Nghiên cứu kết quả mọc mảnh ghép trong ghép tế bào gốc tạo máu đồng loại điều trị một số bệnh máu ác tính tại BV bạch mai giai đoạn 2013 2014

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Từ thử nghiệm lâm sàng ghép tế bào gốc tạo máu vào cuối thập niên 1950, đến ghép tế bào gốc ngày phát triển ứng dụng rộng rãi, trở thành phương pháp điều trị quan trọng để điều trị bệnh lý ác tính khơng ác tính quan tạo máu Cho đến nay, giới thực thành công 200.000 ca ghép tế bào gốc năm lại có thêm khoảng 20.000 bệnh nhân ghép tế bào gốc để điều trị[1] Các bệnh lý ác tính quan tạo máu đa dạng điều trị khó khăn Hiện để điều trị bệnh có nhiều phương pháp hóa chất, tia xạ, ghép tế bào gốc tạo máu đồng loại tự thân song ghép tế bào gốc tạo máu đồng loại mang lại nhiều hứa hẹn cho bệnh nhân không đáp ứng đáp ứng với phương pháp điều trị khác Tại khoa huyết học – bệnh viện Bạch Mai, ghép tế bào gốc tạo máu đồng loại áp dụng để điều trị số bệnh máu ác tính: lơ xê mi cấp dòng tủy đa u tủy xương Lơ xê mi cấp bệnh lý ác tính quan tạo máu Bệnh diễn biến nhanh, biến chứng nặng nề tỷ lệ tử vong cao Trong lơ xê mi cấp dòng tủy chiếm tỷ lệ cao nhất, tỷ lệ mắc trẻ em 23/100.000 người lớn 15/100.000 người năm[2] Đa u tủy xương bệnh ung thư tương bào, đặc trưng tăng sinh tương bào tủy, xuất protein đơn dòng huyết nước tiểu, tỷ lệ mắc hàng năm 4-5/ 100.000 người năm[3] Tại Việt Nam, bệnh viện Truyền máu Huyết học thành phố Hồ Chí Minh viện Huyết học -Truyền máu trung ương hai đơn vị thực hiệnghép tế bào gốc tạo máu đồng loại nhiều nước, bệnh viện Bạch Mai triển khai ghép tế bào gốc đồng loại từ năm 2013, tính đến tháng 11/2014 tiến hành ghép tế bào gốc đồng loại cho năm bệnh nhân bị bệnh máu ác tính Để góp phần tìm hiểu hiệu phương pháp điều trị này, thực đề tài “Nghiên cứu kết mọc mảnh ghép ghép tế bào gốc tạo máu đồng loại điều trị số bệnh máu ác tính bệnh viện Bạch Mai giai đoạn 2013-2014” với mục tiêu: Nghiên cứu kết mọc mảnh ghép ghép tế bào gốc tạo máu đồng loại điều trị lơ xê mi cấp dòng tủy đa u tủy xương Nhận xét số yếu tố ảnh hưởng đến kết mọc mảnh ghép CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Bệnh học bệnh máu ác tính 1.1.1 Khái niệm Sự bất thường tạo máu nguồn gốc khác (có thể quan tạo máu, giai đoạn trình tạo máu, chế điều hòa sinh máu) làm cho tế bào nhân lên mức kiểm soát bình thường thể hay nhân lên mà khơng biệt hóa, trưởng thành tượng ác tính hậu bệnh máu ác tính[4] 1.1.2 Nguyên nhân Cho tới nguyên nhân gây bệnh máu ác tính chưa sáng tỏ Tuy nhiên, có số yếu tố liên quan tới bệnh lý này: - Hóa chất: Các chất nhóm Alkyl - Tia xạ: Tỷ lệ LXM cấp gặp nhiều người có tiếp xúc với tia xạ lâu ngày, vùng nhiễm xạ nặng vùng Hiroma (Nhật), nhà máy nguyên tử Chec-no-bưn (Nga) - Virut: EBV gây ung thư vòm, HTL1,2gây LXM dòng T lympho người - Các yếu tố di truyền: Có số bệnh bẩm sinh di truyền hội chứng Down, hội chứng thiếu hụt miễn dịch bẩm sinh (Wiskott – Aldrich) dễ bị LXM Có lẽ tổn thương vật thể di truyền thiếu hụt miễn dịch làm giảm khả kiểm soát bệnh tật thể - Yếu tố môi trường: Môi trường xung quanh tia xạ, hóa chất, chất độc hóa học thuốc trừ sâu, dioxin làm mơi trường bị nhiễm độc Từ thức ăn, nước uống bị nhiễm độc chất độc gây bất thường nhiễm sắc thể gây ung thư máu [5] 1.1.3 Cơ chế bệnh sinh Bệnh máu ác tính tăng sinh tế bào máu khơng kiểm sốt kèm theo ức chế biệt hóa, trưởng thành Những tế bào tủy, máu hay tổ chức lympho Như có tượng kiểm sốt nhân lên tế bào kèm theo rối loạn biệt hóa q trình sinh máu Khi phân tích vật chất di truyền tế bào sinh máu bệnh nhân người ta phát bất thường bất thường có liên quan tới bệnh thể bệnh Thực chất trình nhân lên, biệt hóa trưởng thành tế bào thể nhân lên AND, tổng hợp protein đặc trưng Tất tượng hoạt động gen chi phối Nghiên cứu gen hoạt động gen chi phối phân chia trưởng thành tế bào cho thấy chế phát sinh bệnh[4] 1.1.3.1 Hệ thống gen liên quan bệnh máu ác tính chế sinh bệnh máu Từ đầu kỷ XX, Boveri giả thiết tế bào có hệ thống gen hoạt động bình thường Đó hệ thống gen kích thích phân chia tế bào hệ thống gen kìm hãm phân chia tế bào để trì sinh trưởng bình thường Khi hai hệ thống bị bất thường (hoạt hóa q mức gen kích thích gây phân bào chức gen ức chế phân bào) dẫn đến ung thư Sau nhiều chứng cho thấy giả thiết xác Bên cạnh có hệ thống gen sửa chữa AND: tế bào phân chia liên tục để đảm bảo trì sống Mỗi lần phân chia tế bào có khoảng tỷ cặp base tổng hợp, nên sai sót lớn, song thể có hệ thống sửa chữa sai sót Hoạt động giảm di truyền hay mắc phải làm sai sót khơng sửa chữa có sai sót gây hoạt hóa gen ung thư hay bất hoạt gen ức chế u kết cục ung thư Các gen liên quan tới ung thư tế bào chia làm hai nhóm oncogen (gen ung thư) tumour suppressor gene (gen ức chế u) Trong gen ung thư gen hình thành có đột biến chức gen tế bào bình thường gọi proto-oncogene (tiền gen ung thư) Tiền gen ung thư gen ức chế u tham gia vào trình tăng sinh, biệt hóa chết theo chương trình tế bào 1.1.3.2 Hoạt hóa oncogene bệnh máu ác tính Các oncogene gen ức chế u vốn gen có sẵn tế bào có chức định giai đoạn định hình thành, phát triển tế bào máu thể Hoạt động gen bị rối loạn do: - Hoạt hóa oncogene khơng thời điểm, hay gen bị thay đổi bất hoạt gen ức chế u làm rối loạn cân q trình tăng sinh biệt hóa tế bào máu Một bất thường gen chưa gây bệnh ác tính mà q trình tiến triển liên tục bất thường tạo nên tế bào ác tính Các nghiên cứu cho thấy bệnh nhân bị bệnh máu ác tính có đồng thời nhiều bất thường bệnh nhân có bất thường gen phức tạp thường diễn biến nặng điều trị kết - Các gen bị rối loạn cấu tạo lại hay thay đổi vị trí chuyển đoạn nhiễm sắc thể, thay đổi đột biến điểm, thêm đoạn Các gen bị mất đoạn nhiễm sắc thể hay nguyên nhân khác Cũng bất thường gen, nghiên cứu cho thấy bất thường nhiễm sắc thể phức tạp bệnh nhân nặng 1.1.3.3 Bất hoạt gen ức chế u Khác với chế phát sinh bệnh hoạt hóa oncogene Đối với ung thư gen ức chế u xảy ung thư alen bị bất hoạt (dạng đồng hợp tử) Thông thường trường hợp dị hợp tử bất hoạt gen ức chế u di truyền dễ bị mắc bệnh tình trạng dị hợp tử di truyền theo gia đình cá thể đột biến alen lại phát sinh bệnh Nhiều chế gây bất hoạt alen lại nghiên cứu phát hiện, như: đoạn nhiễm sắc thể, nhiễm sắc thể không phân ly-trao đổi chéo soma- nhiễm sắc thể, đột biến điểm… Hiện nhiều tác giả cho ung thư hóa hậu q trình tích lũy nhiều bất thường di truyền, bất thường khởi phát hay thứ phát phối hợp gây bệnh, số bất thường gen có vai trò phát sinh bệnh, số bất thường khác lại có ảnh hưởng tới tiến triển bệnh xuất đột biến gen FLT3, NPM1, KIT Một số tác giả cho chế sinh bệnh máu ác tính đặc biệt lơ xê mi cấp dòng tủy do: - Thiếu tín hiệu tăng sinh bình thường - Tế bào gốc tái sinh bất thường - Hỏng chương trình chết tế bào - Ức chế trình biệt hóa - Rối loạn phân bào chu kỳ phân bào - Biến loạn trình hủy tế bào - Các bất thường gen trực tiếp phần lớn thông qua nhiều bước, cuối dẫn đến phát sinh bệnh 1.1.4 Triệu chứng lâm sàng 1.1.4.1.Lơ xê mi cấp Hầu hết bệnh nhân lơ xê mi cấp biểu hội chứng: hội chứng thiếu máu, hội chứng xuất huyết, hội chứng nhiễm trùng hội chứng thâm nhiễm kèm theo biểu tồn thân bệnh lý ác tính: mệt mỏi, gầy sút, suy sụp nhanh 1.1.4.2 Đa u tủy xương Biểu lâm sàng bệnh nhân đa u tủy xương đau xương, chủ yếu đau xương dẹt cột sống lưng, xương sườn, xương sọ, xương bả vai, xương chậu, xương đùi, xương đòn Phần lớn bệnh nhân có biểu thiếu máu mức độ khác nhau, biểu nhiễm trùng tái tái lại suy giảm miễn dịch Ngồi bệnh nhân gặp biểu tồn thân bệnh lý ác tính gầy sút, mệt mỏi, suy nhược, giảm cân 1.1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán 1.1.5.1.Lơ xê mi cấp Để chẩn đoán xác định lơ xê mi cấp cần dựa vào biểu lâm sàng xét nghiệm, tiêu chuẩn định tỷ lệ tế bào non bất thường máu và/ tủy từ 20% trở lên [6] Tuy nhiên theo tổ chức y tế giới trường hợp tỷ lệ tế bào non bất thường 20% có bất thường nhiễm sắc thể hay biến đổi gen: t(8;21)(q22;q22) gen kết hợp AML1-ETO, t(15;17) gen kết hợp PMLRARα, inv(16) gen kết hợp CBFB-MYH11, bất thường 11q23 gen MLL chẩn đốn lơ xê mi cấp dòng tủy[6], đặc biệt bệnh nhân trẻ tuổi [7] 1.1.5.2 Đa u tủy xương Theo IMWG, chẩn đoán đa u tủy xương có đủ tiêu chuẩn sau: tương bào tủy 10% và/ có u tương bào qua sinh thiết tổ chức tủy xương, xuất protein đơn dòng huyết nước tiểu, có chứng tổn thương quan: tăng canxi máu, tổn thương thận, thiếu máu, có hình ảnh lỗng xương khuyết xương [8] 1.1.6 Phân loại theo nhóm tiên lượng 1.1.6.1 Lơ xê mi cấp dòng tủy a Phân loại FAB (1986) Theo FAB, LXM cấp dòng tủy chia thành thể bệnh từ M0 đến M7 dựa hình thái tế bào blast, có sử dụng thêm đặc điểm nhuộm hóa học tế bào, thể bệnh có đặc điểm khác nhau[9],[10] M0: Lơ xê mi cấp tế bào biệt hóa tối thiểu M1: Lơ xê mi cấp ngun tủy bào biệt hóa M2: Lơ xê mi cấp nguyên tủy bào biệt hóa M3: Lơ xê mi cấp tiền tủy bảo (bao gồm biến thể M3v) M4: Lơ xê mi cấp dòng tủy-mono (bao gồm biến thể M4eo) M5: Lơ xê mi cấp dòng mono M6: Lơ xê mi cấp dòng hồng cầu M7: Lơ xê mi cấp dòng mẫu tiểu cầu b Phân loại WHO (2001 2008) Năm 2001 WHO đưa bảng xếp hạng loại cho LXM cấp dòng tủy, hội chứng rối loạn sinh tủy, hội chứng tăng sinh tủy mạn ác tính bệnh lý ác tính dòng lympho.Các bảng xếp loại cập nhật năm 2008 Dưới bảng xếp loại Lơ xê mi cấp dòng tủy theo WHO 2001 Đây bảng xếp loại dễ hiểu tiện dụng để đưa lựa chọn điều trị dựa nhóm tiên lượng Theo bảng xếp loại WHO, Lơ xê mi cấp dòng tủy xếp loại dựa tiêu chí: đặc điểm tế bào di truyền, miễn dịch bất thường vật chất di truyền mức độ NST gen WHO đưa tiêu chuẩn đoán lơ xê mi cấp với tỷ lệ blast 20% tế bào có nhân tủy, đồng thời bổ sung nhóm lơ xê mi cấp nhóm có bất thường vật chất di truyền đặc trưng hay lơ xê mi thứ phát Bảng xếp loại Lơ xê mi cấp dòng tủy (AML) WHO 2001: AML có kèm tổn thương di truyền tái diễn:  t(8;21) (gen AML1/ETO);  inv(16)(p13q22) t(16;16)(p13;q22) (gen CBFβ/MYH11);  t(15;17) (gen PML/RARα);  Tổn thương 11q23 (gen MLL) AML có kèm tổn thương đa dòng:  Thứ phát sau MDS MDS/MPD  Không thứ phát sau MDS MDS/MPD, có tổn thương ≥ 50% tế bào ≥2 dòng tế bào tủy AML MDS liên quan đến điều trị:  Liên quan đến tác nhân alkyl hóa/ tia xạ  Liên quan đến thuốc ức chế Topoisomerase II  Liên quan đến thuốc điều trị ung thư khác AML chưa phân loại theo cách trên:  AML tế bào biệt hóa tối thiểu  AML tế bào chưa có trưởng thành  AML tế bào có trưởng thành  AML tế bào dòng tủy - mono  AML dòng mono  AML dòng hồng cầu (dòng hồng cầu /tủy dòng hồng cầu đơn thuần)  AML dòng mẫu tiểu cầu  AML tăng bạch cầu ưa base  Tăng tế bào tủy cấp kèm theo xơ tủy  Sarcoma tủy 10 c Theo NCCN 2013 Theo NCCN 2013, LXM cấp dòng tủy chia thành nhóm tiên lượng dựa phân tích di truyền tế bào sinh học phân tử [11] Nhóm Di truyền tế bào tiên lượng Tốt Sinh học phân tử inv(16) t(16;16) Nhiêm sắc thể bình t(8;21) thường: t(15;17) NPM1 dương tính/ FLT3ITD âm tính CEPBA dương tính Trung bình Nhiễm sắc thể bình thường t(8;21), inv(16), t(16;16) +8 có đột biến c-KIT t (9;11) Những bất thường không xác định khác Xấu Đa tổn thương (≥ bất thường nhiễm sắc Nhiễm sắc thể thể) thường: Đơn bội FLT3-ITD dương tính -5/5q- -7/7qinv(3), t(3;3) t(6;9) t(9;22) bình BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I Phần hành 1.1 Người nhận: - Họ tên: tuổi giới tuổi giới Mã hồ sơ: - Địa chỉ: - Điện thoại liên hệ: 1.2 Người hiến: - Họ tên: 1.3 Ngày vào viện: Mã hồ sơ Ngày ghép: Ngày viện - CD34: trước gạn: sau gạn(túi TBG) sau bảo quản: - Số lần gạn: - Thể tích lần gạn: II Các đặc điểm nghiên cứu: 2.1 Đặc điểm người hiến: - Nhiễm Virus: - Nhóm máu: - Bệnh lý: 2.2 Đặc điểm người nhận: 2.2.1 Đặc điểm chung trước ghép: - Chiều cao: cm - Cân nặng: - Thời gian từ lúc chẩn đoán bệnh đến lúc ghép: - Thể bệnh: - Nhóm tiên lượng: CT NST: - Gen: - Thời điểm ghép: Sau lui bệnh đợt… - Virus viêm gan: Sau tái phát kg tháng - CMV: IgM IgG - EBV: IgM IgG - Bất đồng: - Nhóm máu: - TBMNV: Hb BC - Tủy đồ: SLTB Blast TC - Mức độ phù hợp HLA: - Truyền máu: - Liều TBG truyền: - Dự phòng aGVHD( CSA+MTX): Khơng Có - Phác đồ điều kiện hóa: 2.2.2 Theo dõi kết ghép * ngày không truyền TC Thời gian Do D1 Chỉ số BCTT Lympho Mono TC Creatinin GOT/GPT Bil-TP/TT A uric Ca/Mg LDH prealbumin Tủy đồ: STTX: Chimerism: Chuyển đổi nhiễm sắc thể giới: D2 D3 D4 D5 D6 … Chuyển đổi nhóm máu: 2.2.3 Biến chứng sau ghép: 2.2.3.1 Tác dụng phụ hóa chất: Có Khơng Buồn nôn/nôn Viêm loét nm miệng Viêm bang quang chảy máu Tăng men gan Tăng billirubin Tăng creatinin 2.2.3.2 Biến chứng ghép chống chủ cấp: - Mức độ( Glucksberg) I-II: III-IV: - Vị trí: Gan: Tiêu hóa: Da: Tiết niệu: 2.2.3.5 Biến chứng khác: CMV tái hoạt động, HC mọc mảnh ghép 2.2.3.4 Biến chứng giảm TBMNV: Biến chứng giảm BCTT Sốt Viêm đường HH Viêm phổi Nhiễm khuẩn huyết Nhiễm nấm(vị trí) Biến chứng giảm tiểu cầu XHDD XH niêm mạc XH nội tạng Có Không Bảng điểm đánh giá mức độ aGVHD Mức độ Da/ Ban Gan/Bil GI/Tiêu chảy + 500mL ++ 25-50% 51-102 >1000mL +++ Đỏ da toàn thân 103-255 >1500mL ++++ Đỏ da toàn thân >255 Đau bụng nặng kèm bọng nước và/hoặc tắc ruột bong vảy Bảng điểm Gluckberg Giai đoạn Mức độ tổn thương quan I Da +  ++ II III IV Da +  +++ GI và/hoặc Gan + Da ++  +++ GI và/hoặc Gan ++  +++ Da ++  ++++ GI và/hoặc Gan ++  ++++ BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYN TH TUYT MAI Nghiên cứu kết mọc mảnh ghép ghép tế bào gốc tạo máu đồng loại điều trị số bệnh máu ác tính bệnh viện Bạch Mai giai đoạn 2013-2014 Chuyờn ngnh : Huyt học – Truyền máu Mã số : 60720151 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: GS.TS PHẠM QUANG VINH HÀ NỘI –2014 LỜI CẢM ƠN Trong suốt trình học tập thực luận văn, em nhận nhiều quan tâm, giúp đỡ, tạo điều kiện Nhà trường, thầy cô, cán y tế viện Huyết học – Truyền máu Trung ương, khoa Huyết học – bệnh viện Bạch Mai gia đình bạn bè Em xin cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Huyết học – Truyền máu trường Đại Học Y Hà Nội, viện Huyết học – Truyền máu Trung ương, khoa Huyết học – Bệnh viện Bạch Mai tạo điều kiện giúp đỡ em trình học tập nghiên cứu Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS TS Phạm Quang Vinh – chủ nhiệm môn Huyết Học Truyền máu Trường Đại học Y Hà Nội, người Thầy tận tình dìu dắt, giúp đỡ, hướng dẫn em suốt q trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn Các thầy cô Bộ môn Huyết học Truyền máu tận tình truyền thụ kiến thức cho em q trình học tập hồn thành luận văn Xin chân thành cảm ơn bệnh nhân hợp tác tạo điều kiện cho em tiến hành nghiên cứu Xin cảm ơn bạn bè, người thân bên em năm tháng học tập Sau nữa, em vô biết ơn gia đình ln động viên, khích lệ, nguồn sức mạnh chỗ dựa vững để em vượt qua khó khăn, khơng ngừng phấn đấu suốt chặng đường học tập Em xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, tháng 12 năm 2014 Nguyễn Thị Tuyết Mai LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Thị Tuyết Mai, nội trú khóa 35, chuyên ngành Huyết học Truyền máu, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn Thầy GS.TS Phạm Quang Vinh Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu cho phép lấy số liệu xác nhận Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm cam kết Hà Nội, tháng 12năm 2014 Người viết cam đoan Nguyễn Thị Tuyết Mai DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AML Acute myeloid leukemia (Lơ xê mi cấp dòng tủy) ATRA All Trans Retinoic Acid BCTT Bạch cầu trung tính BN Bệnh nhân CIBMTR Center for International Blood and Marrow Transplant Research (Trung tâm nghiên cứu ghép tủy giới) CD Clusters of differentiation (Cụm biệt hóa) CR Complete remission (Lui bệnh hoàn toàn) CMV Cytomegalovirus Virus DFS Disease free survival (Sống thêm không bệnh) EBV Epstein – Barr virus EBMT European Group for Blood and Marrow Transplantation (Hiệp hội ghép tủy châu Âu) ECOG Eastern Cooperative Oncology Group (Nhóm nghiên cứu ung thư phương Đơng) EORTC European Organization for Research and Treatment of Cancer (Tổ chức nghiên cứu điều trị ung thư châu Âu) ES Engraftment syndrome (Hội chứng mọc mảnh ghép) FAB French-American-British (Pháp-Mỹ-Anh) FISH Fluorescence in situ hybridization (Miễn dịch huỳnh quang lai chỗ) G-CSF Granulocyte colony-stimulating factor (Yếu tố kích thích tăng trưởng dòng bạch cầu hạt) GIMEMA Italian Group for Adult Hematologic Diseases (Nhóm nghiên cứu bệnh lý huyết học người trưởng thành Italia) GVHD Graft Versus Host Disease (Bệnh ghép chống chủ) aGVHD Acute Graft Versus Host Disease (Bệnh ghép chống chủ cấp) cGVHD Chronic Graft Versus Host Disease (Bệnh ghép chống chủ mạn) HLA Human Leukocyte Antigen (Kháng nguyên bạch cầu người) LXM Lơ xê mi MRC Medical Research Council (Hội đồng nghiên cứu y khoa) NCCN National Comprehensive Cancer Network (Hiệp hội ung thư quốc gia Hoa Kỳ) NH Người hiến OS Overall Survival (Sống thêm toàn bộ) RIC Reduced Intensity Conditioning (Điều kiện hóa giảm liều) TBG Tế bào gốc VOD Veno occlusive Disease (Viêm tắc tĩnh mạch gan) WHO World Health Organization (Tổ chức y tế giới) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Bệnh học bệnh máu ác tính 1.1.1 Khái niệm 1.1.2 Nguyên nhân 1.1.3 Cơ chế bệnh sinh 1.1.4 Triệu chứng lâm sàng 1.1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán 1.1.6 Phân loại theo nhóm tiên lượng 1.2 Các phương pháp điều trị 11 1.2.1 Hóa chất 11 1.2.2 Ghép tế bào gốc tự thân 13 1.2.3 Ghép tế bào gốc đồng loại 16 1.3 Ghép tế bào gốc đồng loại máu ngoại vi từ anh, chị, em ruột 19 1.3.1 Người hiến tế bào gốc 19 1.3.2 Nguồn tế bào gốc tạo máu 20 1.3.3 Phác đồ điều kiện hóa 21 1.3.4 Mọc mảnh ghép 22 1.3.5 Biến chứng sớm 24 1.3.6 Bệnh ghép chống chủ 27 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31 2.1 Đối tượng nghiên cứu 31 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 31 2.1.2 Các tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân người hiến 31 2.2 Các xét nghiệm, quy trình sử dụng nghiên cứu 32 2.2.1 Các xét nghiệm thăm khám lâm sàng trước ghép 32 2.2.2 Quy trình huy động, thu gom, bảo quản tế bào gốc người hiến 33 2.2.3 Phác đồ điều kiện hóa 34 2.2.4 Dự phòng GVHD cấp 34 2.2.5 Truyền khối tế bào gốc 34 2.2.6 Theo dõi, chăm sóc điều trị sau truyền tế bào gốc 35 2.3 Phương pháp nghiên cứu 36 2.3.1 Phương pháp nghiên cứu 36 2.3.2 Các tiêu chuẩn nghiên cứu 37 2.3.3 Thu thập, xử lý số liệu phân tích kết 39 2.3.4 Đạo đức nghiên cứu 39 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41 3.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu người hiến tế bào gốc 41 3.1.1 Đặc điểm chung bệnh nhân 41 3.1.2 Nhóm tiên lượng thời điểm ghép 42 3.1.3 Đặc điểm lâm sàng xét nghiệm người hiến tế bào gốc 43 3.1.4 Đặc điểm phù hợp bệnh nhân người hiến 43 3.2 Kết mọc mảnh ghép ghép tế bào gốc đồng loại điều trị bệnh máu ác tính 44 3.2.1 Thời gian mọc mảnh ghép 44 3.2.2 Diễn biến số tế bào máu ngoại vi ghép 45 3.2.3 Kết xét nghiệm chimerism 47 3.2.4 Kết chuyển đổi nhiễm sắc thể giới tính 48 3.2.5 Xét nghiệm tủy xương ngày thứ 30 sau ghép 48 3.2.6 Tác dụng phụ hóa chất phác đồ điều kiện hóa 49 3.2.7 Biến chứng sớm sau ghép 50 3.2.8 Liều tế bào gốc 50 3.2.9 Sử dụng thuốc kích bạch cầu 51 3.2.10 Dinh dưỡng thời gian ghép 51 3.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết mọc mảnh ghép 52 3.3.1 Một số yếu tố ảnh hưởng đến ghép chống chủ cấp 52 3.3.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết xét nghiệm chimerism 52 3.3.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến thời gian mọc mảnh ghép 53 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 54 4.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu người hiến tế bào gốc 54 4.1.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 54 4.1.2 Nhóm tiên lượng thời điểm ghép 56 4.1.3 Đặc điểm lâm sàng người hiến 58 4.1.4 Đặc điểm mức độ phù hợp bệnh nhân người hiến TBG 58 4.2 Kết mọc mảnh ghép 60 4.2.1 Thời gian mọc mảnh ghép 60 4.2.2 Diễn biến số tế bào máu ngoại vi sau ghép 61 4.2.3 Xét nghiệm chimerism 63 4.2.4 Kết chuyển đổi giới tính 63 4.2.5 Xét nghiệm tủy đồ 64 4.2.6 Tác dụngphụ hóa chất phác đồ điều kiện hóa 64 4.2.7 Biến chứng giảm tế bào máu trước mọc mảnh ghép 65 4.2.8 Liều tế bào CD34+ tiến hành ghép 67 4.2.9 Sử dụng thuốc kích bạch cầu 67 4.2.10 Dinh dưỡng ghép 68 4.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết mọc mảnh ghép 68 4.3.1 Một số yếu tố ảnh hưởng đến bệnh ghép chống chủ cấp 68 4.3.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến xét nghiệm chimerism 69 4.3.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến thời gian mọc mảnh ghép 70 KẾT LUẬN 71 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 So sánh hiệu điều trị phương pháp 15 Bảng 1.2 Mức độ tổn thương quan theo giai đoạn 29 Bảng 1.3 Chẩn đoán giai đoạn aGVHD 29 Bảng 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu 41 Bảng 3.2 Nhóm tiên lượng thời điểm ghép 42 Bảng 3.3 Đặc điểm tuổi người hiến 43 Bảng 3.4 Sự phù hợp giới bệnh nhân người hiến 43 Bảng 3.5 Sự phù hợp HLA, nhóm máu bệnh nhân người hiến.44 Bảng 3.6 Thời gian hồi phục số lượng bạch cầu đoạn trung tính tiểu cầu 44 Bảng 3.7 Kết chuyển đổi nhiễm sắc thể giới tính 48 Bảng 3.8 Số lượng tế bào tủy ngày +30 48 Bảng 3.9 Các biến chứng sớm sau ghép 50 Bảng 3.10 Liều tế bào gốc 50 Bảng 3.11 Sử dụng thuốc kích bạch cầu 51 Bảng 3.12 Một số yếu tố ảnh hưởng đến a GVHD 52 Bảng 3.13 Một số yếu tố ảnh hưởng đến xét nghiệm chimerism 52 Bảng 3.14 Một số yếu tố ảnh hưởng đến thời gian mọc mảnh ghép 53 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1.1: So sánh tỷ lệ sống thêm khơng bệnh nhóm 17 Biểu đồ 1.2: Tỷ lệ sống thêm không bệnh ghép đồng loại tự thân 18 Biểu đồ 1.3: Tỷ lệ tái phát bệnh sau ghép đồng loại tự thân 18 Biểu đồ 3.1: Diễn biến số lượng bạch cầu trung tính thời gian ghép 45 Biểu đồ 3.2: Diễn biến số lượng tiểu cầu thời gian ghép 46 Biểu đồ 3.3: Diễn biến số lượng bạch cầu lympho thời gian ghép 46 Biểu đồ 3.4: Diễn biến số lượng bạch cầu mono thời gian ghép 47 Biểu đồ 3.5: Xét nghiệm chimerism ngày+30 47 Biểu đồ 3.6: Tác dụng phụ hóa chất phác đồ điều kiện hóa 49 Biểu đồ3.7: Dinh dưỡng thời gian ghép 51 ... pháp điều trị này, thực đề tài Nghiên cứu kết mọc mảnh ghép ghép tế bào gốc tạo máu đồng loại điều trị số bệnh máu ác tính bệnh viện Bạch Mai giai đoạn 2013-2014 với mục tiêu: Nghiên cứu kết mọc. .. bại mọc mảnh ghép ghép chống chủ 1.3.2 Nguồn tế bào gốc tạo máu Có nguồn tế bào gốc tạo máu tủy xương, máu ngoại vi máu cuống rốn Tủy xương nguồn tế bào gốc sinh máu sử dụng để ghép tế bào gốc tạo. .. mọc mảnh ghép ghép tế bào gốc tạo máu đồng loại điều trị lơ xê mi cấp dòng tủy đa u tủy xương Nhận xét số yếu tố ảnh hưởng đến kết mọc mảnh ghép 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Bệnh học bệnh máu ác tính