Đang tải... (xem toàn văn)
TÀI LIỆU TRẮC NGHIỆM, BÀI GIẢNG PPT CÁC MÔN CHUYÊN NGÀNH Y DƯỢC HAY NHẤT CÓ TẠI “TÀI LIỆU NGÀNH Y DƯỢC HAY NHẤT” ;https://123doc.net/users/home/user_home.php?use_id=7046916. TÀI LIỆU LUẬN VĂN – BÁO CÁO – TIỂU LUẬN (NGÀNH Y DƯỢC). DÀNH CHO SINH VIÊN CÁC TRƯỜNG ĐẠI HỌC CHUYÊN NGÀNH Y DƯỢC VÀ CÁC NGÀNH KHÁC, GIÚP SINH VIÊN HỆ THỐNG, ÔN TẬP VÀ HỌC TỐT KHI HỌC TÀI LIỆU LUẬN VĂN – BÁO CÁO – TIỂU LUẬN (NGÀNH Y DƯỢC)
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong trình mang thai, sản phụ mắc nhiều bệnh lý nhiều nguyên nhân khác gây ảnh hưởng đến sức khỏe, tính mạng cho mẹ Chảy máu sản khoa tai biến thường gặp nguyên nhân hàng đầu gây tử vong cho bà mẹ giới, đặc biệt nước phát triển Theo ước tính tổ chức y tế giới: Hàng năm giới có khoảng 200 triệu phụ nữ có thai, có khoảng 500.000 bà mẹ chết hậu biến chứng liên quan đến thai nghén khoảng 127.000 bà mẹ chết chảy máu, chiếm khoảng 25% trường hợp Đối với trẻ em, 8,1 triệu chết tuần đầu đời, đẻ non gây khoảng 10% trường hợp tử vong sơ sinh Có nhiều nguyên nhân gây chảy máu ba tháng cuối thai kỳ chủ yếu tiền đạo, bong non, hay vỡ tử cung số nguyên nhân khác gặp Cho dù nguyên nhân chảy máu ba tháng cuối thai kỳ dấu hiệu nguy hiểm cho sản phụ thai nhi Tùy theo nguyên nhân, mức độ, chẩn đoán điều trị sớm hay muộn mà chảy máu ba tháng cuối thai kỳ gây biến chứng cho mẹ từ nhẹ chảy máu lượng tự cầm nặng chống máu, hội chứng tiêu sợi huyết cấp, đông máu rải rác lòng mạch, nặng tử vong Đối với con, sinh non biến chứng phổ biến nguyên nhân gây chết sơ sinh Theo thống kê, bệnh lý tiền đạo tỷ lệ tử vong mẹ 2,81% (Trần Ngọc Can, 1963), 0% (Nguyễn Hồng Phương, 2001) [25]; tử vong chu sinh từ – 12,2% [47], 9,5% (Nguyễn Hồng Phương, 2001) [25]; 4,46% (Lê Văn Thương, Châu Khắc Tú, 1995) [32] Trong bong non thể nặng, tỷ lệ tử vong mẹ từ 0,5 – 5% [37], tử vong 100% [14] Đối với vỡ tử cung, tử vong mẹ 10 – 14% 100% [16] Gần đây, phương tiện chẩn đoán điều trị sản khoa có nhiều tiến bộ, mạng lưới y tế sở phát triển rộng khắp, cơng tác chăm sóc sức khỏe sinh sản thực tốt Tuy nhiên chảy máu ba tháng cuối thai kỳ mối lo ngại lớn mà phát sớm, tìm nguyên nhân, xử trí giữ vai trị quan trọng việc phịng ngừa, hạn chế biến chứng nặng xảy Đứng trước thực tế đó, em thực đề tài “Khảo sát tình hình bệnh lý gây chảy máu ba tháng cuối thời kỳ thai nghén Khoa Phụ Sản Bệnh Viện Trung Ương Huế” với hai mục tiêu: Khảo sát tình hình chảy máu ba tháng cuối Đánh giá kết điều trị bệnh lý gây chảy máu ba tháng cuối Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐỊNH NGHĨA Chảy máu ba tháng cuối thai kỳ chảy máu đường sinh dục (âm đạo) từ tuần thứ 28 thai kỳ trước sinh đứa trẻ Chảy máu ba tháng cuối nhiều nguyên nhân như: tiền đạo, bong non, vỡ tử cung… - Nhau tiền đạo (NTĐ) trường hợp bánh không bám vào thân hay đáy tử cung mà bám vào đoạn tử cung vào thời điểm ba tháng cuối thai kỳ [9], [12], [29] Thai trước 28 tuần diện bám rộng chưa thể chẩn đoán tiền đạo [15] - Nhau bong non (NBN) bám vị trí bình thường (ở thân đáy tử cung) bị bong trước thai sổ [1], [4], [50] - Vỡ tử cung (VTC) tai biến nguy hiểm thai nghén, xảy có thai hay gặp lúc chuyển đẻ [2] 1.2 MỘT VÀI MỐC LỊCH SỬ VÀ TÌNH HÌNH CHUNG *Các tác giả Pháp thường dùng từ “khối máu tụ sau nhau” (Hématome retro – placenta) để bệnh lý bong non [51] - Năm 1776, Edward Rigby lần phân biệt hai loại chảy máu quý ba thai kỳ có nguồn gốc từ bánh nhau tiền đạo bong non Năm 1819, Baudeloque mở rộng thuật ngữ thành “chảy máu tình cờ bị che khuất”, khái niệm bị bác bỏ Mãi đến năm 1861, Braxton Hicks nêu 23 trường hợp xuất huyết ẩn Hiệp Hội Sản Khoa Ln Đơn bệnh chảy máu ẩn tiếp tục nhắc đến [50] - Năm 1892, Delle mô tả bệnh bong non [50] - Năm 1901, Holmes lần đưa thuật ngữ “Bong nhau” [50] - Năm 1911-1912, Couvelaire vấn đề tổn thương lan tỏa lan toàn quan sinh dục thể “ngập máu tử cung – nhau” tai biến cục bộ, mà biểu bệnh lý mạch máu có tính chất tồn thân [42] - Năm 1936, Dieckmann lần đưa mối liên hệ nhân vấn đề giảm fibrinogen chảy máu bong non tính hiệu việc sử dụng fibrinogen điều trị rối loạn đông chảy máu bong non đồng thời báo cáo [50] - Năm 1986, Karegad Geenser nghiên cứu với 849619 trường hợp sinh Thụy Điển báo cáo 3959 trường hợp bong non (chiếm 0,44 % ), tỷ lệ tử vong chu sản 20 % [41] * Vỡ tử cung tai biến nặng nề sản khoa tỉ lệ mắc có nhiều thay đổi năm qua - Năm 1986, Eden cộng xem xét kinh nghiệm vỡ tử cung với giai đoạn 53 năm đại học Duke Từ 1931- 1950, tỉ lệ mắc 1/1280 người đẻ so với 1/2250 từ 1973-1983 [40] - Rachagan cộng 1991 báo cáo tỉ lệ mắc tương tự 1/3000 21 năm [40] - Miller Paul 1996 báo cáo 1/1235 gần 190000 người đẻ Los Angerles Bệnh viện Phụ Sản Trường Đại Học Nam California 1990-1994 ghi nhận 74000 người sinh bệnh viện Parklandi có ca vỡ tử cung (tỉ lệ 1/18500) Tỷ lệ thấp liên quan với sở nhà sản khoa không tăng thêm Oxytocin trước phẫu thuật mổ lấy thai [40] - Về tình hình nước, theo Đồn Bích Ngọc Nguyễn Ngọc Lan nghiên cứu Bệnh viện Phụ Sản Hải Phòng năm từ 1989 đến 1998 có 53 ca vỡ tử cung tổng số đẻ chung chiếm tỉ lệ 0,95% [24], [30] Nguyễn Thế Lĩnh cộng đánh giá tình hình tử vong mẹ năm Bệnh viện Đà Nẵng (1990-1994) vỡ tử cung chiếm 14-16% nhóm băng huyết sau sinh Tỷ lệ tăng theo tuổi 30 56,25%, PARA nhóm ІІ,ІІІ chiếm 68,75% Về nguyên nhân vỡ tử cung vết mổ cũ chiếm cao 37,5%, chủ yếu xảy tuyến 81,25% [23] - Cũng khoảng từ 1991-1994, Măng Đung cộng ghi nhận bệnh viện Gia Lai có trường hợp xảy hồn toàn tuyến sở Đặc biệt người dân tộc chiếm đa số mẹ sinh thứ trở lên [18], [19] - Theo Nguyễn Đức Vi, báo cáo Hội Nghị Phụ Sản toàn quốc năm 1999 tỉ lệ vỡ tử cung năm 1997-1999 sau: [33], [34] Năm 1997 Tử vong Tỷ lệ 21/220 9,51 % Năm 1998 Tử vong Tỷ lệ 18/141 12,8 % Năm 1999 Tử vong Tỷ lệ 11/151 7,28 % 1.3 GIẢI PHẪU HỌC CỦA BÁNH NHAU VÀ TỬ CUNG 1.3.1 Giải phẫu học tử cung Tử cung có hình nón cụt dẹt trước sau, cao cm, rộng 4cm, dày 2cm nằm chậu hơng phía sau bàng quang, trước trực tràng, theo tư gập trước gọi góc gập (120º) ngã trước gọi góc ngã (90º) [7], [27] - Bình thường tử cung nặng 50-60g, cuối thai kỳ tử cung nặng khoảng 1000g [7] - Về hình thể: tháng đầu, tử cung có hình cầu Ba tháng tử cung có hình trứng ba tháng cuối tử cung có hình dáng giống tư thai nhi nằm bên [7] - Vị trí: mang thai, từ tháng thứ hai trở tháng tử cung lớn lên, khớp vệ trung bình tháng cm [7] - Cấu tạo tử cung gồm lớp từ vào là: lớp dọc, lớp đan lớp lớp vịng.[7] - Eo tử cung chưa có thai dài 0,5-1 cm, có thai giãn rộng dần, dài mỏng biến thành đoạn dưới, đến cuối giai đoạn chuyển đoạn tử cung dài 10 cm [7] - Cổ tử cung mềm dần Ngay sau thụ thai, chất nhầy ống cổ tử cung đặc lại tạo thành nút nhầy Khi chuyển nút nhầy tống [7] 1.3.2 Giải phẫu học bánh Bình thường bánh giống đĩa tròn úp vào mặt tử cung Thai đủ tháng, bánh có đường kính 16-20 cm, dày 2-3 cm trung tâm mỏng dần phía bờ, nơi mỏng chừng 0,5 cm, nặng khoảng 500 gr Bánh thường bám đáy tử cung lan mặt trước hay mặt sau, bên phải hay bên trái bờ thấp bánh không bám tới đoạn dưới.[13] 1.4 PHÂN LOẠI 1.4.1 Phân loại theo mức độ chảy máu Đánh giá tình trạng máu quan trọng giúp cho xử lý kịp thời Trên lý thuyết đánh giá mức độ máu theo khối lượng máu mất:[3] + Số lượng máu 200 ml : mức độ nhẹ + Số lượng máu từ 200-500 ml : máu trung bình + Số lượng máu 500 ml : máu nặng + Số lượng máu 1000 ml : nặng - Để đánh giá mức độ máu người bệnh phải thăm khám lâm sàng : khám toàn thân da niêm mạc, mạch, huyết áp theo dõi sát diễn biến bệnh kết hợp với xét nghiệm cận lâm sàng, từ máu nhẹ chuyển thành nặng nhanh chóng Mất máu nặng biểu hiện:[3] Da xanh, niêm mạc mắt nhợt trắng bệch Mạch nhanh, lớn 100 lần/phút Huyết áp tối đa nhỏ 90 Hồng cầu 2.5 triệu Tỷ lệ hematocrit 30% Huyết sắc tố thấp 100 g/l 1.4.2 Các nguyên nhân gây chảy máu 1.4.2.1 Chảy máu tiền đạo Đa số tác giả nước chia làm loại NTĐ: [12] - NTĐ bám thấp: Một phần bánh bám lan xuống đoạn tử cung Chỉ xác định sau sinh cách đo từ bờ bánh đến lỗ rách màng (để thai nhi chui qua) ngắn 10 cm - NTĐ bám bên: Bờ bánh bám đoạn tử cung chưa tới lỗ cổ tử cung Cũng xác định sau sinh bờ bánh gần lỗ rách màng - NTĐ bám mép: Bờ bánh bám sát mép lỗ cổ tử cung nên sờ bánh mép cổ tử cung Sau sổ nhau, thấy bờ bánh sát vào lỗ rách màng - NTĐ trung tâm khơng hồn tồn bám bán trung tâm: Khi chuyển dạ, cổ tử cung mở, khám qua lỗ cổ tử cung thấy phần bánh che lấp lỗ cổ tử cung phần lại màng ối - NTĐ trung tâm hoàn toàn (NTĐTTHT) bám trung tâm: Khi chuyển dạ, cổ tử cung mở, khám qua lỗ cổ tử cung thấy bánh che lấp hoàn toàn lỗ cổ tử cung, ngăn cản tồn đường thai Ngồi ta phân loại rau tiền đạo theo mức độ chảy máu: [12] - Loại rau tiền đạo chảy máu ít: loại thường gặp rau tiền đạo bám thấp, bám bên bám mép Sản phụ có khả đẻ đường chảy máu - Loại rau tiền đạo chảy máu nhiều: loại thường gặp rau tiền đạo trung tâm hồn tồn khơng hồn tồn Loại khơng có khả đẻ đường dưới, nguy hiểm cho mẹ lẫn mẹ chảy máu non tháng A Hình A: Rau bám vị trí bình thường B B: Rau tiền đạo 1.4.2.2 Chảy máu bong non Theo Benson, NBN phân chia theo thể lâm sàng sau: [38] - Thể ẩn (thể 0): khơng có dấu chứng triệu chứng lâm sàng, ghi nhận khám bánh sau sinh Thể trạng mẹ bình thường - Thể nhẹ (thể І): có chảy máu ngồi, tử cung co cứng ấn đau, chống khơng xảy khơng có dấu hiệu suy thai - Thể trung bình (thể ІІ): có khơng có chảy máu ngồi, tử cung co cứng ấn đau ngày nhiều Sản phụ chưa có chống ln có suy thai thai chết tử cung - Thể nặng (thể ІІІ): có khơng có chảy máu ngồi, tử cung co cứng gỗ Sản phụ chống thai chết tử cung Thường có biểu rối loạn đơng chảy máu kèm theo Hình 2: Nhau bong non 1.4.2.3 Chảy máu vỡ tử cung Có thể phân thành loại sau: [10] - Vỡ tử cung hoàn toàn: toàn tử cung bị xé rách từ niêm mạc cơ, đến phúc mạc Trong trường hợp thường thai rau bị đẩy vào ổ bụng - Vỡ tử cung phúc mạc: có lớp niêm mạc lớp bị xé rách, phúc mạc đoạn bị bong nguyên vẹn Trong trường hợp thai rau nằm tử cung, co tử cung còn, đoạn tử cung căng phồng ấn đau, đặc biệt đau nhiều chỗ bị vỡ, thăm âm đạo có máu theo tay - Vỡ tử cung phức tạp: vỡ tử cung hoàn toàn, tổn thương kéo dài xuống âm đạo xé rách đồ, xé rách bàng quang tạo nên vết vỡ phức tạp - Nứt sẹo mổ tử cung: thường sẹo tử cung bị toác bị nứt phần Bờ vết rách không nham nhở chảy máu Hình 3: Vỡ tử cung 1.5 CƠ CHẾ CHẢY MÁU 1.5.1 Chảy máu tiền đạo - Do hình thành đoạn dưới: ba tháng cuối thai kỳ, eo tử cung từ 0,5 cm dãn dần đến lúc đến lúc chuyển đẻ để hình thành đoạn thực 10 cm Ngược lại, bánh không dãn làm co kéo, đứt mạch máu tử cung bánh gây chảy máu 10 - Do go tử cung: vào ba tháng cuối thai kỳ có go tử cung sinh lý mạnh Braxton-hicks để hình thành đoạn dưới, gây bong phần bánh - Do thành lập đầu ối chuyển dạ: đầu ối thành lập, ối phồng lên gây co kéo màng ối Nhưng màng ối NTĐ dày, đàn hồi làm co kéo mạnh bánh gây bong chảy máu [21] - Do cổ tử cung mở NTĐBTT NTĐTT: làm bánh bong chảy máu [9], [44] - Do thai ngang qua bánh nhau: thai cọ xát vào bánh gây bong khơng chảy máu lúc mà thấy chảy ạt sau sổ thai [12] 1.5.2 Chảy máu bong non: Nhau bong non khởi đầu xuất huyết lớp màng rụng Hầu hết trường hợp mạch máu nhỏ lớp màng rụng bị vỡ Lớp màng rụng sau bị tách khỏi lớp nội mạc tử cung Hậu khối máu tụ màng rụng lớn dần làm bóc tách, chèn ép phá vỡ cấu trúc lân cận Khi bánh bị bóc tách tới mép bánh nhau, máu từ khối máu tụ ngồi Mô màng rụng ngấm thrombin xâm lấn vào hệ mạch người mẹ gây đơng máu nội mạch lan tỏa.[8] - Trên lâm sàng mẹ xảy tình huống: + Chống máu + Tình trạng rối loạn đơng máu: giảm hồn tồn fibrinogen, hội chứng đơng máu rải rác lịng mạch tượng tiêu fibrinogen thứ phát 1.5.3 Chảy máu vỡ tử cung: Khi có thai tử cung tăng kích thước lẫn trọng lượng do: [27] + Tăng tạo sợi tử cung + Tăng sinh mạch máu 33 Vỡ tử cung 33,33 Nhận xét: Nhau bong non thể nặng tử vong 100%, có trường hợp thuộc tiền đạo trung tâm chiếm 2,17% tổng số NTĐ, có ca VTC chiếm 33,33% 34 Chương BÀN LUẬN 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG Đối tượng nghiên cứu gồm 135 sản phụ chảy máu âm đạo xuất ba tháng cuối số 5996 trường hợp vào điều trị sinh khoa Phụ Sản Bệnh Viện Trung Ương Huế từ ngày 06/04/08 đến ngày 16/04/09 Trong số điều trị nội khoa nội trú liên tục chuyển dạ, số khác điều trị ổn định nhà tái phát phải vào viện lại Số lại tuyến chuyển đến sinh 4.1.1 Tỷ lệ chảy máu ba tháng cuối Tỷ lệ chảy máu ba tháng cuối theo nghiên cứu chiếm 2,25% Theo Martin L.Pernoll 5-10% [35], theo P.Holhfeld từ 2-4% [52] Như tỷ lệ tương đương với P.Holhfeld nhưmg thấp Martin L.Pernoll tác giả lấy tiêu chuẩn tuổi thai từ 20 tuần trở lên so với nghiên cứu từ 28 tuần trở lên 4.1.2 Tỷ lệ nguyên nhân chảy máu CMBTC số nguyên nhân chủ yếu NTĐ chiếm 68,15%, NTĐTT chiếm gần nửa với 32,60% Nguyên nhân khác cần kể tới NBN chiếm 18,52%, NBN thể nặng có trường hợp chiếm 5,93% Vỡ tử cung có trường hợp chiếm 2,22%, có sản phụ VTC đặt Alsoben sản phụ cịn lại VTC người có VMC Số sản phụ cịn lại chảy máu nhóm ngun nhân khác chiếm 11,11% bao gồm dọa sinh non, viêm nội mạc tử cung số chưa rõ nguyên nhân Như nguyên nhân thường gặp gây chảy máu sản phụ mang thai ba tháng cuối NTĐ, NBN VTC Theo Konje, Walley (1996) NTĐ chiếm 31% nguyên nhân gây CMBTC [46] P.Hohlfeld thống kê 20% 35 NTĐ, 30% NBN [52], Pernoll có 1% VTC [37] tỉ lệ tơi cao Điều lý giải Bệnh Viện Trung Ương trung tâm y tế chuyên sâu khu vực miền Trung, thai phụ có nguy cao đa số chuyển đến điều trị sinh nên tỉ lệ cao 4.1.3 Phân bố theo địa dư Về mặt địa dư thấy, số sản phụ CMBTC vào khoa Phụ Sản Bệnh Viện Trung Ương Huế tập trung vùng nông thôn chiếm đa số với 59,26% nhiều so với thành thị 40,74% biểu thị qua bảng 3.3 Qua cho thấy việc cần thiết phải phát triển tốt mạng lưới y tế sở để kịp thời phát xử trí sản phụ bị chảy máu, nhằm hạn chế biến chứng cho mẹ 4.1.4 Phân bố theo nghề nghiệp Qua bảng 3.4 cho thấy, kết phân bố theo nghề nghiệp, nhóm cán cơng nhân chiếm 28,89%, nhóm người có trình độ dân trí cao, điều lý giải phần cho việc tỷ lệ chảy máu nhóm thấp so với nhóm nơng dân chiếm 34,82% người có nghề nghiệp khơng ổn định (nội trợ, bn bán) chiếm 42,22% Có lẽ nhóm người đa phần có sống thấp, điều kiện kinh tế khó khăn, cơng việc nặng nhọc vất vả Hơn nhóm sinh đẻ nhiều, lớn tuổi điều kiện chăm sóc vệ sinh khơng tốt, nhóm nội trợ tiếp xúc với thơng tin bên ngồi nên khó quản lí thai nghén so với nhóm khác 4.2 CÁC YẾU TỐ THUẬN LỢI 4.2.1 Tuổi mẹ Theo kết nghiên cứu tơi cho thấy nhóm tuổi từ 25 – 34 chiếm tỷ lệ cao với 56,30%, nhóm tuổi từ 35 trở lên chiếm 28,89% gần gấp đơi so với nhóm nhỏ 25 tuổi chiếm 14,81% Theo Măng Đung Lê Trọng Ngun NTĐ tập trung chủ yếu nhóm 25-39 tuổi chiếm tỷ lệ 74,19% [18], [19] Riêng NBN, theo Don Mc Intire tần suất 36 mắc bệnh tăng dần theo tuổi mẹ, tỷ lệ nghiên cứu nhóm 35 trở lên 0,7% 35 trở xuống 0,4% [41] Từ cho thấy nguy CMBTC bà mẹ lớn 35 tuổi khơng nhỏ, nên có lời khun hạn chế sinh đẻ phụ nữ lớn tuổi, tăng cường chăm sóc đặc biệt cho thai phụ 35 tuổi, góp phần làm giảm tần suất chảy máu 4.2.2 Tiền sử phụ khoa Kết nghiên cứu chia thành nhóm nhóm có tiền sử bình thường nhóm khác là: viêm NMTC, lạc NMTC, u xơ tử cung, đặt vịng tránh thai Trong nhóm viêm NMTC chiếm 12,59%, nhóm cịn lại lạc NMTC, u xơ tử cung đặt vòng tránh thai nhóm chiếm 0,74% Theo nghiên cứu, tổng nhóm có 20 người (chiếm 14,81% ) hầu hết họ người thành thị có khám bệnh phụ khoa năm Như tỷ lệ không cao có lẽ phụ nữ nơng thơn khơng có điều kiện khám phụ khoa, khơng biết có bệnh chữa cách đầy đủ Điều nói lên nguy mắc bệnh phụ khoa đóng vai trị định yếu tố thuận lợi CMBTC tầm quan trọng việc khám phụ khoa định kỳ năm 4.2.3 Tiền sử sản khoa Ở nghiên cứu này, chia thành nhóm nhóm có tiền sử phụ khoa bình thường nhóm cịn lại Đặc biệt số nhóm cịn lại bao gồm nhóm tiền sử nạo hút, sẩy thai, VMC xem yếu tố nguy cao cho NTĐ nói riêng bệnh lý gây CMBTC nói chung Trong nghiên cứu tơi, tỷ lệ sản phụ có tiền sử nạo hút, sẩy thai VMC 38,51% 135 sản phụ So sánh với nghiên cứu Vũ Bá Quyết (1985) sản phụ bị NTĐ tỷ lệ 42,19% [28] tỷ lệ tơi thấp có lẽ ngồi NTĐ tơi cịn nghiên cứu thêm nguyên nhân CMBTC khác 37 4.2.4 Liên quan với số lần mang thai Theo kết nghiên cứu, thấy nguy chảy máu tăng theo số lần mang thai Tỷ lệ chảy máu người sinh so chiếm 26,67%, người sinh lần hai 33,33% sản phụ sinh từ lần ba trở lên chiếm tỷ lệ cao 40,00%, đặc biệt có người mang thai lần thứ tám Vì nên dừng lại đến để giảm tỷ lệ mắc bệnh Đồng thời quản lý thai nghén, sản phụ sinh nhiều lần cần lưu ý hơn, khám thai siêu âm định kỳ để phát sớm bệnh lý gây chảy máu để có hướng xử trí kịp thời 4.3 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 4.3.1 Lý vào viện Trong số 135 sản phụ CMBTC lý vào viện chảy máu âm đạo chiếm tỷ lệ 71,85%, có 22 trường hợp chuyển chiếm 16,30%, số lại phát bệnh qua khám thai siêu âm Vì tất sản phụ chảy máu âm đạo cần nhập viện để có hướng chẩn đốn xử trí kịp thời nhằm tránh tai biến xảy chảy máu 4.3.2 Mức độ chảy máu Nghiên cứu cho thấy mức độ chảy máu chiếm tỷ lệ nhiều 60,00%, chảy máu vừa chiếm 31,85%, chảy máu nhiều thấp với 11 trường hợp chiếm 8,15% Điều phù hợp tổng số 135 thai phụ có 95 người bị NTĐ mà đặc điểm bệnh chảy máu lượng chiếm đa số, cịn NBN có trường hợp máu nhiều thuộc thể nặng nặng Tuy nhiên chảy máu lượng vừa nhiều 40,00%, tỷ lệ cao điều kiện hoàn cảnh nước ta thai phụ hay bị thiếu máu, từ cân nhắc việc xử trí có định truyền máu 38 4.3.3 Hoàn cảnh xuất chảy máu âm đạo Qua nghiên cứu 135 sản phụ cho thấy chảy máu âm đạo tự nhiên có đến 109 trường hợp, chiếm tỷ lệ 80,74%, sang chấn thấp chiếm 8,89%, lại chuyển chiếm 10,37% Như chảy máu tự nhiên cách khởi phát chủ yếu Điều phù hợp với tính chất chảy máu NTĐ thường đột ngột khơng rõ ngun nhân, khơng có dấu hiệu báo trước mẫu nghiên cứu tơi gồm 135 trường hợp có đến 92 trường hợp NTĐ Trong 12 trường hợp khởi phát sang chấn có trường hợp NBN (tổng số ca NBN 25) chiếm 20% Theo Crosby Costiloe Mỹ có khoảng 4% sản phụ bị sang chấn gây NBN [50], David Braque M cho tỷ lệ NBN sang chấn khơng vượt 3% [36], theo Võ Văn Đức tỷ lệ 16,2% [20] Như kết nghiên cứu tôi, NBN yếu tố sang chấn chiếm tỷ lệ cao so với tác giả khác đặc biệt nước Phải điều kiện kinh tế nước ta thấp nên người phụ nữ mang thai chưa có điều kiện chăm sóc đầy đủ, cịn phải làm việc nặng đa số thai phụ mẫu nghiên cứu người nông thơn, đời sống kinh tế cịn khó khăn Do cần phải có chế độ sách thích đáng cho phụ nữ mang thai, không để họ làm việc nặng nhằm giảm bớt tỷ lệ NBN sang chấn nói riêng tất thai phụ nói chung 4.3.4 Các hình thức chảy máu âm đạo Trong hình thức chảy máu âm đạo, tỷ lệ sản phụ chảy máu lần chiếm 65,19% chảy máu tái phát chiếm 34,81% Số thai phụ chảy máu tái phát 47 trường hợp 47 tiền đạo, chiếm 49,47% tổng số NTĐ So với Vũ Bá Quyết, chảy máu lần trở lên NTĐ 38,27% [28], cịn Võ Văn Minh Quang 38,70% [26] tỷ lệ tơi có cao hơn, có lẽ đối 39 tượng nghiên cứu không lấy trường hợp NTĐ khơng chảy máu phát tình cờ sau sinh nên tỷ lệ tăng lên so với tổng số NTĐ vào sinh 4.4 THĂM KHÁM VÀ PHÁT HIỆN 4.4.1 Triệu chứng toàn thân Trong số 135 sản phụ chảy máu, tỷ lệ có chống 3,70% với trường hợp thể bảng 3.11 Các nguyên nhân gồm NTĐ có trường hợp chiếm 1,05% tổng số NTĐ, NBN có trường hợp chiếm 12% tổng số NBN VTC có trường hợp chiếm 33,33% tổng số VTC Trong NTĐ, tỷ lệ choáng theo Nguyễn Hồng Phương 1,2% [25], Cavanagh Woods 10 – 37% [44] Đối với NBN, theo báo cáo Nguyễn Thị Ngọc Khanh Tạ Xuân Lan Viện Bảo Vệ Bà Mẹ Trẻ Sơ Sinh Hà Nội 18% [22], Võ Văn Đức 43,2% [20] Như tỷ lệ chống nghiên cứu tơi thấp có lẽ Bệnh Viện Trung Ương Huế, phương tiện chẩn đoán điều trị sản khoa có nhiều tiến bộ, đội ngũ nhân viên y tế có nhiều kinh nghiệm có hướng xử trí đắn kịp thời nên tỷ lệ chống có giảm xuống nhiều Tuy nhiên, việc chẩn đoán sớm vận chuyển thai phụ đến sở đáp ứng cho điều trị chảy máu làm giảm trường hợp chảy máu nặng tránh biến chứng nguy hiểm cho mẹ thai nhi 4.4.2 Nhịp tim thai Qua nghiên cứu 135 thai nhi sinh số có tim thai bình thường chiếm 88,89%, tim thai nhanh 0,74%, tim thai chậm 2,22% không nghe chiếm 8,15% Như tổng số tim thai bất thường 11,11% thấp hẳn so với số bình thường Điều nói lên tình trạng chảy máu mẹ có ảnh hưởng đến dao động tim thai lâm sàng, tỷ lệ bất thường thấp có lẽ chẩn đốn xử trí cho mẹ kịp thời nên ảnh hưởng đến 40 4.4.3 Ngôi thai Trong loại thai, nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thuận 88,15%, ngang 3,70%, ngược 5,93% khác 2,22% Riêng NTĐ, theo Phan Hiếu đầu cao lỏng 75%, ngang mông 25% [21], theo Vũ Bá Quyết CS ngơi đầu cao 62,5%, ngơi ngang ngơi mơng 37,49% [28] số liệu tơi thấp ngồi NTĐ, tơi cịn nghiên cứu thêm trường hợp chảy máu nguyên nhân khác NBN, DSN,… Sở dĩ thai bình chỉnh khơng tốt chảy máu thường gặp NTĐ bị cản trở bánh Điều ảnh hưởng đến q trình can thiệp mổ lấy thai 4.5 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 4.5.1 Thiếu máu Tùy theo số lượng máu số lần chảy máu tái diễn dẫn đến thiếu máu mẹ từ nhẹ đến nặng Theo nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thai phụ thiếu máu 45,19%, riêng NTĐ tỷ lệ thiếu máu 51,09%, theo kết nghiên cứu Nguyễn Hồng Phương 52,1% [25] tỷ lệ tơi có chênh lệch khơng đáng kể Còn NBN theo kết nghiên cứu tơi có 13 trường hợp chiếm tỷ lệ 52,00%, VTC chiếm 33,33% tỷ lệ cao tình trạng máu cấp đặc biệt thể phong huyết tử cung – rau (NBN) 4.5.2 Chức đơng máu Ở nghiên cứu tơi thấy có 11 trường hợp rối loạn đông máu chiếm 8,15% bao gồm rối loạn đông chảy máu ngoại sinh, nội sinh, nội ngoại sinh, đơng máu rải rác lịng mạch, tiêu sợi huyết thứ phát… Trong 25 trường hợp NBN có trường hợp rối loạn đông chảy máu chiếm 32% xảy hầu hết thể nặng nặng, theo Võ Văn Đức 18,9% [20] Điều cho thấy việc nhận định tình trạng rối loạn đơng chảy máu quan trọng để giúp tiên lượng bệnh phát sớm hầu có hướng xử trí tích cực cho bệnh nhân nhằm hạn chế chảy máu nặng thêm 41 4.6 XỬ TRÍ 4.6.1 Các phương pháp điều trị Trong 135 sản phụ có CMBTC fần lớn sản phụ định mổ lấy thai cấp cứu chiếm tỷ lệ 67,40%, mổ lấy thai chủ động chiếm 25,93% thấp sinh thường có trường hợp chiếm 6,67% So sánh với Lê Văn Thương tỷ lệ mổ lấy thai NTĐ 59,2% [32], tỷ lệ cao hầu hết NBN trường hợp VTC mổ lấy thai cấp cứu Tỷ lệ mổ lấy thai nhìn chung cao, có lẽ biến chứng bệnh lý gây CMBTC khó lường, ngày phương tiện hồi sức ngày tiến bộ, cho phép định mổ lấy thai để đảm bảo an toàn cho mẹ thai nhi Hơn tất sản phụ có VMC lần thời gian VMC năm định mổ dự phịng Có lẽ thời gian mang thai lại năm ngắn nên chất lượng vết sẹo tử cung khơng an tồn với vết sẹo tử cung lần nguy nứt vết sẹo tử cung hay VTC dễ xảy chuyển dạ, định mổ dự phịng hồn tồn hợp lý 4.6.2 Truyền máu Theo nghiên cứu tơi có 14 trường hợp truyền máu chiếm tỷ lệ 10,37% Chỉ định truyền máu phụ thuộc vào tình trạng máu chủ yếu, bên cạnh cịn tùy theo kinh nghiệm quan điểm điều trị bác sĩ điều trị Tuy nhiên tỷ lệ cao cân nhắc định truyền máu việc làm cần thiết 4.7 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 4.7.1 Ảnh hưởng mẹ Trong 135 sản phụ nghiên cứu khơng có tử vong mẹ Theo Benson Pernoll (1994) tỷ lệ tử vong mẹ NBN 0,5 – 5% [37], NTĐ 0,2 < 1% tùy tác giả [37], [52], VTC 10 – 14% theo 42 Phan Trường Duyệt Đinh Thế Mỹ [16] tơi thấp Đây kết khả quan nhờ tiến gây mê hồi sức, định mổ lấy thai kịp thời cầm máu tốt Choáng chảy máu theo nghiên cứu tơi có trường hợp chiếm 3,70% thiếu máu 45,19% đề cập đến phần lâm sàng cận lâm sàng Số sản phụ phải cắt tử cung cầm máu 14 trường hợp chiếm 10,37% tổng số mổ lấy thai Đây phương pháp cầm máu hiệu định trường hợp máu nặng đe dọa đến tính mạng bệnh nhân, ngồi cịn liên quan đến nhu cầu sinh họ Ở nghiên cứu định cắt tử cung phù hợp chủ yếu rơi vào trường hợp mẹ lớn tuổi có đủ 4.7.2 Ảnh hưởng Nghiên cứu cho thấy sinh non chiếm tỷ lệ 38,52% Sinh non biến chứng phổ biến cho nguyên nhân gây chảy máu làm tăng tỷ lệ tử vong mắc bệnh sau sinh, ảnh hưởng đến phát triển thể chất tinh thần trẻ sau Theo Benson Pernoll NTĐ có 60% số trẻ sinh non [37] tỷ lệ tơi nhìn chung nhỏ Tuy nhiên phát sớm bệnh gây chảy máu đặc biệt NTĐ qua siêu âm giúp sản phụ chủ động nhập viện, kịp thời điều trị nội khoa, theo dõi tích cực gíúp kéo dài tuổi thai phổi trưởng thành, hạn chế sinh non tử vong sơ sinh Theo kết nghiên cứu, nhóm trẻ có cân nặng 2500 gram chiếm tỷ lệ 26,67% Như trẻ thiếu cân chiếm tỷ lệ cao, điều lý giải bệnh lý gây CMBTC có tuổi thai non tháng cao, đồng thời nói lên tình trạng thiếu dinh dưỡng mẹ thai kỳ Vì mang thai mẹ cần có chế độ dinh dưỡng hợp lý để bảo đảm phát triển tốt cho mẹ thai 43 Số thai nhi có APGAR < điểm/phút thứ 33 trẻ chiếm 24,44% Theo Võ Văn Minh Quang tỷ lệ trẻ sơ sinh ngạt NTĐ 26,40% [26], Vũ Bá Quyết 43,07% [28] tỷ lệ thấp Trong năm qua, nhờ trang thiết bị áp dụng Mornitoring sản khoa phát sớm thai suy thai kỳ hạn chế mức độ tình trạng ngạt lúc sinh kết hợp tốt với công tác hồi sức sơ sinh nên giảm tỷ lệ tử vong sơ sinh Về tử vong chu sinh, theo nghiên cứu có 11 trường hợp chiếm 8,15% Theo bảng 3.17, NBN có trường hợp chiếm 32% tất NBN thể nặng chiếm 100% Trong nghiên cứu Võ Văn Đức, tử vong NBN 47,20% [20], Phạm Trường Duyệt Đinh Thế Mỹ 100% tử vong NBN thể nặng [14]; tác giả nước là: Benson 50 – 80% [38] Impey Lawrence 30% [45] tỷ lệ tơi thấp có lẽ tiến điều trị cao so với năm trước Tuy nhiên tỷ lệ tử vong NBN cao NTĐ có trường hợp tử vong chiếm 2,17% Theo Võ Văn Minh Quang 2,4% [26], Lê Văn Thương 4,46% [32], Nguyễn Hồng Phương 9,5% [25], Hohlfeld CS – 6% [52] tỷ lệ thấp chứng tỏ việc phát sớm NTĐ để xử trí kịp thời có ý nghĩa quan trọng cho mẹ Tử vong VTC chiếm 33,33% thấp Phạm Trường Duyệt Đinh Thế Mỹ 100% [16] có lẽ trường hợp VTC theo tơi nghiên cứu có trường hợp đặt Alsoben, trường hợp lại VTC khơng hồn tồn vết mổ cũ 44 KẾT LUẬN Qua kết nghiên cứu 135 sản phụ chảy máu ba tháng cuối vào điều trị khoa Phụ Sản Bệnh Viện Trung Ương Huế từ ngày 06/04/08 đến ngày 16/04/09 rút số kết luận sau: Tỷ lệ mắc bệnh chung 2,25%, nguyên nhân CMBTC tiền đạo hay gặp chiếm tỷ lệ 68,14%, NBN chiếm 18,51%, VTC chiếm 2,22% Các yếu tố thuận lợi: - Tuổi mẹ ≥ 35 có nguy mắc bệnh cao - Số lần mang thai nhiều tỷ lệ chảy máu cao - Tiền sử sản phụ khoa xấu tỷ lệ chảy máu tăng lên Đặc điểm lâm sàng: - Chảy máu âm đạo lý khiến sản phụ vào viện nhiều chiếm 71,85% - Mức độ chảy máu thường (60%), có tính chất tự nhiên (89,63%) tái phát thai kỳ (34,81) - Ngôi thai bất thường chiếm 11,85% - Tim thai biến đổi chiếm 11,11% Đặc điểm cận lâm sàng: - Thiếu máu chiếm 45,19% - Rối loạn đông chảy máu chiếm 8,15% Xử trí: - Mổ lấy thai cao chiếm 93,33% mổ lấy thai cấp cứu 67,41%, mổ lấy thai chủ động 25,93% - Truyền máu 10,37% 45 Ảnh hưởng CMBTC mẹ con: - Đối với mẹ: + Thiếu máu 45,19% + Choáng 3,70% + Cắt TC cầm máu 10,37% + Tử vong 0,00% - Đối với con: + Sinh non 38,52% + Cân nặng < 2500 gram 26,67% + APGAR < điểm/phút thứ 24,44% + Tử vong 8,15% 46 KIẾN NGHỊ - Tăng cường giáo dục chăm sóc sức khỏe sinh sản cho toàn dân, sản phụ phải đăng kí quản lí thai nghén y tế sở, khám thai siêu âm định kỳ nhằm phát sớm yếu tố nguy bệnh lý gây chảy máu ba tháng cuối - Nâng cao trình độ chun mơn phương tiện điều trị tuyến y tế sở để phát sớm, xử trí ban đầu kịp thời trước chuyển lên tuyến trường hợp thai nghén nguy cao, đặc biệt có chảy máu ba tháng cuối - Tất sản phụ bị chảy máu ba tháng cuối nên nhập viện sớm để điều trị nội trú xử trí cấp cứu kịp thời bệnh viện có đủ khả phẫu thuật truyền máu - Chỉ định mổ lấy thai chủ động rộng rãi trường hợp chảy máu ba tháng cuối để giảm biến chứng cho mẹ 47 MAU 30,29,26,23,9,8 1-7,10-22,24-25,27,28,31-45 ... thực đề tài ? ?Khảo sát tình hình bệnh lý gây chảy máu ba tháng cuối thời kỳ thai nghén Khoa Phụ Sản Bệnh Viện Trung Ương Huế? ?? với hai mục tiêu: Khảo sát tình hình chảy máu ba tháng cuối Đánh giá... trị bệnh lý gây chảy máu ba tháng cuối Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐỊNH NGHĨA Chảy máu ba tháng cuối thai kỳ chảy máu đường sinh dục (âm đạo) từ tuần thứ 28 thai kỳ trước sinh đứa trẻ Chảy máu. .. 44 KẾT LUẬN Qua kết nghiên cứu 135 sản phụ chảy máu ba tháng cuối vào điều trị khoa Phụ Sản Bệnh Viện Trung Ương Huế từ ngày 06/04/08 đến ngày 16/04/09 rút số kết luận sau: Tỷ lệ mắc bệnh chung