SA ngay nay 56 (5 2009)

DIỄN ĐÀN Y HỌC Đầu vào y khoa Năm 1962, cách 47 năm, thi vào Dự bị Y khoa (APM) Đại học Y khoa Sài gòn Hồi y khoa học năm, gồm năm Dự bị – học Đại học Khoa họccuối năm đậu học tiếp năm “Y khoa Đại học đường Sài gòn”, đường Trần Quý Cáp, Võ Văn Tần, trường với luận án Tiến sĩ y khoa quốc gia, hay thường gọi “Bác sĩ” Thi vào APM không dễ chút nào! Tỷ lệ đậu vào khoảng 10% Tôi nhớ lúc thi APM có môn Lý, Hóa, Sinh, Sinh ngữ đặc biệt có thi môn “kiến thức tổng quát” với 20 câu hỏi: Thủ đô Brazil la gì? Ai ông tổ Y khoa giới? Ai ông tổ y khoa Việt Nam? Người thầy thuốc tiếng thời Tam Quốc tên gì? Người thầy thuốc tiếng thời Xuân Thu tên gì?… và… Giá gạo thị trường ký? Giá than ký? Nhờ hồi nhỏ đọc bụng truyện Tàu nên không lạ Hoa Đà, Biển Thước, lại nhờ trọ ăn cơm tháng xóm nghèo Bàn Cờ nên không lạ giá gạo giá than! Vậy đậu, đậu cao, dù dân tỉnh lẻ lên Saigon “du học” Khi vào năm thứ Y khoa ấn tượng buổi giáo sư khoa trưởng, bác sĩ Phạm Biểu Tâm gặp gỡ với tân sinh viên Thầy nói : “Y khoa nghề cao qúy ta muốn cao qúy, nghề thấp hèn ta muốn thấp hèn Bác sĩ sinh viên y khoa suốt đời Trong hành nghề khó tránh khỏi đôi lúc ân hận đừng để phải hối hận” Những lời thầy nói từ ngày lứa học trò nhắc lại buổi họp mặt đồng khóa năm Tại Mỹ, Canada nuớc phát triển nay, đa số trường Y khoa đào tạo bác sĩ sau Cử nhân Thí sinh buộc phải có chứng MCAT (Medical College Admission Test) số điều kiện khác điểm học lực, giấy giới thiệu, khiếu họat động ngọai khóa (thể thao, văn nghệ…) qua vấn sàng lọc MCAT thi tổng hợp, gồm phần: Vật lý Hóa vô cơ, Sinh học Hóa hữu cơ; trắc nghiệm nhằm đánh giá khả suy luận, giải tình thí sinh; luận văn để đánh giá kỹ viết, bình luận, nhận định hai chủ đề cho sẵn MCAT không nhắm đế khảo sát kiến thức khoa học liên quan đến ngành y mà đặc biệt trọng đến lực khác người thầy thuốc tương lai Tại Singapore, ngòai hệ đào tạo bác sĩ sau Cử nhân, đòi hỏi phải có MCAT hệ đào tạo sau phổ thông (Tú tài) sàng lọc đầu vào chặt chẽ Không dựa vào học lực hàn lâm, điểm môn Sinh hoc, Vật lý, Hóa học mà xem xét nhiều khía cạnh khác Điểm môn khoa học dù cao Siêu âm ngày Tập 56 - Số 5/2009 không coi ưu tiên Theo họ, nghề y nghề đặc biệt, muốn đào tạo người thầy thuốc vừa có lưc chuyên môn vừa có lòng nhân điều kiện tuyển chọn phải đặc biệt Tại Singapore, năm 2007 chẳng hạn, điều kiện tuyển chọn sau: Ngòai môn Sinh, Lý, Hóa phải đạt điểm A, thí sinh phải qua hai đợt vấn, Hội đồng khoa nhà trường nhóm bác sĩ, điều dưỡng, sinh viên đàn anh Đây điểm lý thú tuyển sinh Phỏng vấn viên chọn lựa, tập huấn kỹ để vấn trung thực chất lượng Nếu thí sinh người quen vấn viên phải từ chối để chọn người khác Trước thí sinh phải nộp hồ sơ gồm hai giấy giới thiệu, cam kết, lý lịch họat động ngọai khóa Hồ sơ nghiên cứu kỹ trước vấn Thí sinh phải viết luận văn đề tài cho chỗ vòng 45 phút để đánh giá trình độ nhận thức, kỹ viết họ Từ nhiều năm qua, trường Y khoa nước ta từ Bắc chí Nam thi tuyển sinh dựa vào kỳ thi có môn Toán, Hóa, Sinh Hai môn Hóa Sinh “ai ai” nên thua chủ yếu môn Toán Như vậy, nói giỏi toán dễ đậu vào y khoa Đây nghịch lý ngành học đặc biệt đòi hỏi nhiều đức tính khác khả suy luận toán học Có lẽ đến lúc coi lại “đầu vào” tuyển sinh đào tạo người thầy thuốc tương lai, vào thời buổi “hội nhập” chăng? Bs ĐỖ HỒNG NGỌC CHUYÊN ĐỀ SIÊU ÂM TẠO HÌNH SHEAR WAVES CỦA SIÊU ÂM ĐỘ ĐÀN HỒI Từ Imaging Shear Waves for Sonoelastography David Cosgrove, Imaging Technology News, June 2009 Issue BS NGUYỄN THIỆN HÙNG dịch TRUNG TÂM Y KHOA MEDIC HÒA HẢO Thành phố Hồ Chí Minh Shear wave elastography tiếp cận siêu âm độ đàn hồi cách dùng lực xạ âm Sờ, số kỹ lâm sàng cổ nhất, dùng Ai cập cổ mô tả thảo Ebers giấy sậy papyrus (khoảng 1552 trước CN) để cảm nhận khối cứng vú tiêu chí ác tính (Sakorafas, G H 2001) Siêu âm đo độ đàn hồi làm điều Vùng mô đè (gọi ấn [stress]) độ biến dạng (được biết căng [strain]) đánh giá Về nguyên tắc sử dụng kỹ thuật siêu âm - với lợi có ly giải cao không gian thời gian an toàn lập lại – có kỹ thuật ưu thế, MR có vai trò đo độ đàn hồi mô Ấn khám mô làm với nhiều cách khác thường ấn với đầu dò, với áp lực nhỏ làm mô di chuyển milimét Các lực bên khác, dụng cụ rung học lượng âm, dùng cho kỹ thuật lệ thuộc người khám Cách đơn giản để đo độ căng dò tìm chuyển động mô so sánh đường siêu âm (A-mode tracking) so sánh hình B-mode trước sau ấn hay ấn liên tục Trong thực hành, siêu âm độ đàn hồi tức (real time elastography) thực chiều nên đo trượt qua bên (sideslip) dài giữ lâu mặt phẳng quét Nhưng chưa thể phát triển đo độ đàn hồi chiều cần phải tính toán nhiều Gần đây, kỹ thuật định lượng độc xuất hiện, Shear Wave Elastography Shear Wave Elastography dùng lực xạ âm sóng siêu âm để ấn mô, giống acoustic puff Điều đạt số học thấp đáng kinh ngạc, tốt yêu cầu FDA giới hạn khoảng 1,9 cài đặt dòng máy Aixplorer SuperSonic Imagine giới thiệu Một tiện ích quan trọng loại bỏ lệ thuộc người khám strain elastography không việc ấn khám mô tay Do việc nghiên cứu trở nên dễ dàng lập lại Sự đẩy âm (acoustic push) đạt cách gởi xung tiêu điểm lập lại xuống đường đẩy dự tính (intended push line), xung có độ dài xung dài xung tạo hình tối ưu; thật vậy, giống xung dùng cho color Dopper tạo đầu dò quy ước Các xung đẩy theo phía chặt chẽ cho tốc độ truyền lực đẩy tạo nên nhanh tốc độ âm mô; sức đẩy âm super (supersonic) tạo sốc âm làm khuếch đại hiệu chùm sức đẩy (push beam) Chuyển động tới lui (to-and-fro particle motion) kích hoạt sóng biến dạng hình nón truyền sang bên đường đẩy Sóng biến dạng khác với sóng áp lực dọc quen thuộc nghe siêu âm Chúng giống gợn sóng mặt ao Các lượng gợn sóng nhỏ chuyển động lên xuống sóng truyền ngang, chuyển động truyền lực đàn hồi gợn sóng nhỏ cạnh Sóng âm biến dạng chậm sóng áp lực (1-10 m/sec so sánh với 1540 m/sec mô) tốc độ chúng tỉ lệ với độ đàn hồi (Young’s modulus) mô Chúng cần môi trường đàn hồi hỗ trợ chất dịch không dẫn truyền Các gợn sóng nhỏ di chuyển lên xuống vài microns dời chỗ phát máy siêu âm quy ước xảy miligiây mô, cần mode tạo hình đặc biệt đề trình bày Tốc độ sóng biến dạng Aixplorer system đo theo cách độc ultra fast imaging, xung (phẳng) không tiêu điểm hóa đơn độc truyền thay chu kỳ truyền-nhận quy ước Tiêu điểm hóa áp dụng cho hồi âm trở Tốc độ tiếp nhận cần có để thấy sóng biến dạng 5.000 Hz, 200 lần lớn máy siêu âm quy ước Hình ảnh có tốc độ sóng biến dạng hiển thị tức chồng lên hình B-mode đồng thời, hình color Doppler quy ước Vì đo tốc độ sóng biến dạng, thông tin độ đàn hồi mô có tính định lượng thang màu lấy chuẩn thành kilopascals; phương tiện đo cho hiển thị số đối chiếu kPa vùng khám ROI hình siêu âm Lợi ích shear wave elastography so với strain elastography chất định lượng, không lệ thuộc người khám lập lại, biểu tượng hấp dẫn tiến hình ảnh học siêu âm Kết lâm sàng Các phiên phát triển Aixplorer system kiểm chứng năm qua kết ban đầu khảo sát bệnh lý tuyến vú có giá trị phần lớn có kết Kiểu trống (clear pattern) với nang phần lớn cho thấy khoảng rỗng tín hiệu (signal voids) fibroadenoma cho giá trị kPa mô tuyến vú xung quanh (quanh 20) Một chút ngạc nhiên hài lòng ví dụ fibrotic tissue Siêu âm ngày Tập 56 - Số 5/2009 CHUYÊN ĐỀ SIÊU ÂM thường có biểu đáng ngờ B-mode lại có giá trị kPa thấp, nên có khả tránh biopsy ca thường cho điểm BI-RADS Ác tính nói chung có giá trị kPa cao (thường 100) dựa mô học độ đàn hồi ấn (compression elastography) biết, giá trị cao thường thấy ngoại biên tổn thương trung tâm giá trị thấp chút Ở vài ca, phần trung tâm hoại tử, dường áp dụng cho tất cả, u cứng cách ngăn cho khảo sát phần trung tâm Một phần phát ung thư có giá trị kPa không đồng so sánh với tổn thương lành tính, điều không gây ngạc nhiên Phát ung thư compressional elastography nhiều B-mode Shear Wave elastography Aixplorer xác định Mô cứng quanh ung thư tẩm nhuận dải tế bào u phản ứng sinh xơ dải tế bào u Có vài loại ung thư không bị cứng dạng colloid lobular thường không sờ rơi vào loại Trong thực hành, với kết ban đầu, số ung thư dạng colloid cho kết kPa khoảng ác tính âm tính giả Invasive lobular carcinomas hơn, có ca âm tính giả với giá trị kPa thấp In situ ductal carcinomas (hiện có kinh nghiệm với loại này), nói chung có kPa cao điều quan trọng hướng dẫn sinh thiết loại thường không thấy B-mode Các kết ban đầu khuyến khích việc chẩn đoán, thêm shear wave elastography vào B-mode quy ước color Doppler grading, nhiều tổn thương không xác định BI-RADS tái phân hạng Thí dụ, tổn thương BI-RAD chuyển sang có kPa thấp theo dỏi tránh sinh thiết Tương tự vậy, khoảng nguy ác tính đáng kinh ngạc tổn thương BI-RAD (794%) làm cho phân loại khó sử dụng khuyến cáo bệnh nhân cách xử lý tối ưu Nếu có giá trị kPa cao, số chuyển lên BI-RADS nhóm 5, cần biopsy, với kPa thấp tổn thương phân hạng lại nhóm nên theo dỏi biopsy Viễn cảnh tương lai Nghiên cứu bệnh lý vú nhắm đến nhập vào liệu cứng 2.300 bệnh nhân để thiết lập khuyến cáo dùng shear wave elastography để quản lý bệnh nhân Sẽ báo cáo vào đầu 2010 Về nguyên tắc, cách thức Aixplorer tạo sóng biến dạng hình nón (conical shear wave) dùng chiều cung cấp 3D shear kPa maps Trong sinh thiết khó dùng elastography đầu dò chuyển sang tạo elastogram theo cách thường quy Cài đặt Aixplorer với đầu dò linear ly giải cao dùng nghiên cứu cấu trúc nông khác Các nghiên cứu nhỏ tuyến giáp, hạch xương khớp tiến hành sớm để có ý kiến chuyên môn Khả khác định lương độ đàn hồi mảng xơ vữa động mạch cảnh để tiên lượng nguy tai biến mạch máu não Chắc chắn dòng máu chảy chuyển động vách động mạch ảnh hưởng đến giá trị elastography (máu khoảng rỗng tín hiệu chất dịch giá trị kPa có nhanh xung hình ảnh dòng máu mà chuyển động thành mạch can thiệp) Kế hoạch đầu dò curve cho gan thận (đặc biệt ghép quan) giai đoạn sau Các đầu dò intracavitary endoscopic quan tâm thực lâu dài Còn cardiac elastography, khả hấp dẫn cần có đầu dò đặc biệt Khối echo nghi ác tính với giá trị kPa cao (trên 200) ngoại biên Kết GPBL ductal carcinoma Siêu âm ngày Tập 56 - Số 5/2009 CHUYÊN ĐỀ SIÊU ÂM Tổn thương có echo (echogenic) có giá trị kPa thấp giống mô vú xung quanh Sinh thiết phát mô mỡ chẩn đoán sau lipoma Bất tổn thương echo có bóng lưng đáng nghi tổn thương phân hạng BI-RADS Shear wave elastogram cho thấy giá trị kPa thấp sinh thiết có mô xơ LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG (Tiếp theo trang 23) BÀN LUẬN Lâm sàng bệnh nhân lạc nội mạc tử cung triệu chứng kinh điển đau hành kinh đau giao hơp, đau mạn tính, đau tiêu, tiểu Triệu chứng đa dang phụ thuộc vào vị trí mà tổn thương cấy ghép Về mặt hình ảnh, tổn thương có nhiều dạng, nhiều vị trí nên hình ảnh đa dạng Bệnh nhân ví dụ cho trường hợp lạc nội mạc phức tạp: có tổn thương hai buồng trứng, dây chằng rộng túi sau, có diễn tiến xơ hóa co kéo Do hình ảnh siêu âm dạng nang điển hình, dính co kéo tạo hình ảnh biến dạng chồng lấp dễ nhầm lẫn siêu âm Để chẩn đoán phân biệt với bệnh lý ác tình dùng doppler màu: tổn thương lạc nội mạc tín hiệu doppler Khác với K buồng trứng giai đoạn trễ, có dính co kéo dịch ổ bụng Để phân biệt với viêm phần phụ cần kết hợp công thức máu,VS MRI phương pháp tốt để xác định tổn thương lạc nội mạc tử cung Nó giúp chẩn đoán phân biệt chẩn đoán tổn thương dạng nốt bề mặt quan, vách quan xơ hóa XEM TIẾP TRANG Siêu âm ngày Tập 56 - Số 5/2009 CHUYÊN ĐỀ SIÊU ÂM FLOW MEDIATED DILATATION Dòng chảy giãn mạch trung gian Một phương pháp đánh giá tình trạng mạch máu kỹ thuật eTRACKING ALOKA Prosound α 10 BS NGUYỄN THIỆN HÙNG trích dịch TRUNG TÂM Y KHOA MEDIC HÒA HẢO Thành phố Hồ Chí Minh Từ Flow mediated vasodilatation: A way to evaluate vascular healthiness with eTRACKING technology, Lefthériotis G, MD, PhD - University Hospital, CNRS 6214 & Inserm 771, Angers France Dẫn nhập: Từ sinh lí nội mạc đến mảng xơ vữa Từ năm 80 nội mạc mạch máu biết hệ thống điều hoà chỗ phức tạp tượng cầm máu, tạo huyết khối phân hủy fibrin, miễn dịch vận mạch Phần lớn mạch máu (ngọai trừ mao mạch) kiểm sóat phức hợp nội mạc/ trơn [endothelium/smooth muscle complex] ngoại mạc (adventitia), phức hợp cho phép điều chỉnh kính chỗ sức bền phân phối dòng máu đến quan Sự điều chỉnh chỗ tế bào trơn qua trung gian nội mạc chất tiết yếu tố giãn mạch (ví dụ nitric oxide hay prostaglandin) co mạch (như endothelins,.) Mảng xơ vữa tiến trình thóai hóa vách mạch máu theo trình tích tuổi Là nguyên nhân chết tim mạch nước phát triển Hiện phần lớn thực hành lâm sàng test chẩn đóan nhắm đến phát điều trị tổn thương mạch máu có triệu chứng, khi, nhu cầu phát sớm tổn thương chưa có triệu chứng và/hoặc chức mạch máu dần rõ lên chăm sóc sức khỏe ban đầu Hàng nghìn báo xác lập chức nội mạc dường dấu hiệu phát sớm mảng xơ vữa từ người trẻ người lớn Điều tương quan với yếu tố nguy kinh điển (cao huyết áp, thuốc lá, lọan dưỡng mỡ, tiểu đường, v.v ) Nhiều phương pháp phát sớm mảng xơ vữa đề nghị đo độ cứng mạch máu [vessel stiffness (tính mềm, compliance)], phản ứng nội mạc với yếu tố kích thích, tái mô hình hóa thành mạch (bề dày nội mạc - lớp giữa, intimae-media thickness) Nhưng hầu hết nghiên cứu lâm sàng dù nhiều hội nghị thống kêu gọi sử dụng xét nghiệm lâm sàng thường quy Đến đánh giá chức nội mạc thách thức lâm sàng Mất chức nội mạc: Dấu ấn sớm mảng xơ vữa Báo cáo chức mạch máu báo cáo giường mạch vành Có thể gây co mạch cách nghịch thường cách truyền acetylcholine ( chất chủ vận chế tiết nội mô trung gian NO) vào động mạch không bệnh (qua angiogram) Các phát trình bày rõ thêm động mạch ngọai biên cách dùng kỹ thuật đo biến thiên thể tích gây tắc tĩnh mạch Năm 1992, Celermajer cs lần báo cáo kỹ thuật đơn giản không công để đo giãn mạch tùy thuộc độc lập với nội mô (dòng chảy trung gian giãn mạch, flow mediated dilation, FMD) Kỹ thuật siêu âm đo thay đổi kính động mạch (thường động mạch cánh tay) cách tăng vận tốc dòng máu từ bàn tay tăng tưới máu sau thiếu máu (hand post ischemic hyperaemia) Sự Siêu âm ngày Tập 56 - Số 5/2009 CHUYÊN ĐỀ SIÊU ÂM tăng tốc độ dòng máu nguyên nhân tăng ấn biến dạng (shear stress) lớp tế bào nội mô Các liệu thực nghiệm cho thấy shear-stress induced-vasodilatation (ấn biến dạng gây nên giãn mạch) chủ yếu trung gian cho việc tế bào nội mạc tạo chế phẩm nội mạc có dẫn xuất từ yếu tố làm giãn (EDRFs), Từ nghiên cứu tiên phong này, số lớn báo cáo công bố tìm vai trò chủ yếu chức nội mạc, từ người trẻ đến người lớn, nhiều bệnh lý mạch máu sớm trước tổn thương xuất nitric oxide Làm đánh giá chức nội mạc siêu âm ? Phân tích chức nội mạc dựa nguyên lý @ tạo đáp ứng nội mô lệ thuộc bới kích thích học Bằng cách tăng ấn-biến dạng lúc xảy tăng tưới máu sau tắc @ tạo đáp ứng nội mô không lệ thuộc kích thích trơn trực tiếp Bằng cách ngậm lưỡi nitroglycerine, NO donor (Ghi chú= Gây đáp ứng endothelial-dependent chất chủ vận cần truyền acetylcholine vào động mạch, phương pháp xâm lấn tíến hành thường quy Bởi kích thích học nội mạc kỹ thuật tăng tưới máu bàn tay sau thiếu máu [túi hơi] ( post-ischemic hand hyperaemia technique) (cuff) chấp nhận phương pháp thích hợp để khảo sát tượng chức nội mạc) Đo chức nội mạc kỹ thuật siêu âm cần phương tiện chuyên biệt - Đầu dò linear 7-10MHz ly giải không gian cao giúp phát thay đổi kính hàng micromét (đo thay đổi kính động mạch quay) - Dò tín hiệu RF đáng tin cậy phần mềm phân tích mạnh Dù có số nghiên cứu dùng B-mode, Mmode hay echo-tracking (eTRACKING) đề nghị độ ly giải không gian thời gian cao có ý nghĩa (>0.001 mm) - Bất động cánh/cẳng tay với giá đỡ đầu dò nhằm tăng khả đo xác Phương pháp Tiến hành đo đối tượng nghỉ ngơi / bệnh nhân nên nhịn đói Siêu âm ngày Tập 56 - Số 5/2009 CHUYÊN ĐỀ SIÊU ÂM Quét phần phẳng, thẳng động mạch cánh tay (cắt dọc) với phác họa rõ mặt phẳng phân cách nội mạc trước sau Hạn chế ảnh giả búp bên (side lobes) Nên tăng khoảng cách tối đa đầu dò động mạch cách thể hình động mạch xuyên qua nhị đầu cánh tay (xem H.3) Ghi lại đường kính gốc Túi cổ tay bơm phồng lên 20mmHg áp lực động mạch tâm thu (không 200-210 mmHg) phút Sau làm xẹp túi đo kính động mạch phút phút sau túi cổ tay xẹp Cho Nitro-glycerine (sublingual Natispray, 25µmg x 2) Ghi lại kính động mạch phút đo áp lực động mạch cánh tay (H.4) Với phần mềm ALOKA (ProSound α10 /ProSound α7) chọn eTRACKING discontinuous mode (e.g separate sequences khoảng 10-20s, H 5-1) eTRACKING continuous mode (trên 25 ghi continuous data, H 5-2) FMD (tính % từ giá trị gốc) diễn tả số post-ischemic maximal diastolic diameter thay đổi từ baseline systolic diameter to baseline diastolic diameter Đây endothelial independent vasodilatation (giãn mạch nội mô độc lập) LAC NỘI MẠC TỬ CUNG Về xét nghiệm CA 125: tăng bện lý lành tính Bình thường: