhân ở khi bị bệnh:
+ Phân theo khu vực sinh thái: vùng Đồng bằng Bắc Bộ, Đông Bắc, Tây Bắc, Bắc Trung Bộ.
+ Theo khu vực thành thị/nông thôn: thành thị, nông thôn.
- Tháng, năm bệnh nhân mắc bệnh: Là tháng, năm bệnh nhân bắt đầu phát ban. - Kết quả xét nghiệm tìm IgM kháng sởi: Dƣơng tính, âm tính.
Bảng 2.1. Danh sách chỉ số dùng trong trong nghiên cứu mục tiêu 1
Nội dung Tên chỉ số Định nghĩa Công cụ
thu thập 1. Phân bố theo tuổi - 1.1 Tỉ lệ mắc (/100.000 ngƣời) đặc hiệu theo nhóm tuổi
Số mắc sởi của nhóm tuổi
= --- x 100.000 Dân số của nhóm tuổi trong năm đó
- Phiếu điều tra ca nghi sởi - Kết quả xét nghiệm, - Số liệu dân số 1.2. Tỉ lệ mắc sởi theo nhóm tuổi (%)
Số mắc sởi của nhóm tuổi
= --- x 100.000 Tổng số ca sởi trong cùng thời gian 2. Phân
bố theo giới
2.1. Tỉ lệ mắc sởi theo giới (%)
Số mắc sởi theo giới
= --- x 100.000 Tổng số mắc sởi trong năm đó 2.2.Tỉ lệ mắc sởi
đặc trƣng theo giới
Số mắc sởi là nam (nữ)
= --- x100.000 Dân số nam (nữ) của vùng giai đoạn đó 3. Phân bố theo địa dƣ 3.1.Tỉ lệ mắc sởi/ 100.000 dân theo vùng /năm (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Số mắc sởi trong năm của vùng = --- x 100.000