1. Trang chủ
  2. » Giáo Dục - Đào Tạo

Nghiên cứu kết quả điều trị dọa sẩy thai trong 03 tháng đầu tại bệnh viện phụ sản hà nội năm 2014

89 875 9

Đang tải... (xem toàn văn)

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

THÔNG TIN TÀI LIỆU

Thông tin cơ bản

Định dạng
Số trang 89
Dung lượng 1,56 MB

Nội dung

Xuất phát từ vấn đề trên, đề tài: “Nghiên cứu kết quả điều trị dọa sẩy thai trong 3 tháng đầu tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2014” được tiến hành nghiên cứu với 2 mục tiêu: 1.. Các k

Trang 1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Dọa sẩy thai và sẩy thai thường hay gặp trong quá trình thai nghén, nhất là trong ba tháng đầu của thai kỳ [1] Trong quá trình mang thai, đời sống của thai nhi trong tử cung luôn bị đe dọa vì thai nhi là mảnh ghép trong

cơ thể mẹvà luôn bị ảnh hưởng bởi các yếu tố từ phía mẹ, các yếu tố môi trường, dinh dưỡng, phần phụ của thai (rau, ối…) và ngay chính do thai nhi (thai dị dạng) [1],[2],[3],[4]

Sẩy thai là hiện tượng thai bị tống ra khỏi buồng tử cung trước khi thai

có thể sống được [3] Theo tổ chức y tế thế giới (WHO) – 1992, giới hạn tuổi thai bị sẩy là dưới 23 tuần [5] Ở Việt Nam, theo Hướng dẫn Quốc gia về Chăm sóc Sức khỏe sinh sản, tuổi thai bị sẩy được tính là dưới hoặc bằng 22 tuần theo ngày kinh cuối cùng hoặc cân nặng thai dưới 500gr

Theo WHO – 1992, tỷ lệ sẩy thai thường là 10% - 15% [5] Ở Việt Nam, theo thống kê năm 1978 của Nguyễn Thìn – Thanh Kỳ thì tỷ lệ sẩy thai

là 10% - 12% [6]

Trong đó, có hơn 80% các trường hợp dọa sẩy thai, sẩy thai xuất hiện ở 3 tháng đầu của thai kỳ và hơn 75% số đó ở ngay những tuần đầu tiên [1],[3]

Dọa sẩy thai thường có các triệu chứng ra máu âm đạo, đau bụng hoặc

có cảm giác nặng tức vùng hạ vị Trong giai đoạn này, phôi thai còn sống và ở trong buồng tử cung [4]

Theo Sun L (2012) tỷ lệ doạ sẩy thai ở Trung Quốc là 23,4% [7], theo Beckmann R.B (2006) tỷ lệ này ở Mỹ là 25% [8]

Dọa sẩy thai ảnh hưởng đến người bệnh cả về sức khỏe và tâm thần kinh [1], thậm chí có thể gây nguy hiểm đến tính mạng người bệnh do băng huyết, nhiễm trùng, gây tình trạng vô sinh thứ phát, ảnh hưởng đến hạnh phúc gia đình và chất lượng dân số

Trang 2

Do còn hạn chế nhiều về phương tiện kỹ thuật mà việc xác định nguyên nhân sẩy thai còn khó khăn Chính vì vậy, việc sử dụng thuốc trong điều trị dọa sẩy thaihiện đang còn nhiều tranh luận mà đến giờ vẫn chưa kết thúc

Xuất phát từ vấn đề trên, đề tài: “Nghiên cứu kết quả điều trị dọa sẩy

thai trong 3 tháng đầu tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2014” được tiến

hành nghiên cứu với 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tỷ lệ dọa sẩy thai trong 3

tháng đầu của thai kỳ ở BVPSHN từ tháng 3 đến tháng 9/2014

2 Đánh giá kết quả điều trị và tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng tới kết

quả điều trị dọa sẩy thai trong 3 tháng đầu ở BVPSHN từ tháng 3 đến tháng 9 năm 2014

Trang 3

Chương 1 TỔNG QUAN

1 Đại cương về sẩy thai và dọa sẩy thai

1.1 Các khái niệm

Sẩy thai là hiện tượng khi thai bị tống xuất ra khỏi buồng tử cung, chấm dứt thai kỳ trước tuổi thai có thể sống được một cách độc lập bên ngoài tử cung (ngay cả khi có sự can thiệp của y tế) [3] Theo Tổ chức Y tế Thế giớ (i WHO-1992): “Sẩy thai khi thai bị tống xuất ra khỏi buồng tử cung trước tuần thứ 23 của thai kỳ” [5] Sẩy thai sớm là trường hợp sẩy thai trước 12 tuần và sẩy thai muộn là sẩy thai sau 12 tuần [9],[10] Ở Việt Nam, theo Hướng dẫn Quốc gia

về Chăm sóc Sức khỏe sinh sản, tuổi thai bị sẩy được tính là dưới hoặc bằng 22 tuần theo ngày kinh cuối cùng hoặc cân nặng thai dưới 500gr [11]

Dọa sẩy thai, với triệu chứng ra máu âm đạo trong giai đoạn 22 tuần đầu tiên của thời kỳ mang thai – là một triệu chứng phổ biến nhất của thai nghén, với tỷ lệ khoảng 20% Sẩy thai có khả năng tăng gấp 2,6 lần tỷ lệ nói trên và 17% trong số các trường hợp dọa sẩy được dự đoán là sẽ có các biến chứng trong giai đoạn muộn hơn của thời kỳ thai nghén [12] Dọa sẩy thai làm tăng tỷ lệ đẻ non, rau bong non và giảm trọng lượng trẻ sơ sinh và vì vậy

nó tiên lượng cho một thai kỳ nguy cơ cao, cần được theo dõi trước sinh cẩn thận hơn [13]

1.2 Nguyên nhân

Xác định nguyên nhân doạ sẩy thai là rất quan trọng, nhưng thường khó khăn Phải hỏi kỹ tiền sử, khám toàn thân, khám phụ khoa, kết hợp với các xét nghiệm cận lâm sàng như huyết học, sinh hoá nội tiết, giải phẫu bệnh lý tổ chức sẩy, chụp buồng tử cung ngoài thời kỳ có thai, xác định nhiễm sắc đồ, yếu tố Rh, nhóm máu…

Trang 4

Khoảng một nửa trường hợp sẩy thai có thể biết rõ nguyên nhân vì những kỹ thuật chẩn đoán hiện đại đương thời [14]

Một nghiên cứu năm 2010 trên 88 bệnh nhân bị sẩy thai cho thấy 5(5,68%) trường hợp có hội chứng kháng phospholipid, đái tháo đường là 8(9,09%) trường hợp, tăng huyết áp là 16(18,18%) trường hợp, hội chứng buồng trứng đa nang và nhiễm trùng trong 11(12,5%) trường hợp [15]

1.2.1.Nguyên nhân do thai phụ

 Yếu tố giải phẫu

Những bất thường về giải phẫu ở tử cung gây sẩy thai liên tiếp là nguyên nhân đã biết rõ Ngoài ra yếu tố này còn liên quan tới sinh non tháng, thai chậm phát triển, chết lưu, thai bất thường

Các bất thường về giải phẫu tử cung bẩm sinh bao gồm: tử cung hai sừng,

tử cung đôi, tử cung có vách ngăn, tử cung kém phát triển, tử cung gấp và ngả sau, hở eo tử cung, bất thường ở động mạch tử cung [3],[9]

Những tổn thương mắc phải cũng gây biến đổi về giải phẫu tử cung như:

u tử cung, dính buồng tử cung, lạc nội mạc tử cung, hở eo tử cung là nguyên nhân hay gặp trong sẩy thai, đặc biệt là sẩy thai liên tiếp [9],[16],[17],[18]

 Yếu tố viêm nhiễm

Một tình trạng viêm nhiễm dù tác nhân là vi khuẩn, siêu vi, ký sinh trùng đều có thể là nguyên nhân gây sẩy thai Viêm màng ối, thường là hậu quả của viêm nhiễm ngược dòng từ âm đạo hay cổ tử cung đi lên và là một nguyên nhân gây sẩy thai muộn trong 3 tháng giữa thai kỳ Tình trạng sốt cao trên 390C trong các nhiễm trùng cấp tính là yếu tố có thể gây dị dạng thai và

có hại cho thai [9]

Virus: nhiễm Herpes Simplex virus làm gia tăng nguy cơ sẩy thai Human Papilloma virus được tìm thấy ở mô nhau thai bị sẩy nhiều hơn so với các trường hợp sanh đủ tháng [9]

Trang 5

Vi khuẩn: tác nhân thường hay phối hợp với sẩy thai là Mycoplasma

Hominis, Ureaplasma Urealyticum [9]

Những tác nhân khác như Toxoplasma Gondii (một loại kí sinh trùng nội tế bào bắt buộc, có thể xâm nhập qua rau và tấn công vào thai), Listeria

Monocytogenes, Chlamydia Trachomatis: chưa kết luận được có phải là

nguyên nhân gây ra sẩy thai hay không

 Yếu tố nội tiết

Những yếu tố nội tiết đề cập tại đây chủ yếu là nội tiết tố sinh dục Mặc

dù các bệnh lý nội tiết khác (đái tháo đường, bệnh lý tuyến giáp trạng ) cũng

có khả năng gây ra tình trạng sẩy thai [9],[19] nhưng nay ít được đề cập tới do

tỷ lệ gặp ít, bằng chứng về mối liên quan không rõ ràng, ngoại trừ những trường hợp bệnh nặng do ảnh hưởng tới toàn thân (nhiễm độc giáp trạng, xuất hiện kháng thể kháng giáp điển hình) [20],[21],[22]

Yếu tố nội tiết sinh dục được ghi nhận liên quan nhiều đến sẩy thai là tình trạng thiểu năng hoàng thể[19],[23] Sự phát triển không đầy đủ của các nang trứng có lẽ là do sự kích thích yếu của các nội tiết tố hướng sinh dục tuyến yên làm cho hoàng thể không cung cấp đủ progesteron, khiến nội mạc tử cung không phát triển đầy đủ để giữ thai Các nguyên nhân thiểu năng hoàng thể có thể là: bất thường trục “Dưới đồi - Tuyến yên - Buồng trứng” do thiếu nội tiết tố hướng sinh dục FSH, tăng tiết prolactin, LH.Sự tăng cao nội tiết tố nam như testosteron, đặc biệt là dehydroepiandrosteron (DHEA) Các nội tiết

tố nam tăng cao vừa tác động làm thoái triển hoàng thể, vừa tác động ức chế sự phát triển của nội mạc tử cung Biểu hiện của sự tăng cao nội tiết tố nam thường là chứng rậm lông, mụn trứng cá, thiểu kinh hay vô kinh [24]

Chẩn đoán tình trạng thiểu năng hoàng thể có thể dựa vào hai triệu chứng sau: Chu kỳ kinh ngắn hơn 25 ngày, theo dõi biểu đồ thân nhiệt: nhiệt độ tăng ít ở pha hoàng thể, dạng biểu đồ có hình thấp hay thời gian tăng nhiệt độ ngắn hơn 10 ngày, gợi ý thiểu năng hoàng tuyến

Trang 6

Nồng độ progesteron huyết thanh thấp, thường dưới 10ng/ml vào ngày kinh thứ 21 hay khi có thai [21] và mức thấp nhất để thai còn sống là 5,1ng/ml [12]

 Các yếu tố khác

Yếu tố miễn dịch:

Nghiên cứu miễn dịch học về quá trình mang thai đã chỉ ra rằng hoạt động của hệ thống miễn dịch ở phụ nữ mang thai là quá trình hoạt động phức tạp, thay đổi theo từng giai đoạn của thai kỳ Người ta nhận thấy rằng trong quá trình thai nghén có sự biến đổi song hành của hai hệ thống:

Một là thay đổi hệ thống miễn dịch theo chiều hướng hỗ trợ, kích thích cho sự phát triển của tử cung, rau thai thuận lợi, cho trứng đã thụ tinh có điều kiện làm tổ và phát triển sau này Trong chiều hướng này có vai trò quan trọng của các bạch cầu đơn nhân và các tế bào lympho thông qua các cytokin

Trang 7

Bệnh lý tự miễn: bất đồng nhóm máu hệ Rh, nhóm máu hệ ABO giữa

mẹ và con càng có thai những lần sau nguy cơ sẩy thaicàng tăng cao

Bệnh lý tự miễn của thai phụ như lupus, viêm khớp dạng thấp, viêm đa

cơ, xơ cứng bì…

Bệnh lý toàn thân của thai phụ: bệnh tim mạch, cao huyết áp, bệnh

thận, bệnh chuyển hoá: đái tháo đường, cường giáp, suy giáp đều có thể gây sẩy thai [9]

Tuổi thai phụ: nguy cơ sẩy thai tăng theo tuổi của người bệnh, đặc biệt

là trên 34 tuổi [3],[28],[29]

Bất thường nhiễm sắc thể thai phụ và đối tác quan hệ: theo một nghiên

cứu năm 2014 trên 151 phụ nữ và 94 đối tác đã có sẩy thai tái phát thì tần số bất thường nhiễm sắc thể của những phụ nữ có sẩy thai tái phát là 7,3%, trong đó có 4,7% với nhiễm sắc thể X khảm, và có tổng 2,1% đối tác của những phụ nữ có sẩy thai tái phát bất thường NST, trong đó có 1% là nhiễm sắc thể X khảm và 1% đảo đoạn nhiễm sắc thể [30]

Môi trường: tiếp xúc thường xuyên với các độc tố như chì, thuỷ ngân,

ethylene oxide, dibromochloropropane hoặc tiếp xúc với nồng độ cao các chất gây ô nhiễm không khí, trong môi trường, trong công việc hàng ngày làm tăng nguy cơ sẩy thai [9],[31]

Nghiện rượu, ma tuý, thuốc lá, caffeine, béo phì được ghi nhận có liên

quan đến nguy cơ sẩy thai [9],[29]: chỉ một lượng rượu nhỏ cũng làmnguy cơ sẩy thai tăng lên đáng kể cho thai phụ [32] Hút thuốc thường xuyên hoặc hít khói thuốc lá nhiều làm tăng nguy cơ sẩy thai Đối với caffeine, chỉ khi nào dùng trên 300mg/ngày mới có nguy cơ sẩy thai Một nghiên cứu năm 2010 cho thấy phụ nữ có BMI trên hoặc bằng 25 đã có một sự gia tăng đáng kể về sẩy thai so với nhóm BMI dưới 25 [33]

Trang 8

Thuốc sử dụng trong thai kỳ: một số thuốc có thể gây độc cho thai và

làm chết thai

Hoạt động thể lực: vừa phải không ảnh hưởng đến tiên lượng thai kỳ

trên phụ nữ khoẻ mạnh Tuy nhiên các hoạt động thể lực với cường độ cao như chạy bộ,aerobic có thể ảnh hưởng tới thai kỳ do sự dịch chuyển một phần lưu lượng máu từ tử cung đến các cơ ngoại biên [9]

Chấn thương trực tiếp vào vùng bụng, phẫu thuật,hoặc do thủ thuậtchọc

dò qua thành bụng để sinh thiết gai rau đều có thể gây sẩy thai [9]

Ngủ ít (dưới 8h/ngày), ít vận động, tiếp xúc khói nấu ăn trong thời kỳ

mang thai là một yếu tốt nguy cơ gây sẩy thai [34]

Nồng độ kim loại nặng và vi chất dinh dưỡng: tăng nồng độ kim loại

nặng(cadmium, chì) trong huyết thanh và giảm vi chấp dinh dưỡng cần thiết (kẽm, đồng, vitamin E) góp phần làm sẩy thai liên tiếp [35]

1.2.2 Nguyên nhân do thai

Nguyên nhân thường gặp nhất của sẩy thai là rối loạn nhiễm sắc thể Phân tích nhiễm sắc thể của thai sẩy cho thấy ít nhất 50% các trường hợp là bất thường nhiễm sắc thể [36]

Một nghiên cứu năm 2010 về nguyên nhân sẩy thai liên tiếp ở phụ nữ trên 35 tuổi cho thấy ở những bệnh nhân lớn tuổi có sẩy thai liên tiếp thì bất thường nhiễm sắc thể chiếm phần lớn cho các trường hợp sẩy thai, các nguyên nhân khác chỉ chiếm 20% trường hợp [37]

Những bất thường về phát triển thai nhi được chia làm 2 loại:

+ Bất thường về số lượng nhiễm sắc thể gây nên các dị dạng ở thai + Số lượng nhiễm sắc thể bình thường: sẩy thai muộn hơn, vào khoảng tuần thứ 12, tăng đáng kể khi thai phụ trên hoặc bằng 35 tuổi Các nguyên nhân: đột biến gen, một số yếu tố của vợ hay của chồng

Những thai nhi bị nhiễm trùng, nhiễm độc

Những thai nhi được nuôi dưỡng kém: do bệnh lý viêm nhiễm, do bệnh

lý bánh rau, dịch ối, chửa nhiều thai

Trang 9

Những thai nhi nhờ các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản

Những thai nhi trong chửa đa thai có tình trạng truyền máu cho nhau Bất đồng nhóm máu mẹ - con: yếu tố Rh âm của thai phụ

1.2.3.Nguyên nhân do chồng

Đảo đoạn nhiễm sắc thể có thể gây sẩy thai Một nghiên cứu 2012 với

136 cặp vợ chồng đang mang thai có sẩy thai liên tiếp, trong đó các ông chồng đều bị giãn tĩnh mạch thừng tinh Các cặp vợ chồng được chia làm 2 nhóm, nhóm 1 là cặp vợ chồng mà những ông chồng đã được mổ giãn tĩnh mạch thừng tinh, nhóm còn lại không can thiệp gì Kết quả chỉ ra rằng ở nhóm giãn tĩnh mạch thừng tinh được phẫu thuật có tỷ lệ sẩy thai thấp hơn so với nhóm còn lại một cách đáng kể [38]

1.2.4.Nguyên nhân do phần phụ

Bất thường bánh rau, dây rốn, ối

2 Các hình thái lâm sàng sẩy thai

2.1 Dọa sẩy thai

Được gọi là dọa sẩy thai khi có triệu chứng ra máu âm đạo trước hay trong tuần lễ thứ 22 của thai kỳ [12] Trong giai đoạn này, phôi thai còn sống, túi thai chưa bị bong ra khỏi niêm mạc tử cung [1],[3] Nếu điều trị sớm, có đáp ứng thì có khả năng giữ được thai

Triệu chứng cơ năng [9]:

+ Ra máu âm đạo là triệu chứng chủ yếu Ra máu đỏ hoặc máu đen, lượng ít, có thể kéo dài nhiều ngày, máu thường lẫn với dịch nhầy Đó là một dấu hiệu báo động về một quá trình thai nghén diễn ra không bình thường + Sản phụ có cảm giác tức, nặng bụng dưới hoặc đau lưng

Triệu chứng thực thể [9]:

+Khám ngoài ít có giá trị vì tử cung và phần thai đang còn nhỏ nên khó phát hiện triệu chứng

Trang 10

+ Đặt mỏ vịt luôn cần thiết để nhận định chảy máu từ buồng tử cung và loại trừ nguyên nhân chảy máu từ các tổn thương ở cổ tử cung, âm đạo

+ Khám âm đạo: cổ tử cung dài, đóng kín, thân tử cung mềm, to tương ứng với tuổi thai

Siêu âm [9]: Có giá trị để chẩn đoán tim thai dương tính hay âm tính nhằm đưa ra quyết định giữ thai hay bỏ thai

+ Có hình ảnh bong lớp ngoại sản mạc tử cung rau

+ Cóhình ảnh bờ túi ối đều và rõ, có âm vang của phôi, có tim thai hoặc không Xét nghiệm Progesteron: nồng độ progesteron thấp có thể nghĩ tới thiểu năng hoàng thể

2.2 Sẩy thai thực sự

Triệu chứng cơ năng [9],[10]:

+ Ra máu âm đạo nhiều hơn, đỏ tươi, loãng lẫn máu cục chứng tỏ đã bong khỏi buồng tử cung

+ Đau bụng vùng hạ vị, đau từng cơn, đều hơn do cơn co tử cung, mỗi lần đau bụng, máu âm đạo ra nhiều hơn

Khám âm đạo:

+ Cổ tử cung rút ngắn và hé mở Phần dưới tử cung phình to do bọc thai

bị đẩy xuống phía cổ tử cung làm cổ tử cung có hình như con quay Đôi khi

sờ thấy bọc thai nằm ở lỗ cổ tử cung

3 Các phương pháp thăm dò và xét nghiệm

3.1 Siêu âm

Siêu âm góp phần đánh giá sự phát triển của phôi và thai [22]:

Hình ảnh túi thai có thể thấy được ở tuổi thai 4 - 5 tuần tính theo ngày kinh cuối qua siêu âm đường âm đạo và tuần thứ 6 qua siêu âm đường bụng Túi thai là một hình oval phản âm trống được viền một lớp phản âm

Trang 11

mạnhnằm trong lớp màng rụng của nội mạc tử cung, lệch một bên so với đường giữa niêm mạc tử cung Đường kính trung bình của túi thai tăng gấp đôi sau mỗi tuần Thai 5 tuần kích thước túi thai khoảng 5mm, thai 6 tuần: 10mm; thai 7 tuần: 20mm

Túi noãn hoàng thấy được ở tuổi thai 5 - 6 tuần, là một vòng tròn đều trống âm, bờ mỏng, nằm ngoài buồng ối trong khoang ngoài thai Mỗi túi thai chỉ

có một túi noãn hoàng, do đó số lượng túi noãn hoàng sẽ được dùng để tính số lượng túi ối trong trường hợp đa thai Kích thước túi noãn hoàng 2 - 6mm Túi noãn hoàng xuất hiện chứng tỏ đó là túi thai thực sự nhằm phân biệt với túi ối hoặc túi thai giả

Phôi thai thấy rõ ở tuổi thai 6-7 tuần Hình ảnh phôi là hình tăng cản âm, nằm trong buồng ối Khi phôi thai đo được 5mm nếu không có hoạt động của tim thai có nghĩa là thai đã chết Phôi phát triển theo tuổi thai, lần lượt chúng ta có thể quan sát thấy: cực đầu, cực đuôi, mầm chi và cử động của phôi

Theo dõi sự xuất hiện và phát triển của túi ối, túi noãn hoàng, phôi thai, hoạt động tim thai giúp chẩn đoán thai sớm, thai còn sống và phát triển, qua đó tiên lượng thai nghén và đánh giá kết quả điều trị

Siêu âm có thể phát hiện sự ngừng phát triển của thai trước khi có dấu hiệu lâm sàng:

"Trứng trống”: túi thai ≥10mm khi siêu âm qua đường âm đạo hoặc>20mm khi siêu âm qua đường bụng mà không thấy túi noãn hoàng [39] Túi thai ≥18mm khi siêu âm qua đường âm đạo hoặc >25mm khi siêu âm qua đường bụng mà không thấy phôi thai [40]

Túi noãn hoàng có hình dạng không tròn đều, bờ dầy, kích thước quá lớn hoặc quá nhỏ đều là những dấu hiệu bất thường [41]

Có túi ối nhưng không có phôi thai

Túi thai móp mép hoặc có hình “giọt nước”

Trang 12

Lớp ngoại sản mạc kém phát triển: mỏng và phản âm không mạnh Xuất huyết quanh túi thai, bóc tách bánh rau trên 50% Tuổi thai càng nhỏ khả năng sẩy sẽ càng cao [42] Kích thước tương đối khối xuất huyết được tính theo công thức: dài (cm) x rộng (cm) x cao (cm) x 0,5 Nếu khối lượng bé hơn1/4 túi thai và bé hơn 60ml thì thai có nhiều khả năng sẽ tiếp tục phát triển, 90% trường hợp có xuất huyết quanh túi thai khối lượng ít và tim thai hoạt động với nhịp tim bình thường sẽ tiếp tục tiến triển tới cuối thai kỳ

Túi ối lớn áp dụng công thức: Kích thước túi ối- Chiều dài đầu mông lớn hơn 8mm nghĩ đến thai ngừng phát triển

Túi thai nhỏ so với phôi thai

Túithai nằm thấp trong buồng tử cung

Thai ngừng phát triển (thai chết): nếu có phôi thai nhưng không có hoạt động của tim thai nhi

Tuy nhiên, khi có dấu hiệu nghi ngờ, siêu âm kiểm tra lại sau 5-7 ngày

3.2 Định lượng βhCG

βhCG được chế tiết chủ yếu từ các tế bào lá nuôi nên hàm lượng của nó phản ánh chức năng hoạt động của lá nuôi trong giai đoạn sớm của thai kỳ Định lượng βhCG có giá trị trong chẩn đoán và theo dõi sự phát triển của thai,

nó có độ nhạy và độ đặc hiệu cao

βhCG có thể xuất hiện trong máu và nước tiểu chỉ 8 - 9 ngày sau thụ tinh, khi các dấu hiệu lâm sàng chưa xuất hiện (chưa có chậm kinh)

Nồng độ của βhCG trong thai nghén bình thường [43]:

Tuổi thai tính từ kinh cuối cùng Nồng độ βhCG huyết thanh (mUI/ml)

Trang 13

Trong thai nghén bình thường thời gian tăng gấp đôi hCG từ 36-48 giờ

Tỷ lệ tăng ít nhất là 66% Nếu tăng quá cao hoặc quá thấp hoặc không tăng là biểu hiện của một thai nghén không bình thường [44]

Theo Jouppila P (2006) kết hợp giữa siêu âm và định lượng βhCG là phương pháp tốt nhất theo dõi sự phát triển của thai Nếu siêu âm có hình ảnh thai tiếp tục phát triển, βhCGtăng thì được coi là tiên lượng tốt Nếu βhCG giảm, qua siêu âm thai không phát triển nữa thì tiên lượng xấu [45]

3.3 Thăm dò tế bào nội tiết âm đạo

Niêm mạc âm đạo bao gồm nhiều lớp tế bào:

+ Lớp tế bào đáy, bao gồm 2 lớp nhỏ: lớp tế bào đáy và lớp tế bào cận đáy + Lớp tế bào trung gian

+ Lớp tế bào bề mặt

Các lớp tế bào này phát triển dưới ảnh hưởng của hai hormon chính estrogen và progesteron Bình thường tác động của hai hormon cân bằng, nếu tác động của progesteron giảm đi thì tác động của estrogen trội lên sẽ ảnh hưởng đến sự phát triển và biệt hoá của các lớp tế bào bề mặt cảm thụ với hormon đó

Tỷ lệ tế bào bề mặt bong ra nhiều hay ít sẽ phản ánh hoạt động của estrogen nhiều hay ít từ đó có thể suy ra hoạt động của progesteron

Hai chỉ số phản ánh hoạt động của estrogen là: chỉ số nhân đông (IP) và chỉ số ái toan (IA) Tuy nhiên ngày nay ít được áp dụng

3.4 Định lượng nội tiết tố progesteron và estrogen trong huyết thanh

Mục đích để xác định lượng hormon sinh dục nữ trong cơ thể Nếu nồng độ progesteron và estrogen thấp có thể nghĩ tới khả năng thiểu năng hoàng thể thai nghén

Nguồn gốc progesteron và estrogen: Khi thai được 5 - 6 tuần, progesteron và estrogen có nguồn gốc chủ yếu từ hoàng thể Trong thời gian từ 7-12 tuần, rau thai bắt đầu hoạt động chế tiết progesteron và estrogen Sau 12

Trang 14

tuần, rau là nguồn sản xuất chính của progesteron và estrogen trong thời kỳ thai nghén cho đến lúc sinh

Nồng độ của progesteron: Ở phụ nữ không có thai, trong giai đoạn nang noãn, nồng độ progesteron<1ng/ml Khi quá trình thụ thai xảy ra, progesteron tăng dần từ 1-2ng/ml kể từ ngày phóng noãn và nhanh chóng đạt tới nồng độ 10-35ng/ml sau 7 ngày Hàm lượng này giữ ổn định trong vòng 10 tuần đầu của thai nghén Sau 10 tuần đầu, hàm lượng của progesteron tiếp tục tăng đến khi thai đủ tháng, đạt nồng độ cực đại 100-300ng/ml [46]

Nồng độ của estrogen: Bình thường nồng độ estradiol trong huyết thanh ở giai đoạn hoàng thể là 28 microgam/100ml Vào tuần thứ 36-38 của thai kỳ có thẻ đạt tới 92microgam/ 100ml [46]

Một nghiên cứu năm 2013 về việc định lượng progesteron để chẩn đoán khả năng sẩy thai của những bệnh nhân dọa sẩy cũng kết luận progesteron là một xét nghiệm đáng tin cậy để tiên lượng khả năng thai sẩy của bệnh nhân dọa sẩy thai [47]

Một nghiên cứu năm 2010 cho thấy nồng độ progesteron và beta hCG của những bệnh nhân sẩy thai (tương ứng là 13,76±5,52 ng/ml, 3,647±2,123 mIU/ml) thấp hơn đáng kể so với nồng độ huyết thanh trong thai nghén bình thường (tương ứng là 31,67±5,86ng/ml, 13,437±2,389mUI/ml)(P<0,001) Vì vậy định lượng progesterone kết hợp với beta hCG có thể hữu ích để dự đoán kết quả dọa sẩy thai [48]

Định lượng nội tiết tố progesteron và estrogen là phương pháp tốt nhưng chưa phải cơ sở y tế nào cũng có điều kiện làm xét nghiệm nên chưa được áp dụng rộng rãi ở nước ta

3.5 Các xét nghiệm tìm kháng thể kháng phospholipid

Chẩn đoán hội chứng kháng phospholipid trong phòng xét nghiệm đòi hỏi sử dụng cả xét nghiệm đông máu ở pha lỏng (phát hiện kháng thể LA) và ELISA ở pha rắn (phát hiện kháng thể kháng cardiolipin aCL)

Trang 15

Xét nghiệm tìm kháng thể lupus anticoagulant (LA): lấy máu tĩnh mạch của bệnh nhân xử lý bằng test LA screening và LA confirm để phát hiện định tính sự tồn tại của kháng thể này trong máu Kết quả của xét nghiệm là dương tính hoặc âm tính với kháng thể LA

Xét nghiệm định lượng kháng thể kháng cardiolipin aCL: cũng lấy máu xét nghiệm định lượng IgM và IgG của aCL theo phương pháp thử ELISA kết quả là dương tính khi lớn hơn 9UI/L

Theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội chứng kháng phospholipid năm

2006, các xét nghiệm tìm kháng thể này nếu dương tính phải tiến hành 2 lần cách nhau ít nhất 12 tuần [49]

Theo Bick RL, thời điểm làm xét nghiệm tìm kháng thể là rất quan trọng Nên tiến hành tìm kháng thể kháng phospholipid trong khi đang có tình trạng đông máu Kháng thể kháng phospholipid có thể tồn tại sau các đợt tắc mạch do hoạt động của các tế bào nội mạch, hoặc sự xuất hiện của các kháng nguyên kín [50] Chính vì vậy, có thể thử kháng thể này sau 6 tuần hoặc 3 tháng kể từ khi có hiện tượng tắc mạch hoặc các biến chứng sản khoa

Trang 16

giảm nguy cơ này Tuy nhiên, giả thuyết này lại bị hạn chế bởi các nguyên nhân gây sẩy thai không liên quan đến hoạt động thể lực Do đó chưa thể khẳng định chắc chắn rằng nghỉ ngơi có đóng một vai trò quan trọng trong việc giảm nguy cơ sẩy thai hay không [51]

Theo nghiên cứu của Alexandros S và cộng sự (2004) về việc đánh giá tình trạng dọa sẩy thai, trong số 1279 bác sĩ có 1228 bác sĩ (96%) đã chỉ định cho thai phụ dọa sẩy với triệu chứng ra máu âm đạo nặng chế độ nằm nghỉ ngơi tại giường Tuy nhiên 1/8 số họ cho rằng chỉ định này là bắt buộc và chỉ

có 1/3 là cảm thấy biện pháp này có hiệu quả [12]

Nghỉ ngơi tại giường được xem là biện pháp phổ biến trong điều trị dọa sẩy thai, tuy vậy đang còn ít những dữ liệu để hỗ trợ cho việc sử dụng phương pháp này, bên cạnh đó là những ảnh hưởng của phương pháp nghỉ ngơi tại giường đến tâm lý, hoạt động cũng như tác động về mặt tài chính khi không thể làm việc được đòi hỏi những nghiên cứu khoa học với thiết kế tốt để đánh giá hiệu quả của việc nghỉ ngơi tại giường so với hoạt động bình thường trong điều trị dọa sẩy thai [52]

4.2 Progesteron

Cấu tạo, nguồn gốc, dược động học: progesteron là một steroid có 21

carbon Đó là chất 4,pregnan-3,20dion.Progesteron chủ yếu được tiết ra từ hoàng thể và rau thai.Progesteron được hấp thụ nhanh sau khi đưa vào cơ thể bằng bất cứ đường nào Progesteron liên kết nhiều với protein huyết thanh (96% - 99%), chủ yếu với albumin huyết thanh và với globulin liên kết corticosteroid Nửa đời trong huyết tương khoảng 5 phút và một lượng nhỏ được dự trữ nhất thời trong mỡ cơ thể Ở gan, progesteron chuyển hóa thành pregnandiol và liên kết với acid glucuronic rồi đào thải qua nước tiểu dưới dạng pregnandiol glucuronid

Trang 17

Tác dụng dược lý:Trên cơ tử cung: ngăn sản xuất prostagladin tại chỗ,

nên làm mềm cơ tử cung, giảm nhạy cảm của cơ tử cung với oxytocin, nhờ đó

mà có tác dụnggiữthai Ngoài ra, cùng với estrogen làm cơ tử cung phát triển giúp tử cung to ra.Trên nội mạc tử cung: làm nội mạc tử cung tăng sinh, phục

vụ cho việc mang thai.Trên cổ tử cung: ức chế tiết nhầy của các ống tuyến trong ống cổ tử cung, đóng cổ tử cung, ngăn chặn sự nhiễm khuẩn đường sinh dục trên.Ức chế quá trình miễn dịch trong thai nghén để không bị cơ thể mẹ đào thải [53]

Các dạng của rogesteron được dùng trong điều trị

Progesteron tự nhiên:

Dạng uống: Utrogestan, Progeffik

Dạng tiêm: Progesteron

Progesteron tự nhiên có nhược điểm là bị đào thải sau khi qua gan rất nhanh

Progesteron tổng hợp: Để hạn chế những nhược điểm nói trên, người ta tìm

cách tổng hợp những chất có đặc tính chung là tạo nên một phức hợp với thụ thể của progesterone, có khả năng gây những ảnh hưởng giống như progesteron

Dạng uống: dydrogesteron (Duphaston)

Chính vì progesteron có vai trò quan trọng trong quá trình thai nghén, nên nếu nồng độ progesteron giảm (thường trong những trường hợp thiểu năng hoàng thể) sẽ dễ dẫn đến sẩy thai [4]

Trên lâm sàng, progesteron được dùng trong điều trị dọa sẩy thai khoảng trên 50 năm qua và cũng có nhiều nghiên cứu về progesteron được thực hiện

Vai trò quan trọng của progesteron trong việc duy trì sự phát triển của thai nhi được chứng minh thông qua việc sử dụng thành công chất đối kháng

Trang 18

với progesteron, như mifepristone gián tiếp gây sẩy thai (Nielsen 1999, Tang 2003) Một nghiên cứu của Dodd (2006) dựa trên cơ sở dữ liệu Cochrane đã cho rằngprogesteron dạng tiêm bắp có hiệu quảgiảm nguy cơ đẻ non trước 37 tuần và trẻ thiếu cân dưới 2500 gram Từ đấy các câu hỏi được đặt ra là liệu progesteron có hiệu quả thực sự không trong điều trị dọa sẩy thai [4]

Hai nghiên cứu năm 2012 và 2013 đã đưa ra kết luận: không có bằng chứng để hỗ trợ việc dùng progesteron thường quy điều trị dọa sẩy thai từ đầu đến giữa thai kỳ, tuy nhiên dường như có bằng chứng có lợi khi điều trị progesteron cho phụ nữ sẩy thai liên tiếp Điều trị cho những phụ nữ này đã làm giảm tỷ lệ sẩy thai xuống [54],[55]

Một trong các nghiên cứu (Palagiano 2004) đã đánh giá hiệu quả của progesteron dựa trên mức độ đau trong dọa sẩy thai Có 5 điểm, từ 0 đến 4 Điểm 0 là không đau, điểm 4 là mức độ đau nặng nhất Nghiên cứu này đã chỉ ra rằng việc sử dụng progesteron đã giảm độ đau từ 2,6 0,9 xuống còn 0,4 0,7 (p 0,01), so với việc giảm độ đau không có ý nghĩa ở nhóm dùng giả dược [4]

Tuy nhiên, hiệu quả của liệu pháp progesteron trong phòng ngừa hoặc điều trị dọa sẩy thaivẫn chưa được khẳng định [1]

4.3 Estrogen

Tác dụng dược lý:trên cơ tử cung: làm phát triển các sợi cơ tử cung cả về

độ dài, độ lớn và số lượng sợi cơ nên làm tử cung to ra.Trên nội mạc tử cung: kích thích phân bào, tăng sinh nội mạc tử cung.Trên âm đạo (ÂĐ): phát triển biểu mô ÂĐ nên làm dày thành ÂĐ Làm tế bào ÂĐ chứa nhiều glycogen, dưới tác dụng của trực khuẩn lactobacilli biến glycogen thành acid lactic, làm pH ÂĐ toan, ngăn chặn sự phát triển của vi khuẩn Phát triển hệ thống mạch máu, làm tăng lượng máu đến tử cung, giúp cung cấp đủ oxy để thai phát triển

Trang 19

Như vậy, estrogen cũng là một hormon có vai trò quan trọng trong quá trình thai nghén Estrogen được xem là chỉ số chỉ ra hoạt động bình thường của thai nhi và rau thai Nếu estrogen giảm sẽ dẫn đếnthai kém phát triển

Một nghiên cứu chỉ ra rằng không có sự khác biệt về tỷ lệ sẩy thai khi dùng progesteron kết hợp với estrogen so với nhóm giả dược [56]

Vì vậy, vẫn chưa có thông tin chính xác nào về việc sử dụng estrogen trong điều trị dọa sẩy thai, kể cả trong sẩy thai liên tiếp không rõ nguyên nhân

4.4 hCG (human chorionic gonagotropin)

Tác dụng dược lý:hCG có tác dụng kích thích chức năng nội tiết của hoàng thể và nhau thai Dựa vào giả định cho rằng sẩy thai là do sự thiếu hụt hCG, dẫn đến sự thiếu hụt progesteron, cho nên bổ sung hCG ngoại sinh được

chấp nhận [1]

Trong một nghiên cứu trên 105 thai phụ, nồng độ hCG huyết thanh ở những thai phụ bị sẩy thai thấp hơn có ý nghĩa so với ở những thai phụ có thai

phát triển bình thường trong 6 tuần đầu tiên [57]

Một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng khác [58], thực hiện trên 183 thai phụ có dấu hiệu dọa sẩy cũng chỉ ra rằng bổ sung hCG có làm tăng nồng độ progesteron nhưng lại không thấy có sự giảm tỷ lệ sẩy thai Có thể thử nghiệm này

quá nhỏ nên không thấy được hiệu quả nào của hCG

Một nghiên cứu của Quenby (1994) [59], thực hiện trên một nhóm bệnh nhân có kinh nguyệt thưa và có tiền sử sẩy thai liên tiếp tự phát, đã chỉ

ra rằng việc bổ xung hCG có làm giảm tỷ lệ sẩy thai từ 11/13 (85%) xuống còn 4/10 (40%) với OR = 0,121, 95% CI 0,01 – 1,16 Có thể do cỡ mẫu

nghiên cứu quá nhỏ nên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê

Một nghiên cứu năm 2010 dựa trên cơ sở dữ liệu Cochrane cũng chỉ ra rằng hiện tại chưa có bằng chứng hỗ trợ việc sử dụng hCG cho điều trị dọa

sẩy thai [60]

Vì vậy việc khẳng định hiệu quả của hCG trong dọa sẩy thai vẫn cần

phải có những thử nghiệm có chất lượng tốt hơn nữa

Trang 20

4.5 Thuốc giảm co

Các thuốc giảm co hiện đang được sử dụng trong điều trị dọa sẩy thai tại Việt Nam là các thuốc giảm co thuộc nhóm chống co thắt hướng cơ, với cơ chế tác dụng giống như là của papaverin, gồm ức chế phosphoryl hóa và cản trở co cơ do Canci Do đó làm giảm co cơ trơn tử cung, dẫn đến giảm đau và giảm hiện tượng tống thai ra khỏi buồng tử cung Tuy nhiên, cũng chưa có nghiên cứu nào về các thuốc này trong điều trị dọa sẩy thai.Chính vì vậy mà việc sử dụng thuốc giảm co trong điều trị dọa sẩy thai vẫn dựa theo kinh

nghiệm của các bác sĩ

4.6 Thuốc kháng sinh

Ở những thai phụ dọa sẩy, việc ra máu âm đạo dễ dẫn đến tình trạng viêm nhiễm, còn thai phụ có tiền sử thai lưu thì nguy cơ thiếu hụt nội tiết là cao, trong đó có estrogen, dẫn đến làm giảm lactobacilli trong âm đạo và là điều kiện

để các vi khuẩn trong âm đạo phát triển, gây nên viêm nhiễm phụ khoa.Viêm nhiễm phụ khoa tạo cơ hội cho vi khuẩn xâm nhập vào buồng tử cung gây sẩy thai, hoặc vi khuẩn có sẵn ở trong buồng tử cung, phần phụ làm tổn thương trực tiếp thai gây sẩy thai.Chính vì vậy mà vấn đề sử dụng kháng sinh trong dọa sẩy thai là để phòng ngừa nhiễm khuẩn cũng như để điều trị triệt để viêm nhiễm Tuy nhiên vẫn chưa có nghiên cứu nào khẳng định được việc sử dụng kháng sinh giúp làm giảm tỷ lệ sẩy thai trong điều trị [1]

4.7 Aspirin/ Heparin

Hội chứng kháng phospholipid: Những người mắc hội chứng này có thấy xuất hiện kháng thể kháng phospholipid gây kết tập tiểu cầu, hình thành các cục máu đông Đặc biệt đối với người mang thai, bệnh sẽ làm cho thai nhi không nhận đủ các chất dinh dưỡng, kết quả gây sẩy thai Vì vậy mà những người mắc hội chứng này dễ bị sẩy thai liên tiếp [1]

Trang 21

Hội chứng này được phát hiện vào cuối thế kỷ 20 nên có thể coi đây là một bệnh mới và nhiều khía cạnh của hội chứng này vẫn chưa được hiểu rõ Các thuốc chống kết tập tiểu cầu gồm aspirin và heparin được chỉ định trong những trường hợp này, nhưng những chứng cứ còn rất hạn chế về việc giảm

tỷ lệ sẩy thai [1]

Một nghiên cứu năm 2014 cho 150 phụ nữ có tiền sử sẩy thai liên tiếp được chia làm 2 nhóm, một nhóm chỉ dùng aspirin liều thấp và một nhóm kết hợp với heparin trọng lượng phân tử thấp thì thấy rằng so với nhóm chỉ dùng aspirin thì nhóm phối hợp có tỷ lệ sẩy thai thấp hơn đáng kể 22/75 (29%) so với 43/75(47%) và tỷ lệ trẻ đẻ sống cao hơn đáng kể 53/75 (71%) so với 32/75 (42%) (p<0,001) Vì vậy sử dụng aspirin liều thấp kết hợp heparin trọng lượng phân tử thấp tốt hơn chỉ dùng aspirin đơn độc cho bệnh nhân có tiền sử sẩy thai liên tiếp [61]

Theo Lê Thị Anh Đào, Nguyễn Viết Tiến, Tạ Thành Văn (2014), sử dụng phác đồ Heparin trọng lượng phân tử thấp (lovenox) liều 20mg/ ngày tiêm dưới da rốn kết hợp aspirin liều thấp 100mg/ ngày đường uống cho bệnh nhân có hội chứng kháng phospholipid thì tỷ lệ thai phát triển vượt mốc 12 tuần là 93,1% và tỷ lệ thai sinh ra sống là 89,66% [26]

Có những nghiên cứu chỉ ra rằng việc sử dụng aspirin được xem là an toàn cho thai phụ và thai nhi, nên aspirin vẫn được nhiều các bác sỹ dùng trong điều trị dọa sẩy thai [1]

4.8 Vitamin và khoáng chất

Mục đích của việc sử dụng vitamin và khoáng chất là để nâng cao sức

đề kháng của thai phụ và hỗ trợ cho một thai kỳ khỏe mạnh

Trang 22

Một nghiên cứu năm 2012 chỉ ra rằng điều trị vitamin E cho phụ nữ có thai đã làm giảm gần 30% phụ nữ sinh non [62]

Di Cintio cho rằng chế độ ăn nghèo rau, quả, bơ sữa, nhưng nhiều chất béo có liên quan đến việc tăng tỷ lệ sẩy thai [63]

Các chất chống oxy hóa như vitamin C và vitamin E cũng cho thấy là

có thể có lợi trong phòng ngừa sẩy thai

Tuy nhiên việc quá liều vitamin A có thể dẫn đến tăng tỷ lệ sẩy thai và tổn thương hệ thần kinh trung ương và hệ tim mạch của trẻ Quá liều vitamin

A và D cũng có thể ảnh hưởng không tốt trên thai phụ, như ảnh hưởng đến hệ thống tiêu hóa

4.9 Dự phòng yếu tố Rh

Bất đồng yếu tố Rh hiếm gặp ở Việt Nam (0,1% - 0,2%) Chính vì vậy

mà dự phòng yếu tố Rh gần như không có

Hiện nay tại Việt Nam, chưa có một phác đồ chuẩn trong điều trị dọa sẩy thai Tuy nhiên theo Hướng dẫn Quốc gia về các dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe Sinh sản, điều trị doạ sẩy thai được áp dụng như sau [11]:

1 Xử trí chung

Đánh giá nhanh thể trạng chung, các dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở Nghe tim phổi

Nếu có dấu hiệu choáng hoặc chảy máu nhiều phải xử trí ngay

Tư vấn, giải thích rõ cách xử trí tùy theo tình huống cụ thể

Trang 23

- Nếu sau khi nghỉ ngơi, các triệu chứng không đỡ phải chuyển lên tuyến trên

- Thuốc giảm co: spasmaverin 40 mg uống 02 viên x 2 lần/ngày

Tuyến huyện:

- Điều trị như tuyến xã

- Cố gắng tìm nguyên nhân để điều trị, nếu sẩy thai liên tiếp chuyển tuyến tỉnh

- Nếu không muốn giữ thai thì chấm dứt thai nghén

5 Một số nghiên cứu về dọa sẩy thai

Theo nghiên cứu phân tích siêu âm của Anderson SG (1980), đánh giá trên 158 bệnh nhân dọa sẩy thai Hoạt động tim thai được phát hiện ở tuần thứ

7 của thai kỳ và sau đó tần số tim thai tăng dần Sự xuất hiện hoạt động tim thai sau 7 tuần có thể đưa đến những tiên lượng về thai 97,3% thai phụ có hoạt động tim thai ở tuần thứ 7 tiếp tục phát triển cho tới cuối thai kỳ Ngược lại, 98,4% thai không có hoạt động tim thai ở tuần thứ 7 bị sẩy [65]

Theo Jouppila P và cộng sự (1980), nếu sau 9 tuần trên siêu âm không thấy hoạt động của thai thì 100% trường hợp thai hỏng Còn trên SÂ thấy được hoạt động của tim thai thì tỷ lệ sống là 90% mặc dù có dấu hiệu dọa sẩy thai [66]

Theo nghiên cứu của Macso G và cộng sự (2005), hồi cứu trên 184 bệnh nhân có hình ảnh bong ngoại sản mạc tử cung – rau Tỷ lệ sẩy thai là 14,3%, thai phát triển chậm là 7,7%, đẻ non là 6,6 % Nói chung, bong ngoại sản mạc tử cung – rau được phát hiện dưới 9 tuần làm tăng nguy cơ bất lợi cho sự phát triển của thai gấp 2,4 lần với tỷ suất chênh OR = 2,37; độ tin cậy 95%, khoảng tin cậy (CI): 1,20 – 4,70 Xét riêng về sẩy thai, bong ngoại sản

Trang 24

mạc tử cung – rau trước 9 tuần làm tăng nguy cơ sẩy thai có ý nghĩa thống kê (OR = 14,79; CI 1,95 – 112,09) [67]

Theo nghiên cứu Kleinhaus K và cộng sự (2006) trên 13.865 thai phụ Nhóm nghiên cứu (n = 1.506) là những thai phụ bị sẩy thai và nhóm chứng là những thai phụ sinh bình thường (n=12.359) Ở nhóm thai dọa sẩy, tuổi bố bé hơn 25 có nguy cơ sẩy thai so với tuổi 25 – 29 là OR = 0,59 (95%, CI 0,45 – 0,76, p< 0,0003) [68]

Theo tác giả Nguyễn Ngọc Minh (2009) nghiên cứu trên 90 thai phụ dọa sẩy điều trị tại khoa phụ 2 BVPSTW được ngẫu nhiên chia vào hai nhóm điều trị bằng Utrogestan và Progefik, kết quả điều trị thành công ở hai nhóm lần lượt là 77,8% và 73,3% Tuy số lượng thành công và thất bại giữa 2 nhóm

có đôi chút khác nhau song không có ý nghĩa thống kê [69]

Theo Lê Thị Anh Đào, Nguyễn Viết Tiến, Tạ Thành Văn (2014), tỷ lệ bệnh nhân có hội chứng kháng phospholipid thực sự trong nhóm bệnh nhân sẩy thai liên tiếp là 10,82% Những bệnh nhân này đã được điều trị bằng phác đồ aspirin liều thấp kết hợp heparin trọng lượng phân tử thấp đến 34 tuần tuổi thai cho tỷ lệ thai sinh ra sống là 89,66% ở quần thể bệnh nhân sẩy thai liên tiếp mắc hội chứng kháng phospholipid Liều điều trị thấp tỏ ra an toàn với thai phụ vì không dẫn tới xuất huyết trong quá trình mang thai, khi sinh và sau sinh [26]

Trang 25

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1 Đối tượng nghiên cứu

1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Phụ nữ có thai đến khám, điều trị nội trú tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội

từ tháng 3 đến tháng 9 năm 2014

- Có chu kỳ kinh nguyệt đều 28 – 30 ngày và nhớ rõ ngày đầu của kinh cuối cùng

- Có thai còn sống trong buồng tử cung, tuổi thai bé hơn hoặc bằng 12 tuần

- Được chẩn đoán là doạ sẩy thai trên lâm sàng và cận lâm sàng

1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Trường hợp sẩy thai khó tránh:

 Đau bụng và ra máu trên 7 ngày mặc dù có điều trị

 Cổ tử cung xoá mỏng và hé mở, rau đã ở lỗ trong CTC

Trường hợp đang sẩy:

 Ra máu âm đạo nhiều, đỏ tươi Đau bụng ngày càng tăng, co thắt từng cơn

 Cổ tử cung mở, rau và thai nằm trong âm đạo hoặc ống cổ tử cung Các trường hợp có thai ra máu vì các nguyên nhân khác: Thai chết lưu, chửa trứng, chửa ngoài tử cung

Những trường hợp bệnh nhân bị mắc các bệnh khác: tim mạch nặng, đái tháo đường nặng, bất đồng Rh, bệnh lý tuyến giáp nặng, …

Những trường hợp bệnh nhân không đồng ý nghiên cứu

Trang 26

2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: 3/2014 – 9/2014

- Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội

3 Phương pháp nghiên cứu

3.1 Thiết kế nghiên cứu

Thực hiện theo phương pháp mô tả cắt ngang, theo dõi tiến cứu

3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu:Thuận tiện

Chúng tôi chọn các thai phụ dọa sẩy thai ở tuổi thai 12 tuần đầu điều trị tạiBVPSHN theo các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ bắt đầu từ tháng 3/ 2014 cho đến tháng 9/ 2014

3.3 Biến số nghiên cứu

3.3.1 Đặc điểm của bệnh nhân mẫu nghiên cứu

- Triệu chứng cơ năng:

Ra máu âm đạo

Đau bụng

- Xét nghiệm cận lâm sàng:

Trang 27

Xét nghiệm βhCG:

Cứ 48h làm xét nghiệm một lần cho tới khi đạt 100.000 UI/L

Bình thường giá trị βhCG nằm trong giới hạn bình thường, thời gian

tăng gấp đôi sau 48h hay tối thiểu tăng 66%/48h

Bất thường khi βhCG thấp hơn so với giá trị bình thường, thời gian tăng

gấp đôi trên 48h, hoặc tăng ít, không tăng, giảm đi so với lần định lượng trước

Siêu âm: 01 lần mỗi tuần hoặc khi có sự tiến triển lâm sàng xấu hơn

Siêu âm có thể cho thấy thai phát triển bình thường:

+ Hình ảnh túi thai có thể thấy được ở tuổi thai 4 – 5 tuần tính theo ngày kinh cuối qua siêu âm đường âm đạo và tuần thứ 6 qua siêu âm đường bụng Túi thai là một hình tròn phản âm trống được viền một lớp phản âm sáng nằm trong lớp màng rụng của nội mạc tử cung, lệch một bên so với đường giữa niêm mạc tử cung Đường kính trung bình của túi thai tăng đôi sau 1 tuần Thai 5 tuần kích thước túi thai khoảng 5mm, thai 6 tuần: 10mm; thai 7 tuần: 20mm

+ Túi noãn hoàng thấy được ở tuổi thai 5 – 6 tuần, là một vòng tròn đều trống âm, bờ mỏng, nằm ngoài buồng ối trong khoang ngoài thai Mỗi khoang ối chỉ có một túi noãn hoàng, do đó số lượng túi noãn hoàng sẽ được dùng để tính số lượng túi ối trong trường hợp đa thai Kích thước túi noãn hoàng 2 - 6mm Túi noãn hoàng xuất hiện chứng tỏ túi thai thực sự

+ Phôi thai thấy rõ ở tuổi thai 6 – 7 tuần Hình ảnh phôi là tăng âm mạnh, nằm trong buồng ối Khi phôi thai đo được 5mm nếu không có hoạt động của tim thai có nghĩa là thai đã chết Phôi phát triển theo tuổi thai, lần lượt chúng ta

có thể quan sát thấy: cực đầu, cực đuôi, mầm chi và cử động của phôi

Theo dõi sự xuất hiện và phát triển của túi ối, túi noãn hoàng, phôi thai, hoạt động tim thai ta có thể chẩn đoán thai sớm, thai còn sống và phát triển bình thường không, qua đó tiên lượng thai nghén và đánh giá kết quả điều trị

Trang 28

Siêu âm có thể phát hiện sự ngừng phát triển của thai trước khi có dấu hiệu lâm sàng:

+ Có túi ối nhưng không có phôi thai

+ Túi thai móp mép hoặc có hình “giọt nước”

+ Lớp ngoại sản mạc kém phát triển: mỏng và phản âm không mạnh + Hình ảnh bóc tách bánh rau, bóc tách bánh rau trên 50% Tuổi thai càng nhỏ khả năng sẩy sẽ càng cao [42] Kích thước tương đối diện bóc tách được tính theo công thức: dài (cm) x rộng (cm) x cao (cm) x 0,5 Nếu khối lượng bé hơn1/4 túi thai và bé hơn 60ml thì thai có nhiều khả năng sẽ tiếp tục phát triển.90% trường hợp có hình ảnh bong rau khối lượng ít và tim thai hoạt động với nhịp tim bình thường sẽ tiếp tục tiến triển tới cuối thai kỳ

+ Túi ối lớn áp dụng công thức: Kích thước túi ối- Chiều dài đầu mông lớn hơn 8mm nghĩ đến thai ngừng phát triển

+ Túi thai nhỏ so với phôi thai

+ Túithai nằm thấp trong buồng tử cung

+ Thai ngừng phát triển (thai chết): nếu có phôi thai nhưng không có hoạt động của tim thai nhi

- Tuy nhiên, khi có dấu hiệu nghi ngờ, siêu âm kiểm tra lại sau 5-7 ngày

Xét nghiệm Anti Phospholipid

Nhiễm sắc thể 2 vợ chồng (Karyotype)

Trang 29

3.3.2 Thuốc điều trị trong dọa sẩy thai

- Danh mục các thuốc trong điều trị dọa sẩy thai gặp trong mẫu nghiên cứu

 Thuốc nội tiết: progesteron tiêm bắp hoặc đặt âm đạo Điều trị khi thai hết 12 tuần

 Thuốc giảm co: No-spa, Papaverin Điều trị đến khi hết triệu chứng dọa sẩy (đau bụng, ra máu)

3.3.3 Kết quả điều trị

- Khảo sát kết quả điều trị theo 2 phác đồ:

 Progesteron 25mg x 2 ống một ngày tiêm bắp kết hợp thuốc giảm co

Progesteron đặt âm đạo (utrogestan 200mg x 2 – 3 viên một ngày) kết hợp thuốc giảm co

- Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị:

 Sự xuất hiện tim thai lúc vào viện

 Sự xuất hiện hình ảnh bong lớp ngoại sản mạc tử cung – rau lúc vào viện

3.4 Các bước tiến hành nghiên cứu

3.4.1 Lập phiếu thu thập số liệu dựa vào các chỉ tiêu

Về đặc điểm bệnh nhân bao gồm các yếu tố sau:

- Tuổi mẹ

- Nghề nghiệp

Trang 30

- Tuổi thai (tính theo kỳ kinh cuối)

- Tiền sử sản khoa: Số lần có thai, sẩy, thai lưu, đẻ non, nạo hút thai

- Tiền sử phụ khoa: Viêm âm đạo – cổ tử cung, đốt điện gây sẹo, khoét chóp, cắt cụt cổ tử cung, viêm nội mạc tử cung, dính buồng tử cung, u tử cung, tử cung đôi, tử cung hai sừng

- Tiền sử các bệnh nội khoa: Đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh tuyến giáp Các triệu chứng cơ năng: Ra máu âm đạo, đau bụng

- Progesteron tiêm bắp + Giảm co + Nghỉ ngơi tại giường

- Progesteron đặt âm đạo + Giảm co + Nghỉ ngơi tại giường

Kết quả điều trị:

- Thành công: Tốt hoặc khá

- Thất bại: Sẩy thai hoặc lưu thai trong quá trình điều trị

3.4.2 Thu thập số liệu

Bao gồm các bước sau:

- Khám lâm sàng gồm có khám toàn thân và thăm âm đạo

- Làm các xét nghiệm siêu âm, định lượng βhCG, Rh, xét nghiệm máu cho những bệnh nhân có dấu hiệu dọa sẩy thai 12 tuần đầu

- Từ đó chọn ra những bệnh nhân dọa sẩy thai trong 12 tuần đầu theo tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ

- Sau đó làm bệnh án, điều trị tích cực theo phác đồ và chọn ra các nội dung cần thiết điền vào phiếu thu thập số liệu

Trang 31

3.5 Tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị

 Kết quả điều trị thành công:

Thành công mức độ tốt:

- Đối với thai phụ lúc vào viện có dấu hiệu doạ sẩy, sau quá trình điều trị đến trước lúc ra viện 3 – 4 ngày hết đau bụng, hết ra máu, thai tiếp tục phát triển, qua được thời kỳ thai hay bị sẩy của những lần có thai trước

- Đối với thai phụ vào viện chưa có dấu hiệu doạ sẩy nhưng có tiền sử sẩy hoặc thai chết lưu, sau quá trình điều trị đến trước khi ra viện thai phát triển bình thường, qua được thời kỳ bị sẩy hoặc thai chết lưu ở lần trước

- Cả hai loại đối tượng trên trước khi ra viện siêu âm có các hình ảnh sau:

- Đối với thai 6 tuần thấy túi ối bờ căng rõ, có âm vang của phôi, xuất hiện túi noãn hoàng

- Đối với thai 7 – 8 tuần, đã thấy tim thai trong giới hạn giá trị bình thường

- Đối với thai 9 – 12 tuần, đã có hình ảnh thai nhi rõ rệt, thai cử động trong buồng ối, có hoạt động của tim thai

Thành công mức độ khá:

- Những thai phụ trong quá trình điều trị, vẫn còn dấu hiệu ra máu nhẹ dai dẳng hoặc thỉnh thoảng đau bụng nhưng thai vẫn phát triển, siêu âm diện

bóc tách giảm dần có thể cho về điều trị ngoại trú

 Kết quả điều trị thất bại:

- Những thai phụ trong quá trình điều trị bị sẩy thai, thai chết lưu trong buồng tử cung

3.6 Xử lí và phân tích số liệu

Các số liệu sau khi thu thập theo 1 mẫu phiếu điều tra thống nhất, được tổng hợp và xử lý theo phương pháp thống kê y học trên máy vi tính với 2 phần mềm là Microsoft Office Excel 2007 và SPSS 16.0

Trang 32

Các thuật toán sử dụng là:

- Phương pháp thống kê mô tả

- Kiểm định bằng test χ2 để xác định sự khác nhau có ý nghĩa thống kê khi so sánh hai tỷ lệ

- Tỷ suất chênh OR và khoảng tin cậy 95% để so sánh giữa các nhóm phân tầng khác nhau

- Giá trị P để xác định ý nghĩa thống kê Các giá trị P < 0,05 là có ý nghĩa thống kê

3.7 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Tất cả các hoạt động nghiên cứu này đều được tiến hành tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội và đều tuân thủ nghiêm ngặt các quy định, nguyên tắc, chuẩn mực về đạo đức nghiên cứu y sinh học Việt Nam, phù hợp với các chuẩn mực chung của Quốc tế

Tất cả các số liệu thu thập được nếu mang tính chất cá nhân đều được giữ bí mật

Người tiến hành nghiên cứu phải đảm bảo tính khách quan, khoa học và trung thực trong nghiên cứu

Trang 33

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

1 Đặc điểm bệnh nhân

1.1.Tỷ lệ dọa sẩy thai theo tuổi bệnh nhân

Bảng 3.1 Tỷ lệ dọa sẩy thai theo tuổibệnh nhân

Tỷ lệ dọa sẩy thai theo tuổi / tổng số bệnh nhân (%)

Trang 34

1.2 Tỷ lệ dọa sẩy thai theo nghề nghiệp

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp Nhận xét: nghề nghiệp hay gặp nhất là cán bộ công nhân viên chức (62%) Chỉ có 5% gặp ở đối tượng làm ruộng

1.3 Tỷ lệ dọa sẩy thai theo địa dư

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theođịa dư Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân dọa sẩy thai ở thành thị nhiều hơn ở nông thôn 1,3

43%

57%

Nông thôn Thành thị

Trang 35

1.4 Tiền sử thai nghén

Bảng 3.2 Số lượng bệnh nhân theo tiền sử sẩy thai

Trang 36

Bảng 3.3 Số lượng bệnh nhân theo tiền sử lưu thai

Biểu đồ 3.4 Phân bố bệnh nhân theo tiền sử lưu thai

Bảng 3.4 Số lượng bệnh nhân theo tiền sử sản khoa (Sẩy và Lưu)

Trang 37

Biểu đồ 3.5 Phân bố bệnh nhân theo tiền sử sản khoa (Sẩy và Lưu) Nhận xét:

Trong 100 đối tượng nghiên cứu có 9 trường hợp vừa có sẩy thai, vừa

có thai chết lưu, còn 46 trường hợp tiền sử chỉ có sẩy thai hoặc lưu thai

Tỷ lệ phụ nữ dọa sẩy thai chưa có tiền sử bị sẩy thai, thai chết lưu chiếm nhiều nhất (45%) Các nhóm thai phụ có tiền sử thai lưu hoặc sẩy thai 1

lần, 2 lần, 3 lần trở lên có tỷ lệ tương ứng giảm dần (25%, 18% và 12%)

1.5 Tuổi thai của thai phụ dọa sẩy

Bảng 3.5 Tỷ lệ bệnh nhân theo tuổi thai

Trang 38

Nhận xét: Tỷ lệ dọa sẩy thai ở tuổi thai 4 – 5 tuần có 16 trường hợp chiếm

16% Tỷ lệ dọa sẩy thai ở tuổi thai 6 – 7 tuần có 32 trường hợp chiếm 32% và sau đó giảm dần ở những tuần thai lớn hơn Tỷ lệ dọa sẩy cao nhất nằm ở những thai phụ có tuổi thai 6 – 9 tuần (57%).Nhóm có tỷ lệ dọa sẩy thấp nhất

là 12 tuần (3%)

1.6 Phân bố bệnh nhân theo dấu hiệu cơ năng dọa sẩy

Bảng 3.6 Số lượng bệnh nhân theo dấu hiệu cơ năng dọa sẩy

Chỉ đau bụng

Ra máu + Đau bụng

Trang 39

Trong 100 đối tượng nghiên cứu, không có dấu hiệu đau bụng hay ra máu nào chiếm 2% Lý do vào viện của những trường hợp này là muốn vào giữ thai

do có tiền sử hiếm muộn hoặc thụ thai nhờ phương pháp hỗ trợ sinh sản

1.7 Phân bố bệnh nhân theo cách thức thụ thai

Bảng 3.7 Số lượng bệnh nhân theo cách thức thụ thai

Trang 40

Biểu đồ 3.7 Phân bố bệnh nhân theo cách thức thụ thai

Nhận xét:tỷ lệ bệnh nhân mang thai tự nhiên chiếm cao nhất (89%), tỷ lệ có

thai bằng các phương pháp IVF, IUI, kích thich phóng noãn giảm dần với tỷ

lệ 6%, 4% và 1%

1.8 Phân bố bệnh nhân theo các bất thường về giải phẫu tử cung

Biểu đồ 3.8 Phân bố bệnh nhân theo bệnh lý u tử cung

Nhận xét:trong các nguyên nhân về bất thường tử cung chỉ phát hiện 6/100 trường hợp là u tử cung, chưa phát hiện thêm các bất thường khác về tử cung

89

1

4 6

Tự nhiên KTPN IUI IVF

94%

6%

TCBT

U Tử Cung

Ngày đăng: 07/03/2018, 13:48

Nguồn tham khảo

Tài liệu tham khảo Loại Chi tiết
1. Tien JC, Tan TYT (2007). Non-surgical interventions for threatened and recurrent miscarriages. CME Article, Singapore Med J: 48 (12):1074 Sách, tạp chí
Tiêu đề: Non-surgical interventions for threatened and recurrent miscarriages
Tác giả: Tien JC, Tan TYT
Năm: 2007
2. Devaseelan P, F ogarty PP, Regan L (2010). Human chorionic gonadotrophin for threatened miscarriage. The Cochrane Library, Issue 5 Sách, tạp chí
Tiêu đề: Human chorionic gonadotrophin for threatened miscarriage
Tác giả: Devaseelan P, F ogarty PP, Regan L
Năm: 2010
3. Lede RL, Duley L (2010). Uterine muscle relaxant drugs for threatened miscarriage. The Cochrane Library, Issue 1 Sách, tạp chí
Tiêu đề: Uterine muscle relaxant drugs for threatened miscarriage
Tác giả: Lede RL, Duley L
Năm: 2010
4. Wahabi HA, Abed Althagafi NF, Elawad M et al (2010).Progestogen for treating threatened miscarriage (Review). The Cochrane Library 2010, Issue 3 Sách, tạp chí
Tiêu đề: Progestogen for treating threatened miscarriage (Review)
Tác giả: Wahabi HA, Abed Althagafi NF, Elawad M et al
Năm: 2010
5. WHO: World Health Organization (1992). International statistical classification of diseases and related health problems.10 th Edition.Vol.1, Geneva: WHO Sách, tạp chí
Tiêu đề: International statistical classification of diseases and related health problems
Tác giả: WHO: World Health Organization
Năm: 1992
6. Nguyễn Thìn – Thanh Kỳ (1978). Một vài nhận xét qua 548 trường hợp sẩy thai. Nội san phụ khoa Sách, tạp chí
Tiêu đề: Một vài nhận xét qua 548 trường hợp sẩy thai
Tác giả: Nguyễn Thìn – Thanh Kỳ
Năm: 1978
7. Sun L, Tao F, Hao J, Su P et al (2012). Vaginal bleeding in early pregnancy and associations with physical, psychological and environmental factors among Chinese women: from the C-ABC cohort study. Gynecol Obstet Invest. 73(4), 330-6 Sách, tạp chí
Tiêu đề: Vaginal bleeding in early pregnancy and associations with physical, psychological and environmental factors among Chinese women: from the C-ABC cohort study
Tác giả: Sun L, Tao F, Hao J, Su P et al
Năm: 2012
8. Charles R.B. Beckmann (2006). Abortion. Obstetris and Gynecology. 153-159 Sách, tạp chí
Tiêu đề: Abortion
Tác giả: Charles R.B. Beckmann
Năm: 2006
9. Bộ môn sản Trường Đại học Y Hà Nội (2012). Sẩy thai.Bài giảng sản phụ khoa tập 1. Nxb Y học Hà Nội Sách, tạp chí
Tiêu đề: Sẩy thai
Tác giả: Bộ môn sản Trường Đại học Y Hà Nội
Nhà XB: Nxb Y học Hà Nội
Năm: 2012
10. Dương Thị Cương (2000). Sẩy thai. Bách khoa thư bệnh học tập 1. Nhà xuất bản giáo dục, 234-235 Sách, tạp chí
Tiêu đề: Sẩy thai
Tác giả: Dương Thị Cương
Nhà XB: Nhà xuất bản giáo dục
Năm: 2000
11. Bộ Y Tế (2009).Hướng dẫn Quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản. 97 Sách, tạp chí
Tiêu đề: Hướng dẫn Quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản
Tác giả: Bộ Y Tế
Năm: 2009
12. Alexandros Sotiriadis, Stefania Papatheodorou, George Makrydimas (2004). Threatened miscarriage: evaluation and management. BMJ;329, 152-155 Sách, tạp chí
Tiêu đề: Threatened miscarriage: evaluation and management
Tác giả: Alexandros Sotiriadis, Stefania Papatheodorou, George Makrydimas
Năm: 2004
13. Dadkhah F, Kashanian M, Eliasi G (2010). A comparison between the pregnancy outcome in women both with or withoutthreatened abortion.Early Hum Dev. 86(3),193-6 Sách, tạp chí
Tiêu đề: A comparison between the pregnancy outcome in women both with or withoutthreatened abortion
Tác giả: Dadkhah F, Kashanian M, Eliasi G
Năm: 2010
14. Duckitt K, Qureshi A (2011).Recurrent miscarriage. Clin Evid (Online). pii: 1409 Sách, tạp chí
Tiêu đề: ).Recurrent miscarriage
Tác giả: Duckitt K, Qureshi A
Năm: 2011
15. Khaskheli M 1 , Baloch S, Baloch AS (2010). Risk factors in early pregnancy complications. J Coll Physicians Surg Pak. 2010.20(11), 744-7 Sách, tạp chí
Tiêu đề: Risk factors in early pregnancy complications
Tác giả: Khaskheli M 1 , Baloch S, Baloch AS
Năm: 2010
16. Bộ môn phụ sảntrường Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh (2007). Sẩy thai.Sản phụ khoa tập II.Nxb Y học chi nhánh TP. Hồ Chí Minh, 698- 705 Sách, tạp chí
Tiêu đề: ). Sẩy thai
Tác giả: Bộ môn phụ sảntrường Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh
Nhà XB: Nxb Y học chi nhánh TP. Hồ Chí Minh
Năm: 2007
17. Conti N, Tosti C, Pinzauti S et al (2013).Uterine fibroids affect pregnancy outcome in women over 30 years old: role of other risk factors. J Matern Fetal Neonatal Med;26(6), 584-7 Sách, tạp chí
Tiêu đề: Uterine fibroids affect pregnancy outcome in women over 30 years old: role of other risk factors
Tác giả: Conti N, Tosti C, Pinzauti S et al
Năm: 2013
18. Lee HJ, Norwitz ER, Shaw J(2010). Contemporary management of fibroids in pregnancy.Rev Obstet Gynecol. 3(1), 20-7 Sách, tạp chí
Tiêu đề: Contemporary management of fibroids in pregnancy
Tác giả: Lee HJ, Norwitz ER, Shaw J
Năm: 2010
19. Smith ML, Schust DJ (2011). Endocrinology and recurrent early pregnancy loss.Semin Reprod Med;29(6), 482-90 Sách, tạp chí
Tiêu đề: Endocrinology and recurrent early pregnancy loss
Tác giả: Smith ML, Schust DJ
Năm: 2011
20. Dương Thị Cương (1993). Sẩy thai. Cấp cứu sản phụ khoa. Nhà xuất bản Y học Hà Nội. 95-99 Sách, tạp chí
Tiêu đề: Sẩy thai
Tác giả: Dương Thị Cương
Nhà XB: Nhà xuất bản Y học Hà Nội. 95-99
Năm: 1993

TỪ KHÓA LIÊN QUAN

TÀI LIỆU CÙNG NGƯỜI DÙNG

TÀI LIỆU LIÊN QUAN

w