Phạm vi xuất hiện bệnh: Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy trong các năm từ 2008-2012, bệnh sởi xuất hiện ở cả 4/4 vùng sinh thái, 28/28 tỉnh/TP, 244/328 (74,4%) quận/huyện của khu vực miền Bắc. Nhƣ vậy, trong giai đoạn này sởi vẫn là bệnh phổ biến ở hầu hết các địa phƣơng thuộc miền Bắc.
Phân bố theo vùng: ,00 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 2008 2009 2010 2011 2012 T ỷ lệ m ắc /100 .000 n gƣờ i Năm - Tháng
Trong giai đoạn 2008-2012,vùng Đồng bằng Bắc Bộ có số ca mắc bệnh cao nhất, chiếm gần một nửa số mắc của toàn khu vực. Mặc dù không có tỉ lệ mắc cao nhất nhƣng với số mắc lớn, bệnh sởi tại vùng này đã ảnh hƣởng đến tình hình bệnh sởi tại 3 vùng còn lại cũng nhƣ của toàn bộ khu vực miền Bắc. Báo cáo của Tổng cục Thống kê năm 2009 cho biết Đồng bằng Bắc Bộ là nơi có tốc độ đô thị hóa nhanh nhất. Vùng này có số lƣợng nhập cƣ lên tới 1,6 triệu ngƣời năm 2009, cao nhất khu vực miền Bắc. Trong đó, phần lớn là từ các tỉnh trung du và miền núi phía Bắc [39]. Tình trạng di cƣ từ nông thôn đến vùng Đồng bằng Bắc Bộ nhƣ trên sẽ bổ sung một lƣợng lớn các đối tƣợng chƣa có miễn dịch phòng bệnh do chƣa tiêm chủng hoặc chƣa mắc bệnh vào khối cảm nhiễm với sởi tại đây, tạo cơ hội cho dịch bùng phát khi vi rút sởi xâm nhập.
Phân tích diễn biến bệnh sởi từ tháng 10/2008 cho thấy bệnh lần lƣợt xuất hiện theo thứ tự từ vùng Đồng bằng Bắc Bộ đến vùng Bắc Trung Bộ và vùng Đông Bắc. Khu vực bị ảnh hƣởng cuối cùng là vùng Tây Bắc. Mặc dù khoảng cách từ trung tâm vùng Đồng bằng Bắc Bộ đến đến điểm gần nhất của vùng Bắc Trung Bộ xa hơn đến điểm gần nhất của khu vực Đông Bắc và Tây Bắc nhƣng vùng Bắc Trung Bộ là vùng thứ hai bị lây lan vi rút sởi. Toàn bộ 3 tỉnh thuộc vùng Bắc Trung Bộ có đƣờng quốc lộ 1 và trục đƣờng sắt Bắc-Nam chạy qua địa phận. Đây là tuyến giao thông đƣờng bộ chính của cả nƣớc có lƣu lƣợng đi lại lớn. Ngoài ra khu vực này còn có hệ thống giao thông đƣờng thủy, hàng không. Do vậy, khu vực này đã nhanh chóng chịu tác động của sởi sau vùng Đồng bằng Bắc Bộ. Trong khi đó vùng Tây Bắc có địa hình núi cao, giao thông đi lại khó khăn, loại hình giao thông ít nên chịu ảnh hƣởng muộn nhất của dịch sởi. Tuy vậy, trƣớc khi bƣớc vào thời điểm cao trào của dịch, vi rút sởi đã lây lan đến cả 4 vùng sinh thái. Thời gian trung bình để vi rút sởi lây truyền từ vùng này sang vùng khác là 1 tháng.
Tƣơng tự nhƣ sởi, cúm là cũng bệnh lây truyền qua đƣờng hô hấp. Kết quả nghiên cứu cúm A/H1N1/09 đại dịch của Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ƣơng năm
2009 cho thấy thứ tự diễn biến theo vùng sinh thái thời kỳ đầu của cúm A/H1N1/09 đại dịch tƣơng tự nhƣ bệnh sởi cuối năm 2008, đầu năm 2009 [46].
So sánh tỉ lệ mắc sởi/100.000 dân giữa các vùng trong giai đoạn 2008-2012 cho thấy vùng Đông Bắc có số mắc thấp nhất khu vực. Đây cũng là khu vực có số ca mắc thấp nhất. Vùng Tây Bắc có tỉ lệ mắc/100.000 dân cao nhất mặc dù mặc dù mật độ dân cƣ ở đây thƣa, giao thông khó khăn. Xu thế này xuất hiện ở hầu hết các năm thuộc giai đoạn 2008-2012. Điều này cho thấy vùng Tây Bắc là vùng nguy cơ cao mắc sởi. Có thể giải thích cho tình trạng này là do nhóm cảm nhiễm với sởi ở đây đƣợc duy trì và bổ sung liên tục, liên quan đến tỉ lệ tiêm chủng ở mức thấp. Đồng thời với 3 trong số 4 tỉnh có biên giới với các nƣớc lƣu hành sởi, nguy cơ sởi xâm nhập từ các nƣớc này là khá lớn. Tình trạng các ca sởi xâm nhập từ các nƣớc lân cận sang khu vực này để điều trị hoặc tình trạng mắc sởi sau khi thăm ngƣời thân bên kia biên giới đã đƣợc ghi nhận trƣớc và trong thời gian vụ dịch năm 2006 tại tỉnh Điện Biên (1.978 ca). Từ trƣớc đó năm 2000-2007 cũng đã có sự chuyển dịch vùng có tỉ lệ mắc cao nhất từ Đông Bắc sang Tây Bắc [6], [7], [8], [10], [11], [12], [13]. Với đặc điểm địa hình đi lại khó khăn, dân cƣ thƣa, tính chất lƣu hành bệnh kéo dài cho thấy cách thức lây truyền vi rút theo đƣờng giao thông dân sinh trên núi đóng vai trò quan trọng hơn các cách thức lây truyền khác ở đồng bằng (giao thông trên quốc lộ, tập trung tại trƣờng học, công sở...).
Nông thôn vẫn là vùng chiếm đa số ca mắc nên ảnh hƣởng lớn tới các đặc điểm chung của bệnh sởi tại miền Bắc. Điều này cũng phù hợp với đặc điểm phân bố dân cƣ của miền Bắc với 78,7% ngƣời dân sống ở nông thôn [42]. Trong số 3.350 ca sởi thuộc địa bàn nông thôn thì có tới 1.767 ca sinh sống ở miền núi. Đây cũng là địa bàn vùng sâu, vùng xa, đi lại khó khăn và tỉ lệ tiêm chủng thấp. Mặc dù vậy, tỉ lệ mắc sởi ở thành thị lại cao hơn địa bàn nông thôn cho thấy ngƣời dân sống ở thành thị có nguy cơ mắc sởi cao hơn ngƣời dân sống ở địa bàn nông thôn. Thành thị là địa bàn có mật độ dân cƣ cao, lƣu lƣợng đi lại, giao lƣu lớn nên khi vi rút sởi xâm nhập vào bệnh sởi sẽ lây lan nhanh chóng. Phân tích cơ cấu dân số tại thành thị năm 2009 ghi nhận 8,9% số ngƣời là di cƣ từ nông thôn ra
thành thị. Xu hƣớng này sẽ tiếp tục tăng nhanh trong thời gian tới, tạo thêm sức ép đối với công tác phòng chống dịch sởi bởi do có thêm một lƣợng lớn đối tƣợng cảm nhiễm [39]. Tình trạng này đã đƣợc ghi nhận tại Trung Quốc.Trong giai đoạn từ năm 1991-2000 xảy ra trình trạng gia tăng mạnh dân số ở các thành phố lớn giữa đầu và cuối kỳ (14,6 lần). Song song với hiện tƣợng này, tình hình mắc, chết do bệnh sởi tại đây tăng cả về số lƣợng (736 ca lên 18.953 ca; 28,8 lần) và tỉ lệ so với số mắc của cả nƣớc (từ 0,1% lên 5,4%; 54 lần). Giai đoạn 1991-1995 không ghi nhận ca tử vong nhƣng trong giai đoạn 1996-2000 các thành phố này có 12 trƣờng hợp tử vong. Tình hình xảy ra trái ngƣợc tại nhóm tỉnh nông thôn, số sởi mắc và chết giảm cả về số lƣợng và tỉ lệ (%) song song với việc giảm số lƣợng ngƣời dân do di dân ra thành thị [114].
Phân bố theo tỉnh
Sự khác biệt lớn về tỉ lệ mắc sởi trong biểu đồ 3.6 cho thấy nguy cơ lây nhiễm bệnh sởi là khác nhau giữa các tỉnh/TP. Các tỉnh có nguy cơ lây nhiễm sởi cao nhất là Hòa Bình, Vĩnh Phúc, Điện Biên, Sơn La, Hà Giang. Ngoại trừ Vĩnh Phúc, 4 tỉnh nêu trên đều là các tỉnh miền núi, công tác tiêm chủng gặp nhiều khó khăn, tỉ lệ tiêm chủng thấp. Cả 4/4 tỉnh đã tổ chức chiến dịch tiêm bổ sung vắc xin sởi cho đối tƣợng từ 6-20 tuổi (tỉnh Hòa Bình, Sơn La)và từ 9 tháng-20 tuổi (tỉnh Điện Biên, Hà Giang) trong năm 2007. Phân tích lứa tuổi mắc tại các tỉnh này cho thấy tỉ lệ ca sởi thuộc nhóm đối tƣợng của chiến dịch dao động từ 14,2% (tỉnh Sơn La) đến 75,9% (tỉnh Điện Biên). Nhóm có tỉ lệ mắc sởi cao là nhóm từ 6 tuổi trở xuống tại các tỉnh Điện Biên, Hà Giang và nhóm 18-26 tuổi ở các tỉnh Hòa Bình, Sơn La.
Đối với Vĩnh Phúc, không chỉ có tỉ lệ mắc sởi cao trong giai đoạn này mà trƣớc đó từ năm 2004-2006 tỉnh này có số lƣợng và tỉ lệ ca rubella cao nhất khu vực miền Bắc. Đây là một trong những tỉnh có tốc độ phát triển kinh tế nhanh nhất trên toàn quốc. Kèm theo đó là hàng loạt các khu công nghiệp tập trung đông ngƣời đƣợc xây dựng và một lƣợng lớn ngƣời trong độ tuổi lao động di cƣ từ các
địa phƣơng khác đến sinh sống, làm việc làm gia tăng nguy cơlây nhiễm và xảy dịch [10], [11], [12].
TP Hà Nội có số ca mắc lớn nhất và với vị trí là đầu mối giao thông, lƣợng giao lƣu lớn nên đây là một trong những nguồn lây nhiễm quan trọng cho các địa phƣơng khác. Những trƣờng hợp mắc sởi đầu tiên tại khu vực miền Trung, Tây Nguyên, miền Nam đều có tiền sử tiếp xúc với ca sởi ở Hà Nội trong giai đoạn 1- 3 tuần trƣớc khi khởi phát.
Từ những năm 2000-2012, Hải Phòng luôn là một trong những địa phƣơng có tỉ lệ mắc sởi thấp mặc dù chỉ số giám sát nhiều năm đạt yêu cầu. Nguyên nhân của sự khác biệt này có thể giải thích do Hải Phòng đã triển khai thí điểm chiến dịch quy mô lớn cho toàn bộ trẻ 1-10 tuổi vào năm 1999 và năm 2002 tiếp tục thực hiện chiến dịch này một lần nữa. Tỉ lệ tiêm chủng thƣờng xuyên tại địa phƣơng này hàng năm đạt cao >95%. Nhƣ vậy, tính đến thời điểm năm 2008 phần lớn đối tƣợng trẻ em và thanh niên đã đƣợc tiêm chủng vắc xin sởi. Lý giải về lứa tuổi mắc sẽ đƣợc trình bày chi tiết hơn trong mục 4.1.4.
Hình 3.2 cho thấy diễn biến theo năm của từng địa phƣơng và của toàn miền Bắc. Ngay sau khi có dấu hiệu lây lan ra cộng đồng, bệnh sởi đã nhanh chóng xuất hiện ở hầu hết các tỉnh/TP. Trong năm 2009, phần lớn các địa phƣơng có tỉ lệ mắc cao tập trung xung quanh Hà Nội. Tuy vậy, trong giai đoạn bệnh thoái lui ở hầu hết các tỉnh đồng bằng thì sởi vẫn tiếp tục tác động đến cụm các tỉnh miền núi và Bắc Trung Bộ trong năm 2010, đặc biệt là tỉnh Điện Biên và Sơn La. Xu hƣớng xuất hiện sởi các năm 2010-2011 trái ngƣợc với năm 2012. Trừ tỉnh Hòa Bình và Sơn La sởi vẫn xảy ra, nhiều tỉnh không có ca mắc trong các năm 2010- 2011 thì sởi quay trở lại trong năm 2012, tập trung ở vùng Đồng bằng Bắc Bộ. Đặc tính này cho thấy sự tích lũy và xuất hiện những nhóm cảm nhiễm mới là cơ sở giúp cho vi rút sởi có thể lƣu hành liên tục tại khu vực này. Việc phân tích nhóm tuổi mắc sẽ góp phần giải thích rõ hơn tính chất này.
Khác với việc toàn bộ các tỉnh/TP ghi nhận ca sởi, trong giai đoạn 2008- 2012 chỉ có một số các quận/huyện đều chịu ảnh hƣởng của bệnh sởi. Trong các năm không xảy dịch trên toàn miền, dƣới 15% số quận/huyện ghi nhận ca sởi. Tỉ lệ quận/huyện có sởi tăng gấp 8,9 lần (66%) vào năm 2009 cho thấy phạm vi tác động của vụ dịch đƣợc mở rộng nhanh chóng. Tuy vậy, trong năm 2009 vẫn còn 1/3 số quận/huyện không có ca bệnhvà có tới 4/5 số quận/huyện không có ổ dịch. Sự khác biệt giữa tỉ lệ tỉnh/TP và tỉ lệ quận/huyện xảy dịch cho thấy vi rút sởi cũng cần có một quần thể cảm nhiễm có kích thƣớc đủ lớn và tập trung để có thể gây dịch và lƣu hành.
Theo tác giả Walter A. Orenstein và Nigel J. Gay, đối với một quần thể chƣa tiêm chủng, kích cỡ quần thể phải đạt từ 250.000-500.000 ngƣời để có thể duy trì sự lƣu hành của vi rút sởi. Đối với quần thể có mật độ dân số đông, kích cỡ có thể tăng lên và đối với quần thể có mật độ thƣa thì kích cỡ quần thể có thể giảm đi. Với những quần thể đã tổ chức tiêm chủng, kích cỡ này tăng lên do số lƣợng cá thể cảm nhiễm mới đƣa vào quần thể hàng năm giảm đi. Với kích cỡ dân số trung bình 120.000 dân/huyện, trong trƣờng hợp quần thể đồng nhất chƣa có miễn dịch phòng bệnh thì cần dân số của 2-4 huyện liền kề để duy trì sự lƣu hành của vi rút sởi [113].
Tƣơng quan giữa tỉ lệ mắc sởi (/100.000 dân) của tỉnh/TP với tỉ lệ quận/huyện có sởi ở mức độ chặt (r = 0,65). Nhƣ vậy, sự gia tăng tỉ lệ quận/huyện có ca mắc cũng là một trong các chỉ số gợi ý về sự gia tăng tỉ lệ mắc sởi của địa phƣơng đó trong cùng khoảng thời gian.