Khó th ở . Phải cố súc mói thỏ được là triệu chứng thưòng gặp nhất cùa ST (chương 26, tập ĩ). Khi mói ST, khó thồ chỉ thấy khi gắng sức, nghĩa là chỉ nặng hơn khó thỏ ở người bình thưòng khi ỉàm nặng mà thôi. Khi ST nặng lên, khó thỏ xuất hiện cả khi làm việc nhẹ hơn. Cuối cùng, khó thở cả khi nghỉ. Khó thỏ gắng sức ỏ ỉigưòi bình thưòng vói ngưòi ST, chỉ khác nhau ỏ múc độ gắng sức bắt đầu gây khó thở.
Khó thở tim hay gặp nhất ở bệnh nhân có tăng áp lực tĩnh mạch và mao mạch phổi. Những bệnh nhân này thưòng có ú huyết mạch phổi và phù gian bào phoi, eó thể thấy trên X - quang. Chúng giảm dần hồi phổi, do đó bắt các cơ hô hấp tốn nhiều công hơn mới giãn được phổi. Hoạt hóa các thụ thẻ ỏ phổi đưa đến thỏ nhánh, sâu, đặc trưng cho khó thỏ tim. Oxy thở bị "tăng giá" vì các cơ hô hấp tốn nhiều công. Đã th ế oxy cung cấp cho những cơ đó lại giảm do giảm iứu lượng tím, đưa đến mệt các cơ thở và cảm giác ngắn hơi.
Khỗ t h ề nằm . Khó thỏ nằm là biêu hiện ST muộn hơn khó thỏ gắng sức. Nó xuất hiện vì dịch từ bụng và chi dưói được phân bố lại ỉêĩi ngực, làm tăng áp lực thủy tĩnh trong mao mạch phổi, cũng như cơ hoành bị nâng lên. Bệnh nhân khó thở nằm phải dùng nhiều gối kê đầu cao lên ban đêm, và luôn thức tỉnh vì khó thỏ hoặc ho (gọi là ho đêm) nếu đầu
trượt ra khỏi gối. Ngồi đậy thì đỡ cảm giác khó thở, vì nó giảm trở về đưòng tĩnh mạch và áp lực mao mạch phổi, và nhiều bệnh nhân khai thấy dễ chịu nếu ngồi trưóc cửa sổ mở. Khi ST nặng ỉên, khó thở nằm tăng đến nỗi bệnh nhân không nằm được phút nào, và phải ngồi suốt đêm. Mặt khác, những bệnh nhân suy thắt trái kéo dài và nặng, triệu chứng ú huyết phôi có thẻ bốt dần theo thòi gian, khi chúe năng thất phải giảm sút.
Khó th ử kịcti p h ế t (đ ẽm ). Đây ỉà những cơ nặng ngắn hơi và ho, hay xảy ra ban đêm, thưòng đánh thức bệnh nhân và cỏ thể gãy sợ hãi. Tuy khó thở nằm thông thưòng có thẻ đỏ khi ngồi dậy ỏ mép giuòng và chân thong xuống, bệnh nhân khó thỏ kịch phát đêm thưòng vẫn ho và cò cử cả ở tư thế đó. Sự suy giảm trung tâm hổ hấp trong giấc ngủ có thẻ hạ thông khí đến mức giảm áp ỉực oxy động mạch, nhất là ở những bệnh nhân phù phổi kẽ và giảm đàn hồi phổi. Ngoài ra, chức năng thất còn lại bị giảm thêm ban đêm vì hệ giao cảm bị yếu đi. Hen tim rất gần vói khó thỏ kịch phát đêm và ho đêm, và đặc trưng là cò cử do co thắt phế quản, rõ nhất ban đêm. Phù phổi cấp (chương 26, tập I) là một dạng nặng của hen tim do áp lực mao mạch phổi tăng nhiều, đưa đến phù phế nang, biẻu hiện là thỏ rất ngắn, ran ở cả hai phế trường, tiết và khạc đòm rớm máu. Nếu không điều trị nhanh, phù phổi cấp có the chết ngưòi.
Kiểu th ở C h s y n e -S to k a s . Còn gọi là thở chu kỳ, thở Chẹyne - Stokes do trung tâm hô hấp giảm nhậy vói PC 02 động mạch. Có một pha ngừng thở, trong đó P2 động mạch giảm và P C 02 động mạeh tăng.
Chúng kích thích trung tâm hô hấp đang giảm sút, dẫn đến tăng thỏ và giảm C 02 máu, từ đó đến ngừng thở. Kiẻu thỏ Cheyne - Stokes hay gặp nhất ỏ những bệnh nhân vữa xơ và các bệnh động mạch khác ở não, nhưng thòi gian tuần họàn từ phổi đến não kéo đài trong ST, nhất là khi kết hợp vói tăng huyết áp, bệnh động mạch vành và bệnh mạch não, nhiều khi đẳy nhanh kiẻu thở này.
y ậ t , y ế u , v ề g iảm k h ả n ă n g g ắ n g s ứ e . Những triệu chứng không đặc hiệu nhưng pho biến này của ST ỉầ đo giảm tưói máu các cơ xương. Khả năng gắng sức bị giảm vì tim suy khô.ụg đủ sức tăng cung lượng và cung cấp oxy cho cơ hoạt động. Chán ăn và buồn nôn cùng vói đau và đầy bụng là những triệu chứng
hay gặp, do ứ huyết ở gan và hệ tĩnh mạch cửa.
N hữ ng tr iệ u c h ú n g ồ n â o . Trong ST nặng, nhất là ở bệnh nhân có tuổi kèm xơ cúng mạch não, giảm tưói máu não và hạ oxy động mạch, có thẻ có biến đổi trạng thái tinh thần nhu lú lẫn, khó tập trung, giảm trí nhó, nhức đầu, khó ngủ, và lo lắng. Đái đêm hay gặp trong STvà càng làm mất ngủ.
KHÁM' THỰC THỂ. (Xem chương 3). Trong ST trung bình, bệnh nhân không có vẻ nguy kịch trong lúc nghỉ, ngoài cảm giác khó chịu khi nằm ngửa vài phút. Những ca nặng hơn, huyết áp chênh lệch có thể giảm, phản ánh giảm thẻ tích tống máu, và đôi khi huyết áp tâm trương tăng, do co mạch toàn thân.
Trong ST cấp, hạ huyết áp có thể nổi bật. Gó thẻ tím môi và nóng, và nhanh xoang, và bệnh nhân đòi ngồi dậy. Áp lực tĩnh mạch hệ thống thưòng tăng lên trong ST, và có thẻ thấy tĩnh mạch cảnh căng. Ỏ giai đoạn ST sóm, áp lực tĩiiíi mạch có thẻ bình thưòng lúc nghỉ, nhưng tăng trong hoặc ngay sau gắng sức, cũng như khi ép ỉâu lên bụng (phản hồi bụng - cảnh dương tính).
Tiếng tim thứ ba và bốn thường nghe được) nhưng không đặc hiệu cho ST, và mạch so le, nghĩa là nhịp đều trong dó xen kẽ một nhát tim bóp mạnh lại một nhát yếu, do đó một mạch mạnh xen kẽ một mạch yếu, có thẻ thấy. Mạch so le có thê phát hiện bằng huyết áp kế, và ở những ca nặng hơn, bằng sò: nó thường theo sau một ngoại tâm thu và hay thấy hơn trong bệnh cơ tim, bệnh tim do tăng huyết áp hoặc do thiếu máu cục bộ. Nó là dấu hiệu ST nặng, và có cơ chế ỉà giảm số đơn vị co bóp trong những nhát yếu và/hoặc luân lưu thể thích thất cuối trương.
Ren phổi. Bệnh nhân ST và áp lực tĩnh mạch và mao mạch phổi cao, hay có ran ảm, thì hít vào, nổ và gõ đục ỏ đáy phổi. Ở bệnh nhân phù phổi, ran có thể nghe ở khắp hai phế trường, chúng thường thô, rít, có thẻ kèm thở cò cử. Tuy nhiên, ran cũng có thẻ thấy ỏ nhiều trường hợp không phải suy tim. Một số ST kéo dài không có ran vì dịch phổi được hút qua đưòng bạch mạch.
Phù tim. Phù tim thường ở vùng thấp, đối xúng ỏ hai chân nhất là vùng trưóc xương chày và mắt cá nếu bệnh nhân đi ỉại được, rõ nhất buổi tối. Bệnh nhân nằm thì phù vùng xương cùng. Phù ấn lõm ỏ tay và mặt hiếm hơn, và chỉ khi ST đã lâu.
101
Trần dịch m àng phổi v à eổ trưổrng. Tràn dịch màng phỏi trong ST ỉầ đo tăng áp lực mao mạch màng phổi và thoát dịch vào màng phổi vì tĩnh mạch màng phổi thoát ra cả tĩnh mạch hệ thống và tĩnh mạch phồi, tràn dịch hay gặp khi tăng áp lực ỏ cả hai hệ trên, nhưng cũng có thể gặp khi tăng áp ở một trong hai hệ đó. Nó hav gặp ỏ bên phải hơn bên trái.
Cổ trướng ỉà hậu qủa của thoát dịch, do tăng áp trong tĩnh mạch gan và tĩnh mạch tiêu địch phúc mạc (chương 39, tập I). Gổ trướng lón hay gặp nhất ỏ trong bệnh van ba lá và viêm màng ngoài tim co thắt.
Gan tọ ứ h u y ế t. Gan to, đau, đập cũng kèm theo tăng áp tĩnh mạch hệ thống, thấy không nhũng trong cùng điều kiện vói co trưóng, mạ cả trong ST nhẹ bất kỳ nguyên nhân nào. Khi gan to kéo dài và nặng như trong bệnh van ba lá và viêm màng ngoài tim co thắt, lách cũng có thẻ to ra, tức ỉà lách to ứ huyết.
Vằng d a. Đây là dấu hiệu muộn của ST, và do tăng cả biỉirubin trực tiếp lẫn gián tiếp. Nó phản ánh giảm chúc năng gan do ứ huyết gan và giảm oxy mô trong tế bào gan, kết hợp vói teo trung tâm múi gan.
Transaminase trong huyết thanh hay tăng. Nếu ứ huyết gan xuất hiện nhanh, vàng da có thẻ nặng, và enzym tăng nhiều.
Suy mòn do tim .'ST nặng mạn tính có thẻ đưa đến mất cân nhiều và suy mòn vì (1) tăng yếu tố hoại tử của u trong máu, (2) tăng chuyẻn hoa do công phụ của các cơ hô hấp, tăng nhu cầu ơxy ỏ tim phì đại và/hoặc khó chịu vì ST nặng, (3) biếng ăn, buồn nôn và nôn do những nguyên nhân trung ựơng, do nhiễm độc digital, hoặc do gan to ứ huyết và đầy bụng, (4) giảm hấp thu ở ruột do ứ huyết các tĩnh mạch ruột, và (5) hiếm hơn, ở nhũng bệnh nhân suy thất phải đặc biệt nặng, do bệnh ruột thoát protein.
Những biểu hỉận k h é c . Vì giảm ỉưiì ỉượng máu, các chi có thẻ lạnh, nhợt, và nhiều mồ hôi. Bài niệu giảm, và nước tiểu chứa albumin và có trọng lượng riêng cao và nồng độ natri thấp. Hơn nữa, tăng đạm huyết trưốc thận có thẻ có. ỏ bệnh nhận suy tim nặng lâu ngày, liệt dương và trầm cảm hay gặp.
CHÂN Đ ỡ ÁN X QUANG. Thêm vào dấu hiệu giãn các buồng tim đặc tníng cho bệnh nguyên nhân gây ST, giãn tĩnh mạch phổi và tái phân bố máu lên đỉnh, hay gặp ỏ bệnh nhân ST và tăng áp lực mạch phổi (chương 5). Đồng thòi, tràn dịch màng phôi
cụng rỗ và kết hợp vói trài! dịch gian thùy.
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT. Chản đoán ST ứ huyết có thể căn cứ vào sự kết hợp của những biêu hiện ỉâm sàng ST nọi trên, vói những dấu hiệu của bệnh nguyên nhân. Vĩ ST mạn thường có tim to, cho nên trường hợp các buồng tim có kích thưóc binh thựòng chân đoán cần phải xem xét, tuy không loại bỏ. Siẽu âm hai chiều đặc biệt có giá trị đo kích thưóc từng buồng tim. Đôi khi khó phân’ biệt ST vói bệnh phổi (chương 26, tập I). Nghẽn động mạch phổi cũng có nhiều biêu hiện của ST, nhưng ho máu, đau ngực kiẻu màng phôi, thất phải đập, và sự mất thăng bằng thông khí tuói máu trên scan phổi, nên hưóng về chẩn đoán đó (chương 41).
Phù mắt cá có thể do giãn tĩnh mạch, phù chu kỳ hoặc xuống máu (chương 28, tập I), nhưng ở đẩy không có tăng áp tĩnh mạch cảnh khi nghỉ hoặc khi ấn lên bụng. Phù do thận dễ nhận ra nhò test chức năng thận và xét nghiêm nưóc tiều, và ít khi kèm theo tăng áp tĩnh mạch. Gan to và cổ trưóng cũng gặp ở xơ gan, và cũng phân biệt được vói ST vì áp lực tĩnh mạch cảnh vẫn bình íhưòng, và không có phản hồi bụng - cảnh (gan - tĩnh mạch cổ).
Đ IỀ U TRỊ S T
Điều trị ST nên chia ra ba phần: (1) loại bỏ nguyên nhân thúc đẩy, (2) sửa chữa nguyên nhân nền, và (3) kiẻm soát tình trạng ST ứ huyết. Hai phần đầu được trình bày ỏ nhũng chương khác cùng vói từng bệnh hoặc biến chứng. Thí dụ điều trị viêm phổi do phế cầu và ST cấp (loại bỏ nguyên nhân thúc đẩy), sau đó cắt mép van hai lá (sửa chữa nguyên nhân nền) ở một bệnh nhân hẹp hai lá. Trong nhiều trưồng hợp, phẫu thuật sửa chữa hoặc làm nhẹ bót nguyên nhân nền. Phần thứ ba của điều trị ST, tức là kiêm soát tình trạng ST ú huyết, lại có thẻ chia làm ba mục: (1) giảm qúa tải cho tim, gồm cả tiền tải và hậu tải, (2) kiêm sọát ứ nưóc và muối, và (3) tăng sức bóp của cơ tim. Biện pháp nào tiến hành tích cực hợn, phụ thuộc vào độ nặng của ST. Sau khi điều trị kết qủa, có thẻ tránh tái phát bằng cách tiếp tục các biện pháp ậã tỏ ra có ích.
Vì khống có nguyên tắc đơn giản nào đẻ điều trị tất cả bệnh nhân ST, dơ khác nhau về nguyên nhân, về rối loạn huyết động, biểu hiện lâm sàng và độ nặng;
người ta hay thử trưóc những biện pháp đơn giàn
như hạn chế hoạt động, bạn chể muối ăn. Nếu như thế chưa đủ, ngứòi ta bắt đầu kết hộp m ệt lợi tiều;
một giãn mạch, tốt nhất là úc chế men chuyên; và thưòng là một glucosid digital. Bưóc sau là kiêng muối triệt đ ề hơn và lợi tiêu quai liều cao hơn, có khi kèm theo lợi tiêu khác. Nếu ST vẫn còn, đến lúc phải nhập viện, kiêng muối chặt chẽ, nằm nghỉ, giãn mạch, tiêm tĩnh mạch, và tăng sức bóp cơ tim, Ố một số bệnh nhân, thứ tự các biện pháp trên có thẻ thay đổi.
GIẢM GẮNH NẶNG CHO TIM. Gồm giảm hoạt động thể lực, giảm xúc động, và giảm hậu tải. Giảm một phần hoạt động thể lực trong trường hộp nhẹ, và nghỉ trên giưồng hoặc ghế trong trưòng hộp nặng hơn, là những nền tảng điều trị ST. Các bữa ăn nên nhẹ và có thẻ nhiều, phải tìm mọi cách cho bệnh nhân bót lo lắng. Đôi khi nên cho những thuốc như diazepam (2-5mg, ngày 3 ỉần) trong nhiều ngày.
Nghỉ ngơi thế lực và tinh thầíì làm giâm huyết áp và giảm gánh nặng ỉên cơ tim bằng giảm đòi hỏi về cung lượng tim. Chúng GÙng giảm sự Gần thiết tái phân bố cung lượng tim, và trong nhiều trưòng hợp, nhất là khi ST nhẹ, chỉ nằm nghỉ và an thần cũng gây nên đái nhiều rồi.
Nghỉ ỏ nhà và trong viện nên kéo dài 1-2 tuần ỏ bệnh nhân ST ú huyết rõ, và khi đã ổn định cũng nên tiếp tục nhiều ngày "nữ.a. Có the giảm nguy cơ huyết khối tĩnh mạch và nghẽn mạch phổi đo nằm, bằng chống đông, vận động chân và bít tấí chun.
Nầm nghỉ tuyệt đối ít khi có lợi, và nên khuyến khích bệnh nhân ngồi trên ghế, và . tự đi ỉa trừ khi ST qúa nặng. ;Không nên cho an thần qụặ mạnh, nhưng'an thần liều nhỏ giúp bỉnh ổn ngưòi bệnh đang đễ xúc cảm trong nhũng ngày đầu điều trị, và giứp gây ngủ rất cần thiết. Ở bệnh nhân ST mạn tính và nặng vừa, thêm những lúc nằm nghi’ cuối tuần có thẻ cho tiếp tục đi làm. Khi đã h&i phục ST, những hoạt động của bệnh nhân phải được đánh giá kỹ càng, và nhiều khi phải bót những trách nhiệm về nghề nghiệp, vè cộng đồng và/hoặc về gia đình. Nghỉ gián đoạn trong ngày (thí dụ thu xếp một giò ngủ hoặc nghỉ sau bữa trưa), và tránh gắng súc thuòng có lợi khi tim phục hồi tốt.
Giảm cân do giảm khảu phần calo ỏ người béo phì ST, cũng giảm gánh nặng cho tim và không thể thiếu trong kế hoạch điều trị. Giãn mạch có thẻ coi là một cách giảm gánh nặng cho tim. Ngưòi ta thấy dạng
điều trị này không nhũng làm đố ST, mà cồn hãm ST phát triẻn, ỏ bệnh nhân ST trái.
KiỂSễ SOÁT ứ DỊCH. Nhiều biêu hiện của ST là do tăng thể tích lưu thông và bành tnlóng dịch gian Mo. Khi ử dịch do ST rõ, thưòng là phù, khoảng gian bào đã bành trướng nhiều và ST đã nặng. Khó thở gắng sức và khó thở nằm có thẻ đo dịch di chuyên tồ mạch hệ thống sang mạch phổi. Điều trị nhằm giảm dịch ngoài tế bào, trưóc tiên phải giảm dự trữ natri toàn thân, còn hạn chế uống không quan trọng bằng. Cân bằng natri âm tính có thẻ đạt được bằng giảm ăn vào và tăng đái ra ion này, nhò thuốc lợi tiểu. Trong ST nặng, có thẻ tháo dịch ngoài tế bào bằng chọc màng phổi, chọc màng bụng, và đôi khi thẩm phân máu hoặc phúc mạc.
'Chế đ ộ ’ Ị n liến g . Trong ST nhệ, chỉ giảm muối ăn đã có thẻ đố triệu chứng nhiều, nhất là lại kèm nghỉ ngơi. Khi ST nặng hơn, muối ăn phải hạn chế chặt hờn, và phải dùng những biện pháp khác như thuốc lợi tiêu, giãn mạch, glycosid. Cả sau khi qua một đợt 'ST, nếu bệnh nguyên nhân chưa được giải quyết, vẫn phải hạn chế natri, dù hạn chế vừa phải. Chế độ ăn bình thưòng có khoảng 6-10g NaCl; có thẻ rút xuống một nửa chỉ cần kiêng thúc ăn mặn và bỏ muối khi ăn. Giảm muối ăn xuống còn một phần tư, chỉ cần không tra muối khi nấu nưổng. Bệnh nhân ST nặng, chỉ được ăn 500-1000mg NaCl mỗi ngày, phải kiêng cả sữa, phó mát, bánh mì, ngũ cốc, rau và súp đóng hộp, vài loại thịt mặn, vài loại rau tươi như cần, rau bi-na, cần tây, và củ cải đưòng. Một số qủa tươi, rau xanh, bánh và sữa chế tạo riêng, và chất thay muối, có thẻ dùng được, nhilng khó lòng ăn lâu mà vẫn ngon. Nưóc uống có thẻ tự do, trừ những tnlòng hợp ST qúa nặng. Giai đoạn muộn của ST có thẻ gặp hạ natri huyết kiểu pha ỉoâng, vì bệnh nhân mắt khả năng bài tiết míóc thừa, đôi khi do tăng tiết hormon chống bài niệu. Tnỉòng hợp đó, phải hạn chế cả nưốc uống lẫn muối ăn.
Cũng cần chú ý đều giá trị calo. Ngưòi béo ST phải hạn chế calo. Mặt khác, bệnh nhân ST nặng và suy mòn do tim, phải cố duy trì đủ calo dinh dưổng, và tránh thiếu calo vói vitamin; có khi phải bổ sung dinh dưỡng.
Lợi tiế u . Có nhiều loại lợi tiểu, và vói ST nhẹ, loại nào cũng hiệu qủa. Tuy nhiên, trong ST nặng hơn, lựa chọn thuốc lợi tiêu khó hơn, và phải tính đến
103