Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân lao phổi àb âm tính tại BV bạch mai

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lao bệnh xã hội, bệnh có ảnh hưởng lớn đến sức khỏe, kinh tế, xã hội cộng đồng toàn giới Đó bệnh lây nhiễm có tỷ lệ mắc tử vong hàng đầu bệnh nhiễm trùng giới, đặc biệt nước phát triển [1] Theo số liệu công bố WHO năm 2007, giới có khoảng 2,2 tỉ người nhiễm lao, năm có thêm gần triệu trường hợp mắc lao triệu người tử vong bệnh lao Gần nhất, theo tài liệu WHO có khoảng 1/3 dân số giới bị nhiễm lao (dựa theo nghiên cứu test Mantoux) Trong số có khoảng 15 triệu người mắc lao hoạt động thời điểm Năm 2011, ước tính có 8,7 triệu trường hợp lao toàn giới (125/100.000) Khoảng 5,1 triệu trường hợp số Châu Á, 2,2 triệu trường hợp Châu Phi Tốc độ phát triển bệnh thay đổi khác nước tuổi, giới, chủng tộc tình trạng kinh tế xã hội Ở Ấn Độ Trung Quốc có tỷ lệ mắc lao nhiều nhất, Châu Phi tốc độ phát triển bệnh lại nhanh nhất: 993/100.000 Tốc độ mắc bệnh tỉ lệ tử vong giảm Các trường hợp mắc lao giảm 2,2% 2010 2011 Điều chứng tỏ có nỗ lực chế ngự lao giới giúp cho nhiều người tiếp cận với thuốc chống lao HIV [2] Ở Việt Nam, bệnh lao vấn đề lớn sức khỏe cộng đồng, đứng hàng thứ 13 22 nước có số trường hợp bệnh lao cao tồn giới (WHO–2001), đứng hàng thứ sau Trung Quốc Philippines số lượng bệnh lao khu vực Tây Thái Bình Dương Chương trình chống lao Quốc gia phối hợp với WHO phân tích ước tính nguy nhiễm lao hàng năm Việt Nam 1,7% Đồng thời có khoảng 40% trường hợp lao phổi AFB (-) đờm qua soi cấy trực tiếp [1], [3] Lao phổi thể lao chủ yếu chiếm khoảng 85% tổng số thể lao Nhuộm soi đờm trực tiếp tìm AFB phương pháp tiện lợi, lựa chọn cho phát hiện, chẩn đoán nhanh lao phổi, đem lại hiệu cho công tác kiểm sốt tốn bệnh lao tồn cầu Xong, với tỷ lệ khoảng 40% trường hợp lao phổi AFB (-) đờm qua soi cấy tỷ lệ lớn bệnh nhân lao phổi khơng thấy AFB đờm Đó trường hợp định nghĩa lao phổi AFB (-) [1], [5], [8] Như vậy, thực tế có tới xấp xỉ 40% trường hợp lao phổi AFB(-) bị chẩn đốn nhầm với bệnh phổi khơng lao Lao phổi AFB (-) khơng chẩn đốn điều trị sớm tiến triển xấu, dẫn đến tử vong Trong q trình tiến triển, lao phổi AFB (-) trở thành AFB (+), nguồn lây mạnh Theo nghiên cứu dịch tễ học phân tử nguồn lây từ lao phổi AFB (-) chiếm ¼ tổng số nguồn lây Và theo WHO (2007) việc chậm trễ chẩn đốn ngun nhân dẫn đến tăng tỷ lệ tử vong bệnh nhân lao phổi AFB (-) [4], [5], [6], [7] Các kỹ thuật nuôi cấy có giá trị chẩn đốn lao phổi AFB (-), giá thành đắt, đòi hỏi trang thiết bị, kỹ thuật cao hơn, thời gian cho kết chậm Kỹ thuật PCR, geneXpert cho kết chẩn đoán nhanh, độ nhạy cao, đòi hỏi trang thiết bị đại Nhìn chung, sử dụng chúng để chẩn đốn lao phổi AFB (-) cộng đồng chưa phù hợp với điều kiện tình hình nước phát triển nước ta Chính vậy, tiến hành nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân lao phổi AFB đờm dịch rửa phế quản âm tính nhằm mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng bệnh nhân lao phổi AFB đờm dịch rửa phế quản âm tính Mơ tả đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân lao phổi AFB đờm dịch rửa phế quản âm tính Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU Lao bệnh nhiễm khuẩn trực khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis) gây nên M tuberculosis loại trực khuẩn hiếu khí Trực khuẩn phân chia 16 đến 20 giờ, chậm so với thời gian phân chia tính phút vi khuẩn khác M tuberculosis không phân loại Gram (+) hay Gram (-) chúng khơng có đặc tính hóa học này, thành tế bào có chứa peptidoglycan Trên mẫu nhuộm Gram, nhuộm Gram (+) yếu khơng biểu Trực khuẩn lao có hình dạng giống que nhỏ, chịu chất sát khuẩn yếu sống sót trạng thái khơ nhiều tuần, điều kiện tự nhiên, phát triển sinh vật ký chủ Trực khuẩn lao xác định đặc tính nhuộm nó: giữ màu nhuộm sau bị xử lý với dung dịch acid, phân loại “Trực khuẩn kháng acid” (acid- fast- baccilli: AFB) Với kỹ thuật nhuộm thơng thường nhuộm Ziehl-Neelsen, AFB có màu đỏ tươi bật xanh Trực khuẩn kháng acid xem kính hiển vi huỳnh quang phép nhuộm auramine – rhodamine [1], [9] 1.1 Tình hình bệnh lao 1.1.1.Trên giới Bệnh lao biết từ trước Công nguyên coi bệnh chữa được, từ 1882 R Koch tìm trực khuẩn lao loạt thuốc chống lao đời người ta hy vọng phòng điều trị lao bệnh nhiễm trùng khác Theo số liệu WHO năm 2005 giới có khoảng 1/3 dân số bị nhiễm lao, ngày có 5000 người chết lao (2 triệu người năm), 20 năm qua có khoảng 35 triệu người chết lao 98% nằm nước phát triển [7] Bảng 1.1 Ước tính số bệnh nhân lao mắc theo khu vực (WHO, 2007) Khu vực Số bệnh nhân (nghìn) Các thể Châu Phi Châu Mỹ Trung Đông Châu Âu 2354 (26%) 370 (4%) 622 (7%) 472 (5%) Đông Nam 2890 Châu Á (33%) Tây Thái 2090 Bình Dương (24%) Tồn Cầu 8797 (100%) Tỷ lệ/100.000 AFB Các AFB (+) thể (+) Tử vong lao (bao gồm nhiễm HIV) SL (nghìn) TL/100.000 1000 350 149 556 83 165 43 19 53 279 124 55 143 28 211 54 24 73 1294 182 81 625 39 939 122 55 373 22 3887 141 63 1823 29 Ngày tình trạng lao kháng thuốc ngày phát triển Tổ chức Y tế giới năm 2005 ước tính số bệnh nhân lao kháng thuốc có 424.000 người, số chết lao kháng thuốc 116.000 người [7] Bản đồ lao kháng thuốc giới (WHO) [2] (nơi có dấu tròn) Tử vong lao: Trước có hóa trị liệu chống lao có tới 50-60% bệnh nhân lao tử vong vòng năm sau chẩn đoán, cao lao phổi AFB (+) đờm (chiếm 54-66%), tử vong lao đứng hàng thứ sau tim mạch, nhiễm khuẩn hô hấp, ung thư, tiêu chảy [2] Theo báo cáo kiểm sốt lao tồn cầu 2012 WHO, có 8,7 triệu người mắc bệnh lao năm 2011 (trong số lao phổi AFB (+) 57%), có 13% đồng nhiễm HIV, có 1,4 triệu người chết lao, 990.000 người chết người HIV (-) 430.000 người chết người HIV (+) Trong 1,4 triệu người chết lao có 0,5 triệu phụ nữ, khiến lao nguyên nhân hàng đầu gây tử vong cho phụ nữ toàn giới Vùng Đơng Nam Á Tây Thái Bình Dương chiếm 60% số người bị lao toàn giới Khoảng 3,7% trường hợp lao mới, 20% lao phổi cũ bị lao đa kháng thuốc Mới nhất, theo Báo cáo WHO năm 2013 cho thấy khoảng 1/3 dân số giới bị nhiễm lao; 12 triệu người mắc lao; 8,6 triệu người mắc lao; 13% số mắc lao có đồng nhiễm HIV; 1,3 triệu người tử vong lao Lao nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ bệnh nhiễm trùng Tình hình dịch tễ lao kháng thuốc có diễn biến phức tạp xuất hầu hết quốc gia [18] 1.1.2 Tình hình bệnh lao Việt Nam Việt Nam xếp vào nước có bệnh lao mức trung bình cao khu vực, đứng thứ 13 22 nước có bệnh lao trầm trọng giới, theo thống kê Chương trình chống lao Quốc gia (CTCLQG) (2007) tổng số bệnh nhân lao mắc 221.000 ca, khoảng 78.000 ca AFB (+), tỷ lệ mắc lao hàng năm có xu hướng tăng lên, tỷ lệ tử vong lao 25,1/100.000 người, tương đương 20.800 người Dựa vào chiến lược DOTS thông qua mạng lưới chống lao tuyến sở, đến năm 2007, CTCLQG Việt Nam đạt mục tiêu WHO đặt phát 70% ca lao phổi AFB (+) điều trị lành bệnh 85% ca Tuy nhiên thách thức gia tăng, tình hình lao/HIV, lao đa kháng thuốc, siêu kháng thuốc xuất Vì vậy, điều trị quản lý, lao vấn đề sức khỏe đáng lo ngại Việt Nam Người nhiễm HIV có nguy phát triển bệnh lao 50 lần cao người không nhiễm Bệnh lao “sát thủ” hàng đầu gây tử vong người nhiễm HIV, gặp 50% người nhiễm HIV Bệnh lao gặp tất phận thể, lao phổi thể lao phổ biến nguồn lây cho người xung quanh [7] Trong năm 2011 có 30.000 người chết bệnh lao, 180.000 người mắc lao (trong số lao phổi AFB (+) 73%), có 14.000 bệnh nhân lao nhiễm HIV Mới nhất, hội nghị tổng kết công tác chống lao Quốc gia năm 2013, triển khai kế hoạch 2014, Việt Nam đứng hàng thứ 12 số 22 quốc gia có gánh nặng bệnh lao cao giới Đồng thời đứng thứ 14 27 nước có gánh nặng bệnh lao đa kháng thuốc cao giới Hàng năm, Việt Nam có khoảng 130.000 người mắc lao mới, 170.000 người mắc lao lưu hành, khoảng 3.500 người mắc lao đa kháng thuốc đặc biệt có đến 18.000 người tử vong bệnh lao [36] Theo số liệu Ban điều hành dự án phòng chống lao Quốc gia sơ kết tháng đầu năm 2014 (12/8/2014), nước phát 50.000 bệnh nhân lao, có 49,6% bệnh nhân lao phổi AFB (+) 1.1.3 Tình hình lao phổi AFB âm tính đờm Soi đờm trực tiếp tìm AFB, có khoảng 5000 trực khuẩn/1ml dương tính, kết đạt 65% tổng số bệnh nhân lao phổi (ở Ethipopia đạt 6%, Băngladesh đạt 35%, Zimbabue 26%) [2] Việt Nam, khoảng nửa số bệnh nhân lao phổi khơng thể chẩn đốn dựa vào soi đờm trực tiếp tìm AFB [8] 1.2 Cơ chế bệnh sinh lao phổi 1.2.1 Vi khuẩn gây bệnh [28], [29], [30] Chủ yếu trực khuẩn lao người (M tuberculosis hominis); trực khuẩn lao bò (M bovis) gặp Nguồn gốc trực khuẩn lao bội nhiễm từ môi trường bên từ tổn thương cũ, trực khuẩn tái diễn trở lại Những người có HIV/AIDS bị lao phổi, ngun nhân gây bệnh trực khuẩn kháng cồn kháng toan khơng điển hình (M atipiques) 1.2.2 Vị trí tổn thương Lao phổi hay vùng đỉnh phổi vùng đòn (phân thuỳ đỉnh phân thuỳ sau thuỳ phổi) Cơ chế giải thích cấu trúc giải phẫu hệ mạch máu đây, làm cho dòng máu chảy chậm so với vùng khác, trực khuẩn dễ dừng lại gây bệnh [28], [29], [30] 1.2.3 Tuổi mắc bệnh Lao phổi thường gặp người lớn; trẻ em lao phổi hay gặp trẻ 10 – 14 tuổi Đây lứa tuổi có nhiều thay đổi nội tiết, bệnh lao phổi có đặc điểm riêng 1.2.4 Yếu tố thuận lợi [28], [29], [30], [32] Tiếp xúc với nguồn bệnh: Lao phổi kết việc hít hạt dịch nhỏ khơng khí có chứa trực khuẩn lao Những hạt dịch nhỏ đào thải bệnh nhân ho, hắt động tác hô hấp gắng sức khác Đờm họ có chứa nhiều trực khuẩn lao, đặc biệt người có số lượng trực khuẩn lao đủ lớn để soi đờm cho kết dương tính Những bệnh nhân tổn thương lao hang có trực khuẩn nhiều đờm Những giọt dịch nhỏ có đường kính 0,5 μm tồn khơng khí phòng vài nên làm tăng tốc độ lây lan Tuy nhiên, hạt dịch nhỏ rơi xuống mặt đất hạt dịch khó xâm nhập vào phế nang có kích thước lớn chúng bị tung lên quét, rũ chăn Theo WHO ước tính bệnh nhân lao phổi khơng điều trị lây nhiễm cho từ 10 – 15 người năm Tuy nhiên, hầu hết người không phát triển thành lao hoạt động Khả lây bệnh giảm nhanh chóng hiệu điều trị bắt đầu; trực khuẩn lây nhiễm chúng tồn đờm bệnh nhân giảm ho Những nghiên cứu tình trạng tiếp xúc gia đình có người mắc lao nhận thấy tình trạng lây nhiễm kết thúc phạm vi tuần kể từ điều trị bắt đầu có hiệu Một số bệnh lý số trạng thái đặc biệt điều kiện thuận lợi dễ mắc lao phổi: bệnh bụi phổi, bệnh phổi virus, bệnh đái tháo đường, loét dày – tá tràng; có HIV/AIDS, suy dinh dưỡng, phụ nữ có thai, nghiện rượu, người già… Mức sống thấp, chiến tranh, căng thẳng tinh thần… yếu tố thuận lợi cho phát sinh phát triển bệnh lao nói chung lao phổi nói riêng Yếu tố gen: năm gần có số cơng trình nghiên cứu đề cập đến vai trò hệ HLA, Haptoglobulin… việc cảm thụ với bệnh lao Do sức đề kháng giảm nên tỷ lệ lao phổi người già gặp nhiều [6] 1.3 Giải phẫu bệnh lý [1], [28], [29], [30], [32] 1.3.1 Đại thể Tổn thương phổi đa dạng, tuỳ thuộc vào người bệnh Về đại thể, tổn thương lao hay gặp phổi là: Hang: nhiều hang, kích thước hay gặp từ 2cm đến 5cm Trong thể viêm phổi bã đậu có hang khổng lồ (đường kính 7cm), có trường hợp hang chiếm thuỳ phổi Những hang có phế quản thơng lòng hang sạch; ngược lại, hang chứa nhiều chất bã đậu chưa thông với phế quản Hang cũ thành hang có tổ chức xơ cứng Củ lao: Những củ lao gọi củ bã đậu, kích thước trung bình củ lao 0,5 – 3cm Khi cắt ngang củ lao thấy chất nửa lỏng, nửa đặc, màu trắng, chất bã đậu, chất hoại tử đặc hiệu tổn thương lao Khi củ lao hoại tử bã đậu có nhiều lớp vỏ xơ bao bọc, tách biệt gọi u lao Trong trình diễn biến bệnh có củ lao vơi hoá Các củ lao làm cho tổ chức phổi giảm tính đàn hồi Tổn thương khu trú thuỳ phổi (hay gặp thuỳ phổi phải) rải rác khắp hai phổi phế quản - phế viêm lao Kèm theo: Các tổn thương kèm theo gặp giãn phế quản, giãn phế nang… 10 1.3.2 Vi thể Viêm lao xuất tiết: Đây biểu sớm trực khuẩn xâm nhập vào phổi Phản ứng viêm thường không đặc hiệu Đầu tiên phản ứng bạch cầu đa nhân trung tính, sau tế bào đơn nhân với nhiều đại thực bào Các phế nang chứa nhiều dịch rỉ viêm, vách phế nang phù nề, mao mạch bị giãn Sau tế bào đơn nhân biến đổi thành tế bào có nhân to không đồng Tổn thương đặc hiệu: Sau giai đoạn viêm xuất tiết giai đoạn hình thành tổ chức hạt tạo nên hình ảnh tổn thương đặc hiệu bệnh lao nang lao, trung tâm chất hoạt tử bã đậu, tế bào khổng lồ tế bào bán liên, tiếp đến vành đai tế bào lympho tổ chức xơ bao bọc Trong nang lao tế bào khổng lồ (Langhans) ít, có tế bào bán liên Tổn thương không đặc hiệu: Tổn thương mao mạch, xẹp phế nang, giãn phế nang 1.4 Các phương pháp chẩn đoán lao phổi 1.4.1 Lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh xét nghiệm thường quy 1.4.1.1 Lâm sàng Khơng có triệu chứng lâm sàng đặc hiệu cho lao phổi, chẩn đốn xác định nhiều đơn giản nhiều khó khăn khơng tìm thấy AFB bệnh phẩm Nhiều tác giả cho triệu chứng lâm sàng có giá trị gợi ý, khơng định chẩn đốn Theo Maekura R Cs (2001) triệu chứng lâm sàng có giá trị gợi ý chẩn đốn sớm X quang phổi bình thường, nghiên cứu mình, tác giả thấy có 4,8% bệnh nhân có AFB dương tính ni cấy X quang phổi bình thường, 23/25 bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng lao thời điểm chẩn đoán, tác giả đề nghị bệnh nhân có ho >1 tháng, sốt > tuần phải cấy đờm tìm AFB X quang phổi bình thường [36] (1) Khơng (2) Trong gia đình (3) Người xung quanh 11 Tiền sử hút thuốc lá/lào: (1) Không (2) Có Khơng: Có số lượng cụ thể Số năm: 12 Chẩn đoán lúc vào: (1) Lao phổi (2) TDMP lao (3) TKMP lao (4) U phổi (5) Viêm PQ cấp (6) Đợt cấp COPD (7) Áp xe phổi (8) Hen PQ (9) K phổi (12) Xẹp phổi (10) Viêm phổi (13) TD + TK màng phổi lao (11) Xơ phổi (14) Bệnh khác 13 Triệu chứng năng: (1) Ho khan (2) Ho kéo dài (3) Ho khạc đờm (4) Ho máu (5) Đau ngực (6) Khó thở (7) Sốt cao (9) Gầy sút (10) Mệt mỏi, ăn (11) Khàn, tiếng (12) Sốt nhẹ (13) Mồ hôi trộm (14) Khác (8) Sốt chiều 14 Triệu chứng thực thể: (1) RRPN giảm (2) Ran ẩm (3) Ran nổ (4) Ran rít ran ngáy (5) HC đông đặc (6) Hội chứng giảm (7) Hội chưúng Galiard (8) Hạch 15 Tràn khí màng phổi: (1) Không (2) Bên phải (5) tự (6) Khu trú (3) Bên trái (4) Hai bên (3) Bên trái (4) Hai bên 16 Tràn dịchmàng phổi: (1) Không (2) Bên phải (5) tự (6) Khu trú 17 Xét nghiệm dịch màng phổi: 17.1 Rivalta (1) Không làm (2) Dương tính (3) Âm tính 17.2 AFB DMP (1) Khơng làm (2) Dương tính (3) Âm tính 17.3 PCR-BK (1) Khơng làm 17.4 Protein DMP: 17.5 Cấy DMP (2) Dương tính (3) Âm tính (2) Dương tính (3) Âm tính (g/l) (1) Không làm 17.6 Tế bào học DMP: (1) Không làm (2) Không thấy tế bào K (4) tế bào bán liên (5) Langhans (3) Có tế bào K (6) BCĐNTT (7) Lympho (8) Dịch viêm lao 18 Sinh thiết màng phổi: (1) Không làm (2) Không thấy tế bào K (3) Có tế bào K (4) TT lao (5) TT lao + TT K (6) Viêm mãn (7) Bình thường 19 Soi phế quản: (1) Khơng làm (2) Có TT (3) Bình thường 19.1 Vị trí: (1) Thuỳ phải (2) Thuỳ phải (3) Thuỳ phải (4) Thuỳ trái (5) Thuỳ trái (6) Thanh khí quản (7) PQ gốc phải (8) Carina (9) PQ gốc trái 19.2 Dạng tổn thương: (1) Thâm nhiễm sùi (2) Viêm mãn (3) Phù nề xung huyết (4) Loét (5) Viêm cấp (6) Chảy máu đơn (7) Viêm mủ (8) Đè ép từ ngồi (9) Chít hẹp (10) Khác 19.3 AFB dịch phế quản: (1) Không làm (2) Dương tính (3) Âm tính 19.4 PCR_BK dich PQ: (1) Khơng làm (2) Dương tính (3) Âm tính 19.5 Cấy dịch phế quản: (1) Khơng làm (2) Dương tính (3) Âm tính 19.6 Tế bào dịch học phế quản: (1) Khơng làm (2) Không thấy tế bào K (4) tế bào bán liên (5) Langhans (3) Có tế bào K (6) Dịch viêm không dặc hiệu 20 Sinh thiết phế quản: (1) Khơng làm (2) Khơng TT (3) TT ác tính (4) TT viêm lao (5) TT viêm mãn 21 AFB đờm: (1) Lần (2) Lần (3) Lần 22 Cấy đờm: (1) Khơng làm (2) Dương tính (3) Âm tính 23 PCR đờm: (1) Khơng làm (2) Dương tính (3) Âm tính 24 Phản ứng Mantoux: (1) Khơng làm (2) ĐK: (mm) (3) Âm tính 25 Tổn thương Xquang: (2) Hai bên (3) Bên phải (4) Bên trái (2) Thuỳ (3) Thuỳ (4) Rải rác (1) Nốt (2) Thâm nhiễm (3) Đám mờ (4) Xơ hoá (5) Vơi hố (6) Hạch rốn phổi (7) Khí phế thũng (8) Xẹp phổi (1) Khơng 25.1 Vị trí TT: (1) Thuỳ 25.2 Dạng TT: (9) Dầy dính màng phổi (12) TKMP (10) Hang (11) TDMP (13) Khác 26 Chụp cắt lớp vi tính: (1) Khơng làm (2) Có tổn thương (3) Không tổn thương 27 Dạng TT: (1) Nốt (2) Thâm nhiễm (5) Vơi hố (6) Hạch rốn phổi (7) Khí phế thũng (8) Xẹp phổi (9) Dầy dính màng phổi (12) TKMP (3) Đám mờ (10) Hang (4) Xơ hố (11) TDMP (13) Khác 27.1 Vị trí: 27.2 Kết mơ bệnh học: (1) Khơng có (2) không TT (4) TT viêm lao (5) TT viêm mãn 28 HIV: (1) Dương tính (3) TT ác tính (2) Âm tính 29 Sinh thiết hạch: 29.1 Tế bào học: (1) Không làm (2) Không thấy tế bào K (3) Có tế bào K (4) tế bào bán liên (5) Langhans (6) BCĐNTT (7) Lympho (8) Dịch viêm lao 29.2 Mô bệnh học: (1) Không làm (2) Không thấy tế bào K (3) Có tế bào K (4) TT lao (5) TT lao + TT K (6) Viêm mãn (7) Bình thường 30 Cơng thức máu (1) Tỷ lệ bạch cầu (2) Tỷ lệ bạch cầu lympho 31 Máu lắng (1) Sau 1h: mm (2) Sau 2h: mm BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI NGUYN PHNG MAI NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG CủA BệNH NHÂN LAO PHổI AFB âm tính bệnh viện bạch mai Chuyờn ngnh : Nội khoa Mã số : 60720140 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS TRẦN HOÀNG THÀNH HÀ NỘI – 2014 LỜI CẢM ƠN Trong q trình học tập, nghiên cứu tơi nhận hướng dẫn thầy, cô giáo giúp đỡ nhiệt tình bạn đồng nghiệp Với lòng kính trọng biết ơn sâu sắc tơi xin gửi lời cảm ơn tới: Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau Đại học, môn Nội Tổng Hợp trường Đại học Y Hà Nội Ban giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Bạch Mai Đã tạo điều kiện thuận lợi cho học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: PGS TS Trần Hồng Thành người thầy tận tình giúp đỡ tơi từ bắt đầu nghiên cứu đến hoàn thành luận văn GS.TS Ngô Quý Châu, nhà khoa học Hội đồng chấm luận văn đóng góp cho nhiều ý kiến quý báu để luận văn hồn chỉnh Tơi đặc biệt cám ơn tập thể Trung tâm Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai, TS Hải Anh, TS Chu Thị Hạnh, TS Phan Thu Phương, TS Vũ Văn Giáp, Ths Nguyễn Thanh Huyền, Ths Phan Thị Hạnh tạo điều kiện thuận lợi vơ nhiệt tình giúp đỡ cá nhân tơi suốt q trình học tập Trung tâm để có luận văn Tơi xin dành lời cám ơn đến gia đình bạn bè thân thiết bên cạnh động viên, giúp đỡ Hà Nội, ngày 20 tháng 10 năm 2014 Nguyễn Phương Mai LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Phương Mai, cao học khóa 21 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn Thầy PGS.TS Trần Hồng Thành Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 20 tháng 10 năm 2014 Nguyễn Phương Mai DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AFB : Acid fast bacilli AIDS : Acquired immuno deficiency syndrome BCĐNTT : Bạch cầu đa nhân trung tính BCL : Bạch cầu lympho ATS : Hội lồng ngực Hoa Kỳ CLVT : Cắt lớp vi tính Cs : Cộng CTCLQG : Chương trình chống lao quốc gia ĐTĐ : Đái tháo đường G/L : Giga/lít HA : Huyết áp HIV : Human immuno Virus MGIT : Mycobacterie growth indicator tube PCR : Polymerase chain reaction SPQ : Soi phế quản STXTN : Sinh thiết xuyên thành ngực STXVPQ : Sinh thiết xuyên vách phế quản TB : Tuberculosis T/L : Tera/lít TCYTTG (WHO) : Tổ chức y tế giới (World heath organization) TKMP : Tràn khí màng phổi THA : Tăng huyết áp XN : Xét nghiệm MTB : Mycobacterium Tubeculosis MBH : Mô bệnh học MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tình hình bệnh lao 1.1.1.Trên giới 1.1.2 Tình hình bệnh lao Việt Nam 1.1.3 Tình hình lao phổi AFB âm tính đờm 1.2 Cơ chế bệnh sinh lao phổi 1.2.1 Vi khuẩn gây bệnh 1.2.2 Vị trí tổn thương 1.2.3 Tuổi mắc bệnh 1.2.4 Yếu tố thuận lợi 1.3 Giải phẫu bệnh lý 1.3.1 Đại thể 1.3.2 Vi thể 10 1.4 Các phương pháp chẩn đoán lao phổi 10 1.4.1 Lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh xét nghiệm thường quy 10 1.4.2 Xét nghiệm tìm AFB 17 1.4.3 Soi phế quản xét nghiệm dịch phế quản 20 1.5.4 Mô bệnh học 22 1.5 Nghiên cứu lao phổi AFB (-) 22 1.5.1 Định nghĩa lao phổi AFB (-) 22 1.5.2 Nghiên cứu lao phổi AFB (-) nước giới 22 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.1 Địa điểm nghiên cứu 26 2.2 Đối tượng nghiên cứu 26 2.3 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 26 2.4 Tiêu chuẩn loại trừ 26 2.5 Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mô tả cắt ngang 26 2.6 Phương tiện nghiên cứu: Bệnh án mẫu 29 2.7 Phương pháp xử lí số liệu 29 2.8 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 29 2.9 Ý nghĩa đề tài 29 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30 3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 30 3.1.1 Tỷ lệ lao phổi AFB (-) 30 3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 31 3.1.3 Phân bố theo giới 31 3.1.4 Phân bố theo địa dư 32 3.1.5 Phân bố theo nghề nghiệp 32 3.1.6 Tiền sử hút thuốc 33 3.1.7 Tiền sử tiếp xúc nguồn lây 33 3.1.8 Tiền sử bệnh 34 3.1.9 Thời gian mắc bệnh trước đến khám 35 3.1.10 Lý vào viện 36 3.1.11 Chẩn đoán lúc vào 36 3.2 Triệu chứng lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu 37 3.2.1 Triệu chứng 37 3.2.2 Triệu chứng toàn thân 38 3.2.3 Triệu chứng thực thể 39 3.3 Đặc điểm cận lâm sàng chẩn đốn hình ảnh 40 3.3.1 Xét nghiệm máu ngoại vi: BC – BC lympho 40 3.3.2 Tốc độ máu lắng 40 3.3.3 Phản ứng Mantoux IDR 41 3.3.4 X quang phổi 41 3.3.5 Chụp cắt lớp vi tính 44 3.3.6 Soi phế quản 46 3.4 Kết mô bệnh học 48 3.4.1 Mô bệnh học sinh thiết phế quản, sinh thiết xuyên vách, sinh thiết tầng 48 3.4.2 Mô bệnh học sinh thiết xuyên thành ngực 49 3.4.3 Mô bệnh học sinh thiết hạch ngoại vi 50 Chương BÀN LUẬN 51 4.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân lao phổi AFB (-) nghiên cứu 51 4.1.1 Tỷ lệ lao phổi AFB (-) 51 4.1.2 Tình hình lao phổi AFB (-) phân bố theo tuổi 51 4.1.3 Tình hình bệnh lao phổi AFB (-) phân bố theo giới 53 4.1.4 Nghề nghiệp địa dư 54 4.1.5 Tiền sử hút thuốc 54 4.1.6 Lao phổi AFB (-) tiền sử bệnh tật 55 4.1.7 Lý khám bệnh bệnh nhân lao phổi AFB (-) nghiên cứu 55 4.1.8 Thời gian từ lúc xuất triệu chứng đến khám bệnh 57 4.1.9 Chẩn đoán vào viện 59 4.2 Triệu chứng lâm sàng bệnh nhân lao phổi AFB (-) nghiên cứu 59 4.2.1 Triệu chứng 59 4.2.2 Triệu chứng toàn thân 61 4.2.3 Triệu chứng thực thể 61 4.3 Xét nghiệm cận lâm sàng bệnh nhân lao phổi AFB (-) nghiên cứu 62 4.3.1 Xét nghiệm máu ngoại vi 62 4.3.2 Phản ứng Mantoux 63 4.3.3 Kết X quang phổi 64 4.3.4 Kết CT scanner lồng ngực 70 4.3.5 Nội soi phế quản 71 4.4 Mô bệnh học 72 KẾT LUẬN 74 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Ước tính số bệnh nhân lao mắc theo khu vực Bảng 1.2 Phân loại kết soi đờm 18 Bảng 3.1 Tỷ lệ lao 30 Bảng 3.2 Chẩn đoán lúc vào 36 Bảng 3.3 Triệu chứng toàn thân 38 Bảng 3.4 Xét nghiệm máu ngoại vi 40 Bảng 3.5 Tốc độ máu lắng 40 Bảng 3.6 Phản ứng Mantoux 41 Bảng 3.7 Vị trí tổn thương phế quản 46 Bảng 3.8 Mô bệnh học sinh thiết hạch ngoại vi 50 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo tuổi 31 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 31 Biểu đồ 3.3 Phân bố theo địa dư 32 Biểu đồ 3.4 Phân bố theo nghề nghiệp 32 Biểu đồ 3.5 Tiền sử hút thuốc 33 Biểu đồ 3.6 Tiền sử tiếp xúc nguồn lây 33 Biểu đồ 3.7 Tiền sử bệnh 34 Biểu đồ 3.8 Thời gian khởi bệnh 35 Biểu đồ 3.9 Lý vào viện 36 Biểu đồ 3.10 Triệu chứng bệnh nhân nghiên cứu 37 Biểu đồ 3.11 Tính chất ho bệnh nhân nghiên cứu 38 Biểu đồ 3.12 Triệu chứng thực thể 39 Biểu đồ 3.13 Vị trí tổn thương X quang phổi 41 Biểu đồ 3.14 Các hình ảnh tổn thương X quang phổi 42 Biểu đồ 3.15 Mức độ tổn thương X quang theo ATS 43 Biểu đồ 3.16 Tỷ lệ phối hợp tổn thương 43 Biểu đồ 3.17 Vị trí tổn thương phim chụp CLVT 44 Biểu đồ 3.18 Các hình ảnh tổn thương phim chụp CLVT 45 Biểu đồ 3.19 Tổn thương lòng phế quản 46 Biểu đồ 3.20 Hình ảnh tổn thương nội soi phế quản 47 Biểu đồ 3.21 MBH ST phế quản, ST xuyên vách, ST tầng 48 Biểu đồ 3.22 MBH sinh thiết xuyên thành ngực 49 5,31-39,41-49,87,89 ... biểu lâm sàng, cận lâm sàng định hướng triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân lao phổi AFB đờm dịch rửa phế quản phế nang âm tính 30 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên. .. âm tính - Nghiên cứu cận lâm sàng bệnh nhân lao phổi AFB đờm dịch rửa phế quản phế nang âm tính - Định hướng triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng lao phổi AFB đờm dịch rửa phế quản phế nang âm tính. .. phế quản âm tính nhằm mục tiêu: Mơ tả đặc điểm lâm sàng bệnh nhân lao phổi AFB đờm dịch rửa phế quản âm tính Mơ tả đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân lao phổi AFB đờm dịch rửa phế quản âm tính 3