Nghiên cứu về chẩn đoán, tiên lượng kết quả điều trị u nguyên bào nuôi sau chửa trứng tại Bệnh viện Phụ sản trung ương năm 2010

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh nguyên bào nuôi (BNBN) bệnh phát triển từ tế bào nuôi tổ chức rau thai, xâm lấn vào tổ chức người mẹ Bệnh bao gồm chửa trứng (CT) u nguyên bào ni (UNBN) Trong CT lại chia thành chửa trứng toàn phần (CTTP) chửa trứng bán phần (CTBP) UNBN chia thành chửa trứng xâm lấn (CTXL) ung thư ngun bào ni (UTNBN) Còn dạng bệnh ngun bào ni ác tính u ngun bào nuôi vùng rau bám (UNBNVRB), nhiên dạng gặp xuất chủ yếu sau đẻ Bệnh nguyên bào nuôi bệnh hay gặp giới đặc biệt nước Châu Á Việt Nam [7], [14], [48] Bệnh nguyên bào nuôi dạng bệnh lý đặc biệt, hình thái tổn thương chuyển từ hình thái q sản (chửa trứng) sang hình thái khối u (UTNBN hay CTXL) Nguyễn Thìn (1982) [15] thấy Việt Nam giai đoạn 1970 đến 1979, tỷ lệ mắc chửa trứng 1/680 sản phụ, Dương Thị Cương (1998) [27] đưa tỷ lệ 1/650 Theo Đinh Xuân Tửu (1983) [17] phần ba số bệnh nhân CT tiến triển thành UNBN Còn số trường hợp bị UNBN 97% xuất sau chửa trứng Tại Trung Quốc chửa trứng chiếm khoảng 0,78 – 0,81/1000 phụ nữ có thai [44] [52], Nhật Bản tỷ lệ 3,05/1000 [57] Tại Mỹ, 1/1500-2000 phụ nữ có thai bị chửa trứng, tỷ lệ chửa trứng toàn phần biến chứng thành chửa trứng xâm lấn vào khoảng 10 – 15%, tỷ lệ biến chứng thành ung thư nguyên bào nuôi khoảng 1/40 sau chửa trứng, 1/150 000 sau đẻ [28] [56] [57] Tại Châu âu tỷ lệ chửa trứng 1/1000 phụ nữ có thai, chửa trứng xâm lấn 1/12 000, ung thư nguyên bào nuôi 1/40 000 [62] U nguyên bào nuôi sau chửa trứng bệnh ngun bào ni ác tính xuất sau chửa trứng Đó chửa trứng xâm lấn hay ung thư nguyên bào nuôi Tùy theo bệnh mà triệu chứng xuất sớm hay muộn, tiến triển nhanh hay chậm tiên lượng khác U ngun bào ni phát sớm điều trị khỏi 100% Nếu phát điều trị muộn tỷ lệ khỏi thấp khoảng 50 – 70% Do yêu cầu tất yếu phải chẩn đốn sớm có phác đồ điều trị phù hợp để đạt mục tiêu khỏi bệnh hoàn toàn Trước đây, UNBN điều trị chủ yếu phẫu thuật kết thấp Từ năm 1950 trở việc điều trị chủ yếu dựa vào hóa chất tỷ lệ thành công tăng lên với loại hóa chất Điều trị hóa chất có nhiều ưu điểm, đặc biệt với UNBN có di căn, điều mà phẫu thuật giải [4] [41] [60] Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương trung tâm sản khoa lớn nước, theo dõi điều trị cho nhiều bệnh nhân u ngun bào ni sau chửa trứng, việc chẩn đoán sớm tiên lượng bệnh u ngun bào ni để từ có phác đồ điều trị cách tốt có ý nghĩa quan trọng Do chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu chẩn đoán, tiên lượng kết điều trị u nguyên bào nuôi sau chửa trứng Bệnh viện Phụ sản trung ương năm 2010” Mục tiêu đề tài là: Nhận xét chẩn đốn u ngun bào ni sau chửa trứng Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương năm 2010 Nhận xét yếu tố tiên lượng kết điều trị u nguyên bào nuôi sau chửa trứng Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương năm 2010 Chương TỔNG QUAN 1.1 Ngun bào ni bình thường 1.1.1 Sự phát triển trứng hình thành nguyên bào nuôi [6] * Tuần lễ thứ nhất: Sau thụ tinh - ngày, trứng phát triển giai đoạn phôi dâu từ - 16 tế bào mầm Khoảng từ ngày thứ đến ngày thứ sau thụ tinh, trứng giai đoạn phôi nang chứa khoảng 50 tế bào, chúng xếp sau: - Một lớp tế bào đơn, bao xung quanh tế bào trụ, mầm mống nguyên bào ni - Một đám khoảng chục tế bào với kích thước to tụ tập lại tạo thành cực mầm thai - Một nang trung tâm * Tuần lễ thứ hai: - Hai khoang hình thành khoang ối túi nỗn hồng Mầm thai biệt hóa thành đĩa thai gồm hai lá: Lá thai thai - Rau thai: Được hình thành từ ngày thứ đến Kích thước trứng lúc khoảng 0.5mm Đến ngày thứ - 11, xuất khoang hốc mạch máu giãn, tăng phù nề ứ trệ xuất tế bào màng rụng - Từ ngày thứ 11 - 12 phát triển hệ thống tuần hoàn tử cung khoang hốc Trứng hoàn toàn vùi sâu vào niêm mạc tử cung, ngun bào ni hồn tồn bao quanh mầm thai, khoang hốc thông nhau, nội mạc tử cung phủ lên bề mặt trứng tạo thành ngoại sản mạc trứng - Đĩa ngun bào ni hình thành khối đặc gồm lớp tế bào nằm liền sát với niêm mạc tử cung Hợp bào phía ngồi, đơn bào phía trong, lớp hợp bào ni phát triển mạnh, tiến sâu vào nội mạc tử cung, tiết enzym phá hủy nội mạc Các nguyên bào nuôi giai đoạn gọi nguyên bào nuôi trước lông rau Các nguyên bào nuôi chưa biệt hóa, Chính hình thành phát triển ung thư nguyên bào nuôi tương ứng với giai đoạn - Từ ngày 13 hình thành lơng rau cấp 1, có xâm lấn vào mạch máu người mẹ, trục đơn bào nuôi xuất lớp hợp bào nuôi * Tuần lễ thứ ba: - Bào thai gồm ba lá: Lá thai ngoài, thai giữa, thai Phôi vị với cực đầu phát triển mạnh, nang niệu xuất - Rau thai: Từ ngày thứ 16 hình thành lơng rau cấp 2, trục tổ chức trung mô tiến vào lông rau cấp Từ ngày 21: Hình thành lơng rau cấp 3, xuất tổ chức trung mô đảo mạch máu, mầm mống tuần hoàn thai nhi, khoang hốc máu nguyên bào nuôi hợp thành hồ huyết Giai đoạn tương ứng với phát triển chửa trứng xâm lấn, hình thái biệt hóa cao u ngun bào ni biệt hóa hồn tồn - Từ tháng thứ năm, đơn vị tuần hồn tử cung rau có hình thái ổn định lúc đẻ, từ bốn tháng rưỡi lớp hợp bào nuôi mỏng lớp đơn bào nuôi biến lại di tích đơn bào nuôi tập trung thành đám nhỏ 1.1.2 Các dạng ngun bào ni chế tiết hormon [18] Có dạng nguyên bào nuôi: Hợp bào nuôi, đơn bào nuôi nguyên bào nuôi trung gian Hợp bào nuôi đơn bào ni bao phủ bên ngồi gai rau - Hợp bào ni tế bào biệt hóa cao, có dao diện với tuần hồn mẹ chế tiết phần lớn hormon rau thai, hoạt động phân bào cách rõ ràng Hợp bào nuôi chế tiết Human Chorionic Gonadotropin (hCG) vào ngày thứ 12 sau thụ tinh, chế tiết tăng nhanh đạt đỉnh vào tuần thứ đến tuần thứ 10 sau giảm dần, vào tuần 40 chế tiết hCG tập trung số điểm hội bào nuôi Human Placental Lactogen (hPL) chế tiết hội bào nuôi từ ngày thứ 12 trình chế tiết tiếp tục tăng suốt thời kỳ thai ngén - Đơn bào ni ngun bào ni ngun thủy có hình đa giác hình oval, ngun bào ni có nhân bờ rõ ràng, hoạt động phân bào đơn bào nuôi rõ ràng Đơn bào nuôi không chế tiết hCG hPL - Nguyên bào ni trung gian gọi ngun bào ni ngồi lông rau, nguyên bào nuôi trung gian tạo thành cột nguyên bào nuôi hồ huyết ăn vào màng rụng, động mạch xoắn tử cung vùng rau bám có biểu thâm nhiễm vào lớp màng rụng, tử cung mạch máu Đặc tính nguyên bào nuôi trung gian xâm lấn vào thành đường mạch máu lớn thay hồn tồn thành mạch Ngun bào ni trung gian chiếm đại đa số tế bào bệnh lý UNBNVRB tăng sinh cách mức vị trí rau bám Từ sớm, khoảng ngày thứ 12 sau thụ thai, người ta nhận thấy xuất hCG hPL ổ nguyên bào nuôi trung gian Tuy nhiên từ tuần thứ chế tiết hCG biến mất, chế tiết hPL đạt đỉnh vào tuần thứ 11 đến tuần thứ 15 thai kỳ 1.1.3 Hoạt động nguyên bào nuôi thể mẹ Ngồi vị trí vùng rau bám nội mạc tử cung, NBN ăn sâu vào lớp hay theo đường máu di chuyển tới quan khác thể mẹ Schmorl (1983) người tìm thấy NBN mô phổi sản phụ chết có thai hay đẻ, la trường hợp bị sản giật Dauglas (1959) tìm thấy 8/15 trường hợp có mảnh hợp bào ni máu tĩnh mạch dây chằng rộng Tuy tượng bình thường gặp q trình mang thai, song có số tác Bainborough (1951), Bordawil Toy (1959) đưa trường hợp mẹ tử vong tắc mạch NBN Theo Park (1958) phần lớn NBN lên đến mao mạch phổi bị tiêu phản ứng tiêu bào Hiện người ta cho thoái triển NBN có vai trò enzym Vì lượng NBN du nhập vào đường tuần hoàn tương đối lớn tượng tắc mạch phổi có thai xảy [16] 1.2 Chửa trứng [8] [21] [25] [45] [35] [50] Chửa trứng thầy thuốc Hy Lạp thời trung cổ biết đến bất thường tổ chức thai nghén nguyên nhân chửa trứng biết đến vào cuối kỷ thứ mười chín Đặc điểm để chẩn đốn chửa trứng có tăng sinh ngun bào ni lơng rau thối hóa nước Chửa trứng phân thành hai loại chửa trứng toàn phần chửa trứng bán phần dựa tiêu chuẩn hình thái học mặt đại thể, tế bào học mặt vi thể gen tế bào học Cả hai loại CTTP CTBP có tăng trội mặt số lượng nhiễm sắc thể xuất phát từ người bố 1.2.1 Mô bệnh học chửa trứng [58] + Chửa trứng toàn phần tạo trứng rỗng với nguyên liệu gen mẹ bị không hoạt động, tổ chức chửa trứng tổ chức lạ hoàn toàn cấy ghép vào thể người mẹ Bộ gen hay gặp CCTP lưỡng bội thể 46XX, kết tinh trùng 23X thụ tinh với trứng rỗng nhân lên gấp đôi Tạo thành đồng hợp tử Đôi hai tinh trùng thụ tinh cho trứng rỗng tạo thành 46XY + Chửa trứng bán phần: Bộ nhiễm sắc thể hay gặp tam bội thể với hai nhiễm sắc thể từ phía bố nhiễm sắc thể từ phía mẹ kết thụ tinh hai tinh trùng với trứng bình thường Một số trường hợp gặp CTBP có gen tứ bội thể với ba nhiễm sắc thể có nguồn gốc từ bố xuất phát từ mẹ Bảng 1.1 Đặc điểm CTTP CTBP [24] [39] Đặc điểm Tổ chức phôi thai hay thai Chửa trứng tồn phần Khơng Lơng rau bị thối hóa nước, sưng phù Rõ rệt, lan tỏa Chửa trứng bán phần Có Thay đổi, thành ổ Q sản ngun bào ni Thay đổi, rõ rệt Thành ổ Hình ảnh cưa lơng rau Khơng Có Xâm lấn chất đệm NBN Khơng Có Nhiễm sắc đồ 46XX, 46XY Tam bội, tứ bội thể 1.2.2 Triệu chứng lâm sàng * Chửa trứng lâm sàng chửa trứng toàn phần + Tuổi mẹ: Chửa trứng hay xẩy người phụ nữ lớn tuổi, đặc biệt 40 tuổi Người ta nhận thấy tỷ lệ chửa trứng tăng lên phụ nữ 20 tuổi Số lần có thai khơng có giá trị tiên lượng chửa trứng + Tuổi thai trung bình: Trần Thị Phương Mai Phạm Huy Hiền Hào nhận thấy tuổi thai trung bình chửa trứng toàn phần nạo Việt Nam (2004) 13,6 ± 1,0 tuần Trong tuổi thai trung bình nạo chửa trứng bán phần khoảng 17,3 ± 2,1 tuần, cao hẳn chửa trứng toàn phần Tuổi thai cao thấp chửa trứng toàn phần 20,5 tuần tuần, với chửa trứng bán phần 32,5 tuần * Triệu chứng + Ra huyết âm đạo: Gặp phần lớn bệnh nhân chửa trứng toàn phần, chiếm tỷ lệ 89 – 97%, rong huyết gây tình trạng thiếu máu người bệnh + Nghén nhiều: Nôn nhiều chiếm 20 - 30% trường hợp Thông thường bệnh nhân có triệu chứng thường kèm theo nồng độ hCG tăng cao tử cung to + Nhiễm độc thai nghén: Xảy khoảng 10 - 30% trường hợp Những trường hợp tiền sản giật hay sản giật xẩy giai đoạn đầu thai nghén cần nghĩ tới chửa trứng Thường kèm theo tử cung to nồng độ hCG cao + Biểu lâm sàng cường giáp trạng: Xảy 7% trường hợp, thường kèm với nồng độ hCG cao, với biểu da ấm, nhịp tim nhanh, run đầu chi, tuyến giáp to Hiếm gặp cường giáp cấp + Các triệu chứng gặp khác: Tắc mạch NBN, suy hô hấp, đông máu rải rác lan tỏa nội mạch… * Triệu chứng thực thể + Tử cung lớn so với tuổi thai chiếm khoảng 50% trường hợp chửa trứng, khoảng 38 - 46% trường hợp có tử cung lớn tuổi thai tuần Đó tăng sinh tổ chức thai trứng máu đọng buồng tử cung + Nang hoàng tuyến: Chiếm tỷ lệ 20 - 40%, có bên Nang hồng tuyến hậu buồng trứng kích thích mức nồng độ hCG cao Theo Trần Thị Phương Mai Phạm Huy Hiền Hào nghiên cứu 94 bệnh nhân chửa trứng cho thấy tỷ lệ nang hoàng tuyến sau nạo thai trứng chiếm 23,4% tỷ lệ tương đương với nhận xét số tác giả khác vào khoảng 20% [54] Tôn Nữ Tuyết Trinh cho thấy tỷ lệ nang hoàng tuyến chửa trứng 31% Tỷ lệ biến chứng UNBN có nang hoàng tuyến (40,9%) cao tỷ lệ biến chứng khơng có nang hồng tuyến (13,9%) Curry cộng nhận thấy [36] [40] bệnh nhân có nang hồng tuyến to 49% có nguy biến thành bệnh UNBN, bệnh nhân có tử cung tương xứng với tuổi thai lớn so với tuổi thai nguyên biến thành bệnh UNBN 25%, có nang hoàng tuyến to tử cung to tuổi thai nguy biến thành bệnh UNBN lên đến 57%, ngược lại tử cung nhỏ tuổi thai nguy biến thành bệnh UNBN có 11% * Triệu chứng lâm sàng chửa trứng bán phần CTBP thường chẩn đoán muộn so với CTTP Những bệnh nhân bị CTBP khơng có triệu chứng lâm sàng chửa trứng toàn phần Tử cung lớn so với tuổi thai chiếm từ – 11% Những dấu hiệu nôn nghén nặng, cường giáp trạng, nang hồng tuyến to, suy hơ hấp không gặp Nhiễm độc thai nghén gặp (4%) Trong thực tế lâm sàng nhầm CTBP thai chết lưu trước nạo tới 91%, chẩn đoán CTBP trước nạo có 6% 1.2.3 Triệu chứng cận lâm sàng * Siêu âm Là phương pháp xác có độ nhậy cao để chẩn đoán Khi kết hợp với xét nghiệm hCG có giá trị Hình ảnh điển hình CTTP hình ảnh tuyết rơi hay hình ảnh chùm nho, khơng có bào thai, tim thai, kèm theo nồng độ hCG > 92.000 mIU/ml, chẩn đoán chắn CTTP Dấu hiệu chẩn đoán CTBP siêu âm thấy bánh rau phát triển to bình thường, có hình ảnh nang nước rau thai, có túi thai, có khơng có bào thai Đối với CTBP ba tháng đầu có hai dấu hiệu điển hình nhằm chẩn đốn phân biệt với thai chết lưu: Có nang chứa dịch rau thai tỷ lệ đường kính ngang đường kính trước sau túi thai >1.5 Nếu có hai dấu hiệu siêu âm chẩn đốn CTBP tới 87%, khơng có hai dấu hiệu tỷ lệ nhầm với thai chết lưu tới 90% 10 * Định lượng hCG Định lượng hCG nước tiểu sau 12 tuần 500 000 IU/24h thường nghĩ tới chửa trứng, > triệu IU/24h chắn chửa trứng, 500 000 IU/24h chửa trứng, đa thai… Định lượng beta hCG nước tiểu thường cao gấp 1,5 - lần so với định lượng máu Nồng độ beta hCG > 100 000 IU/l chiếm khoảng 46% bệnh nhân CTTP 6% CTBP trước nạo Nồng độ beta hCG tiếp tục tăng sau 14 tuần, 100 000 IU/ml thai nghén chứng hiển nhiên chửa trứng ( nồng độ hCG thai nghén bình thường cao khoảng tuổi thai từ – 14 tuần, sau 14 tuần nồng độ hCG giảm, thường 60 000 IU/l) Nồng độ beta hCG trước nạo CTTP giao động từ 565 đến > triệu mIU/ml (Với nồng độ trung bình 539 917 mIU/ml) Ngày người ta nhận thấy CTTP có nồng độ beta hCG tự cao CTBP (2,4 so với 1; p < 0,05), trái lại CTBP có nồng độ alpha hCG tự cao CTTP (0,85 so với 0,17; p < 0,05) Tỷ lệ trung bình nồng độ beta tự nồng độ alpha hCG tự CTTP so với CTPB 20,9 so với 2,4 (p < 0,05) Theo nghiên cứu Trần Thị Phương Mai Phạm Huy Hiền Hào cho thấy nồng độ beta hCG trước nạo CTTP CTBP sau: Bảng 1.2 Nồng độ beta hCG trước nạo CTTP CTBP Loại chửa Số lượng Nồng độ beta hCG trứng bệnh nhân trung bình (IU/l) Bán phần 37 Tồn Phần Tổng số Nồng độ Nồng độ beta beta hCG tối hCG tối đa thiểu (IU/l) (IU/l) 176.221 ± 95.019 845 1.256.860 57 1.158.656 ± 246.627 79.072 5.474.400 94 771.953 ± 182.392 845 5.474.400 39 Lage JM, Berkowitz RS, Rice LW et al (1986), "Flow cytometric analysis of DNA content in partial hydatidiform moles with persistent gestational trophoblastic tumour." Obstet Gynecol Vol 77.p 111 - 115 40 Lewis JM (1979), "Treatmen of metastatic trophoblastic neoplasms Am J." Obstet Gynecol Vol 136.p.163 - 170 41 Li MC, Hertz R, Spencer DB (1956), "Effects of methotrexate therapy upon choriocarcinoma and chorioadenoma." Proc Soc Exp Biol Med Vol 93.p 6, 361 42 Lurain JR, Casanova LA, Miller DS et al (1991), "Prognostic factors in gestational trophoblastic tumours: a proposed new scoring system based on multivariate analysis." Am J Obstet Gynecol Vol 146.p 611 - 616 43 Morkatis AE and Brage CA (1990), "Poor prognosis metastatic gestational trophoblastic disease: the prognostic significance of the scoring system in predicting chemotherapy failures." Obstet Gynecol Vol 76(.p 272 - 278) 44 National Co-ordination Research Group of Chorioma (1980), "Incidence of hydatidiform mole (a retrograde study of 023 621 women in 23 provice) Zhongua Yizne Zazhi." Chinese Med J Vol 60.p 641 45 Newlands, E (1997), "presentation and management of persistent gestational trophoblastic disease and gestational trophoblastic tumors in UK." Gestational Trophoblastic Disease Vol 9.p 143 - 156 46 Newlands FS et al (1991), "Results with EMA.CO regime in high risk Gestational Trophoblastic Tumors." Brit.J Obstet Gynecol Vol 98.p 550 - 557 47 Nowak E-Seah CS (1954), "Choriocarcinoma of the uterus." Amer J Obster, Gynec Vol 68.p.376 - 390 48 Ray D Page, Andrzej P Kudelka, Ralph S Freedman, John J Karanagh (1995), "Gestational Trophoblastic Tumors." Anderson cancer center p - 28 49 Ross S Berkowitz and Donald P Goldstein (1997), "Presentation and management of persistent gestational trophoblastic tumors in USA " Gestational Trophoblastic Disease Vol 10.p 158 - 172 50 Ross S Berkowitz and D.P Goldstein (1997), "Presentation and management of molar pregnancy." Gestational Trophoblastic Disease Vol 8.p.127 - 142 51 Schlaerth JB, Morrow CP, Kleszky OA et al (1981), "Prognostic characteristics of serum human chorionic gonadotropin titer regression following molar pregnancy." Obstet Gynecol Vol 58.p 82,478 52 Song H and Wu P (1987), "Hydatidiform mole in China: a preliminary survey of incidence in more than three million women." Bull WHO Vol 65507 53 Soper JT (1994), "Surgical therapy for Gestational Trophoblastic disease." J.Ropro.med(.p.168,174,390) 54 Soper JT, Evans AC, Conaway MR et al (1994), "Evaluation of prognostic factor and staging in gestational trophoblastic tumor." Obstet Gynecol Vol 84.p 969 - 973 55 Sung HZ, Wu PC, Tong MY et al (1984), "A staging system of gestational trophoblastic neoplasms based on the development of the disease." Chin Med J.p 557 - 566 56 Szulman A E (1984), "Syndromes of hydatidiform moles: partial versurs complete." J reprod Med Vol 29.p 788 57 Takeuchi S (1987), "Incidence of hydatidiform in Japan (Abstract)." Second World Congress in Trophoblastic Neoplasms, Singapore.p.11 58 Tham KF and R SS (1988), "The classification of gestational trophoblastic disease: a critical review." International Journal of Gynecololy and Obstetrics Vol 39, 49 59 Toeh L.G (1967), "Immunological diagnosis of Hydatiform mole." J Obster, Gynec-Brit Cwlth Vol 74.p 80 - 84 60 Vaughn T.C, Surwit E.A, Hammond CB (1980), "Late recurrences of gestational trophoblastic neoplasia." American Journal of Obstetrics and Gynecology Vol 138.p 6, 73 61 WHO (2000), "Gestational Trophoblastic Disease." Technical report series - geneva 62 zDroz JP, Droz JP, Lhomme C (1992), "Les tumeurs trophoblastiques gestationnelles." La Revue du Praticien Vol 42.p 917 - 822 BẢNG THU THẬP THÔNG TIN I Hành - Họ tên:…………………………… .Tuổi:…………… - Địa chỉ:………………………………………………………………… - Nghề nghiệp:……………………………………………… II Tiền sử: Số sống…………con III Thông tin tiền sử chửa trứng kết khám lâm sàng, cận lâm sàng phục vụ cho chẩn đoán tiên lượng - Nơi phát chửa trứng:………………………………………………… - Loại chửa trứng: 1.CTBP CTTP Không rõ - Thời điểm nạo hút thai trứng trước điều trị:……….tháng Số lần nạo thai trứng…….lần - Biến chứng rong huyết, băng huyết sau nạo thai trứng: Có Khơng - Theo dõi sau điều trị: Nồng độ hCG tăng >10% vòng tuần liên tiếp Sau nạo trứng tuần, hCG > 20.000 IU/L Nồng độ hCG bình nguyên (± 10%) ba tuần liên tiếp Nồng độ hCG cao sau tháng kể từ nạo chửa trứng (hCG >5 IU/L) Xuất di - Có cắt tử cung khơng: Có cắt TC Khơng cắt tử cung - Giải phẫu bệnh lý: CTXL khơng có UTNBN - Tiền sử điều trị hóa chất: Chưa điều trị hóa chất - Vị trí di căn: đơn hóa chất Đa hóa chất Không di Ruột Phổi Lách, thận Não, gan - Số lượng di căn: 1.( )……… 2.( – )……… 3.( – )………4 ( > ) - Kích thước khối u lớn ( < 3cm )…………….2 ( – cm )………… ( > 5cm ) - Định lượng beta hCG trước điều trị ( IU/l) ( < 103 )……….2 (103 – 104 )………3 (104 - 105)…… ( > 105) Tiên lượng theo WHO 2006 Tổng điểm…………….Điểm Các yếu tố tiên lượng Tuổi Tiền sử thai nghén Điểm ≤ 39 Chửa trứng > 39 Sẩy thai Đủ tháng Nạo thai Khoảng thời gian kể từ lần thai nghén cuối bắt đầu điều trị Hàm lượng hCG (IU/l) Kích thước khối u (cm) Vị trí di Số lượng di Điều trị hóa chất lần trước < tháng – tháng – 12 tháng >12 tháng < 103 103 - 104 3-5 Lách, thận 1–4 104 – 105 >5 Ruột 5–8 loại > 105 Phổi Gan, Não >8 > loại Tiên lượng theo Viện ung thư Mỹ Không di Di tiên lượng nhẹ Di tiên lượng nặng A Khơng di căn: Khơng có chứng bệnh di tử cung B Di căn: Bất kỳ biểu bệnh tử cung - Tiên lượng nhẹ: Khơng có yếu tố nguy - Tiên lượng nặng: Có mặt yếu tố nguy + hCG >100 000 IU/nước tiểu 24h huyết > 40 000 IU/l + Triệu chứng bệnh tháng + Có di não di gan + Điều trị hóa chất trước thất bại + Sau đẻ - Điều trị: Đơn HLP Đa HLP Đa HLP + phẫu thuật - Tái phát: Có ( Sau…… tháng) Không BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI o0o - BỘ Y TẾ NGUYỄN THANH TUẤN nGHIÊN CứU CHẩN ĐOáN, TIÊN LƯợNG KếT QUả ĐIềU TRị U NGUYÊN BàO NUÔI SAU CHửA TRứNG TạI BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG ƯƠNG NĂM 2010 CNG LUN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN HÀ NỘI - 2012 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI o0o - BỘ Y TẾ NGUYỄN THANH TUẤN nGHIÊN Cứu CHẩN ĐOáN, TIÊN LƯợNG KếT QUả ĐIềU TRị U NGUYÊN BàO NUÔI SAU CHửA TRứNG TạI BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG ƯƠNG NĂM 2010 Chuyờn ngnh :Sn phụ khoa Mã số : ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN Người hướng dẫn khoa học: PGS TS PHẠM HUY HIỀN HÀO HÀ NỘI - 2012 CÁC CHỮ VIẾT TẮT % : Phần trăm BNBN : Bệnh nguyên bào nuôi BVPSTW : Bệnh viện Phụ sản Trung Ương CTBP : Chửa trứng bán phần CTTP : Chửa trứng toàn phần CTXL : Chửa trứng xâm lấn EMA – CO : Etoposid, methotrexat, actinomicin D, cyclophosphamide oncovin FIGO : Federation International Gynecology and Obstetrics HLP : Hóa liệu pháp IU : International Unit MTX : Methotrexat n : Số lượng NBN : Nguyên bào nuôi UNBN : U nguyên bào nuôi UNBNVRB : U nguyên bào nuôi vùng rau bám UTNBN : Ung thư nguyên bào nuôi WHO : World Health Organization βhCG : Beta Human chorionic gonadotrophin MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.1 Ngun bào ni bình thường 1.1.1 Sự phát triển trứng hình thành nguyên bào nuôi 1.1.2 Các dạng nguyên bào nuôi chế tiết hormon 1.1.3 Hoạt động nguyên bào nuôi thể mẹ 1.2 Chửa trứng .6 1.2.1 Mô bệnh học chửa trứng 1.2.2 Triệu chứng lâm sàng 1.2.3 Triệu chứng cận lâm sàng 1.3 U nguyên bào nuôi .11 1.3.1 Chửa trứng xâm lấn .11 1.3.2 Ung thư nguyên bào nuôi 13 1.3.3 Tiêu chuẩn đoán bệnh u nguyên bào nuôi sau chửa trứng 16 1.3.4 Phân loại giai đoạn yếu tố tiên lượng u nguyên bào nuôi 17 1.3.5 Thái độ xử trí UNBN 22 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.1 Đối tượng nghiên cứu 24 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 24 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .25 2.2 Phương pháp nghiên cứu 25 2.2.1 Cỡ mẫu: .25 2.2.2 Cách thức chọn hồ sơ nghiên cứu .25 2.2.3 Các thông tin cần thu thập 25 2.2.4 Phân tích số liệu 27 2.3 Vấn đề đạo đức nghiên cứu .27 Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28 3.1 Đặc điểm chung 28 3.1.1 Tỷ lệ mắc theo lứa tuổi 28 3.1.2 Tỷ lệ mắc theo nghề nghiệp 28 3.1.3 Tỷ lệ mắc theo khu vực sống .28 3.1.4 UNBN sau chửa trứng số sống 29 3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng phục vụ chẩn đoán tiên lượng bệnh 29 3.2.1 UNBN tiền sử chửa trứng .29 3.2.2 Số lần nạo thai trứng biến chứng rong huyết, băng huyết 29 3.2.3 UNBN tiền sử cắt tử cung, kết giải phẫu bệnh .30 3.2.4 Tiêu chuẩn định chẩn đoán UNBN sau chửa trứng 30 3.2.5 UNBN sau chửa trứng thời gian ủ bệnh 31 3.2.6 Tiền sử điều trị hóa chất 31 3.2.7 Vị trí di 31 3.2.8 Số lượng di 32 3.2.9 Kích thước khối u lớn tử cung 32 3.2.10 Định lượng beta hCG trước điều trị 32 3.2.11 Kết giải phẫu bệnh 33 3.2.12 Tiên lượng bệnh theo WHO 2006 .33 3.2.13 Tiên lượng bệnh theo tiêu chuẩn Viện Ung thư Mỹ 33 3.3 Kết điều trị 34 3.3.1 Kết điều trị theo tuổi .34 3.3.2 Kết điều trị theo tiền sử chửa trứng 34 3.3.3 Kết điều trị theo thời gian ủ bệnh 34 3.3.4 Kết điều trị theo nồng độ beta hCG lúc vào viện 35 3.3.5 Kết điều trị theo kích thước khối u lớn tử cung 35 3.3.6 Kết điều trị theo vị trí di 35 3.3.7 Kết điều trị theo số lượng di 36 3.3.8 Kết điều trị theo tiền sử điều trị hóa chất .36 3.3.9 Kết điều trị nhóm bệnh nhân có cắt tử cung 37 3.3.10 Kết điều trị theo bảng tổng điểm tiên lượng WHO 2006 37 3.3.11 Kết điều trị theo tiêu chuẩn tiên lượng viện Ung thư Mỹ 38 3.4 Vấn đề tái phát 38 Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN .40 4.1 Những đặc điểm chung .40 4.1.1 Về UNBN sau CT theo tuổi 40 4.1.2 Về UNBN theo nghề nghiệp .40 4.1.3 Về UNBN theo khu vực sống 40 4.1.4 Về UNBN theo số sống 40 4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng phục vụ cho chẩn đoán tiên lượng .40 4.2.1 Về số lần nạo thai trứng biến chứng rong huyết, băng huyết 40 4.2.2 Về tiền sử cắt tử cung, kết giải phẫu bệnh 40 4.2.3 Về tiêu chuẩn chẩn đoán UNBN sau chửa trứng 40 4.2.4 Về UNBN tiền sử chửa trứng 40 4.2.5 Về UNBN thời gian ủ bệnh 4.2.6 Về UNBN tiền sử điều trị hóa chất .40 4.2.6 Về UNBN tiền sử điều trị hóa chất 40 4.2.7 Về UNBN vị trí di 40 4.2.8 Về UNBN số lượng di 40 4.2.9 Về UNBN kích thước khối u lớn 40 4.2.10 Về UNBN nồng độ beta hCG trước điều trị 40 4.2.11 Về UNBN kết giải phẫu bệnh 40 4.2.12 Về tiên lượng bệnh theo WHO 2006 40 4.2.13 Về tiên lượng bệnh theo tiêu chuẩn Viện Ung thư Mỹ 40 4.3 Kết điều trị 40 4.3.1 Về kết điều trị theo tuổi 40 4.3.2 Về kết điều trị theo tiền sử chửa trứng 40 4.3.3 Về kết điều trị theo thời gian ủ bệnh 40 4.3.4 Về kết điều trị theo nồng độ beta hCG trước điều trị .40 4.3.5 Về kết điều trị theo kích thước khối u 41 4.3.6 Về kết điều trị theo vị trí di 41 4.3.7 Về kết điều trị theo số lượng di 41 4.3.8 Kết điều trị nhóm bệnh nhân có cắt tử cung 41 4.3.9 Về kết điều trị theo tiền sử điều trị hóa chất 41 4.3.10 Về kết điều trị theo bảng tổng điểm tiên lượng WHO 2006 41 4.3.11 Về kết điều trị theo bảng tiên lượng tiêu chuẩn Viện Ung thư Mỹ, so sánh với kết điều trị theo bảng tổng điểm tiên lượng WHO 2006 41 4.4 Về vấn đề tái phát 41 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 42 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 43 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC ... lượng kết đi u trị u nguyên bào nuôi sau chửa trứng Bệnh viện Phụ sản trung ương năm 2010 Mục ti u đề tài là: Nhận xét chẩn đốn u ngun bào ni sau chửa trứng Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương năm 2010. .. y u tố tiên lượng kết đi u trị u nguyên bào nuôi sau chửa trứng Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương năm 2010 3 Chương TỔNG QUAN 1.1 Ngun bào ni bình thường 1.1.1 Sự phát triển trứng hình thành ngun bào. .. đức nghiên c u - Nghiên c u nghiên c u hồi c u, đối tượng nghiên c u hồ sơ bệnh án bệnh nhân l u trữ Bệnh viện Phụ sản Trung ương - Trong trình nghiên c u người nghiên c u khơng có can thiệp bệnh