Luận án tiến sĩ Y học: Các yếu tố tiên lượng tân sinh nguyên bào nuôi sau thai trứng tại Bệnh viện Từ Dũ

Mục đích nghiên cứu của luận án nhằm xác định tỉ suất tân sinh nguyên bào nuôi sau thai trứng tại bệnh viện Từ Dũ, 2013-2015. Xác định các yếu tố làm tăng tỉ lệ xảy ra tân sinh nguyên bào nuôi sau thai trứng tại bệnh viện Từ Dũ. Xây dựng mô hình toán học tiên lượng diễn tiến thành tân sinh nguyên bào nuôi sau thai trứng tại bệnh viện Từ Dũ.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH  LÊ QUANG THANH CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG TÂN SINH NGUYÊN BÀO NUÔI SAU THAI TRỨNG TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH  LÊ QUANG THANH CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH TÂN SINH NGUYÊN BÀO NUÔI SAU THAI TRỨNG TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ Chuyên Ngành: Dịch tễ học Mã số: 62720117 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS.TS LÊ HOÀNG NINH GS.TS NGUYỄN DUY TÀI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019 LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Tất số liệu kết hồn tồn tơi tự nghiên cứu, khơng trùng lặp với luận án cơng trình công bố trước Ký tên Lê Quang Thanh i MỤC LỤC Trang MỤC LỤC i DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT iii CÁC THUẬT NGỮ TIẾNG ANH iv DANH MỤC CÁC BẢNG v DANH MỤC CÁC HÌNH vi DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ vii ĐẶT VẤN ĐỀ CÂU HỎI NGHIÊN CỨU .3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Chương TỔNG QUAN Y VĂN Bệnh nguyên bào nuôi liên quan thai kỳ Tân sinh nguyên bào nuôi Tiên lượng tân sinh nguyên bào nuôi 25 Các cơng trình nghiên cứu ngồi nước tân sinh nguyên bào nuôi thai kỳ sau thai trứng 29 Tình hình bệnh viện Từ Dũ 36 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39 Thiết kế nghiên cứu 39 Đối tượng nghiên cứu 39 Cỡ mẫu 40 Phương pháp chọn mẫu 41 Phương pháp thu thập số liệu 41 Biến số nghiên cứu 46 Vai trò người nghiên cứu 55 Tóm tắt tiến trình nghiên cứu 56 Xử lý phân tích số liệu 57 Y đức 58 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 60 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 61 Tiền sử sản phụ khoa ngừa thai 63 Đặc điểm lâm sàng 65 Đặc điểm điều trị 69 Kết điều trị cuối 71 Mơ hình tiên lượng GTN 78 Chương BÀN LUẬN .84 ii Các đặc điểm dịch tễ học 84 Các yếu tố liên quan tiền sản, phụ khoa 91 Triệu chứng lâm sàng 94 Cận lâm sàng 95 Đặc điểm can thiệp 100 Lựa chọn mơ hình tiên lượng 104 Kết chung bệnh thai trứng 106 Hạn chế nghiên cứu 107 Tính đóng góp thực tiễn nghiên cứu 108 KẾT LUẬN 112 KIẾN NGHỊ 113 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU PHỤ LỤC BẢNG ĐỒNG THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC HỘI ĐỒNG ĐẠO ĐỨC BỆNH VIỆN TỪ DŨ PHỤ LỤC HỘI ĐỒNG ĐẠO ĐỨC ĐẠI HỌC Y DƯỢC TPHCM iii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Nguyên chữ ÂĐ Âm đạo BN Bệnh nhân BS Bác sĩ BV Bệnh viện BVTD Bệnh viện Từ Dũ CI Confidence interval - Khoảng tin cậy FIGO International Federation of Gynecologists and Obstetrics – Liên Đoàn Sản Phụ Khoa Quốc Tế GTN Gestational Trophoblastic Neoplasia - Tân sinh nguyên bào nuôi liên quan thai kỳ β-hCG N0 Nồng độ β-hCG trước hút nạo β-hCG W2 Nồng độ β-hCG tuần sau hút nạo β-hCG W4 Nồng độ β-hCG tuần sau hút nạo HR Hazard ratio - tỉ số nguy hại KTC Khoảng tin cậy OR Tỉ số số chênh PSTT Placental site trophoblastic tumor -U nguyên bào nuôi nơi bám TB Trung bình TTBP Thai trứng bán phần TTTP Thai trứng toàn phần TTNCC Thai trứng nguy cao WHO World Health Organization – Tổ Chức Y Tế Thế Giới iv CÁC THUẬT NGỮ TIẾNG ANH Thuật ngữ Ý nghĩa AUC Area under the curve - Diện tích đường cong Logistic regression Hồi quy Logistic Mean difference Chênh lệch trung bình Odds ratio Tỷ số số chênh p-value Trị số p Q1 Quartile - Giá trị tứ phân vị thứ Q3 Quartile - Giá trị tứ phân vị thứ ba v DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Tỉ lệ GTN sau thai trứng theo chủng tộc Bảng 1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán tân sinh nguyên bào nuôi hậu thai trứng khảo sát chẩn đốn hình ảnh cần tiến hành .18 Bảng 1.3 Phân giai đoạn u nguyên bào nuôi theo FIGO 2000 21 Bảng 1.4 Hệ thống đánh giá nguy ung thư nguyên bào nuôi theo FIGO/WHO 2002 .22 Bảng 1.5 Điểm nguy GTN sau thai trứng Berkowitz 26 Bảng 1.6 So sánh khả chẩn đoán GTN sau thai trứng 27 Bảng 1.7 Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên lượng DOR số 28 Bảng 1.8 Các số tiên lượng độc lập 29 Bảng 1.9 Điểm nguy GTN sau thai trứng theo Goldstein 30 Bảng 1.10 Hệ thống phân loại Nhóm Nghiên cứu tân sinh NBN Hà Lan 31 Bảng 1.11 So sánh mơ hình tiên lượng .32 Bảng 1.12 Các giá trị số apoptotic 33 Bảng 3.1 Đặc điểm dịch tễ học 61 Bảng 3.2 Đặc điểm tiền sử sản phụ khoa ngừa thai trước hút nạo .63 Bảng 3.3 Triệu chứng lâm sàng .65 Bảng 3.4 Khám lâm sàng dấu hiệu cận lâm sàng .67 Bảng 3.5 Đặc điểm điều trị 69 Bảng 3.6 Bảng kết cục điều trị 71 Bảng 3.7 Kết phân tích hồi quy Logistic đơn biến mối liên quan yếu tố dịch tễ tiền bệnh nhân với nguy GTN .73 Bảng 3.8 Kết phân tích hồi quy Logistic đơn biến mối liên quan triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng với nguy GTN 75 Bảng 3.9 So sách tham số mơ hình 78 Bảng 3.10 Kết phân tích hồi quy Logistic đa biến mơ hình tối ưu tiên lượng GTN 79 vi DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1 Thai trứng xâm lấn 19 Hình 1.2 Ung thư nguyên bào nuôi 20 Hình 3.3 Mối liên quan tuổi thai tân sinh ngun bào ni nhóm thai trứng bán phần toàn phần .66 vii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1.1 Tỉ lệ hóa trị sau hút nạo thai trứng theo tuổi Biểu đồ 1.2 Khác biệt độ dốc giảm hCG GTN không GTN 15 Biểu đồ 1.3 Tần suất thai trứng BVTD (2005-2008) .36 Biểu đồ 1.4 Tần suất thai trứng BVTD (2010-2015) .37 Biểu đồ 1.5 Số lượng GTN qua năm bệnh viện Từ Dũ 38 Biểu đồ 3.6 Thời điểm xuất GTN 57 trường hợp sau thai trứng 61 Biểu đồ 3.7 Phân bố nhóm tuổi theo thai trứng bán phần tồn phần 63 Biểu đồ 3.8 Nồng độ β-hCG trước hút nạo theo nhóm giải phẫu bệnh .68 Biểu đồ 3.9 Mối liên quan nồng độ β-hCG trước hút nạo điểm nguy thai trứng .70 Biểu đồ 3.10 Sự thay đổi β-hCG sau nạo hút thai trứng .72 Biểu đồ 3.11 Diễn tiến nồng độ β-hCG sau tuần theo dõi 73 Biểu đồ 3.12 Đường cong ROC tiên đoán GTN dựa vào độ tuổi số lần mang thai trước 75 Biểu đồ 3.13 Đường cong ROC tiên đoán GTN dựa vào nồng độ β-hCG trước hút nạo, sau hút tuần tỉ số β-hCG trước hút nạo / sau hút nạo tuần 77 Biểu đồ 3.14 Tỉ số nguy biến tiên lượng Mơ hình tiên lượng tân sinh nguyên bào nuôi 80 Biểu đồ 3.15 Giá trị tiên đốn mơ hình ngưỡng tiên đoán 0,05 – 0,10 - 0,20 81 Biểu đồ 3.16 Mối tương quan giá trị dự báo mơ hình giá trị thực 82 Biểu đồ 3.17 Nomogram động tiên lượng nguy GTN 83 Biểu đồ 4.19 Số lượng bệnh nhân thai trứng đến khám BV Từ Dũ theo vùng 84 Biểu đồ 4.20 Số lượng bệnh nhân GTN khám BV Từ Dũ theo vùng 85 Lancet, 376, 717–29 75 Mojgan K.Z., Mohammad R.M., Malihe S.G (2015) "Investigation of Risk Factors, Stage and Outcome in Patients with Gestational Trophoblastic Disease since 2001 to 2011 in Iran-Yazd" International journal of Biomedical science; 11 (4), pp 166-172 76 Moodley M (2003) “Gestational trophoblastic syndrome: an audit of 112 patients A South African experience” Int J Gynecol Cancer, 13 (2), pp 234 – 239 77 Morollon N, Arrese I, Zamora T, et al (2015), “Histology of a cerebral hemorrhage: AVM as a seat of a metastatic choriocarcinoma”, Neurocirugia (Astur), 26:143–146 78 Mungan T (1996) "Hydatidiform mole: clinical analysis of 310 patients” Int J Gynecol Obstet, 52 (3), pp 233 – 236 79 Novak E, Berek JS Berek and Novak’s Gynecology 15 ed Philadelphia, PA: Lippincott Williams and Wilkins; 2007 80 Ngan H.Y., Bender H (2000) "Gestational trophoblastic neoplasia, FIGO 2000 staging and classification" Int J Gynecol Obstet, 83 (Suppl 1), 175– 81 Ngan H.Y., Odicino F., Maisonneuve P (2006) “Gestational trophoblastic neoplasia FIGO 26th Annual Report on the Results of Treatment in Gynecological Cancer” Int J Gynaecol Obstet 95 Suppl 1, pp 193-203 82 Ngan HY, Kohorn EI, Cole LA, Kurman RJ, et al (2012), “FIGO cancer report 2012: Trophoblastic disease”, International Journal of Gynecology and Obstetrics, S130–S136 83 Ngan HY, Seckl MJ, Berkowitz RS, Xiang Y, et al (2015), “FIGO cancer report 2015: Update on the diagnosis and management of gestational trophoblastic disease”, International Journal of Gynecology and Obstetrics, 131:S123–S126 84 Osathanondh R., Berkowitz R.S (1986) "Hormonal measurements in patients with theca lutein cysts and gestational trophoblastic disease" J Reprod Med, 31 (3), pp 179-83 85 Palmer J.R (1994) "Advances in the epidemiology of gestational trophoblastic disease" J Reprod Med, 39, pp 155–162 86 Paradinas FJ (1992), “Pathology and classification of trophoblastic tumors”, In: “Gynecologic oncology volume 2”, London: Churchill Livingstone, pp.1013-1026 87 Parazzini F., Vecchia L.C (1986) "Parental age and risk of complete and partial hydatidiform mole" Br J Obstet Gynaecol, 93, pp 582–585 88 Parazzini F., Vecchia L.C., Mangili G (1988) "Dietary factors and risk of trophoblastic disease" Am J Obstet Gynecol, 158, pp 93–99 89 Parrazzini F., Cipriani S., Mangili G (2002) "Oral contraceptives and risk of gestational trophoblastic disease" Contraception, 65, 425-427 90 Pisal N., North C., Tidy J., Hancock B (2002) "Role of hysterectomy in management of gestational trophoblastic disease" Gynecol Oncol, 87 (2), 190–2 91 Renan R.S., Izildinha M., José C (2016) “Complete molar pregnancy in adolescents from North and South America: Clinical presentation and risk of gestational trophoblastic neoplasia” Gynecologic Oncology, 142, pp 496–500 92 Renu S., Chanchal G (2011) "Prophylactic chemotherapy in high risk complete hydatidiform mole" The internet Journal of Gynecology and obstetrics,Vol 15, No 93 Royal College of Obstetricians and Gynaecologists 2010 "The management of gestational trophoblastic disease", 38, pp 1-11 94 Salani R, Copeland LJ (2017), “Malignant diseases and pregnancy In: Obstetrics: normal and problem pregnancies Philadelphia: Elsevier, pp.1057-1073 95 Savage P.M., Sita-Lumsden A., (2013) “The relationship of maternal age to molar pregnancy incidence, risks for chemotherapy and subsequent pregnancy outcome” Journal of Obstetrics and Gynaecology, 33, pp 406 96 Sebire N.J., Foskett M., Short D (2007) "Shortened duration of human chorionic gonadotropin surveillance following complete or partial hydatidiform mole: evidence for a revised protocol of a regional UK trophoblastic disease unit" Br J Obstet Gynaecol, 114, pp 760–762 97 Seckl MJ, Sebire NJ, Berkowitz RS (2010), “Gestational trophoblastic disease”, Lancet, 376(9742):717–29 98 Smith H.O., Hilgers R.D., Bedrick E.J (2003) “Ethnic differences at risk for gestational trophoblastic disease in New Mexico: A 25-year populationbased study” Am J Obstet Gynecol, 188 (2), pp 357-66 99 Soheila A., Fariba Y., Forough N (2014) “Human chorionic gonadotrophin as an indicator of persistent gestational trophoblastic neoplasia” Med J Islam Repub Iran, pp 28:44 100 Soto-Wright V., Bernstein M., Goldstein D.P (1995), “The changing clinical presentation of complete molar pregnancy”, Obstet Gynecol, 86(5):775-9 101 Stef V.B., Karin G.O (2011) “Mice: Multivariate imputation by chained equations in R” Journal of Statistical Software, p 45:1-67 102 Stephen J.S (2003) “Epidemiology of gestational trophoblastic diseases" Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology, 17 (6), pp 837–847 103 Tchan K.P (1996) “Analysis of risk factors for postmolar trophoblastic disease: categorization of risk factors and effect of prophylactic chemotherapy” Yonsei medical journal, 37 (6), pp 412- 419 104 Uberti E.M., Fajardo M.C., Cunha A.G (2009) "Prevention of post molar trophoblastic neoplasia using prophylactic single bolus dose of actinomycin D in high risk hydatidiform mole: a simple, effective, secure and low‐cost approach without adverse effects on compliance to general follow‐up or subsequent treatment" Trophoblastic disease center of CHSCPA, Brasil 105 Vikraman SK, Chandra V, Balakrishanan B, Batra M, et al (2015), “A case of viable fetus co-existing with a complete hydatidiform mole in a twin pregnancy with successful outcome”, Int J Reprod Contracept Obstet Gynecol, 4(1):266-268 106 Wang Q., Fu J (2017) “Prophylactic chemotherapy for hydatidiform mole to prevent gestational trophoblastic neoplasia”, Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 107 Wielsma S (2006) “Guidelines following hydatidiform mole: a reappraisal” Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynecology, 46 (2), pp 112 – 118 108 Wolfberg A., Feltmate C., Goldstein D.P (2004) "Low risk of relapse after achieving undetectable hCG levels in women with complete molar pregnancy" Obstet Gynecol, 104: pp 551–554 109 Yamazaki K., Sato K., Shizume K (1995), “Potent thyrotropic activity of human chorionic gonadotropin variants in terms of 125I incorporation and de novo synthesized thyroid hormone release in human thyroid follicles”, J Clin Endocrinol Metab, 80(2):473-9 110 Yu P., Diao W., Jiang X (2016), “A successfully treated metastatic choriocarcinoma coexistent with pregnancy: a case report of a 4-year follow-up”, Medicine, 95(21):1-4 111 Zhao P., Wang S., Zhang X., Lu W (2017) “A novel prediction model for postmolar gestational trophoblastic neoplasia and comparison with existing models” Int J Gynecol Cancer, 27 (5), pp.1028-1034 PHỤ LỤC BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU Mã số phiếu:……… Ngày…….tháng…….năm…… Học tên bệnh nhân:…………………… Năm sinh:… PHẦN A: THÔNG TIN BAN ĐẦU Nội dung STT Nơi thường trú Đia chỉ: ………………… Trả lời  Thành phố HCM  Tỉnh ………………………… Nghề nghiệp  Nội trợ  Làm ruộng  Công nhân  Nhân viên văn phòng  Kinh doanh  Nghề khác (ghi rõ)………… Học vấn  ≤ Cấp  Cấp  Cấp  Đại học Tôn giáo  Phật giáo  Cao Đài  Thiên Chúa  Đạo Tin Lành  Khơng có Khả kinh tế (Thu nhập  Đủ sống bình quân theo đầu người)  Dư giả  Thiếu thốn Nội dung STT Bảo hiểm y tế Trả lời  Có  Khơng PHẦN B: BỆNH CẢNH LÂM SÀNG Số lần mang thai……………… (lần) Số lần sanh …………………(lần) Có áp dụng biện pháp ngừa thai Có Khơng Nhóm máu Nhóm A Nhóm B Nhóm AB Nhóm O Chu kỳ kinh nguyệt trước mang thai Có Khơng Tiền sử bị thai trứng Có Khơng Mẹ ruột bị thai trứng Có Khơng Chị/em ruột bị thai trứng Có Không Tiền sản giật (Huyết áp ≥ 140/90mmHg đạm niệu (+)) Có Khơng 10.Có triệu chứng nghén thời gian gần Có Khơng 11.Có triệu chứng huyết âm đạo Có Khơng 12.Kích thước tử cung to tuổi thai (phần khám bác sĩ khoa Ung Bướu Phụ khoa) Có Khơng 13.Kết luận siêu âm trước hút nạo thai trứng Thai trứng toàn phần Thai trứng bán phần Thai trứng Thai trứng xâm lấn Echo hỗn hợp lòng tử cung 14.Số lượng nang hồng tuyến…………………(nang) 15.Kích thước nang hồng tuyến ………………(cm) 16.Nồng độ β-hCG trước hút nạo thai trứng………………(mUI/mL) 17.Số lần hút nạo………………(lần) 18.Loại thai trứng Thai trứng toàn phần Thai trứng bán phần 19.Có hóa dự phòng Có Khơng 20.Nồng độ β-hCG tuần sau hút nạo………………………….(mUI/mL) 21.Nồng độ β-hCG tuần sau hút nạo………………………….(mUI/mL) 22.Nồng độ β-hCG tuần sau hút nạo………………………….(mUI/mL) 23.Nồng độ β-hCG tuần sau hút nạo………………………….(mUI/mL) 24.Nồng độ β-hCG 10 tuần sau hút nạo………………………….(mUI/mL) 25.Nồng độ β-hCG 12 tuần sau hút nạo………………………….(mUI/mL) 26.Chẩn đoán kết thúc nghiên cứu Thai trứng Bệnh tế bào nuôi tồn Thai trứng xâm lấn Ung thư nguyên bào nuôi Thai trứng bỏ điều trị 27.Kết bảo tồn tử cung (đánh giá sau β-hCG âm tính lần) Bảo tồn tử cung Cắt tử cung 28.Tân sinh ngun bào ni Có Khơng 29.Thời điểm phát sinh tân sinh nguyên bào nuôi…………………… (tuần) 30.Thời điểm lành bệnh hồn tồn …………… (tuần) 31.Tính điểm BERKOWITZ 1987 (khoanh tròn mục bạn chọn)…………….(điểm) điểm điểm điểm điểm Loại thai trứng Bán phần Toàn phần Lập lại Kích thước tử cung so ≤1 >1 >2 >3 100.000 >1.000.0 với tuổi thai (tháng) β-hCG (mIU/mL) 100.000 00 Nang hoàng tuyến (cm) 6 >10 Tuổi (năm) 40 >50 Yếu tố kết hợp Khơng có >1 yếu tố Yếu tố kết hợp: nghén, tiền sản giật PHỤ LỤC BẢNG ĐỒNG THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU Chị biết tình trạng bệnh lý thai trứng biến chứng thai trứng bác sĩ định điều trị theo phác đồ bệnh viện Từ Dũ Chị nghe nhóm nghiên cứu giải thích mục tiêu nghiên cứu nhằm tiên lượng khả mắc bệnh tân sinh nguyên bào nuôi Chị hiểu đặt số câu hỏi liên quan đến số thông tin cá nhân, vấn đề liên quan đến trình trước, sau điều trị cho chị, với mục đích làm cho tình trạng bệnh theo dõi bệnh chị cải thiện tốt Trong suốt trình nghiên cứu, khơng hài lòng lý nào, chị rút khỏi nghiên cứu thời điểm chị bảo đảm đối xử điều trị bình thường bệnh viện Nếu có thắc mắc lo lắng bệnh tật hay nghiên cứu, chị liên hệ trực tiếp với nhóm nghiên cứu qua số điện thoại sau vào lúc nào: Ths Bs Lê Quang Thanh: 0913726745 – Bệnh viện Từ Dũ Xin trân trọng hợp tác chị Bệnh nhân đọc đồng ý tham gia vào nghiên cứu Ký tên PHỤ LỤC HỘI ĐỒNG ĐẠO ĐỨC BỆNH VIỆN TỪ DŨ PHỤ LỤC HỘI ĐỒNG ĐẠO ĐỨC ĐẠI HỌC Y DƯỢC TPHCM ... sinh nguyên bào nuôi sau thai trứng Bệnh viện Từ Dũ 3 CÂU HỎI NGHIÊN CỨU Tỉ lệ tân sinh nguyên bào nuôi thai kỳ sau thai trứng bệnh viện Từ Dũ y u tố làm tăng tỉ lệ x y tân sinh nguyên bào nuôi. .. sau thai trứng ? MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Xác định tỉ suất tân sinh nguyên bào nuôi sau thai trứng bệnh viện Từ Dũ, 2013-2015 Xác định y u tố làm tăng tỉ lệ x y tân sinh nguyên bào nuôi sau thai trứng. .. trứng bệnh viện Từ Dũ X y dựng mơ hình tốn học tiên lượng diễn tiến thành tân sinh nguyên bào nuôi sau thai trứng bệnh viện Từ Dũ 4 Chương TỔNG QUAN Y VĂN Bệnh nguyên bào nuôi liên quan thai