Bệnh viện Từ Dũ có khoảng 900 ca hút nạo thai trứng mỗi năm. Mục tiêu nghiên cứu nhằm xác định giá trị tiên đoán tân sinh nguyên bào nuôi hậu thai trứng của nồng độ βhCG sau hút nạo 2 tuần và tỷ số nồng độ βhCG trước-sau hút nạo 2 tuần.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 VAI TRÒ CỦA NỒNG ĐỘ β-HCG SAU HÚT NẠO TUẦN TRONG TIÊN ĐỐN TÂN SINH NGUN BÀO NI HẬU THAI TRỨNG Lê Xuân Tiên*, Lê Tự Phương Chi**, Võ Minh Tuấn* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Bệnh viện Từ Dũ có khoảng 900 ca hút nạo thai trứng năm Mục tiêu nghiên cứu nhằm xác định giá trị tiên đốn tân sinh ngun bào ni hậu thai trứng nồng độ βhCG sau hút nạo tuần tỷ số nồng độ βhCG trước-sau hút nạo tuần Phương pháp: Nghiên cứu bệnh chứng lồng bệnh nhân thai trứng nhập bệnh viện Từ Dũ từ tháng năm 2016 đến tháng 12 năm 2017 Bệnh nhân phân làm nhóm từ việc lấy tồn 123 ca tân sinh ngun bào ni (TSNBN)(nhóm bệnh) ngẫu nhiên 247 ca thai trứng lui bệnh tự nhiên (nhóm chứng) Đường cong ROC sử dụng để tìm yếu tố có giá trị tiên đốn tốt Kết quả: Thời gian trung bình chẩn đốn TSNBN theo FIGO 2002 6,2 tuần Điểm cắt lí tưởng β-hCG sau hút nạo tuần tuần tiên đoán TSNBN tương ứng 700 mIU/mL (độ nhạy: 79%; độ chuyên: 69%) 148 mIU/mL (độ nhạy: 83%; độ chuyên: 84%) Điểm cắt lí tưởng tỷ số βhCG trướcsau hút nạo tuần tuần tiên đoán TSNBN tương ứng 340 (độ nhạy: 77%; độ chuyên: 64%) 1345 (độ nhạy: 79%; độ chuyên: 84%) Kết luận: Nồng độ β-hCG sau hút nạo tuần yếu tố có giá trị tiên đốn sớm tốt cho nguy chuyển qua TSNBN bệnh nhân thai trứng Từ khóa: thai trứng lui bệnh tự nhiên, tân sinh nguyên bào nuôi hậu thai trứng ABSTRACT THE ROLE OF βHCG IN TWO WEEK AFTER EVACUATION PREDICT THE PERSISTEN GESTATIONAL TROPHOPLASTIC NEOPLASIA Le Xuan Tien, Le Tu Phuong Chi, Vo Minh Tuan * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 - No 2- 2019: 50 - 55 Objective: To determine the trophoblastic neoplasia anticipating value of β-hCG concentration two weeks after molar suction curettage and its concentration ratio at pre-removal versus two-week post-removal Methodology: Case control study nested in hydatidiform mole patients admitted into Tu Du Hospital from July 2016 to December 2017 Patients were divided into two groups with all 123 cases of trophoblastic neoplasia (case group) and 247 random cases of spontaneously remitting hydatidiform mole (control group) ROC curve was applied to find the factors of the most predictive value Results: The average length of time for trophoblastic neoplasia diagnosis was 6.2 weeks as per FIGO 2002 The ideal cut-off points of β-hCG concentration two weeks and four weeks after molar suction curettage for anticipating trophoblastic neoplasia were 700 mIU/mL (sensitivity: 79%; specificity: 69%) and 148 mIU/mL (sensitivity: 83%; specificity: 84%) respectively The ideal cut-off points of β-hCG ratio at pre-removal versus two-week and four-week post-removal for anticipating trophoblastic neoplasia were 340 (sensitivity: 77%; specificity: 64%) and 1345 (sensitivity: 79%; specificity: 84%) respectively Conclusions: β-hCG concentration two weeks after molar removal is a good factor to early anticipate the risk *BM Sản, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, Tác giả liên lạc: PGS TS BS Võ Minh Tuấn 50 **Khoa Ung bướu Phụ khoa BV Từ Dũ ĐT: 0909727199 Email: vominhtuan@ump.edu.vn Chuyên Đề Sản Phụ Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học of trophoblastic neoplasia switch in hydatidiform mole patients Keywords: hydatidiform mole with spontaneous remission, gestational trophoblastic neoplasia hút nạo tuần có giá trị tiên đốn TSNBN hậu ĐẶT VẤN ĐỀ thai trứng không? Thai trứng (TT) dạng bệnh lí ngun bào ni liên quan đến thai kì(4) Tần suất thay đổi tùy thuộc vùng lãnh thổ, tập quán ăn uống, điều kiện kinh tế xã hội(5), thấp vùng châu Âu Bắc Mỹ (1,2/1000 thai kì)(3), cao khu vực châu Á (VN: 1,52/500 thai kì(6)) Điều trị thai trứng chủ yếu hút nạo (HN) buồng tử cung, sau theo dõi diễn tiến βhCG triệu chứng bất thường kèm Trong trình theo dõi biến chứng đáng quan tâm tân sinh nguyên bào nuôi (TSNBN), với tỷ lệ xuất đáng kể: 15-28%(7) thai trứng toàn phần 1-5% thai trứng bán phần(8) Đây biến chứng ác tính, nguy hiểm, di căn, điều trị lâu dài tốn Một số nghiên cứu (NC) cố gắng tìm yếu tố giúp tiên đốn TSNBN hậu thai trứng hay bệnh thoái lui để tư vấn bệnh nhân tốt giúp nhà lâm sàng lưu ý đến nguy để rút ngắn khoảng thời gian từ lúc chẩn đoán thai trứng đến TSNBN(9) Kết yếu tố tuổi mẹ, kích thước nang hoàng thể > 6cm, tiền sử thai trứng trước có giá trị tiên đốn “yếu” TSNBN hậu thai trứng Gần đây, bắt đầu có nghiên cứu nước khả pháthiện TSNBN dựa vào nồng độ βhCG sau hút nạo thấy kiểu thay đổi nồng độ βhCG TSNBN khác với bệnh thai trứng thoái lui(10,11) Tại Bệnh viện Từ Dũ, năm 2016 có 1100 ca thai trứng, có 228 ca chuyển sang TSNBN Chúng ta quản lí lượng bệnh nhân thai trứng lớn chưa có nghiên cứu tiên đoán sớm TSNBN Từ nghiên cứu dẫn đường giới tình hình thực tế bệnh viện Từ Dũ định thực đề tài: Vai trò nồng độ βhCG sau hút nạo tuần tiên đoán tân sinh nguyên bào nuôi hậu thai trứng Với câu hỏi nghiên cứu: Nồng độ βhCG sau Chuyên Đề Sản Phụ Khoa Mục tiêu Xác định giá trị tiên đoán tân sinh nguyên bào nuôi hậu thai trứng nồng độ nồng độ βhCG sau hút nạo tuần tỷ số β-hCG trướcsau hút nạo tuần PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Bệnh chứng lồng (Nested case control) Dân số mục tiêu Bệnh nhân thai trứng khơng hóa dự phòng sau hút nạo Dân số nghiên cứu Bệnh nhân thai trứng khơng hóa dự phòng sau hút nạo theo dõi Khoa Ung Bướu Phụ Khoa Bệnh viện Từ Dũ Dân số chọn mẫu Bệnh nhân thai trứng khơng hóa dự phòng sau hút nạo theo dõi Khoa Ung Bướu Phụ Khoa Bệnh viện Từ Dũ từ tháng 7/2016-12/2017 Tiêu chuẩn nhận vào Bệnh nhân chẩn đoán xác định thai trứng dựa vào giải phẫu bệnh Bệnh nhân tái khám lịch hẹn Bệnh nhân xét nghiệm đầy đủ β-hCG trước sau hút nạo Có đầy đủ thơng tin Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân hút nạo thai trứng tuyến trước Bệnh nhân hóa dự phòng sau hút nạo Bệnh nhân bỏ theo dõi Cách tiến hành thu thập số liệu Bước Sàng lọc đối tượng dựa vào phần mềm quản lí bệnh nhân theo dõi thai trứng khoa Chọn khoảng thời gian từ tháng 7/2016 đến tháng 12/2017, chẩn đoán vào viện thai trứng, chẩn 51 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 đốn xuất viện thai trứng dạng TSNBN Kết thu 180 ca TSNBN hậu thai trứng 930 ca thai trứng không chuyển qua TSNBN Bước Phân nhóm truy lục hồ sơ: Sắp xếp danh sách ban đầu cho nhóm theo năm theo số nhập viện từ nhỏ đến lớn Bắt đầu truy lục từ hồ sơ nhóm bệnh (TSNBN) có SNV lớn nhất, ngược theo thời gian đến hồ sơ thứ 123 (cỡ mẫu nhóm bệnh) Cứ tháng dừng lại, có ca bệnh có gấp đôi số ca chứng lấy ngẫu nhiên, cách lấy ngẫu nhiên thực nguyên tắc lấy hồ sơ nhóm chứng có SNV gần với SNV ca nhóm bệnh tháng Các hồ sơ chọn phải đảm bảo đủ thời gian theo dõi, khơng có ca nhóm chứng sau chuyển qua TSNBN Bước Ghi nhận liệu chuỗi kết βhCG: tất kết βhCG kiểm chứng lại thời điểm thực có theo lịch tái khám tuần khơng, chênh lệch q ngày thời điểm hẹn tái khám khơng thu thập hồ sơ Khi nồng độ β-hCG ≥1500000 mIU/mL hay 2 ngày) Diện tích đường cong ROC giá trị phản ánh tốt mơ hình tiên đốn bệnh Trong phép tiên đốn dựa vào nồng độ βHCG sau tuần hút nạo, NC chúng tơi có giá trị AUC (AUC=0,80; 95% CI: 0,75-0,84) tương đương nghiên cứu Mousavi(1) (AUC=0,80; 95% CI: 0,77-0,83) cao NC Kang(2) (AUC=0,74; 95% CI: 0,68-0,80) Với AUC mức tốt, tin nồng độ βhCG sau hút nạo tuần thực có giá trị tiên đốn TSNBN hậu TT Điểm cắt nồng độ β-hCG sau HN tuần thấp so với điểm cắt Mousavi(1) (700mIU/ml so với 801 mIU/ml) So với nghiên cứu Mousavi, NC chúng tơi có độ nhạy tương đương (79% so với 79,82%), độ đặc hiệu thấp (69%-71,64%) Từ đưa kết luận sử dụng nồng độ β-hCG từ thời điểm tuần để tiên đoán sớm TSNBN hậu TT với mức β hCG để tiên đoán 700mIU/ml, Sn=79%, Sp=69%, PPV=55%, NPV=87% Chúng ta chấp nhận nguy bỏ sót bệnh mức thấp, sàng lọc bệnh nhân tốt để theo dõi sát nữa, rút ngắn khoảng thời gian theo dõi (1 tuần) hay điều trị sớm ca nhóm tiên đốn TSNBN Chúng ta cần quan tâm đến mức độ giảm nồng độ β hCG sau HN nhóm TSNBN nhóm lui bệnh tự nhiên, số nghiên cứu Kim(12), Lybol(8) tập trung quan tâm tốc độ giảm β hCG cho thấy đường cong giảm βhCG nhóm khác Riêng nghiên cứu Kang, Mousavi thực việc so sánh tỷ số nồng độ βhCG trước-sau HN tuần nhóm Kết cho thấy: tỷ số nồng độ β-hCG trước-sau HN tuần có giá trị tiên đốn TSNBN, với hiệu phép tiên đoán mức (AUC1=0,75), so với nghiên cứu lại AUC= 0,78 (Mousavi), AUC=0,77 (Kang) gần tương đương Điểm cắt tìm NC 340, cao so với Mousavi (250) Từ chúng tơi có 53 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 mơ hình tiên đoán cụ thể: Bệnh nhân sau nhạy = 77%, độ đặc hiệu = 64%, giá trị tiên đoán hút nạo thai trứng có tỷ số nồng độ β-hCG trướcdương = 52%, giá trị tiên đoán âm =85% (Bảng 3) sau HN tuần ≤ 340 tiên đoán TSNBN, với độ Bảng Điêm cắt lí tưởng số phép tiên đoán Tiêu chuẩn -hCG sau HN tuần (mIU/mL) ≥ 700 so với < 700 Tỷ số -hCG trước-sau HN tuần 340 so với < 340 -hCG sau HN tuần (mIU/mL) ≥ 148 so với < 148 Tỷ số -hCG trước-sau HN tuần 1345 so với < 1345 Sn (95%CI) 78,86 (70,58-85,70) 77,24 (68,81-86,39) Sp (95% CI) 68,52 (62,23-74,17) 63,97 (57,64-69,96) PPV (95% CI) 55,43 (50,32-60,42) 51,63 (65,98-77,91) NPV (95% CI) 86,67 (82,06-90,23) 84.95 (86,99-93,62) 82,79 (75,09-89,11) 84,21 (79,05-88,22) 72,34 (68,10-80,51) 90,83 (85,74-92,42) 78,69 (70,58-85,70) 83,81 (78,61-88,17) 70,80 (64,28-76,57) 88,84 (85,34-92,34) AUC1=0,75 AUC2=0,80 AUC3=0,86 AUC4=0,89 Biểu đồ Đường cong ROC biểu diễn mối liên quan TSNBN -hCG sau HN Bảng Phân tích đa biến yếu tố liên quan TSNBN Đặc điểm Nguy TT theo WHO 1983 Cao Thấp Nồng độ β-hCG sau HN tuần ≥ 700 mIU/mL 340 TSNBN (N=123) Nhóm chứng (N=247) OR (*) P (**) 63 (23%) 60(62,5%) 211 (77%) 36(37,5%) 4,22 0,002 25 (13,5%) 98 (53%) 160 (86,5%) 87 (47%) 3,95 0,044 25 (15,9%) 98 (46%) 132 (84,1%) 115 (54%) 5,1 0,000 Nghiên cứu chúng tơi có xu hướng kết với NC nước giá trị tuyệt đối nồng độ β-hCG sau HN tuần có giá trị tiên đốn tốt so với tỷ số nồng độ β hCG trước-sau hút nạo tuần Vì sử dụng mơ hình tiên đoán để sàng lọc bệnh nhân theo dõi hậu TT tuần thứ chúng tơi 54 ưu tiên giá trị tuyệt đối tỷ số Để kiểm tra yếu tố gây nhiễu đồng tác, đưa 10 yếu tố có P