Sự phát triển của phương pháp điều trị dùng ống thông trong các bệnh tim mạch đã đưa tói việc thành lập một chuyên khoa gọi là tim mạch can thiệp (interventional cardiology). Trong thực tế, tim mạch can thiệp là một giải pháp an toàn và hữu hiệu bên cạnh phẫu thuật quy. ưóc, dành cho nhiều bệnh nhân có tồn thựơng thiếu máu cơ tim, van tim, và tim bẩm sinh (bảng 8-1).
Đ IỀ U TRỊ T Â C Đ Ộ N G M Ạ C H V À N H B Â N G P H Ư Ơ N G P H Á P N O N G Đ Ộ N G M Ạ C H V À N H Q U A D A .
Nong động mạch vành qua da (percutaneous transluminal coronary angioplas ty - PTCA) là một loại điều trị quan trọng đối vói bệnh động mạch vành (xem chương 18). Chỉ riêng tại Mỹ, trong năm 1991 đã có tói trên 300.000 trưòng hợp nong vành đã được- thực hiện, nhiều bằng số lần phẫu thuật làm cầu nối động mạch vành. Do thủ thuật nong vành được thực hiện vói gây tê tại chỗ, và thòi gian nằm viện lại Iigắn (2 tói 3 ngày), nên đối vói những trường hộp có chỉ định, tiết kiệm được rất nhiều phí tổn và thòi gian nếu so sánh vói mổ làm cầu nối, tuy là tỷ lệ tử vong do thủ thuật này khoảng 0,4 tói 1,0 phần trăm, tương tự trong phẫu thuật cầu nối vành.
CHỈ ĐỊNH. Chỉ định chính của nong vành là khi có một hoặc nhiều chỗ hẹp ỏ động mạch vành mà ống thông có qủa bóng có thẻ đay tỏi được, và khi hiện tượng hẹp đó được coi như gây ra một hội chứng lâm sàng, đỏi hỏi phải làm thông chỗ tắc (hình 8-1).
Ngoài ra cân nhắc những nguy cơ và lợi ích của thủ thuật này có thề cho thấy là nong vành có ưu thế hơn làm cầu nối qui ưóc. Không nong được những trưòng hợp hẹp đáng ke thân động mạch vành trái và khi có hẹp ỏ nhiều động mạch ảnh hưỏng tói nhiều vùng cơ tim có the còn hoạt động được (dơ tắc hoàn toàn đã
Hình 8-1. Nong động mạch vành phải ở một bệnh nhân đau ngicc không ổn định. Tổn thương trước khi nong (ảnh trái) và sau khi nong (bên phải).
ỉâu ngày hoặc do các bất thưòng khác về giải phẫu), và đó là một phản chỉ định tương đối so vói phẫu thuật.
Đối với đa số bệnh nhân, hội chứng trên lâm sàng thưòng là nghiêm trọng vừa phải, đã trở thành mạn tính, cỢn đau ngực ổn định vẫn còn tuy đã có điều trị chống đau. Tuy nhiên vào khoảng 15% các trưòng hợp nong vành chỉ có đau ít tuy là về mặt giải phẫu và lâm sàng đã có những dấu hiệu khách quan của thiếu máu cơ tim (Ví dụ nghiệm pháp gắng sức có biếu hiện bệnh lý).
Mặt khác, có nhiều bệnh nhân đòi hỏi nong vành cấp bách hơn, bao gồm những trường hợp đau ngực không oil định hoặc cả nhồi
máu cơ tim nữa (có hoặc không có điều trị trưóc đây làm tan cục máu đông).
Do chỉ định lâm sàng cho nong vành đã mỏ rộng, nên khả năng giải quyết về cấu trúc giải phẫu cũng phát triển hơn. Nong vành không còn khu trú ỏ những triíòng hợp tổn thương ỏ đoạn gần gốc động mạch, hẹp ít, hẹp phần hết, hẹp đồng tâm, không có vôi hóa, như trưóc đây nữa. Các ống thông có qủa bóng được làm nhỏ hơn nữa, được dây dẫn rất cơ động cho phép xoay trỏ dễ dàng, ngày nay có thể được đảy tói hầu như bất kỳ chỗ nào có hẹp trên hệ thống vành. Các ống thông có gắn qủa bóng này có thề chịu đựng được áp lực bơm căng tói 20 atm, đủ để làm giãn cả những trường hợp đã có vôi hóa. Có thể đay qua được, và làm giãn được cả những động mạch đã bị tắc hoàn toàn (đặc biệt là khi mói tắc trong vòng dưói 6 tháng) tuy nhiên kết qủa chung có phần nào thắp hơn là nếu tắc không hoàn toàn (60%
so vói 90% nếu tắc không hoàn toàn).
Ngoài những tổn thương tại bản thân động mạch vành, ngitòi ta cũng có thẻ nong được những cầu nối bị tắc như tĩnh mạch hiển hoặc động mạch vú trong, khi có đau ngực sau khi làm cầu nối. Nếu có nhiều tồn thương đã gây ra hội chứng lâm sàng, thì nói chung phần lớn các tổn thương đổ cũng cỏ thê nong được chỉ trong một ìần làm thủ thuật.
B ả n g 8-1: Á p d ụ n g đ iề u t r ị tro n g th ô n g tin .
Điều trị hẹp và tắc động mạch vành - Nong động mạch vành qua da (PTCA)
~ Kỹ thuật ỉade
- Vòng khuôn nong vành (stent) - Cát mảng xơ vữa.
Điều trị hẹp các van tỉm.
- Nong van bằng qủa bóng nhỏ (van động mạch chủ/hai lá, động mạch phôi)
Điầu trị cẩc đỊ tột tim bẩm sinh. . -Chọc thủng vách liên nhĩ.
- Bit kín ống động mạch và các ỉỗ thông ở vách liên nhĩ hoặc liên thất, dùng miếng nối kieu ô dù.
- Bít kín vói cuộn dây các mạch bằng hệ không cổ lợi. ệ
KẾT QỦA. Hiện nay, tỷ lệ thành công của nong vành (giảm chỗ hẹp tói mức đưòng kính nhỏ hơn 50% so với lức chưa hẹp mà không gây ra biến chứng gì) vượt qúa 90%. Khoảng một nửa những trường hợp thất bại là do ống thống không đi qua được tôn thương, đặc biệt nếu là hẹp tắc hoàn toàn
77
Kình 8-2: Hẹp đột ngột tại mội địa điểm tổn thương động mạch vành phải vùng giữa sau thủ thuật cổ gắng nong vành ở một bệnh nhân đau thắt ngực tái phát tiểp theo điầu trị với rt. PA do nhồi máu cơ tim dưới.
Ta thấy tổn thương vành trước khi nong (ảnh ừ ái), tổn thương trong khi động mạch hẹp lại đột ngột ngay sau khỉ nong lúc đầu (ảnh giữa các mũi tên chi tình ừạng tách động mạch tại chỗ), và tình trạng ổn định sau khi nong vành tiếp (ảnh phảị).
từ lâu. Những nguýên nhân thất bại khác là tách động mạch tại chỗ hơi nhiều (táeh 1101 mạch khỏi lóp giữa) dọ động tác cố gắng nong vành. Có thẻ nói ít nhiều đều có tách tại chỗ động mạch được nong trong hầu hết các trưòng hợp thánh công, nhưng nếu tách lan rộng hơn (đặc biệt nếu có xuất hiện cục máu đông tại chỗ hoặc co thắt mạch) thì rất nhanh chóng sau khi ống thông được rút ra sẽ xẩy ra tình trạng hẹp đột ngột đoạn động mạch vừa được nong. Có thẻ ngừa được hẹp đột ngột do co thắt động mạch và/hoặc do xuất hiện cục máu đông bằng cách dùng hàng loạt theo qui trình các thuốc giãn mạch (nitrate và chẹn calci), thuốc chống đông
(heparin 10.000 tói 15.000 đơn vị trong khi làm thủ thuật), và thuốc chống vón tiẻu cầu (acid acetylsalicylic. 325 mg/ngày, bắt đầu cho. it nhất 24 giò trưóc khi nong vành, và tiếp tục trong 3 tói 6 tháng sau đỏ). Thưòng giải quyết được tình trạng hẹp động mạch do tách bằng cách cho nong nhiều lần (hình 8-2) nhưng nếu không có kết qủa thì có thẻ phải đặt một vòng khung nong vành (stent) (xem ở dưối) hoặc phẫu thuật đặt cầu nối eấp cứu nhằm tái lập dòng máu và ngừa nhồi máu cơ tim. Tuy phẫu thuật cấp cứu này chỉ đặt ra ở 2% cảc trưòng hợp nong vành, nhưng dù saò ngưòi ta cũng khuyên chỉ nên làm thủ thuật nong vành ở bệnh viện vi có the phẫu thuật cấp cứu ngay khi cần thiết.
THEO DÕI. Phải thấy rõ được sự cải thiện hoặc mất hẳn hội chứng lâm sàng nếu thủ thuật nong vành đã giải quyết được tất cả các ton thương "thủ phạm".
Tuy nhiên, có khoảng 20 - 30% các triíòng hợp lại có biểu hiện thiếu máu cơ tim trong vòng 6 tháng, do cải mà ngưòi ta gọi là hẹp lại nơi đã được nong.
Ngưòi ta cho đó là do qúa sản tổ chức xơ nội mạc và qúa sản cơ trơn tại chỗ, một qúa trình được kích thích bởỉ tình trạng kết dính tiểu cầu vào nội mạc đoạn động mạch mói được nong. Cho tói nay, mặc dù đã có nhiều Gố gắng, ngiíòi ta vẫn chưa có biện pháp cơ học hay dược lý nào đẻ ỉàm giảm rỗ nét
được tỷ lệ hẹp lại này. Nếu triệu chứng thiếu máu cơ tim xuất hiện ngoài 6 tháng sau khi nong vành, thì thường đó là do bệnh mạch vành đã phát triển tại một vị trí khác, chứ không phải là do hẹp lại. v ó i thủ thuật nong vành đe điều trị hẹp lại hoặc tình trạng phất triẻn thêm của bệnh, chỉ có khoảng 10% bệnh nhân cần phải làm cầu nối trong 5 năm tiếp theo thủ thuật nong vành có kết qua.
CÁC KỸ THUẬT MƠI KHÔNG DÙNG BÓNG NONG VÀNH. Nhằm khắc phục những hạn chế của phương pháp nong vành, người ta đã tiến hành đánh giá một cách tích cực nhiều biện pháp không dùng qủa bóng. Một hoặc nhiều kỹ thuật mói này có thẻ giúp giải quyết được tắc hoàn toàn, làm giảm các vị trí đã cứng hoặc co giãn được, ỉàm ổn định các chỗ bị tách động mạch, hoặc giảm tỷ lệ hẹp lại.
Dùng tia lade: Năng lượng lade (ở nhũng bưóc sóng từ phạm vi của tia cực tím tói tia hồng ngoại) có thể được phóng tói các tổn thương ở động mạch vành nhò những bó dây quang học (cáp quang) mà mỗi dây có đưòng kính 50 micromet, đưa vào các ống thông có dây dẫn, đưòng kính 1,2 tói 2,5 nira.
Tùy theo các thông số riêng của chùm tia, năng lượng này, vói những ton thương mà nó gây ra ở mức độ khác nhau do tác dụng âm học (chấn động) hoặc nhiệt tại chỗ, có thẻ trực tiếp loại bổ được các mảng
Hình 8-3: Hẹp nặng lệch tam độngmạch vành phá(trái) với kết qỉta một phan sau nong vành qui ước (giữa trái), nhimgsau khi đặt stenị động mạch được nong ra rộng hơĩi (giữa phải) và sau 6 tháng, mạch vẫn ứiông (phải).
xơ vữa. Loại bỏ bằng tia lade có thẻ làm rộng động mạch một phần ngay tại những chỗ có tôn thương lan tỏa, tổn thương vôi hóa. Tuy nhiên, do các ống thông hiện nay còn nhỏ (lòng ống cũng nhỏ, cho nên, sau đó bao giò cũng phải nong tiếp bằng bóng nong vành. Do chưa có kỹ thuật cắt bằng tia ỉade nào phân biệt được mảng xơ vữa vói thành mạch bình thưòng, cho nên ta phải thận trọng khi chọn từng trường hộp một (đẻ tránh những đoạn cong và chỗ chia nhảnh) đẻ giảm tói mức tối đa nguy cơ thủng động mạch vành do lade gây ra. Ngưòi ta cũng đã dũng lađe để đựa nhiệt có điều chỉnh tói các mảng xơ vữa. Một đầu đò có chụp kim loại (đầu dò nhiệt) được làm nóng lên có thẻ đưa qua được vị trí tắc mạch ở tuần hoàn ngoại biênj nhưng không làm được như vậy vói động mạch vành do xảy ra co thắt mạch qúa mức và đông máu tắc mạch.
Khuôn giữ đ ộ n g mạch vành khỏ i hẹp lại Các khuôn (stent) kim loại đặt trong lòng mạch vói nhiều kiểu thiết kế có thẻ đưa vào các động mạch ngoại vi và động mạch vành (hình 8-3).
Do stent làm khung được cho lòng động mạch, nên 'giữ được cho mạch luôn luôn thông. Sau thòi gian 8 tuần, các stent được phủ bởi các tế bào nội mạc và gắn chặt vào thành động mạch. Tuy nhiên, cho tói lúc đó, cần cho chống đông tích cực, thường là warfarin và aciđ acetylsalicyỉic, đẻ giảm bốt tói mức tối đa nguy cơ xuất hiện cục máu đông ngay trong stent. Do có nguy cơ đó, stent chỉ được sử dụng vói
tỷ lệ thấp (5 tói 10 phần trăm) trong số các kỹ thuật nong vành chỉ khi cần nhằm đạt tói mức gần tối líu độ thông động mạch, nhằm xử lý các tồn thương chun giãn hoặc các trưòng hợp hẹp tĩnh mạch ghép, hoặc làm nong lại động mạch bị hẹp đột ngột. Do việc dùng stent không làm giảm đi mức độ qúa sản khu trủ nội mạc, nên bất kỳ thủ thuật nào làm nong động mạch bị hẹp lại đều được dựa trên việc làm rộng hờn đưòng kính động mạch ra nhò stent so vói thủ thuật nong vành qui ưóc bằng bóng.
C ắt mảng xơ vữa bằng phương pháp cơ học.
Không như nong vành bằng bóng - thủ thuật đơn giản chỉ làm phân phối lại hình thái mảng xơ vữa nhằm làm rộng động mạch ra - cắt mảng xơ vữa nhằm lấy mảng xơ vữa đi. Ngiíỏi ta đã thiết kế nhiều loại ổng thông, bao gồm cắt cạnh mảng xơ vữa (có định hưóng) (hình 8-4), cắt hết mảng xơ vữa (loại bỏ), và bào mòn (quay vòng). Mỗi loại ống thông đều được đùng cho động mạch ngoại vi và động mạch vành, chúng minh là có the nong vành một cách an tóàn mà không gây thủng động mạch, c ắ t vữa xơ động mạch có định hưóng chiếm tỷ ỉệ 10%
các thủ thuật nong vành, và có kết qủa đảm bảo hổn nong vành bằng ống thông gắn bóng trong trưòng hợp tổn thương ô ỉỗ vào động mạch, lệch tâm, và ở chỗ phân nhánh động mạch. Hơn nữa, cắt vữa xơ động mạch có định hướng là phượng pháp duy nhất cho phép lấy đứỢc các mẫu bệnh phẩm để phân tích về mô học và hóà sinh, giúp hiẻii rỗ hơn cơ chế hình
79
thành mảng xơ vữa và hẹp lại.
Đ IỀ U TRỊ N O N G V A N TIM BỊ H Ẹ P B Ẵ N G Ố N G T H Ồ N G G Ắ N B Ó N G Tiếp theo thành công trong điều trị nong động mạch bằng bóng, các nhà tim mạch nhi và nội khoa đã ứng dụng phương pháp này trong các trưòng hộp hẹp bẳm sinh van động mạch phỏi và van động mạch chủ, rồi tói hẹp van hai ỉá và van động mạch chủ đã vôi hóa đo thấp tim.
NONG VAN ĐỘNG MẠCH P H ổ l. Tuy hẹp van động mạch phổi bảm sinh chủ yếu là một bệnh của nhi khoa, đôi khi ta cũng thấy ở ngưòi lớn nữa (xem chương 14). Khi chênh áp thất phải > động mạch phổi vượt 50 mniHg, có thẻ xuất hiện khó thỏ khi gắng sức, hoặc dần dần dầy thất phải, hoặc suy tim phải/D ùng một dây dẫn đưa từ tĩnh mạch đùi lên, đẩy vào trong động mạch phổi, sau đó dùng một hoặc nhiều bóng vói tổng diện tích ión vượt 20% của vòng van động mạch phổi, đặt ỏ vị trí hẹp van và bơm dịch cản quang vói áp lực 3 tói 5 atm. Việc này có thể làm giảm độ chênh áp từ 75 xuống 15 mmHg.
Nong van động mạch phổi bằng bóng hiện nay được coi là phương pháp ưa chuộng cho loại bệnh này.
NONG VAN HAI LÁ. Á p dụng kỹ thuật chủ yếu trong hẹp hai lá do thấp tim, có dính mép van và dầy van. Bệnh nhân trưóc đây thưòng được tách van vói phẫu thuật kín hoặc mỏ tim, nhưng ngày nay hầu như chỉ có dùng phương pháp nong vói bóng. Đối vói những trường hợp khác (cục máu đông trong nhĩ trái, hỏ hai lá, ton thương ỏ phía trên van, hoặc dầy, cứng lá van) thì kết qủa không tốt dù là nếu mổ tách van hoặc nong van bằng bóng, và nên chữa bằng cách thay van.
Nong van hai lá thưòng bằng cách đưa dây dẫn chọc qua vách liên nhĩ, rồi luồn dây qua lỗ van hẹp, đưa tói thất trái. Đưa một hoặc vài ống thông có gắn bóng theo dây đẫn, và diện tích nong van tương đương với 20 - 30 mm đưòng kính, sau đó bơm dịch vào bóng ỏ vị trí lỗ van hẹp. Nếu có kết qủa tốt, các mép van bị dính sẽ được tách ra, các lá van mỏ được nhiều hơn, diện tích lỗ van hữu hiệu lúc tâm trương được tăng lên từ 0,9 tói 2,0 cm^ hay hơn nữa (hình 8-5 V Tuy rằng điện tích này còn nhỏ so vói 3,5 tói 5 cm ỏ ngiỉòi bình thưòng, việc mỏ rộng lỗ van này làm bót khó thở một cách đáng kể, tương đương vói hoặc gần bằng kết qủa mở tách van hoặc thay van.
Hình 8-4: Tổn thương lệch tâm loét ờ động mạch vành liên thất tntớc vùng giữa - trái (ảnh ừên), được chữa bằng phương pháp cắt mảng vữa xơ có định hướng (giữa) với kết qủa là độngmạch được nong rộng ra, vách nhẵn.
Trước khi nong Sau khỉ nong
Chênh áp tninẹ bình ở van hai ỉú
\mmHg) 17.
Chênh áp ữĩíỉĩg bình ở van hai là ịrnm Hg) 3
Cung ỉượng tim (lỊmin) 5,9 Diện tích ỉỗ van (cm ) 3,2 Hình 8-5: Thay đổi huyệt động sau nong van hai lá ở một phụ nữ 38 tiiổi. Chênh áp nhĩ trái (LA) - thất trái (LV), cung lượng tim, và diện tích tính toán được của lỗ van hai ỉá được ghi trước (ảnh ừ ái) vù sau khi nong (ảnh phải).
Cung lượng tỉm (lỊmỉn) 5,0.
Diện tích lỗ van (crr?) 1,0.
Những biến chứng chính của nong van bằng bóng là thủng tim4 khi chọc qua vách liến nhĩ (khoảng '2% các trường hợp) và tắc mạch đại tuần hoàn (khoảng 10% các trường hợp), cho dù trước khi tiến hành thủ thuật đã có kết qủa siêu âm loại bỏ khả năng cục máu đông trong nhĩ trái.
NONG VAN ĐỘNG MẠCH
CHỦ. Có thể noạg cho trẻ em hẹp bẩm sinh van động mạch chủ và ở ngưòi lón bị hẹp van động mạch chủ do thắp tim hoặc vôi hóa thứ phát. Một số bệnh nhân hẹp van động mạch chủ do thấp tim bị dính mép van, nhưng đối vói hẹp van vôi hóa thứ phát thì vấn đề khó khăn là ỏ chỗ bản thân van cũng cứng. Đối vói trường hợp sau này, kỹ thuật nong van làm vỏ các điem vôi hóa ỏ van (tạo ra các vị trí bản lề mói cho van mở đóng) và tạm thòi làm dãn vành động mạch chủ.
Thường sử dụng đưòng động
mạch đùi, vói dây dẫn và bóng nong đay ngược dòng lên qua van (đưòng kính nong ra 18 tói 24 mm).
Nong rộng qúa mức vành van có the gây xé rách là van, nên nói chung ngưòi ta tránh làm! Nong van động mạch chủ có thẻ làm tăng từ 0,6 tói 1,0 c n f diện tích hữu hiệu của lỗ van lúc tâm thu. Diện tích
- V 2
này còn nhỏ so với lô van bình thường (3 tới 4 cm ), và so vói diện tích hữu hiệu của bóng có đưòng kính 20 mm khi bơm căng (3,1 cm^), nhưng các triệu chứng cơ năng khi nghỉ và gắng súc nhẹ tói vừa đỡ hơn írưóc ỏ đa số các trứòng hợp hẹp nặng. Nhưng có phiền phúc là diện tích lỗ van hữu hiệu tương đối nhỏ và tỷ lệ hẹp lại cao (tói 50% trong vòng 1 năm sau khi nong) iàm cho nong van vôi hóa thành một giải pháp cải thiện tạm thòi áp dụng chủ yếu cho ngiíòi già có nhiều nguy cơ nếu thay van, hoặc như là một "cầu bắc" chuản bị cho thay van.
Đ IỀ U TRỊ C Á C DỊ TẬ T BẨM SIN H Các nhà điều trị tim mạch nhi khoa can thiệp không mổ đã sáng tạo một số kỹ thuật sửa hoặc cải thiện các tổn thương tim bẩm sinh. Một số kỹ thuật đã được mô tả ở trên. Ví dụ nong động mạch phổi hẹp bằng bóng, tạo luồng thông ở vách tim, nong van - một số kỹ thuật khác chỉ dùng chọ nhi khoa.
4 -0
MỞ VÁCH LIÊN NHĨ. ở một số bệnh nhân mắc tim bảm sinh có tím, như đảo gốc động mạch, ta nên tạo ra hoặc làm rộng thêm lỗ thông liên nhĩ nhằm làm cho máu đã oxy hóa dễ dàng qua tim phải. Làm được việc này bằng cách đưa một ống thông gắn bóng từ nhĩ phải sang nhĩ trái qua lỗ bầu dục, sau đó kéo mạnh qủa bóng đã bơm căng trở lại qua lỗ đó. Cũng có the dùng một ống thông có gắn một lưỡi dao ẳn ỏ trong, rồi khi kéo ống thông từ nhĩ trái qua nhĩ phải, lưỡi dao sẽ được triền khai đẻ rạch vách liên nhĩ. v ế t rạch này có the được thủ thuật nong bằng bóng làni rộng thêm ra.
ĐÓNG CÁC LỖ THÔNG BẤT LỢI HOẶC CÁC MẠCH BẰNG HỆ
Có nhiều loại dụng cụ được dùng để đóng lại các lỗ thông trong tim, như thông liên nhĩ hay liên thất, và còn ổng động mạch. Các dụng cụ đó giống như 2 chiếc dù áp lưng vào nhau, có thẻ gấp được thành hình ống đẻ giữ lấy ống thông. Qua soi X quang, có thẻ đặt ống thông qua lỗ thông đe điều khien cho ô bung ra, bịt lấy lỗ thông.
Các lỗ thông nhỏ có thẻ bịt được vói những cuộn dây đặc biệt. Gác cuộn dây này có thể được gắn vào một ống thông và đưa tói bít lấy mạch máu không cần đến.
Khi đã đặt ở vị trí cần thiết, cuộn dây chặn lại dòng máu và tạo thuận cho máu đông gây tắc mạch.
81