Tình trạng đáp ứng KT sau mũi tiêm thứ 2 (HT2)
Nhóm có kháng thể không đủ bảo vệ HT1 (n=35) Nhóm có kháng thể đủ bảo vệ HT1 (n=96) Cộng
Số mẫu Tỉ lệ (%) Số mẫu Tỉ lệ (%) Số mẫu Tỉ lệ (%)
Có kháng thể đủ bảo vệ 35 100 96 100 131 100 Kháng thể không đủ bảo vệ 0 0 0 0 0 0 Cộng 35 100 96 100 131 100 p = 0,94 (fisher exact) 0 1,000 2,000 3,000 11 10 9
Hiệu giá kháng thể IgG kháng sởi (mIU/ml)
T h án g tu ổi tiêm vx s ởi m ũ i 1
Biểu đồ 3.23. So sánh tỉ lệ trẻ có kháng thể đủ bảo vệ trƣớc và sau tiêm vắc xin sởi mũi hai (n=131)
Bảng 3.20 và biểu đồ 3.23 cho thấy trong số 35 trẻ 18 tháng tuổi trƣớc tiêm vắc xin sởi mũi hai có kháng thể không đủ bảo vệ, sau tiêm toàn bộ số trẻ này (100%) có kháng thể đủ bảo vệ. Sự khác biệt tỉ lệ có kháng thể đủ bảo vệ sau tiêm mũi hai giữa 2 nhóm huyết thanh nền là không có ý nghĩa thống kê (p>0,05, fisher exact).
Bảng 3.21. Biến đổi động lực huyết thanh sau tiêm vắc xin sởi mũi hai (n=131)
Biến số Hiệu giá KT tăng
<4 lần (n,%)
Hiệu giá KT tăng ≥4 lần (n,%) OR (95%CI) p (2) Giới - Nam (n=60) 37 (61,7%) 23 (38,3%) 2,1 0,04* - Nữ (n=71) 31 (43,7%) 40 (56,3%) (1,02-4,2) Dân tộc - Kinh (n=17) 8 (47,1%) 9 (52,9%) 0,8 0,67 - Dân tộc (n=114) 60 (52,6%) 54 (47,4%) (0,3-2,2) Tình trạng có kháng thể đủ bảo vệ HT1 - Có (n=17) 62 (64,6%) 34 (35,4%) 8,8 <0,0001* - Không (114) 6 (17,1%) 29 (82,9%) (3,0-25,9)
*: Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
73,3 100,0 26,7 0 0 20 40 60 80 100
Trƣớc tiêm Sau tiêm
T
ỷ
lệ (
%
)
Ghi nhận 63/131 trẻ (48,1%) có hiệu giá kháng thể IgG kháng sởi tăng từ 4 lần trở lên, số còn lại tăng dƣới 4 lần (51,9%). Tỉ lệ trẻ gái có hiệu giá kháng thể tăng từ 4 lần trở lên (56,3%) cao hơn tỉ lệ này ở nhóm trẻ trai (38,3%). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
Tỉ lệ nhóm ngƣời Kinh có biến động kháng thể từ 4 lần trở lên (52,9%) cao hơn nhóm dân tộc (47,4%) song sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Sau tiêm vắc xin sởi mũi hai, biến động kháng thể đƣợc ghi nhận ở cả 2 nhóm có kháng thể đủ bảo vệ và có kháng thể không đủ bảo vệ trƣớc tiêm. Tuy nhiên, tỉ lệ mẫu huyết thanh có hiệu giá kháng thể tăng từ 4 lần trở lên ở nhóm trẻ có kháng thể không đủ bảo vệ trƣớc tiêm (82,9%) cao gấp 2,3 lần so với nhóm đã có kháng thể đủ bảo vệ trƣớc tiêm (35,4%). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,0001. Để tiếp tục xem xét mối liên quan giữa tình trạng tồn lƣu kháng thể trƣớc tiêm vắc xin sởi mũi hai và biến động hiệu giá kháng thể sau tiêm cần phân tích mối tƣơng quan giữa 2 yếu tố này.
Biểu đồ 3.24. Tƣơng quan giữa hiệu giá kháng thể IgG huyết thanh trƣớc và sau tiêm vắc xin sởi mũi hai (n=127)
0 50 1 0 0 1 5 0 2 0 0 0 1000 2000 3000 0 1000 2000 3000 du bao ve ko du bao ve
solantangndokthe Fitted values
Hiệu giá kháng thể HT1 (mIU/ml)
Số lần tăng S ố lầ n t ăn g hi ệu giá k h án g th ể sau t iêm mũi 2
a) Có KT bảo vệ HT1 (n=96) b) Không có KT bảo vệ HT1 (n=35)
Biểu đồ 3.24 biểu diễn mối tƣơng quan giữa hiệu giá kháng thể huyết thanh 1 và số lần tăng hiệu giá kháng thể huyết thanh 2 sau khi loại bỏ 4 giá trị ngoại biên. Nhóm đã có kháng thể đủ bảo vệ trƣớc tiêm có tƣơng quan trung bình với hệ số r = -0,57 (p=0,0005; spearman) trong khi nhóm có kháng thể không đủ bảo vệ trƣớc tiêm có tƣơng quan chặt với hệ số r = -0,63 (p=0,0001; spearman). Phƣơng trình xác định hồi quy tuyến tính giữa số lần tăng hiệu giá kháng thể sau tiêm vắc xin sởi mũi hai (Y) và hiệu giá kháng thể trƣớc tiêm vắc xin sởi mũi hai (x) đƣợc xác định nhƣ sau:
- Nhóm có kháng thể đủ bảo vệ trƣớc tiêm: Y = 67,4 – 0,68x - Nhóm kháng thể không đủ bảo vệ trƣớc tiêm: Y = 6,3 – 0,003x
.
Bảng 3.22. Phân bố hiệu giá kháng thể trƣớc và sau tiêm vắc xin sởi mũi hai ở 131 cặp huyết thanh
Hiệu giá kháng thể Huyết thanh 1 Huyết thanh 2 p
(sign test) Số mẫu Tỉ lệ (%) Số mẫu Tỉ lệ (%) 1-1.000 mUI/ml 120 91,6 60 45,8 p < 0,05 1.001-2.000 mUI/ml 9 6,9 42 32,1 2.001-3.000 mUI/ml 1 0,8 12 9,2 3.001-4.000 mUI/ml 1 0,8 10 7,6 4.001-5.000 mUI/ml 0 0 5 3,8 >5.000 mUI/ml 0 0 2 1,5 Cộng 131 100 131 100
Tối thiểu – tối đa 1-3.169,0 mIU/ml 132,1-5.390,3 mIU/ml
Bảng 3.22 so sánh phân bố hiệu giá kháng thể của 131 cặp huyết thanh. Trong khi các mẫu huyết thanh 1 có hiệu giá kháng thể tập trung ở khoảng giá trị thấp từ 1.000 mIU/ml trở xuống (91,6%) thì khoảng giá trị này ở huyết thanh 2 chỉ còn chiếm 45,8%. Khoảng giá trị từ 1.001-2.000mIU/ml tăng từ 6,9% ở huyết thanh 1 lên 32,1% ở huyết thanh 2. Mặc dù tỉ lệ của các khoảng giá trị cao trên
2000mIU/ml ở huyết thanh 2 (1,5-9,2%) tăng lên so với huyết thanh 1 (0-0,8%) song đều dƣới 10%. Sự khác biệt về phân bố các khoảng hiệu giá kháng thể giữa huyết thanh 1 và huyết thanh 2 là có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 (sign test).
a) Trƣớc tiêm vx sởi mũi 2 (n=160) b) Sau tiêm vx sởi mũi 2 (n=131)
Biểu đồ 3.25. Phân bố hiệu giá kháng thể IgG trƣớc và sau tiêm vắc xin sởi mũi hai
Trƣớc tiêm mũi thứ hai vắc xin sởi, biểu đồ phân bố nồng độ IgG có xu hƣớng lệch phải và nhọn. Sau tiêm mũi thứ hai, biểu đồ phân bố nồng độ IgG có xu hƣớng bớt lệch phải và bớt nhọn, tần suất các mẫu có nồng độ IgG thấp giảm đi, tần suất các mẫu có nồng độ IgG cao tăng lên. Mặc dù vậy, số liệu vẫn có phân bố không chuẩn với độ lệch (Skewness 1,37) gần 0 và độ gù (Kurtosis 4,3) gần 3 (p<0,05, Skewness-Kurtosis test). 0 10 20 30 40 50 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 0 10 20 30 40 50 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000
Hiệu giá kháng thể (mIU/ml)
S
ố
m
Bảng 3.23. GMT sau tiêm vắc xin sởi mũi hai (n=131) Chỉ số Nhóm có KT không đủ bảo vệ ở HT1 (n=35) Nhóm có KT đủ bảo vệ ở HT1 (n=96)
Trung bình nhân hiệu giá
kháng thể - GMT (mIU/ml) 642,7 1.238
Khoảng tin cậy 95%CI của
GMT 449,1-919,6 1.073,2-1.428,0
Trung vị của hiệu giá kháng
thể 493,5 1.266,1
p = 0,0003 (Mann-Whitney test)
Bảng 3.23 so sánh giá trị trung bình nhân hiệu giá kháng thể (GMT) ở nhóm có kháng thể không đủ bảo vệ và có kháng thể đủ bảo vệ trƣớc tiêm vắc xin sởi mũi hai. Kết quả cho thấy GMT ở nhóm có kháng thể đủ bảo vệ trƣớc tiêm (1.238mIU/ml) cao hơn nhóm có kháng thể không đủ bảo vệ trƣớc tiêm (642,7mIU/ml). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,001. Giá trị trung vị của nhóm có kháng thể đủ bảo vệ cũng cao hơn nhóm có kháng thể không đủ bảo vệ trƣớc tiêm.
Bảng 3.24. So sánh GMT trƣớc và sau tiêm vắc xin sởi mũi hai (n=131)
Chỉ số Huyết thanh 1 Huyết thanh 2
Trung bình nhân hiệu giá
kháng thể - GMT (mIU/ml) 212,0 1.039,1
Khoảng tin cậy 95%CI của
GMT 170,5-263,7 896,2-1.204,7
Trung vị của hiệu giá kháng
thể 232,0 1.043,3
Kết quả so sánh hiệu giá kháng thể trƣớc và sau tiêm của 131 cặp huyết thanh cho thấy trung bình nhân hiệu giá kháng thể sau tiêm mũi hai tăng 4,9 lần từ 212,0mIU/ml trƣớc tiêm lên 1.039mIU/ml sau tiêm. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,001. Sau tiêm, giá trị trung vị của hiệu giá kháng thể tăng từ 232 mIU/ml lên 1.043 mIU/ml.
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN
4.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC BỆNH SỞI TẠI MIỀN BẮC GIAI ĐOẠN
2008–2012.
4.1.1. Phân bố theo thời gian
Từ năm 2002, Việt Nam cùng với các nƣớc trong khu vực Tây Thái Bình Dƣơng bắt đầu thực hiện chiến lƣợc loại trừ bệnh sởi.Tại miền Bắc, chiến dịch tiêm chủng bổ sung vắc xin sởi cho nhiều lứa tuổi trên phạm vi toàn khu vực hoặc vùng nguy cơ đƣợc tổ chức vào các năm 2002, 2007, 2010 cho 13,6 triệu lƣợt đối tƣợng. Lịch tiêm vắc xin sởi mũi hai cũng đã đƣợc đƣa vào tiêm chủng thƣờng xuyên từ năm 2006 (phụ lục 13).
Chu kỳ sởi xuất hiện vào các năm 1997-2002. Giai đoạn 2003-2007 không ghi nhận dịch xuất hiện trên toàn khu vực mà chỉ xuất hiện tại một vài địa phƣơng, số còn lại là sởi tản phát. Tính chất chu kỳ của bệnh sởi trong giai đoạn này đã thay đổi. Tỉ lệ mắc sởi năm 2007 là 0,01/100.000 dân với 2 ca mắc, ở mức thấp nhất kể từ khi triển khai công tác tiêm chủng mở rộng. Năm 2003 là năm đầu tiên cả khu vực không ghi nhận ca tử vong do sởi. Mục tiêu loại trừ bệnh sởi dƣờng nhƣ đã đến gần. Tuy nhiên, từ năm 2008 số mắc sởi tăng trở lại cho thấy diễn biến phức tạp, khó lƣờng của bệnh sởi trong giai đoạn trƣớc loại trừ [12].
Phân bố bệnh sởi theo năm
Biểu đồ 4.1 cũng cho thấy giai đoạn 5 năm từ năm 2008-2012 là một chu kỳ diễn biến của bệnh sởi với đỉnh của chu kỳ rơi vào năm 2009. Năm 2009 cũng là năm duy nhất trong giai đoạn này có hệ số năm dịch vƣợt trên 100% cho biết năm 2009 xảy dịch trên phạm vi toàn khu vực. Đặc điểm của vụ dịch năm 2009 sẽ đƣợc trình bày trong phần 4.1.6. So với tỉ lệ mắc giai đoạn 1997-2003 (17,90/100.000 dân) thì tỉ lệ mắc sởi trung bình hàng năm ở giai đoạn này
(2,57/100.000 dân) thấp hơn 8,4 lần nhƣng cao gấp 1,6 lần so với giai đoạn 2003- 2007 (1,60/100.000 dân).
Trong giai đoạn 2008-2012, trung bình khu vực miền Bắc ghi nhận gần 1.000 ca mắc sởi mỗi năm. Tuy nhiên, có sự khác biệt lớn về tỉ lệ mắc giữa các năm. Năm đầu (2008) và năm cuối (2012) có tỉ lệ mắc thấp <1/100.000 dân trong khi các năm giữa giai đoạn 2009 và 2010 tỉ lệ mắc tăng >1/100.000 dân. Không ghi nhận ca tử vong do sởi. Nhƣ vậy, trong 10 năm liên tục từ 2003-2012 toàn khu vực miền Bắc không có ca tử vong do sởi.
Những đặc điểm trên cho thấy mặc dù tỉ lệ mắc, chết giảm so với giai đoạn khống chế song bệnh sởi tại khu vực miền Bắc vẫn tiếp tục là một trong những bệnh truyền nhiễm phổ biến trong giai đoạn 2008-2012.
So sánh với các khu vực khác trong cùng giai đoạn cho thấy tỉ lệ mắc sởi tại khu vực miền Bắc trong giai đoạn này (12,85/100.000 dân) cao hơn khu vực miền Trung (12,68/100.000 dân), Tây Nguyên (7,01/100.000 dân) nhƣng thấp hơn khu vực miền Nam (13,69/100.000 dân). Tuy nhiên, số mắc sởi tại khu vực miền Bắc (4.851 ca, 43,4%) cao hơn 3 khu vực còn lại. Sự gia tăng tỉ lệ mắc sởi ở miền Bắc xuất hiện sớm hơn (từ năm 2008) so với 3 khu vực còn lại (từ đầu năm 2009). Điều này cho thấy trong giai đoạn này, bệnh sởi tác động mạnh hơn và sớm hơn đến khu vực miền Bắc so với khu vực miền Trung, Tây Nguyên. Đồng thời đặc điểm và diễn biễn của bệnh sởi tại miền Bắc sẽ ảnh hƣởng tới tình hình bệnh sởi trên cả nƣớc [14],[15],[16],[18],[19].
So sánh với các nƣớc lân cận và các nƣớc châu Âu, châu Mỹ, báo cáo tình hình loại trừ bệnh sởi giai đoạn 2007-2009 của Tổ chức Y tế thế giới khu vực Tây Thái Bình Dƣơng (WPRO) cho thấy một số nƣớc phía Bắc, Đông Bắc gia tăng mạnh tỉ lệ mắc sởi trong các năm 2007-2008 nhƣ Trung Quốc (8,21 và 9,84/100.000 dân), Nhật Bản (14,07 và 8,55/100.000 dân), Mông Cổ (4,18 và 1,17/100.000 dân), Hồng Kông (1,2 và 0,98/100.000 dân). Tỉ lệ mắc sởi của Lào trong năm 2007-2008 cũng tăng cao (285 và 19/100.000 dân). Năm 2009 tỉ lệ mắc sởi của các nƣớc này giảm nhanh. Cùng với các nƣớc phía Đông, phía Nam
và Đông Nam của khu vực, tỉ lệ mắc sởi của khu vực miền Bắc nói riêng và của cả nƣớc nói chung có chiều hƣớng tăng trễ hơn vào năm 2008-2009. Ghi nhận sự gia tăng tỉ lệ mắc sởi 6,2-9,8 lần ở Australia từ 0,05/100.000 dân năm 2007 lên 0,31 và 0,49/100.000 dân các năm 2008, 2009. Tại Căm-pu-chia tỉ lệ mắc sởi các năm 2008, 2009 tăng 4,4 lần và 2,1 lần so với năm 2007 (2,73/100.000 dân). Philippines cũng có sự gia tăng trong các năm này với tỉ lệ 0,97 và 1,63/100.000 dân năm 2008, 2009 cao gấp 1,7 và 2,9 lần so với năm 2007 (0,57/100.000 dân) [71].
Trong báo cáo tiếp theo về tình hình loại trừ sởi các năm 2009-2012, khu vực Tây Thái Bình Dƣơng đã ghi nhận tỉ lệ mắc sởi thấp nhất từ hàng chục năm (0,59/100.000 dân) sau hàng loạt chiến dịch tiêm chủng bổ sung ở các nƣớc nguy cơ cao cho hơn 220 triệu trẻ. Tình hình bệnh sởi tại miền Bắc và tại Việt Nam nói chung cũng ghi nhận xu hƣớng tƣơng tự vào năm 2012. Nhƣ vậy, diễn biến bệnh sởi tại khu vực miền Bắc cũng có những điểm tƣơng đồng với một số nƣớc trong khu vực Tây Thái Bình Dƣơng và có lẽ chịu ảnh hƣởng từ tình hình bệnh dịch sởi của các nƣớc xung quanh [132].
Phân bố bệnh sởi theo tháng
Sự phân bố ca sởi theo tháng tại biểu đồ 3.2 cho thấy bệnh sởi tại miền Bắc rất ít khi “yên lặng” do ca mắc xuất hiện ở hầu hết các tháng trong giai đoạn này mặc dù số lƣợng ca mắc không lớn với trung bình 2,9 ca/tỉnh/tháng. Biểu đồ 3.3 và bảng 3.2 cho thấy sau khi dịch quay trở lại, bệnh sởi tại miền Bắc duy trì tính chất mùa. Bệnh có số mắc sởi tăng mạnh trong thời gian mùa xuân (các tháng 1- 4) và tiếp tục giữ ở mức cao trong giai đoạn đầu mùa hè (tháng 5). Ngay sau đó, tháng 6-7 là khoảng thời gian bệnh tạm lắng trƣớc đợt sởi mới. Đỉnh điểm của bệnh trong các năm 2009-2012 rơi vào tháng 2-3. Đây là thời gian Tết âm lịch, có lƣu lƣợng ngƣời đi lại cao nhất trong năm. Chính yếu tố quan trọng này đã góp phần làm vi rút sởi lây lan nhanh chóng. Điều này cũng phù hợp với tính chất của một bệnh truyền nhiễm lây qua đƣờng hô hấp dịch thƣờng lây lan vào những thời
điểm lễ tết tập trung đông ngƣời. Đồng thời trong giai đoạn 2 cũng ghi nhận khác biệt lớn về tỉ lệ mắc cùng kỳ giữa các năm, đặc biệt là tại các thời gian cao điểm của bệnh.
Nhìn chung xem xét diễn biến của bệnh sởi theo tháng trong suốt giai đoạn 2008-2012 có thể thấy hình ảnh 3 làn sóng:
- Làn sóng đầu tiên nhỏ, kéo dài từ tháng 4-6/2008. Tại thời điểm này ghi nhận vụ dịch sởi quy mô nhỏ tại trƣờng THCS và cộng đồng ở tỉnh Ninh Bình.
- Làn sóng thứ hai lớn hơn, kéo dài 14 tháng từ tháng 10/2008-tháng 11/2009 với đỉnh rơi vào tháng 2/2009. Đây là thời điểm dịch sởi xuất hiện và tác động đến hầu hết các tỉnh/TP.
- Làn sóng thứ ba ở mức trung bình, kéo dài 5 tháng từ tháng 1-5/2010 trùng với thời điểm dịch thoái lui tại nhiều tỉnh đồng bằng nhƣng có chiều hƣớng duy trì hoặc gia tăng tại một số tỉnh miền núi.
Để có thể nhìn nhận đầy đủ hơn về diễn biến của bệnh sởi tại khu vực miền Bắc, chúng tôi hồi cứu số liệu và tiến hành so sánh với các khu vực miền Trung, Tây Nguyên và miền Nam về chiều hƣớng diễn biến bệnh trong cùng giai đoạn 2008-2012 (Biểu đồ 4.2). Kết quả cho thấy xu hƣớng diễn biến bệnh ở 4 khu vực có nét tƣơng đồng với hình ảnh nhiều làn sóng trong các năm 2009-2010. Tuy nhiên, bệnh sởi ở khu vực miền Bắc xuất hiện sớm nhất, diễn biến nhanh, làn sóng chính phân biệt rõ với các sóng liền trƣớc hoặc liền sau. Sự xuất hiện bệnh sởi tại 3 khu vực còn lại có khoảng trễ so với miền Bắc, các làn sóng của bệnh không khác biệt nhiều về cƣờng độ. Nguyên nhân của tình trạng này có thể liên quan đến nhóm tuổi mắc và các yếu tố thuận lợi cho vi rút sởi lây lan. Bàn luận về nội dung này sẽ đƣợc trình trong phần 4.1.6.
Biểu đồ 4.1. Tỉ lệ mắc sởi /100.000 dân theo tháng tại các khu vực, 2008-2012 [14], [ 15], [ 16], [ 18], [ 19].
Hình ảnh diễn biến sởi với nhiều làn sóng đã đƣợc tác giả Richard JL mô tả trong nghiên cứu về vụ dịch sởi quy mô lớn tại Thụy Sỹ giai đoạn 2006-2009.