CÁC NGUYÊN lý y học nội KHOA HARRISON tập 3

CÁC NGUYÊN LÝ Y HỌC NỘI KHOA HARRISON TẬP HARRISON’S PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE MCGRAW-HILL BOOK COMPANY CÁC NGUYÊN LÝ Y HỌC NỘI KHOA 'B ■ B HARRISON TẬP y \0 / ' T ổ CHỨC BIÊN SOẠN • ' J E A N D W IL S O N , M D , V; V '\\ Giáo sư nội khoa, Trựồng tổng hộp Texas, Trung tâm y tế Tây nam, Dallas \j)j • EUGENE BRAUNWALD, A.B.,M D,M A (Hon.), M.D (Hon.) Giáo sư vật lý lý thuyết vầ ứng dụng Hérsay, Trưòng đại học ỹ khoa Harvard; Chủ nhiệm khoa y, Bệnh viện dành cho phụ nữ, Boston ® KURT J ISSELBACHER, A.B., M.D Giáo sư y học Trường đại học y khoa Harvard; Giám đốc trung tâm ung thư, Bệnh viện đa khoa Massachusetts, Boston • ROBERT G PETERSDORF., A.B., M.D., M.A (Hon.), D.Sc (Hon.), M.D (Hon.), L.H.D (Hon.) Ghủ tịch Hội đồng nghiệp y họe Mỹ, Washington, D c • JOSEPH B MARTIN, M.D., Ph.D., F.R.C.P (Ọ), M.A (Hon.) Giáo sư tiết niệu học Chủ nhiệm khoa y, Trừòng tổng hợp California San Francisco, Sán Francisco é ANTHONY S.FAUCI,M D Giám đốc Viện nghiên cứu quốc gia dị ứng học bệnh truyền nhiễm; Chủ nhiệm Phòng xét nghiệm điều hoà miễn dịch; Giám đốc quan nghiên cứu AIDS, Viện nghiên cứu sức khoẻ quốc giạ, Bethesda • RICHARD K ROOT, M.D Giáo sư y học Chủ tịch Hội đào tạo lâm sàng, Khọa y, Trường tổng hợp California San Francisco, San Francisco NHÀ XUẤT BẨN Y HỌC 2000 LỜI G iớ i TH IỆU Việc mỏ rộng tiếp xúc với nèn y học đại giói thòi đại đất nưóc mỏ cửa cần thiết đối vói y học Việt Nam công chăm sóc sức khoẻ nhân đân ta, Chúng thăm dò ý kiến rộng rãi cán y tế ngành y tế số sách y học có tiếng nưỏc nhằm tổ chức dịch phổ biến rộng rãi vói bạn đọc Trong số sách đưọc láy ý kiến có "Nguyên lý y học nội khoa Harrison” (Harrison’s principles o f internal medicine) nhiều ngưòi lựa chọn giá trị kiến thữc, lý thuyết thực hành Nguyên lý y học nội khoa Harrison sách lỏn tiếng xuất từ năm 1950, trải qua nhiều lần tái nguyên tiéng Anh lần xuất thứ 12 đưọc thực năm 1991 thứ 13 năm 1994 Bộ sách dịch sang nhiều thứ tiếng tiếng Pháp từ năm 1988, tiếng Đức - 1986, tiếng Hy lạp - 1986, tiếng Ý - 1987, tiếng Nhật - 1985, tiếng Bồ Đào Nha - 1987, tiếng Tây Ban Nha - 1986, lần sang tiếng Việt Bản dịch tiếng Việt dựa vào sách nguyên tiếng Anh xuất ĩân thứ 12 lần thứ 13 Bộ sách kết tinh thàrih tựu mói y học đại cương, lâm sàng, cận lâm sàng, dược học, sinh học sinh học phân tử Đó kiến thức thành kinh điển, nhiều kiến thức đại nhiều kỹ thuật mối ứng dụng xét nghiệm, chẩn đoán điều trị Nhà xuất Y học xuất sách Nguyên lý y học nội khoa , Harrison chia thành nhiều tập Tập III xuất ĩân bao gồm phàn: rối loạn hệ tim mạch, rối loạn hệ hô hấp, rói loạn thận đưòng tiết niệu phàn rối loạn hệ tiêu hoá Bản dịch íiếng Việt lần cố gẫng đáng kể giáo sư, chuyên gia y học làm công tác điều trị, ĩigMên cứu, giảng dạy nhiều năm lĩnh vực y học ỏ nước ta, có kinh nghiệm viết dịch sách, vui lòng cộng tác việc địch sách Các dịch giả mong muốn chuyển tải đưọc đầy đủ nội dung nguyên -bản, khó tránh khỏi thiếu sót việc dịch xuất lần đau Rất mong bạn đọc sử dụng tốt tập sách góp ý kiến để tập sau xuất tốt NHÀ XUẤT BẨN Y HỌC MỤC LỤC V Lòi giói thiệu PH Ầ N MỘT RỐI LOẠN HỆ TIM MẠCH Mục Rối loạn tim Tiếp cậri bệnh nhân tim Eugene Braunwald - Vũ Đình Hâỉ Sình' học tế bào phân từ cùa bệnh tim mạch Eugene Braunwald - Đặng Phương Kiệt Khám thực thể hệ tim mạch Robert A o ’R ourke - Eugene Braunwald Đặng Phương Kiệt Đ iện tâm đ Ary L Goldberger - Vũ Đình Hải 13 Các loạn nhịp nhanh Mark E Josephson, Francừ E Marchlinski, Alfred R Bụxton - Trần Đỗ Trinh, Phạm Như Hùng 14 Bệnh tim bẳm sinh ngưòi lón William F Friedman, John s Child Phạm Gia Khải 15 Bệnh thấp khóp cấp 15 26 % Eugene Braunwald r-Vũ Đình Hải, Vu Đình Huy nút xoang dẫn truyền nhĩ thất Mark E Josephson, Francis E Marchỉitĩskỉ, Alfred E Buxton - Trần Đỗ Trinh, Phạm NhưH ùng 177 Gene H Stollerman -Đ ặng Phương Kỉệt 16 Bệnh van tim 187 Eugene Braunwald - Phạm Gia Khái, Nguyễn Vấn Bàng 17 Nhồi máu tim cấp 210 18 Bệnh tim thiếu máu cục Andrew p Selwyn, Eugene Braunwfld - 229 Vũ Đình Hải 19* Chứng tim phổi John BiitUer, Eugene Braunwald Nguyễn Văn Tiệp 20 Các bệnh eơ tim viêm tim Các phương pháp thăm dò tim không gây Joshua Wynne, Eugene Braunwald nguy hại 43 Đặng Phương Kiệt Pạtrica C Come, Richard T Lee, 21 Bệnh màng tim Eugene Braimwald - Phạm Gia Khái Eugene Braunwald - Đặng Phương Kiệt Cầc kỹ thuật mơi tạo hình ảnh tim 53 22 Khối u tim, biểu ỏ tim Charles B Higgịns - Hoàng Đức Kiệt bệnh hệ thống tồn thương tim Thống tim chụp mạch chẩn đoán 66 chắn thương William Grossman, Donald S Baim Wilson s Coỉlucci, Eugene BraunwaldPhặmGiaKhảỉ Nguyền Văn Tiệp ứrig dụng kỹ thuật thông tim điều trị 76 William Grosstnan, Donald s Baim Mục Bệnh hệ thống mạch Phạm Gia Khải Chức tim bình thưòng bất 23 Xơ vữa động mạch hĩnh thầi thường 82 khác xơ cứng động mạch Eugene Braunwald- Đặng Phương Kiệt Edwin L Bierman - Nguyễn Vấn Tiệp 11 Ghép tim John $ Schroeder - Phạm Gia Khải 12 Các loạn nhịp chậm: Loạn chức 160 Richard c Pasternak, Eugene BraunwaldVũ Đình Huy lijip) Suy tim 129 Ị4) Bệnh tăng huyết áp 241 247 258 271 278 298 Gordon H Williams - Vữ Đình Huy 112 115 25 Các bệnh động mạch chủ Victor J Dzau, MarkA CreagerNguyễn Văn Tiệp 328 26 Các bệnh mạch máu ỏ chi 334 Victor J Dzau,MarkA CreagerNguyền Văn Tiệp 47 Ghép phổi E.p Trulock, Joel D Cooper Đặng Phương Kiệt PHÂN HAI Bối LOẠN HỆ HÔ HẤP 27 Tiếp cận bệnh nhân mắc bệnh hô hấp Eugene Braunwald - Đặng Phương Kiệt 28 Tác động tế bàọ sinh học phân tử đối vói bệnh phổi' Ronald G Crystal - Đặng Phương Kiệt 29 Rối loạn chức hô hấp Steven E Weinberger, Jeffrey M Drazert Nguyễn Văn Bàng 30 Ghi hình bệnh phổi PaulJ Friedman - Nguyễn Văn Bàng 31 CáC thủ thuật chản đoẩn bệnh đưòng hô hấp Kenneth M Moser - Nguyễn Văn Bàng 32 HEN E.R Me Fadden, Jr - Nguyễn Vấn Bàng 33 Viêm phỏi mẫn viêm phỏi tăng bạch cầu toan Gary w HunninghakeHaỉ B Rỉcherson Nguyễn Văn Bàng 34 Các bệnh phỏi rnôi trưòng Frank E Speizer - Nguyền Văn Bàng 35 Viêm phổi, gồm câ nhiễm khuẩn phỏi hoại từ (áp xe phoi) Mathew E Levỉson - Nguyễn Vấn Bàng 36 Giãn phế quản sỏi phế quản Steven E Weinberger - Nguyễn Vấn Bàng 37 Xơ nang tụy tạng Richard c Boucher - Ngựyễn Văn Bàng 38 Viêm phế quản mạn tính, khí phế thũng tắ c đường đẫn khí Roland H Ingram Jr - Nguyễn Văn Bàng 39 Bệnh phổi kẽ Herbert Y Remolds - Nguyễn Văn Bàng 40 Tăng áp iực động mạch phổi tiên phát Stuart Rich - Nguyễn Vẩn Bàng 41 Huyết khối nghẽn mạch phổi Kenneth M Moser - Nguyễn Văn Bàng 42 Ưng thư phồi John D Minna - Nguyễn Văn Bàng 43 Bệnh màng phôi, trung thất hoành Richard V/ Light - Nguyễn Vấn Bàng 44 Các rối loạn thông khí EỉỉotA Phiỉỉipson - Đặng Phương Kiệt 45 Hội chúng suy hô hấp ỏ ngưòi lón Roland H Ingram, Jr - Đặng Phương Kiệt 46 Thỏ máy Edward p ỉngmito, Jeffrey M Drazen Đặng Phương Kiệt 531 349 PHẦN B A R Ố I'L O A N 'THẬN VÀ ĐƯỜNG TIẾT NIỆU 353 361 373 380 387 398 403 415 429 433 439 453 464 468 481 497 505 516 523 48 Tiếp cận bệnh nhân bị bệnh ỏ thận — đưòng tiết niệu Fredric L Coe, Barry M Brenner Nguyễn Kim Liên 49 Tác động sinh học tế bào phân tử lên bệnh iý thận Karl L Skorecki, Daniel G Bichet, Barry M Brenner - Đặng Phương Kiệt 50 Các rối loạn chức thận Barry M Brenner; Steven 'C Hebert - Đặng Phương Kiệt (^51) Suy thận cấp tính Hugh R Brady; Barry M Brenner - Lê Thị Hòa |? ỉ)S u y thận mạn tính Barry M Brenner; / Michael Lazarus Nguyễn Kim Liên 53 Lọc máu ghép thận điều trị suy thận Charles B Carpenter\ / Michael Lazarus Hà Phan Hài Anh 54 Gác chế bệnh lý miễn địch gây tổn thương thận Richard J Gỉasssock, Barry M Brenner - Đỗ Gia Tuyển à 5j Các bệnh cầu thận chủ yếu Richard J Gtasssock, Barry M Brenner Dương Trọng Nghĩa 56 Các bệnh cầu thận liên quan vói bệnh hệ thống Richard L Glasssock, Barry M Brenner Dương Trọng Nghĩa 57 Bệnh tổ chức ống - kẽ thận Thomas H Hostetter, Barry M Brenner Đỗ Gỉa Tuyển 58 Bệnh lý mạch máu thận Kamal F Badr} Barrv M BrennerDỗ Gia Tuyển 59 Các bệnh ống thận di truyền Fredric L Coe, Satỉsh Kathpalia Đỗ Gia Tuyển 60 Bệnh sỏi thận Fredric L Coe, Murray / Favus Lê Thị Hòa VIII 534 542 551 562 579 592 612 619 641 654 664 672 683 61 Tắc đưòng tiết niệu Juliam L Seifter; Barry M Brenner Đương Trọng Nghĩa 62 Khối u đưòng tiết niệu Marc B GamiCy Barry M BrennerLệ Thị Hòa PHẦM BỐN CẮC RỐI LOẠN HỆ TIÊU HOÁ Mục Các rốỉ hạn ống tiêu ỉioấ 63 Tiếp cận bệnh nhân bị bệnh dày - ruột KurtJ ỉsseỉbacher, Daniel K PodolskyĐặng Phương Kiệt 64 Tác động sinh học tế bào sinh học phân tử lên bệnh dày-ruột Kurt J ỉsseỉbacher, Daniel K Podolsky Đặng Phương Kiệt 65 Nội soi dày - ruột Michael B Kìrnney, Fred E Silversteỉn Ngiivễn Văn Tiệp 66 Bệnh thực quản Raj K Goyaỉ - Nguyễn Vấn Tiệp '( ị ^ L o é t tiêu hoá viêm đày James E Mc Guigan - Nguyễn Văn Tỉệp 68 Các khối 11 thực qíiản dày Robert J Mayer - Nguyền Văn Tiệp 69 Rối loạn hấp thu Norton J Greenberger, Kurt J ĩsseỉbacher Nguyền Văn Tiệp 70 Bệnh ruột viêm (viêm loét đại tràng bệnh Crohn) Robert M Glỉchnan - Nguyền Văn Tiệp 71 Các bệnh ruột non ruột già J Thomas La Mont, KurtJ ỉsselbacher Nguyễn Văn Tiệp 72 Khối u ruột non ruột già Robert J Mayèr - Nguyễn Vấn Tiệp 73 Tắc ruột cấp William Siỉen - Ngiiyền Vấn Tiệp 74 Viêm ruột thừa cấp William Sileti - Nguyễn Văn Tiệp 75 Bệnh phúc mạc mạc treo Kurt J ỉsselbacher, / Thomas La Mont Nguyễn Kìm Liên Mục Bệnh gan đường 76 Tiếp cận bệnh nhân mắc bệnh gan Kurt J Isseỉbacher, Daniel K Podolsky Nguyễn Đình Nguyên 691 696 77; Ghi hình gan mật Lawrence s Friedman, Lawrence Needỉeman - Nguvễn Đình Ngityến 78 Các xét nghiệm chẩn đoán írong bệnh gan Danỉẹỉ K Podolsky, Kurt J ỉsseỉbacher Nguyễn Đình Nguyên 79 Các rối loạn chuyên hoá gan Daniel K Podolsky, KurtJ ỉssdbacherNguyễn Đình Nguyên, Nguyễn Kim Liên 80 Chuyên hoá bilirubin tăng bilirubin máu Kurt J Isselbacher - Nguyễn Đình Nguyên 703 ịSị Viêm gan cấp Jules L Dỉenstag, KurtJ IsselbacherNguyễn Văn Tiệp 710 Viêm gan mạn tính Jules L Dỉenstag, Kurt / ĩsselbacher Nguyễn Văn Tiệp 720 83 Bệnh gan liên quan đến uống rượu xổ gan , Daniel K Podolsky, Kurt J ĩsselhacher 729 Nguyễn Văn Tiệp 84 Các khối u ỏ gan 743 KurtJ ĩsselbacher, Jules L Dienstag Dương Bá Trực 778 85 Các bệnh thâm nhiễm chuyẻn hoá gây ton thương gan 784 Kurt J ĩsseỉbacher, Daniel K Podolsky Dương Bá Trực 86 Ghép gan Jules L Dimstag - Nguyễn Thanh Liêm 814 87 Các bệnh túi mật đưòng mật Norton J Greenberger, Kurt J ỉsselbacher 836 Dương Trọng Nghĩa 875 891 901 911 948 958 979 983 987 993 Mục Cắc hệníi tuỵ 849 88 Tiếp cận bệnh ĩìhân bị bệnh tuỵ Phỉỉlip p Toskesy Norton J Greenberger 861 > Dương Bá Trực 89 Viêm tuỵ cấp mạn tính 865 Norton J Greenberger, Phỉỉỉỉp p Toskes Dương Bá Trực 869 90 Ưng thư tụy Robert L Mayer - Dương Bá Trực 91 Ư nội tiết đưòng tiêu hoá tuyến tuỵ Lee M Kaplan - Dương Trọng Nghĩa 871 1013 1019 1039 1043 PHẦN MỘT Rốỉ LOẠN HỆ TIM MẠCH Mục Rối loạn tim Vì bệnh tim mạch phổ biến nhiều ngưòi thày thuốc nghe quen đến triệu chúng chủ yếu loại bệnh đồ, bệnh nhân, TIẾP CẬN BỆNH NHÂN TỈM thày -thuốc nữa, gán bừa triệu chứng tim coi ià bệnh tim thực the Hơn nữa, kết hợp giũá tư tưỏng sợ bệnh tim phổ biến ỏ xã hội phương Tây, vói liên tưỏng ăn sấu tim vói cảm xúc, tạo ỏ ngưòi tim mạch bình thường, tưởng tượng triệu chứng giống bệnh tim Đội khi, khó nhận định triệu chứng bệnh nhân tim thực thẻ rõ ràhg Những bệnh nhân này, triệu chứng bệnh thật, có thềm triệu chứng cổ thể gán cho hệ tim mạcli Phấn biệt triệu chứng dấu hiệu dó bệnh tim thực thể vói không liến quan đến tim nhiệm vụ quan trọng khó khăn ỏ bệnh nhân Triệu chứng Gác bệnh tim phần nhiều thiếu máu cục tim, rối loạn co bóp giãn tim, dọ nhịp hay tần số bất thường tìm Biểu hay gặp thiếu máu cục khó chịu lồng ngực, giảm khả bơm tim thường dẫn đển yếu, đễ mệt, nặng xanh tím, hậ huyết áp, ngất, tăng áp lực máu ỏ mạch thể tâm thất bị suy; điều đưa đến ứ dịch, gây khó thỏ, khó thỏ nằm phù Lọạn nhịp tim hay xảy đến đột ngột, đưa đến dấu hiệu triệu chứng xuất đột ngột biến nhanh vậy: trống ngực, khó thỏ, đau thắt ngựC; hạ huyết áp ngất Một nguyên tắc chủ yếu đánh giá ngưòi nghi bị bệnlì tim chức eơ tim vành có thẻ thích ứng lúc nghỉ, klĩông thích ứng lúc gắng sức Vây, bênh sử đau ngực và/hoặc khó thỏ xuất kill hoạt động lả đặc trưng bệnh tim, trái lại nghĩa triệu chứng xuất nghỉ hết Phải công nhận khó thỏ, biẻu chủ yếu cửa giảm dự trữ tim, ẹhỉ đặc trưng cho bệnh tim, mà cho nhiều bệnh khác bệnh phổi, bệnh béo phì, lo lắng Đau ngực nhiều bệnh khác thiếu máu cục Khám lâm sàng tỉ mỉ, thưòng clio phép nhận định triệu chứng CÓ phải đo bệnh gắng sức, gặp bệnh tim thực thề Bệnh nhân tim mạch vô triệu chúng, tim không Những test không gây chảy máu điện lúc nghỉ lẫn lúc gắng sức, có the có dấu hiệu thực thể bất thường, tiếng thổi tim, huyết áp cao, bất thường điện tim lúc nghỉ sau gắng sức, X - quang siêu âm thưòng cho thông till bỏ súng quan trọng đe đánh giá triệu chứng đó, phải cần đến phương pháp thăm khám chuyên khoa sâu (thông tim chụp buồng tim) tâm đồ phim X - quang Càng ngày ngưòi ■ta phát hiên nhiều trưòng hợp thiếu máu cục vô triệu chứng nhò nghiệm pháp gắng sức nhò điện tim CHẨN ĐOÁN chuyên khoa y học, truyền nhĩ thất mức độ trung bình bệnh nhân ngất chưa giải thích được, tất phương pháp khám nghiệm khác không phát bất thường Mặt khác, kết hộp với kết qủa khám nghiệm khác điện tim khẳng định kết qủa Thí dụ thấy bệnh nhân có rung tâm trương ỏ mỏm, hưóng ý đặc biệt đến sóng p, thấy dày nhĩ trái điện tâm đồ ủng hộ ý kiến rung tâm trương hẹp hai Trong hoàn cảnh đó, tìm thấy thêm dày thất phải điện tâm đồ gợi ý có tăng áp lực tuần hoàn phôi có nghĩa hẹp có khít việc đánh giá tiên lượng lập kế hoạch xử lý phải dựa chản đoán đúng, v ó i bệnh nhân tim mạch, pliải đặc biệt lo cho chan đoán đứng mà phải day đủ Như Hội Tim ỏ New-York phác ra, chản đoán 'bệnh tim đầy đủ phầixét đến: Ngiiyên nhân sâu xa Nguyên nhân bẩm sinh, thấp tim, tăng huyết áp, hày thiếu máu cục bộ? DỊ thường giải phẫu Buồng tim to ra? Van bị hỏng? Màng tim có liên quan khổng? Cổ nhồi máu tim cũ không? Tiền sử gia đ ình Rối loạn sinh /ý (chức năng) Có loạn nhịp tim? Có dấụ hiệu suy tim ứ huyết thiếu máu tim? Hỏi bệnh người nghi mắc bệnh tim phải ý đặc biệt đến tiền sử gia đình Nhỉều bệnh tim hay có tính chất gia đình Có the có yếu tố truyền bệnh tim phì đại, hội chứng Marfan, chết đột ngột hội chứng QT kéo dài Trong tăng huyết áp vô vữa xơ động mạch vành, nhân tố di truyền không rõ rệt bằng, quan trọng Nhiều bệnh tim gia đình có thẻ di truyền, mà thói quen ăn uống cư xử, ăn qúa mặn, qúa nhiều hút thuốc Mức độ suy chức Hoạt động thẻ lực đến mức độ gây triệu chứng? Mức độ cần đánh giá tùỹ thuộc vào múc độ điều trị Hai thí dụ đơn giản đe minh họa quan trọng pliải có chản đoán đầy đủ: (1) Tìm thấy thiếu máu cục tim, nguyên nhân gây đau ngực gắng sức quan trọng Tuy nhiên chẩn đoán chưa đủ đẻ lập chiến lược điều trị đặc hiệu, đẻ tiên lượng, cần phải nhận định bệnh bản, thí dụ xơ mổ động mạch vành hẹp động mạch chủ gây thiếu máu Đánh giá mức độ suy chức n ăn g Klii tìm cách đánh giá mức độ suy chúc ỏ bệnh nhân tim, điều thiết yếu phải xem xét kỹ ciíòiig độ nhu tốc độ hoạt động trưóc xuất triệu chứng Thí dụ khó thỏ sau chạy lên cầu thang gác dầi, chứng tỏ suy chức nhẹ nhiều so với triệu chứng sau vài bưóc đưòng phẳng Vì vậy, phải xét đến mức độ thẻ lực hàng ngày làm việc giải trí Một vận động viên marathon mà khó thỏ lên hai cầu thang có ý nghĩa nhiều so vói ngưòi tĩnh khó thở lên cầu thang Cũng vậy, hỏi bệnh tiết đến chế độ điều trị bệnh nhân Thí dụ, phù dai dẳng tăng lên, khó cục bộ, phải xét xem thiếu máu nặng, nhiễm độc giáp nhịp nhanh thất có góp phần hay không (2) Kết luận bệnh tim bam sinh xuất phát điẻm quan trọng, định phẫu thuật dựa vào dị dạng gì, nhiều vào chất rối loạn sinh lý bệnh vào suy chức Xây dựng chẩn đoán tim đầy đủ nhiều đòi hỏi sáu phương pháp khám nghiệm: (1) bệnh sử, (2) khám thực thể, (3) điện tim, (4) X - quang lồng ngực, (5) khám nghiệm ghi hình không chảy máu (siêu âm, kỹ thuật cắt lóp, phóng xạ hạt nhân) kỹ thuật ghi hình không chảy máu khác, (6) khám nghiệm chuyên khoa sâu gây chảy máu thông tim, chụp buồng tim thỏ 'biểu.hiện khác suy tim ỏ ngiíòi kiêng muối triệt để dùng thuốc lợi tiểu đủ liều, phải nhận định khác hẳn vói phù không chụp động mạch vành Muốn đạt hiệu qủa iihất, kết qủa khám nghiệm phải điều trị Đánh giá tốc độ phầt triẻn triệu chứng, từ đánh giá độ nặng bệnh chính, nên phân tích độc lập vói nhau, lúc hỏi xem có công việc bệnh nhân có the tiến hạnh trưóc năm, mà đến làm xét đến nhũng thông tin khám nghiệni khác Chỉ cách mói tránh bỏ sót dấu hiệu tế nhị có ý nghĩa Thí dụ, bệnh nhân nghi bị bệnh tim phải ghi điện tâm đồ Nó có thẻ Điện tâm đồ Tuy điện tâm đồ cho kết qủa vô giá khám định chẩn đoán đúng, thí dụ tìm thấy rối loạn dẫn liên kết, tức hội chứng Marfan, hội chúng Ehlers Danlos, bệnh liên quan chuyên hóa mucopolysaccharid (giãn động mạch chủ, sa van hai iá, biến thể bất thưòng động mạcli); thiếu máu tan huyết mạn tính (giãn tim); bệnh Refsum (suy tim rối loạn dẫn truyền); to viễn đoạn (xơ vữa động mạch vành tăng tốc, rối loạn dẫn truyền, bệnh tim); cưòng giáp (suy tim, rung nhĩ); suy nghiệm tim, trừ trưòng hộp loạn nhịp, cho phép chản đoán đặc hiệu Nếu dấu hiệu bệnh lý khác, không nên cường điệu biến đổi điện tim Phạm vi bình thưòng điện tâm đồ rộng, đồ thị có thẻ biến đỏi dọ nhiều nhân tố tim tuổi, tạng ngưòi điện giải đồ huyết Tiền sử bẩm sinh giáp (tràn dịch màng tim, bệnh động mạch vành); viêm khóp dạng thắp (viêm màng tim, bệnh van chủ); bệnh Whipple viêm màng tim viêm màng tim; cúng bì (tim phồi mạn, xơ tim, viêm màng tim); lupút ban đỏ hệ thống (viêm van, viêm tim, viêm màng tim); viêm đa khóp (viêm màng tim, viêm eơ tim); bệnh sarcoid (loạn nhịp, bệnh tim); bệnh Fabry (thiếu Tiền sử bẳm sinh bệnh tim mạch cần phải đánh giá Những rối loạn tim mạch thường biểu cấp ỏ bệnh nhân tiền triệu bệnh vữa xơ động mạch vành mà phát sinh nhồi máu tim cấp bệnh nhân tiền triệu vói bệnh tim phì đại mà biêu lâm sàng ngất thặm đột ngột Tuy nhiên hai ví dụ trên, người thày thuốc nhanh nhạy có thẻ nhận nguỳ biến chúng ỏ bệnh nhân từ lâu, trưóc xuất có thẻ tiến hành biện pháp đề phòng chúng Ví dụ, bệnh nhân bị nhồi máu tim có the có nhũng yếu tố nguy đo vữa xơ động mạch vành từ nhiều năm Người ta nhận loại trừ làm giảm bót nguy cò máu cục tim, suy tim); viềm da tróc vẩy (suy tim cung lượng cao) Những bệnh nhân bị bệnh hệ thống khác mà liên quan tim mạch cần khám kỹ hệ tim mạch Bác sĩ chuyên khoa tim không nhận bệnh hệ thống làm liền ỏ bệnh nhân tim mạch, bệnh kẻ trên, Bệnh nhân dù nghi bị bệnh chí đề phòng nhồi máu tim Tương tự vậy, bệnh nhân bị bệnh tim phì đại có rối loạn theo hình thái gia đình gia đìnli cớ tiền sử bệnh cẩn thận nẽìi hưóng tói thăm khám siêu âm tim đẻ có the tim mạch cần phải đánh giá toàn thân tỉ mỉ, đựộc tìm biẻu tim bệnh Ví dụ, viêm tim nhiễm trùng lưu ý đến bệnh nhân biết có bệnh bẩm sinh bệnh van tim sốt, thiếu mầu albumin nhận từ lâu trước, có biểu cần cấp cứu đầu mối bệnh hiềm nghèo để nhận số rối NHỮNG BẪY TRONG CHUYÊN KHỎ A niệu Một bất thưòng tim mạch cung cấp loạn hệ thống Chẳng hạn ỏ ngứòi lơn tuổi, rung nhĩ không giải thích có the cung cấp đầu mốỉ cho chẩn đoán nhiễm độc tuyến giáp TỈM MẠCH Chuyên khoa hóa cao nhiều phương pháp chản đoán đại tim mạch học cổ thể đưa đến nhiều hậu qủa bất lợi, có thẻ tóm tắt sau: Bác sĩ không chuyên khoa tim không nhận rà biểu tim bệnh toàn thân Thí dụ (chưa Qua tin đùng qúa nhiều test labo, kỹ thuật chuyên khoa có chảy máu đẻ khám nghiệm hệ tim mạch Thống tim phải trái, chụp mạch chọn lọc chụp động mạch vành eho kiện đầy đủ): hội chứng Down (còn ống nhĩ thất chung); loạn phát triền sinh dục, tức hộị chứng Turner (kèm theo nhiều khuyết tật tim mạch bẩm sinh, chan đoán chỉnh xầc nhiều tình Thí dụ, chúng giúp lập chan đoán giải phẫu đặc biệt, xác định hậu qùa sinh ỉý ỏ bệnh tim bẩm sinh đau Ịà hẹp eo động mạch chủ); bất thữòng xương chi (kèm thông liên nhĩ), hội chứng Hoĩt - Oram; loạn ngực nghi đo bệnh vành, xác định ý nghĩa chức bệnh van thấp xét mổ Mặc dưỡng (kèm bệnh tim); nhiễm sắt huyết bệnh dự trữ glycogen (kèm thâm nhiễm cớ tìm); đù người ta ý nhiều đến khám nghiệm chuyên khoa mói, nên thừa nhận chúng điếc bẳm sinh (kèm QT kéo đài loạn nhịp bổ sung không thay thể khám xét nặng); bệnh Raynaud (kèm tăng áp lực động mậch phổi tiên phát co thắt động mậch vành); bệnh mố cẩn thận lâm sàng kỹ thuật không chảy máu Đang có xu hưóng không tốt: giiicocGcticoid Prednison dùng vói liều 60 đến đánh giá hiệu qủa biện pháp điều trị ỉà việc khó Nên nhố múa vòn thân bệnh tự giói hạn thưòng chứng thần kinh đáng kê nên bao giò đạt kết qủa điều trị íốt ĩìếu chăm sóc chữa trị tốt 120mg hoặe cao hơn, cần, chia ỉần ngày Sau qúa trình viêm lui nhò salicylat glucococticoid việc điều trị phải tiếp tục tốc độ lắng máu trỏ lại gần bình thưòng phải trì nhiều tuần sau Đe ngăn ngừa "Dự PHÒNG TÁI PHÁT* Sự tái xuất vụ tượng "bật trỏ lại" sau liệu páp corticoid, nên dùng phối hộp saỉicyỉat giảm liều corticQiđ bùng nồ thấp khóp cấp số địa phương ỏ Hoa Kỳ năm gần bị quy lỗi phần tuần Một phương pháp giảm liều steroid trình bày ỏ chương bệnh vỏ thượng thặn (tập IV) Sau salicyỉat nên tiếp tục thêm đến tuần Những đốt bật trở lại hoạt tính bệnh thấp thường diễn thòi gian ngắn, ỉà nhẹ tốt không nên nhắc lại điều trị chống viêm lý đợt bật trở lại thú hai chí thứ ba lại có thẻ xảy ngừng trị liệu ngăn chặn Chừng 5% đợt thấp dai dẳng tói tháng lâu hơn, dưói dạng tái phát cấp diễn tự nhiên dạng bật trỏ lại sau điều trị Những đợt không tuân thủ trưóc Gác khuyến cáơ mang tính kinh điên phác đồ nghiêm ngặt dùng liệu pháp penicillin có hiệu qủa cao dự phòng tiên phát ỉẵn thứ phát đối vói bệnh thấp khóp Do vậy, người ta khuyên nên tiếp tục sử dụng phác đồ Phác đồ hữu hiệu nhằm phòng ngừa ỉiên tục chống lại liên cầu nhóm A ỉà hàng tháng tiêm bắp lần 1,2 triệu đơn vị penicillin G benzathin Những nhược điểm điều bất tiện phác đồ phải cân nhắc vói tính nhạy cảm cửa bệnh ĩihân vói khả tối phát "mạn tính” phần ỉón xảy ỏ bệnh nhân có thương tôn tim đợt thấp trưóc Các test protein phản ứng c máu tốc độ lắng hồng cầu lặp lại hàng tuần giúp theo dõi qúa Những ngưòi có bệnh thấp tim, bệnh thấp khóp cấp gần tiếp xúc vói môi írưòng có tỷ lệ cao nhiễm liên cầu cần dự phòng trình ỉành bệnh, trọng việc điều trị corticoid hay salicylat giảm dần hữu hiệu Cách ỉựa chọn thứ hai phòng ngừa có thẻ hằng.ngày uống lg Sulfadiazin Diều, tri mủn v ò n Các dấu hiệu triệu chứng múa vòn thưòng không đáp úng tốt vói điều trị thuốc trị bệnh thấp Vì bệnh múa vòn thường không ôn định cảm xúc biểu múa vòn bị cương điệu đo chấn thương cảm xúc nên điều cốt lỗi phải đánh giá đầy đủ trạng thái tâm trí thẻ lực lúc nghĩ Nhũng ngưòi bệnh có múa vòn phải nghỉ ngơi phòng ■liều độc nhất, 200.000 đơn vị penicillin hai lần ngày ỉúc đói Thòi gian dự phòng liên tục yên tĩnh phải chăm sóc tình cảm chu đáo Những ngưòi có bệnh thấp tim đễ bị tái hoạt hóa Các thuốc glucorticoiđ saỉicyỉat CÓ sốt thấp khóp họ tiếp xúc vói bệnh chẳng có hiệu lực đối vói múa vòn Các thuốc an thần trấn an, diazepam clopromazin nhiễm liên cầu Ngoài ra, ngưòi bị viêm ẩn định chủ quan Chắc chắn ngưòi duói 18 tuổi phải dự phòng liên tục Người ta khuyên nên dừ phòng tối thieu năm cho trường hợp mắc thấp khớp cấp Viêm tim tuổi 18 Việc định dự phòng tiếp tục qúa thòi hạn cần dựa'vào số yếu tố tim đột trước có nhiều có tác dụng tốt Múa vòn, nặng nhẹ sao, biến ỉúc ngủ, cần đùng * thuốc an thần vói liều lượng thỏa đáng Nên có giưòĩig đệm cho bệnh nhân nằm đẻ tránh gây chấn thương Nếu chúng khác thấp khóp cấp, nên để ngưòi bệnh phục hồi hoạt động thể lực tình trạng lâm sàng cải thiện rõ thay cú đợi tói lúc tất động tác múa vòn biến mất, phải nhiều tháng sau Vì thòi gian diễn biến múa vòn khác nên nguy lại bị viêm tim Các yếu tố khí hậu, tuổi tác, nghề nghiệp, điều kiện gia đình, tình trạng tim khoảng cách từ đớt trưóc có ý nghĩa ảnh hưỏng đến nguy tái phát Chiều hưóng giảm tỷ lệ tái phát vói ỉứa tuổi gia tăng ỉà (1) giảm tỷ lệ nhiễm liên cầu gây bệnh thấp (2) giảm tỷ lệ tái hoạt hóa bệnh thấp theo sau nhiễm liên cầu ỏ ngưòi mắc bệnh thắp nhiều tuỏi Tuy vậy, có chiều hưóng giảm thiểu 186 nói trên, nguy tái phát bệnh thấp ỏ ngưòi lơn dùng thay đối vói ngưòi có phản ứng vói tương đối cao đọ sức vói bệnh liên cầu penicillin Ngưòi ta khuyên không nên dùng ỉà ỉiệt thòi kỳ bệnh lan tràn tetracycỉin số chủng nhóm A ĩìhòrì Tất thấp khóp cấp liên cầu khuản gây bệnh thấp liên cầu nhóm A vẫri biết ỉà tồn cư dân tiếp xúc vói ngưòi nhạy cảm vói penicillin, erythromycin đùng mắc bệnh thấp rộng rãi thay cho penicillin xem thuốc Dự PHÒNG CÁC SỌT THẤP KHỚP TIÊN ưu tiên chữa viêm họng liên Gầu nhóm A nhòĩi PHÁT Điều trị sóm thỏa đáng bệnh nhiễm erythromycin thấy xuất vói tỷ iệ cao Do vậy, khuẳn họng liên cầu nhóm A ngăn chặn penicillin kháng sinh ưu tiên dùng đẻ chữa trị đợt công bệnh thấp Nếu viêm họng liên cầu bệnh liên cầu có biêu lâm sầng phát cách nuôi cấy dịch họng xử lý thỏa đáng lan truyền nhiễm khuẩn 16 BỆNH VAN TIM quần thẻ dân cư ngăn chặn, dịch tễ học bệnh liên cầu thay đổi đáng kẻ tỷ lệ thấp khóp cấp cộng đồng giảm Trong độc lực tương đối thấp không gây bệnh Vai trò thăm khám lâm sàng đối vói bệnh nhân bị tôn thưdng van tim trình bày ỏ chương 3; vai trò điện tim ỏ chương 4; củá X quang, siêu âm tim, kỹ thuật không gây nguy hại khác ỏ chương 5; thông íiin chụp mạch ỏ chương 7; nong van bóng gắn ống thồng ỏ chương thấp chút có thẻ gây bệnh so cộng đồng có bệnh liên cầu nhóm A chản đoán sóm điều trị dấn có mức sống kinh tế - xã hội cao vi khuẩn nhóm A thưòng phân ỉập từ họng học sinh có thẻ có vói chủng có độc lực mạnh nhiều vụ HẸP VAN HÃI LẨ ■: dịch Tuy vậy, xuất bệnh thấp cộng đồng tín hiệu eủa diện liên Gầu khuẳn gây bệnh thấp mà lan truyền phải ngăn chặn bẵng sử dụng phác đồ penicillin có hiệu lực Trong quần thẻ cư dân khép kín, trại lính hay bệnh viện chẳng hạn, vụ bùng nỏ bệnh thấp'sẽ dập tắt tốt nhất, phòng bệnh hàng'loạt penicillin, nghĩa điều trị cho tất ngưòi bị tiếp xúc, hay triệu chứng Viêm họng liên cầu xử lý cách thỏa đáng Ịnột mũi tiêm bắp 600.000 đơn vị penicillin benzathin ỏ trẻ em dưói 10 tuổi 1,2 triệu đơn vị ỏ trẻ ỉón ĩigưòi ỉón Bẩt luận phác đồ điều trị uống hay vừa uống vừa tiêm phải thực 10 ĩigày liền Nếu dùng penicillin uống phải cho 800.000 ■ NGUYÊN NHẰN VÀ GIẢI PHẪU bệnh Hai phần ba số bệnh nhân hẹp van hai nữ, Nói chung, nguyêiì nhân hẹp van hai ỉá (HVHL) ỉà thấp tim, nguyên nhân bảm sinh gặp hẹp van hai đơn hẹp van hai ỉá ầ*ội hờn có ò khoảng 40% toàn ngưòi bệnh mắc thấp tim Các van bị đầy lên kiẻu lan tỏa đo có tỏ chốc xơ và/hoặc lắng đọng caỉci - mép van chính, dây chằng đính vào co ngắn, van cứng lại vâ thay đổi làm hẹp phần van có dạng phễu Nếu tồn thướng ban đầu van hai thấp íim tổn thượng sau có thẻ ỉà từ qúâ trình không đặc hiệu, hậu qủa chấn thương van •gây ,ra bỏi đòng máu xoáy chỗ biến dạng ỏ van Khi bị vôi hóa, van bị hạn chế vận động lỗ van ỉại hẹp thêm Cục máu đông nghẽn mạch có thẻ xuất van đơn vị ngày chia lần, 10 ngày đặng đạt kết qua tương đương vói tiêm bắp mũi SSNH LÝ BỆNH, ỏ ngưòi truồng thành, lỗ van hai penicillin benzathin > ■2 có diện tích 4-6 cm Trong hẹp khít, nghĩa diện tích lô van vào khoảng đuối cm máu có Erythromycin ngày g 10 ngày có thẻ thẻ dồn từ nhĩ trái thất trái đẩy bỏi 187 mức chênh áp cao bất thường giũa nhĩ thất trái (hình 7-6), tiêu chuẩn huyết động hẹp van hai ỉá Khi diện tích lỗ van hai giảm xuống gánh tăng đối vói thất phải làm cản trỏ tống máu, áp lực thẻ tích cuối tâm trương thất phải thường tăng chế bù trừ cm , áp lực nhĩ trái khoảng 25 mmHg cần phải có Cung lư ợng tim Cung lượng tim thay đổi nhiều; đáp ứng huyết động đối vói múc độ hẹp van hai đẻ giũ cung lượng tim bình thưòng Áp lực cao trọng nhĩ trái làm tăng áp lực tĩnh mạch phổi định eó thể từ múc cung lượng tim bình thường nghỉ ngơi mức chênh áp nhiều nhĩ thất trái cung lượng tim thấp vói mao quản phổi, làm giảm độ giãn phổi gây khó thỏ gắng sức Những khố thở thưòng gặp tình lâm sàng mà lưu lượng máu gia tăng qua lỗ van hai lá, làm tăng áp lực nhĩ trái (xem ỏ dưói) Muốn đánh giá mức độ hẹp, cần đo độ chênh áp qua lỗ van hai lưu lượng máu qua lỗ van (chương 7) Lưu lượng máu phụ thuộc vào cung lượng tim, mà vào nhịp tim Nhịp tim tăng làm ngắn thòi gian tâm trương lại nhiều tâm thu làm rút ngắn thòi gian đẻ máu dồn qua lỗ van hai Do đó, mức cung lượng tim nào, nhịp nhanh làm tăng độ chênh áp qua lỗ van sau làm tăng áp lực nhĩ trái Áp lực tâm trương thất trái bình thường hẹp van hai đơn thuần; bệnh van ĐMC phối hợp, tăng HA, hỏ hai lá, thiếu máu tim, có thẻ di ehúng tổn thương viêm tim thấp, nguyên nhân tăng áp lực tâm trương, biêu suy giảm chúc thất trái và/hoặc giảm độ giãn thất trái Rối loạn chức thất trái, biẻu giảm phân số nhát bóp vận tốc co chu vi thất xảy ò khoảng phần tu số bệnh nhân có hẹp van hai khít Đâỷ có thẻ hậu qủa việc giâm kéo dài tiền gánh qua trình phát triền sẹo xơ từ van lan tói tim gần Trong hẹp van hai đớn nhịp xoang, áp lực trung bình nhĩ trái áp lực động mạch phổi hít thường tăng cao, đưòng cong áp lực ta thấy sóng a cao nhĩ bóp, sau áp lực giảm dần sau van hai mỏ (hõm y) Trong hẹp van hai nhẹ chênh áp qua van Ỏ số trường hợp hẹp vừa van hai lá, cung lượng tim bình thưòng nghỉ ngơỉ tăng cách bình thường gắng sức: nhũng tình đó, múc chênh áp cao nhĩ thất làm tăng rõ rệt áp lực nhĩ trái mao quản phổi, gây ứ trệ nghiêm trọng tuần hoàn phoi Tuy nhiên đa số bệnh nhân hẹp van hai vừa, cung lượng tim bình thường gần nghỉ ngơi gia tăng gần ỏ ngưòi bình thưòng gắng sức Ở ngưòi khít hẹp van hai lá, đặc biệt khỉ sức cản tuần hoàn phổi tăng rõ rệt, cung lượng tim gần bình thưòng nghỉ ngơi có íhé không tăng được, chí giảm ỉúc gắng sức Cung lượng tim giảm sút hẹp van hai trưóc hết hẹp lỗ van hai rối loạn chức tâm thất T in g ấp ĐM phổi Đặc điẻm lâm sàng huyết động hẹp van hai chịu ảnh hưởng lón áp lực động mạch phổi Tăng áp động mạch phôi (1) truyền thụ động áp lực cao nhĩ trái ngược trỏ lại, (2) co thắt tiẻu động mạch phổi, có thẻ dưói ảnh hưởng tăng áp nhĩ trái tĩnh mạch phổi (tăng áp động mạch phổi phản ứng), (3) thay đỏi tắc nghẽn thực thẻ ỏ mạng luói tuần hoàn phôi Tăng sức cản tuần hoàn phoi coi biến chứng cùa hẹp khít van hai diễn biến từ lâu; vói thòi gian, tãng áp động mạch phôi nặng van hai khít sức cản ĐM phổi tăng rõ rệt, áp lực ĐM phôi tăng cao lúc nghỉ ngơi, gây hở van hai hở van động mạch phổi suy tim phải Tuy nhiên, thay đổi mạng lưói tuần hoàn phôi có thẻ coi có tác dụng bảo vệ: sức cản tiền mao quản tăng làm giảm triệu chứng ứ trệ tuần hoàn phổi làm giảm lượng máu mạng lưới mao quản phổi gắng sức, nên có yai trò đê ngăn sóng sau lỗ vừa sức cản động mạch phổi chưa tăng, áp lực ĐM phổi có thẻ gần ranh giói bình thưòng nghỉ ngới tăng lên hoạt động Trong hẹp trưòng hợp đặc biệt, cao vượt huyết áp ĐM van hai hẹp Tuy nhiên, bảo vệ lại làm giảm đại tuần hoàn Sau áp lực nhĩ trái, mao quản phổi ĐM phổi tăng gắng sức Khi áp lực tâm cung lượng tim thu ĐM phổi vượt qua khoảng SOmmHg ngưòi hẹp van hai lá, có tỏn thương ỏ tim trái, hậu thòi gian ủ bệnh tù đợt thấp tim (trong điều TRIỆU CHÚNG VẢ BIẾN CHỨNG, ỏ vùng ôn đói, 188 kiện ngày gặp mà bệnh sử có thẻ ptiát được) cho tói có triệu chứng hẹp vai hai thưòng ỉà hai mươi năm; số bệnh nhân bắt đầu cảm thấy giảm thẻ lực vào lúa tuổi bốn mươi Các công trình nghiên cứu thực trưóc có thủ thuật sửa van hai Ịá cho thấy bệnh nhân bị hẹp van hai đấ có triệu chúng khó thở nặng rồi, thòi gian từ lúc tói chết thường vòng tói năm Tại vùng kinh tế phát triẻn, đặc biệt vùng tiểu lục địa Ấn Độ, Trung Mỹ, Trung Đông, hẹp van hai có xu hưóng phát triẻn nhanh triệu chứng nặng xuất nhiều trưóc lứa tuổi 20 Mặt khác, ngày có nhiều triíòng hợp hẹp van hai tiến triẻn chậm ỏ người cao tuổi ỏ Hoa Kỳ Tây Âu Khi hẹp nhẹ ta có thẻ thấy nhiều dấu hiệu thực thể hẹp van hai mà triệu chứng Tuy nhiên, nhũng ngưòi bệnh mà lỗ van hai đủ rộng đẻ cho qua hlụ lượng máu bình thựòng áp lực nhĩ trái tăng nhẹ, gắng sức nhiều, bị kích thích, sốt, thiếu máu nặng, có nhịp nhanh kịch phát, lúc giao hợp, có thai nhiễm độc tuyến giáp, có thẻ làm tăng áp lực mao quản phổi, gây khó thỏ ho Khi van ngày hẹp, khó thở xảy chi vối gắng súc nhẹ bệnh nhân bị hạn chế sinh hoạt hàng ngày Khi nằm, đo máo bị dồn từ nơi phổi, nên xuất khó thỏ buộc ngưòi bệnh phải ngồi dậy khó thỏ kịch phát đêm Phù phổi xuất có mộng dồn đột ngột lưu lưọng mầu qua lỗ van hai hẹp khít (chương 26, tập I) Khi hẹp van hai ỉá vừa kéo dài từ nhiều năm, hay gặp rối loạn nhịp nhĩ ngoại tâm thu, nhanh kịch phát, cuồng động rung nhĩ Nhịp thắt nhanh rung nhĩ không điều trị điều trị không đúng, thường gây khó thở tăng đột ngột Sự xuất rung nhĩ kéo máu phù phổi, nhồi máu phổi viêm phế quản, ba loại bệnh hay gặp hẹp van hai Khi bệnh tiến triền nặng lên súc cản tuần hoàn phổi gia tăng, xuất hẹp hở van ba lá, triệu chúng ứ huyết phổi lại giảm, đợt phù phổi cấp, ho máu giảm dần tần suất tính chất nghiêm trọng Sự gia tăng sức cản tuần hóàn phổi làm tăng áp lực tâm thu thất phải, dẫn tói suy thất phải, mỏi mệt, nặng bụng ứ máu ỏ gan, phù nề Nghẽn động mạch phổi tái phát, có nhồi máu phổi (chương 41) nguyên nhân bệnh lý tử vong quan trọng xảy vào thòi kỳ muộn cửa hẹp van hai lá, thưòng gặp ngưòi có suy thất phải Nhiễm khuẩn p hổi, bao gồm viêm phế quản, viêm phế quản - phổi, viêm thùy phổi, thưòng biến chúng gặp hẹp van hai không điều trị Viềm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (chương 15, tập II) gặp hẹp van hai ỉá đơn thuần, không thấy có phối hợp vói hở van hai lá, đau ngực xảy khoảng 10% trưòng hợp hẹp van hai khít; tăng áp động mạch phổi thiếu máu tim vữa xơ động mạch vành; nhiều không rỗ nguyên nhân ^Shững t h a y đ ổ i d p h ổ i v t u ầ n hoàra p h ổ i Ngoài thay đỏi ỏ mạng lưới mạch phổi nói hay thấy xơ dầy vách phế nang vách mao quản phổi hẹp van hai Dung tích sống, dung tích toàn phổi, dung tích thở tối đa, nồng độ hấp thu oxygen theo đơn vị thông khí giảm (chương 29), ỏ bệnh nhân hẹp van hai nặng, nồng độ oxygen không tăng lên bĩnh thường gắng sức Tình trạng giảm độ giãm (compliance) phổi, thường xảy có liên quan trực tiếp tói mức độ khó thở áp lực mao quản phổi gia tăng, thay đoi rõ nét gắng dài thưòng biêu bưóc ngoặt diễn sức Ở số bệnh nhân, súc cản đưòng thỏ tăng lên cách bắt thuòng Những thay đổi học biến bệnh, thưòng có gia tăng triệu chứng bệnh lý phôi góp phần làm tăng công hô hấp Ho máu (chương 25, tập I) ỉà vố đoạn nối tĩnh mạch phổi tĩnh mạch phế quản, hậu qủa góp phần quan trọng chế sinh bệnh khó thở Những thay đổi ỏ phổi phần tăng dịch thấm từ mao quản phổi vào khoảng kẽ phế nang, tăng áp tĩnh mạch phoi Triệu chứng thường gặp tăng áp nhĩ trái tăng đáng kẻ sức cản tuần hoàn phổi, hầu nhu không bao hậu qủa tăng áp mao quản phổi Sự phân bố lưụ lượng máu thông khí có thẻ không đều; giò gây tử vong Ho máu íhực khác vói đòm có lượng máu ỏ phồi tư đứng chuyên từ vùng trường hợp khác có tăng áp nhĩ trái, lưu 189 đáy lên vùng đỉnh phổi (chương 29) Khả trao đổi khí cổ the bị giảm đặc biệt gắng súc, đo có thay đổi cấu trúc diện tích tráo đổi khí giảm thẻ tích máu mạo quản phôi Vách phế nang mao quản dầy ỉên làm cản trỏ việc thoát dịch yào phế nang cản trỏ phù phoi áp ỉực mao quàn phỏi vượt áp lực keo huyết tương Sự gia tăng khả dẫn lưu dịch tiết qua mức hệ bạch mạch phổi làm chậm lại phát triển phù phỏi đập dọc theo bò trái xương ức Có thệ sò thấy đập tiếng TI van tim tương đối mềm mại Trong tăĩỊg áp động mạch phổi, ta có thẻ sò tiếng dội van động mạch phổi đóng khoảng liên s.ưòn hai ba, sát bò trái xương ức; hẹp khít hẹp đơn van hai không sò thất trái, thưòng sò rung miu tâm trương mỏm tim, đặc biệt ỏ tư nằm nghiêng trái Nghe: Tiếng T l (Sl) thưòng mạnh đanh, van hai đóng áp lực thất trái cao áp lực tăng cao nhĩ trái, nên tiếng T l thưòng xuất muộn tâm đồ, khoảng Q-Sl kéo đài, đặc biệt hẹp khít van hai Trong tăiig áp động mạch phổi nặng, thưòng thành phần phổi (P2) tiếng T2 mạnh, T2 tách gần sát Trong tăng áp động mạch phổi nặng giảm mạnh động mạch phổi có thẻ thấy tiếng cỉic tâm thu động mạch phổi Tiếng clic mỏ van hai thưòng nghe rõ lúc thỏ ra'tại mỏm tim phía mỏm dọc bò trái xương ức, đáy tim Tiếng clic mở thưòng xuất sau thành phần T2 động mạch chủ (A2) 0,05 tói 0,12 giây; nghĩa sau thàĩih phần động mạch phổi (P2) T2 Do tiếng clic mồ xảy Đỗng y ầ n gh ẽo mạ&ti Cục mâu đông có thẻ hình thành nhĩ trái, đặc biệt tâm nhĩ trái bị dãn to gặp hẹp van hai Nếu gây nghẽn mạch, cục máu đông thưòng vào não, thận, lách chi tấc mạch Nghẽn mạch hay gặp nhiều rung nhĩ nhịp tim không ổn định, ỏ ngưòi già, trưòng hợp giảm cung lượng tim, đồng thòi gặp ỏ ngưòi bị hẹp nhẹ hẹp nặng Tắc mạch có thẻ triệu chứng hẹp van hai nhẹ người từ trưóc không CÓ biêu chủ quan bệnh Khi phẫu thuật, thưòng ngưòi ta không thấy cục máu đông nhĩ trái bệnh nhân có tiền sử tắc mạch nhiều người tiền sử tắc mạch Như chứng tỏ thường cục máu đông mói xuất bị mắc kẹt tuần hoàn Bênh nhân có nhiều lần tắc mạch đại tuần hoàn có nhiều khả tắc mạch so với ngưòi có mức độ hẹp van tiền sử tắc mạch Hiếm gặp trường hợp cục máu đông lón có cuống máu đông trôi nôi tự lại đột ngột làm bít lỗ van hai ỉá Trong trưòng hợp xảy cố cục máu động trỏ thành ’’qua bóng van" gây ngất, đau ngực, thay áp lực thất trái xuống thấp nhĩ trái, nên khoảng thòi gian T2 động mạch chủ cỉic mở biến thiên theọ tỷ iệ nghịch vói mức độ hẹp van hai Trong hẹp nặng khoảng rút ngắn lại (0,05 tói 0,07 giây) dài hẹp nhẹ (0,10 tói 0,12 giây), c.ưòiìg: độ tiếng die mở T I phụ thuộc vào mức độ di động tníóc van hai Thường sau tiếng clic mỏ thấy có rung tâm trương vói đặc điểm ỉà âm độ trầm, rung lúc tâm trương, rõ ỏ mỏm tim bệnh nhân nằm nghiêng trái Tiếng đổi triệu chứng nghe tim theo tư thế, lâm sàng giống 11 nhầy nhĩ trái (chương 22) rung tăng lên sau gắng súc giảm nghiệm pháp vaỉsalva Nói chung, thòi khoảng cửa KHÁM THỰC THỂ (xem chương 3) tiếng rang phụ thuộc vào mức độ hẹp hai Trong nhịp xoang, thường thấy tiếng rung mạch, hờn Nhìn: c ỏ thể thấy tím ngoại vi mặt hẹp van hai nặng Trong trương hộp bệnh tiến triển trầm trọng, ứ máu ỏ mặt gây ứ phị xanh tím tĩnh mạch cảnh đập cho thấy sóng a nồi rõ, nhí phải bóp mạnh, thắy nhịp xoang có tăng áp động mạch phổi nặng có kèm hẹp van hai ỉá Nếu có rung nhĩ, tĩnh mạch cảnh có động tác dãn lúc tâm thu (sóng c-v) Thưòng áp lực đại tuần hoàn bình thưòng thắp chút S è: Trong thất phải dãn to, có ihẻ thấy thất phải lúc nhĩ thu, nhĩ bóp làm tăng lưu lượng máu qua-lỗ van hai ỉá bị hẹp bệnh nhân hẹp van hai ỉá đơn thưòng nghe thấy ỏ mỏm tỉm dọc theo bò trái xương ức tiếng thổi tâm thu nhẹ (độ ĩ ĨĨ/VĨ) dấu hiệu không thiết hỏ van hai ỉấ ngưòi hẹp van hai ỉá có suy thắt phải, thấy gan to, phù mắt cá chân, cổ ínlóng, vầ tràn dịch màng phổi, đặc biệt bên phải Cá6:i'tdn'.thtfoii-8./phtfi hợp Nếu có tăng áp động 190 Biện tim Trong hẹp van hai có nhịp xoang, sổng p thưòng hương tói chẩĩi đoán nhĩ trái to (chương 4) Sóng p cổ thẻ cao, nhọn, chuyên đạo II, thẳĩig đứng ỏ ¥1 cỏ tăng áp động mạch nặng hẹp van ba iá kềm hẹp van hai ỉầ, có giãn nhĩ phải Phúc QRS có th ẻ bình thứòĩig, kẻ eả troiig hẹp van hai nặng Tuy ehiêĩi, có tăng áp động mặch phổi nặng, thuồng có trục phải dầy thắt phải Nếu có dầy thất trái ỏ ĩìgưòi bị hẹp van hai lá, th i thưòng dấu hiệu tổn thượng làm tăng gánh nặng thất trái, hở van hai lá, bệnh van động mạch chủ, tăng huyết áp mạeh phổi nặng, cố thể nghe thấy dọc bò trái xựơng ức tiếng thổi toàn tâm thu đo hỏ van ba Đặc điẻm tiếng thổi ỉà mạnh lên hít vào, giảm thồ cố làm nghiệm pháp Valsaỉva, giảm áp lực động mạch phổi giảm cần chẩn đoẳn phân biệt vói tiếng toàn tâm thu ỏ mỏm đo hỏ van hai ỉá, VI điều trị hai loại tỏn thương hoàn toàn khác Xác định cỏ hỏ van hai kèm hẹp iầ việc có ý nghĩa quan trọng lâm sàng.Tiếng thổi tiền tâm thu TI mạnh dấu hiệu chống ỉại chẩn đoán hổ van hai nặng kèm, TI vầ/hoặc tiếng cỉic mở van hai yếu ỏ ngưòi có tôn thương van hai lá, có thổi tâm thu mỏm, có khả /Siiụ ẵm (xem thêm chương 5): Siêu âm ỉà phương pháp nhậy đặc hiệu chẩn đoári van hai Doppler mầu siêu âm hai chiều siêu âm hở van hai đáng kẻ và/hoặc vôi hóa nặng ỏ van biến dạng Tiếng T3 ỏ mỏm thưòng đấu hiệu hồ nặng van hai lá, tiếng nói chung nghe mò, âm độ thấp, xảy sau tiếng cỉic IĨ1Ỏ Đôi khi, ỏ ngưòi có hẹp van hai ỉá đơn thuần, triệu chứng thực thẻ iàm chẩn đoán nhầm có hỏ van hai Nhú vậy, có tăng ầp động mạch phổi nặng ỵạsuy thất phải, T3 xuất phát từ thất phải Thất phai giãn to có thẻ làm cho tim quay theo chiều kim đồng hò thất phải chiếm vị trí mỏm tim, ỉàm cho thầy thuốc ỉâm tưỏĩig thất trái giãn.'Trong'-' triíòng hợp đó, tiếng rung tâm trương dấu hiệu khác hẹp van hai giảm bót, có đi, bị thay bỏi tiếng thổi tâm thụ hỏ van ba làm ta iầm hỏ van hai Khi hẹp van hai ỉá có giảm rõ rệt cung lượng tim, có the không phát rõ đấu hiệu nghe tim điên hình hẹp van hai lá, rung tâm trương (hẹp van hai câm), dấu hiệu tái xuất hỉện cung lượng tỉm phục hồi Hẹp Vàn ba cố thẻ làm mò nhiều triệu chứng thực thẻ hẹp van hai Đoppler (xem hình 5-4 5-7) cung cắp thông tin có giá trị, bao gồm ưóc lượng độ chênh áp qua vạn hại kích thưóc lỗ van, có mặt mức độ Bỏ van liaHá kèm, mức độ hạn chế mỏ đÓEg van, độ đầy van, mức độ biếiỊ dạng máy đưói van Ngoài ra, siêu âm giúp 'đánh giá kích thưồc buồng tim, áp lực động mạch phổi chản đoán có mặt mức độ hỏ van ba ỉá, van động mạch phổi , X.qufl'n^jj (chương 5) Những thay đồi sóm bò trái tim thẳng, nhánh động mạch phổi phồng to, giãn tĩnh mạch vùng đỉnh phổi, thực quản bị nhĩ trái to sau Trong hẹp van hai nhẹ vừa, Tiếng thổi Graham Síeẹỉl hở Vàn động mạch tim không to nhiều Tuy nhiên, hẹp van hai !á nặng, tất cà buồng tim mạch máụ ỏ phía thượng nguồn cửa van hẹp giãn to, bao gồm hai nhĩ, động mạch tĩnh mạch phoi, thất phải tĩnh mạch chủ đuòng Keriey B ià vạch mảnh dầy đặc, đục, hưóng ngang, rõ ỏ vừng thấp vặ giũa phế trưòng, giãn căng vách liên íhùy, mạch lympho, phù, khỉ áp lực trung bình trọng nhĩ trái vượt khoảng phổi, tiếng thổi vói âm độ cao, vào lúc tâm trương mạnh, giảm dần dọc theo bò trái xương ức, 20 mmHg vói gia tăng áp lực động mạch phổi, nhánh nhỏ động mạch phổi nhò phát sinh giãn vành van động mạch phôi, xảy ỉạị, ỉà ỏ phần dưối, ỏ giũa/và sau ỏ ton thương van hai tăng ấp động mạch phổi, xảy tỏn thương hai tăng áp động mạch phổi nặng Tiếng thổi không phân biệt với tiếng thổi thường gặp hở phần bụa phế trưòng Ở iigưòi bệnh nhiều ìần ho máu, đại thực bào chứa hemosiderin xâm nhập phế nang, vẫ chúng tập trung lại,, thỉ tạo hình ảnh nốt mò nho, rải rác, rõ van động mạch chủ, trừ trưòng hợp nghe ỏ ĩìhắt ỏ vùng thấp phế tníòng liên sưòn hai phải; tiếng thỏi có thẻ sau phẫu CHẨM BOÁM PHẪềl BIỆT Hỏ van hai ỉá đáng kề thuật van hai có kết qủa tốt: 191 kèm trưòng hợp có rung tâm trương phổi, mao quản phổi, động mạch phổi tăng rõ ỏ mỏm tim, tiếng rung bắt đầu cao Chụp nhĩ trái thấy rõ tổn thương muộn chút ỏ bệnh nhân hẹp van hai lá, nhiều nhầy nhĩ trái (chương 22) có thẻ làm nghẽn việc có dấu hiệu giãn thất trái rõ rệt khám thực đẳy máu khỏi nhĩ trái, gây khó thỏ, rung tâm thẻ, chụp X quang điện tim Ngoài ra, thổi toàn trương, thay đỏi huyết độrig giống tâm thu ỏ mỏm tim ỏ mức III/VI, vói T3, có hẹp van hai Tuy nhiên, bệnh u nhầy the làm ta hưóng tói nghi ngò hỏ van hai nặng nhĩ trái thường có biêu làm ta nghĩ tói Cũng vậy, tiếng rung tâm trương hở bệnh hệ thống, vói tượng gầy, sốt, thiếu van động mạch chủ (tiếng rung Austin Flint) máu, tắc mạch đại tuần hoàn, tốc độ máu lẵng làm ta lầm hẹp van hai Tuy nhiên, cạo, IgG huyết tăng Thông thưòng không hỏ van động mạch chủ, vắng mặt tiếng nghe thấy tiếng clic mở van hai lá, không thấy dấu clic mở tiếng thổi tiền tâm thu ngưòi cỏ hiệu lãm sàng tổn thương van động mạch chủ nhịp xoang giúp ta loại trừ khả hẹp van hai kèm, triệu chúng nghe thường hay thay đổi Hẹp van ba lá, tổn thương van gặp đơn thay đổi tư ngựòi bệnh Chản đoán xác độc không kèm hẹp van hai lá, có thẻ làm mò định siêu âm hai chiều ta thấy nhĩ trái nhiều dấu hiệu hẹp van hai Siêu âm đặc biệt khối dội đặc hiệu âm có giá trị phát hẹp van hai ngưòi có THÔNG TIM VÀ nghi có tổn thương van khác, có giá trị xác CHỤP BUồNG TIM MẠCH Thông tim trái (chương 7) ích lợi việc định mức độ nặng tổn thương khác định có nên tách van hay không trưòng Khó thở gắng sức nhiễm khuân phổi tái phát hợp khó xác định mức độ hẹp van lâm sàng ccvfchi bị chẩn đoán sai giãn phế nang ỏ ngưòi vừa xét nghiệm không gây chảy máu Phối hợp vói có bệnh phổi mạn tính hẹp van hai Tuy nhiên, chụp động mạch chủ chụp thất trái, kỹ thuật nghe kỹ thường giúp phát tiếng clic mỏ phương pháp tối hậu đẻ phát đánh giá tình rung tâm trương đặc hiệu Cũng vậy, triệu trạng hở van hai phối hợp tổn thương tồn chứng ho máu xảy nguòi hẹp hai chưa song song hẹp, hỏ van động mạch chủ, rối có biểu có thê làm cho ta nghĩ loạn chức thất trái Các kỹ thuật "gây chảy giãn phế quản lao phổi, bệnh lao phổi gặp máu" giúp phát bệnh kẽm, hẹp hai nặng bệnh động mạch vành, gây suy giảm chức thất Tăng áp động mạch phổi tiên phát (chương 40) : gây trái, phản định làm giảm hữu số triệu chứng lâm sàng xét nghiệm, gặp hiệu phẫu thuật tách van hai lầ Thưòng không hẹp van hai lá.Bệnh hay gặp ỏ phụ nữ cần thiết phải thông tim đẻ giúp cho định mồ trẻ; nhiên tiếng clic mở hai rung ngưòi tương đối trẻ (dưóị 45 tuỏi vói nam, dưói 50 tuổi vói nữ) vói biêu điên hình tâm trương giãn nhĩ trái, áp lực động mạch phổi bít, áp lực nhĩ trái bình thưòng, hẹp khít lâm sàng siêu âm Ở ngưòi lớn tuổi siêu âm, đưòng kính nhĩ trái bình thưòng hơn, thưòng nên chụp động mạch vành trưóc Thông liên nhĩ (chương 14) cồ thể chẩn đoán phẫu thuật, đẻ phát hiên trưòng hợp hẹp lầm hẹp van hai lá; hai bệnh có động mạch vành nhiều cần phải làm cầu nối chúng lâm sàng, điện tim, X mổ hẹp van hai Thông tim chụp thắt quang cho thấy giãn thất phải tăng đậm phế huyết quản Tiếng T2 tách đôi xa thông liên nhĩ có thẻ lầm với clic mở van hại lá, tiếng rung tâm trương máu qua lỗ van ba có thẻ lầm hẹp van hai Tuy nhiên, nhĩ trái không to, đuòng Kerley B, T2 tách đôi định làm ta trái định phần lỏn trưòng hộp mổ tách van trưóc đây, sau lại tái xuất triệu chúng lâm sàng nặng, đó, việc đánh gìá lâm sàng có thẻ 'đặc biệt khố khăn, thăm dò huyết động cho phép đánh giá múc độ bệnh, hoạch định cách đắn quy trình phẫu thuật hưóng tói thông liên nhĩ hẹp van hai Ba buồng nhĩ dị tật bẳm sinh bao gồm vòng có định, đánh giá nguy cách xác xơ ỏ nhĩ trái D o đó, áp lực tĩnh mạch 192 Nếu sau mổ cải thiện không đáng kề có khả phẫu thuật không kết qủa, mổ đẫ gây hở van hai lá, có bệnh van tim khác bệnh tim kèm Nếu nhiều năm sau mổ lại có khó thỏ mà thòi gian đầu kết qủa khả quan,thì thường đo mổ tách van chựa tốt hẳn, có thẻ tiến triển bệnh van tim khác, hẹp lại van hai lá, phối hợp bệnh lý nói Qúa nửa số bệnh nhân tách van phải ĐIÊU TRỊ Đối vói thiếu niên có bệnh van hai chưa có biểu lâm sàng, dự phòng nhiễm liên cầu bêta tan huyết vói penicillin dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (chương 15 tập II) quan trọng Nếu có biêu lâm sàng, thưòng bệnh có thẻ phần cải thiện vói chế độ ăn giảm muối Na+ liều trì lợi tiẻu uống Glycosid trợ tim nhóm digitalis không làm thay đổi huyết động nói chung tác dụng hẹp hai đơn nhịp xoang, nhung lại cần đẻ làm chậm nhịp thất rung nhĩ nhanh làm giảm tình trạng suy tim phải ỏ giai đoạn tiến triển nặng bệnh Liều nhỏ thuốc chẹn bêta giao cảm (atenolol 25 50mg/ngày) cho thêm glycosid trộ tim thất bại, không khống chế nhịp nhanh rung cuồng động nhĩ Đặc biệt phải ý phát hiện, mổ lại sau khoảng 10 năm Ồ ngưòi hẹp van hai có thai, cần phải phẫu thuật có ứ huyết phổi điều trị nội khoa tích cực điều trị thiếu máu nhiễm khuân Điều trị ho máu biện pháp nhằm làm giảm áp lực tĩnh phần nhú dây chằng van đẫ bị viêm dính lấy mảng vôi lắng đọng, chức van cải thiện, phải lấy cục máu đông nhĩ Trong mổ hai đấng kẻ kèm, van tim biến dạng nhiều lần mỏ tníóc, phẫu thuật viên thấy cải thiện rõ rệt hoạt động van, phải thay van, dùng van nhân tạo Do tỷ lệ tử vong phẫu thuật thay van hai vào khoảng phần trăm, có biến chứng lâu dài thay van, nên nên thay van có hẹp van nặng, nghĩa vói lỗ van