QIẢI PHẪU HỆ DẪN TRUYẾN
Bĩnh thưòng, chức năng chủ nhịp của tim ỏ nút xoang nhĩ (sinoatrial node), no nằm ở điểm nối giữa nhĩ phải và tĩnh mạch chủ trên. Nút xoang đài xấp xỉ 1,5 cm và rộng khoảng 2 - 3mm; Nó được nuôi đứỏng từ động mạch nút xoang, động mạch này tách ra từ động mạch vành phải (60% trưòng hợp) hoặc nhánh mũ động mạch vành trái (40% trưòng hợp).
Một khi xung động ra khỏi nút xoang và mô quanh nút, nó đi qua nhĩ cho đến khi tói nút nhĩ thất (atrioventricular notde). Nút nhĩ thất (NT) được nôi dưỡng bỏi động mạch vành nhánh xuống sau (tức động mạch liên thất sau) (90% trường hợp), nó nằm ỏ sàn vách liên nhĩ đúng trên chỗ vòng van 3 lá và phía trưóc xoang vành. Đặc tính điện sinh lý học của nút nhĩ thất Ịà dẫn truyền chậm do đó khi xung động đi qua nứt này, nó di chuyên muộn đi một thồi gian và tạo ra khoảng PR bình thưòng.
Bó His tách ra từ nút NT, đi vào ĨĨ1Ô sợi liên kết của tim và chạy dộc theo bò dưói phân màng vách liên thất. Nó được nuôi dưỡng bởi 2 động mạch, động mạch nứt NT và nhánh xuống trưóc động mạch vành (tức động mạch liên thất trưóc). Nhánh trái bó His là một dải rộng đi mé bên trái vách liên thất và nhánh phải bồ His có cấu trục như một sợi cáp hẹp.
Sự phẫn thành nhánh nhỏ của cả 2 nhánh bố His íạo ra hệ thống His - Purkinje, mà cuổi cùng nó trải rộng khắp nội tâm mạc thất trái và phải.
Nút xoang, tâm nhĩ, và nút NT chịu sự chi phối đáng kể của trương lực thần kinh thực vật. Dây thần kinh phế vị ỉàm ức chế tính tự động của nút xoang, giảm dẫn truyền và kéo dài thòi kỳ trơ ỏ mô xung quanh nút xoang; ỉàra giảm không đồng đều tính trơ củâ nhĩ và làm chậm dẫn truyền trong nhĩ; kéo dài thời gian dẫn truyền và tính trơ cùa nút NT. Hệ giao cảm tác động ngựợc lại.
115
Hình 12-1. Hình ảnh điện thế hoạt động ở các vừng khác nhau trên tim động vật có vú (trích của A M Katz, Physiology o f the Heart, New York, Raven, 1977).
NGUYÊN LỶ ĐIỆN SINH LÝ HỌC
Lúc nghỉ, điện thế phía trong màng tế bào của hầu hết các íế bào cơ tim, trừ nút xoang và nút NT, là xấp xỉ - 80 đến - 90mV, nó âm tính so vói điện thế phía ngoài tế bào. Hiệu điện thế màng lúc nghỉ được xác định bỏi chênh lệch nồng độ kali qua màng tế bào. Hoạt động của các tế bào cơ íim là kết qủa của sự di chuyẻn các ion qua màng tế bào, tạo ra một khử cực thoáng qua gọi là điện thế hoạt động. Điện thế hoạt động khác nhau ở từng IĨ1Ô tim, do đó hình ảnh đưòng cong điện thế hoạt động của từng mô cũng khác nhau (hình 12-1).
Điện thế hoạt động của hệ His - Purkinje và cơ thất có 5 pha (hình 12-2). Dòng khử cực nhanh (pha O) tạo ra chủ yếu bởi dòng chảy vào trong tế bào của ion natri sau đó thứ phát là dòng chảy vào chậm của ion calci. Pha tái cực của điện thế hoạt động (từ pha 1 đến pha 3) chủ yếu là do dòng chảy của ion kali ra ngoài tế bào. Điện thế qua màng tế bào ỉúc nghỉ là
Nhịp chậm là kết qủa của sự bất bình thương của xung động tự phát, nghĩa là của tính tự động, hoặc của tính dẫn truyền. Tính tự động, bình thưòng thấy ở nút xoang, ở một số sợi His - Purkinje, một vài sợi cơ nhĩ đặc biệt, đó là tính chất của một tế bào cơ tim có khả năng gây ra khử cực tự phát trong pha 4 của điện thế hoạt động của nó, dẫn tói một xung động. Đẻ thực thi tính tự động, điện thế màng lúc nghỉ tự phát giảm dần cho đến khi đạt tói mức điện thế ngưỡng và xuất hiện đáp ứng tái tạo tắt cả hay không có gi. Thành phần ÌOĨ1 tạo ra khử cực tự phát tâm trương bao gồm natri hoặc calci. Tốc độ dẫn truyần, nghĩa là xụng động dẫn truyền qua mô tim, phụ thuộc vào độ lón của dòng ion chảy vào, mà tương quan trực tiếp vói tốc độ đi vụt lên và biên độ của pha 0 của điện thế hoạt động. Điện thế ngưỡng càng dương tính và tốc độ khử cực đẻ đạt đến điện thế ngưỡng càng chậm thì tốc độ vọt lên của pha 0 của điện thế hoạt động càng chậm và tốc độ dẫn truyền cũng càng chậm. Các bệnh tật hoặc các thuốc có thẻ tác động làm chậm tốc độ vọt lên của pha 0 của điện thế màng. Những tính chất thụ động của màng (như sức càn bên trong tế bào và khoảng cách giữa các tế bào) cũng có thể ảnh hưởng đến sự truyền đạt của xung động. Dân truyền đi song song nhanh hơn ỉà dẫn truyền đi ngang mà tính chất này được gọi bằng danh tù dẫn truyen không đẳng hướng (anisotropic conduction).
Tính ừơ là một tính chất của các tế bào cơ tim xuất hiện ở thòi kỳ hồi phục sau khử cực của tế bào và trưóc khi tế bào có thẻ bị tác động bởi một kích thích mói. Thòi kỳ trơ tuyệt đối được xác định là ở giai đoạn đưòng cong điện thế hoạt động mà không một kích thích nào dù mạnh đến đâu có thẻ tác động được lên tế bào. Thòi kỳ trơ hiệu qủa bao gồm cả đoạn của điện thế hoạt động trong đó một kích thích chỉ có thẻ tác động lên tế bào một cách cục bộ,
pha 4.
Hình 12-2. Thể hiện biểu dò của diện thế hoạt động trong cơ thất bình thường, miêu tả chieu hướng, đậm độ và thờỉ kỳ của các đồng ton.
Phương hướng mũi tên chí rõ dòng chảy theo hướng ra ngoài hay vào trong đậm độ của dòng ion, ghi ờ gốc của mũi tên. Vị trí theo chiều nằm ■- ngang của mũi iên tương ứng với thời điểm cùng lúc của điện thể hoạt động (xem bài viết). 5 pha của điện thế hoạt động được thể hiện bởi các con số viết dọc theo hình dạng sóng. (Trích của Ten Eick et ai, Progress in Cardiovascular Diseases 24 (2): 157,1981).
và đáp ứng đó không thẻ ian truyền đi. Thòi kỳ trơ tương đối được tính từ chỗ kết thúc thòi kỳ trơ hiệu qủa đến thòi điểm mà tế bào đã hồi phục hoàn toàn.
Trong thòi gian này, cần có một kích thích mạnh hơn điện thế ngưỡng thì mói tạo ra được một đáo ứng, nó sẽ được lan truyền đi chậm hơn so vói bình, thưòng. Trong hệ thống His - Purkinje bình thường hoặc tế bào cơ thất, tính chịu kích thích của tế bào sẽ hồi phục ngay sau khi kết thúc điện thế hoạt động, và tế bào sẽ đáp ứng vói những nét đặc trưng giống hệt nhứ đáp ứng íự phát bình thường. Còn trong nút NT, tính chịu kích thích thưòng xuất hiện rất muộn sau khi kết thức điện thế hoạt động.
CÁC PHƯƠNG PHÁP GHỈ ĐIỆN THẾ TRONG BUỒNG TIM CỦA HỆ THỐNG DẪN TRUYỀN BIỆT HÓA
Các ống thông có đầu điện cực cho phép ghi lại sự hoạt hóa của từng đoạn, của hệ thống dẫn truyền biệt hóa, bao gồm cả bó His. Đê ghi ỉại điện thế bó His ta phải đặt ống thõng có đầu. điện cực vắt qua van ba lá (hỉnh 12-3). Trên đtíòng cong điện thế bó His ghi được, khoảng thòi gian từ khử cực tâm nhĩ đến khử cực thân bó His đưộc gọi lầ đoạnÁ H (binh
thưòĩig là 60 đến 125 ms) đoạn này gián tiếp đánh giá thòi gian dẫn truyền qua nút NT. Còn đoạn từ thòi điẻm bắt đầu khử cực bó His cho đến thòi điểm bắt đầu xuất hiện hoạt hóa tâm thắt mà ta có thẻ xác định được bằng bặt kỳ chuyên đạo điện tim đồ nào hoặc bằng điện đồ buồng tim thì được gọi là khoảng H V (bình thường là 35 đến 55 ms) và thẻ hiện thòi gian dẫn truyền qua hệ thống His - Purkinje. Đầu điện cực của ống thông có thẻ đặt ở vùng nút xoang ghi hoại động nhĩ phải cao. Có thể ghi trực tiếp hoạt động nhĩ trái bằng cách đưa ống thông vừa ỉà điện cực qua ỉỗ bầu dục hoặc gián tiếp vói điện cực đưa vào trong xoang vành.
Thứ tự hoạt hóa tâm nhĩ có thể được biẻu thị thành bản đồ và bằng cách đó có thể xác định được vị trí của đưòng dẫn truyền trong nhĩ và liên nhĩ bất thường.
RỐI LOẠN CHÚC NĂNG NÚT XOANG Bình thường, nút xoang giữ chúc năng chủ nhịp của tim bỏi vì tần số phái xung động của nó ià cao nhất trong íấí cả các chủ nhịp íiềm tàng của tim. Núí xoang chịu những chi phối của những thay đổi trương lực của hệ thần kinh thực vật, và điều đó cắt nghĩa sự gia tăng nhịp tim trong gắng sức và sự giảm nhịp tim khi nghỉ ngơi và ỉúc ngủ, Tăng tần số xoang bình thường ỉầ do tăng trương ỉực giao cảm thông qua các thụ thẻ giao cảm bêta và/hoặc giảm trương lực phó giao cảm thông qua các íhụ thẻ muscarín.
làm chậm tần số tim bình thường ỉà do các thay đỏi ngược ỉại. Ỏ người ỉóĩì, tần số xoang ỏ tình trạng bình thường là 60 đến 100 nhịp/phút. Chậm xoang ỉà khi tần số xoang dưối 60 nhịp/phút, và nhanh xoang khi nó vượt qúa 100 nhịp/phút. Tuy nhiên, nó thay đổi nhiều ở tùng cá thẻ, và nhịp dưói 60 không nhất thiết là tình trạng bệnh lý. Ví dụ, ngưòi tập luyện thể thao thường có tần số lúc nghỉ đưói 50 nhịp/phứt do tăng trương lực của.phế vị. Ở ngưòi ỉón tuổi binh
117
4
■ liiu iiL L iiiiiiiiỉiiiỉiiỉliiiiíiin iiỉiiiiiiiiiỉiiiiỉiiiiiiiiiỉiíiiii Hình 12-3. Ghì điện thế ữong buòng tím bình thường. Diện tâm đề
(ĐTĐ) ở các chuyển đạo trước ĩ, ỉ ỉ và Vl được sắp cừng với những ĐTĐ trong bùồng tìm từ điểm cao của nhĩ phải (HRA), nhĩ Ưáỉ từ xoang vành ịCS) và bộ nối N T tới ĐTĐ bó H ừ (HBE) T = thời gian; A = hoạt hóa nhĩ; H = hoạt hóa hố Hừ; V — hoạt hóa thất. N hĩ hoạt động bắt đầu từ đỉnh nhĩ phải và lan xuống sau dưới đến phần thấp vách liẽn nhĩ như ghi lại ở HBE; và nhĩ trái, như ghi ở cs. Khoảng A H và H V biểu hiện các thời gian dẫn ừuyần trong nút N T và ở hệ H ừ - Purkinje. Đường trục dọc = 0} ĩ Os (Trích của M E Josephson, SF Seides, Clinical Cardiac Elecừophysiology: Techniques and Interpretations, Philadelphia, Lea &
Febiger, 1979),
thường cũng có thẻ thấy nhịp chậm rõ lúc nghỉ.
NGUYÊN 1SHẲN. Suy chức năng xoang thưòng hay gặp nhất ở ngưòi già như một hiện tượng đơn độc.
Mặc dù sự đút đoạn trong cung cấp máu cho nút xoang có thể tạo ra suy chức năng, nhưng mối tương quan giữa tắc động mạch nút xoang vói biểu hiện lâm sàng của suy chức năng xoang ỉà không rõ.
Những bệnh lý đặc biệt phối hợp vói suy chức năng nút xoang bao gồm bệnh thoái hóa tinh bột tuổi già, và các bệnh khác do thâm nhiễm cơ nhĩ. Chậm xòang còn do suy giáp, bệnh gan nặng, hạ thân nhiệt, thương hàn và bệnh do bruceỉla, nó còn xảy ra trong các cơn cưòng phế vị (ngất do kích thích phế vị), thiếu oxy mô nặng, tăng thán khí máu, nhiễm toan máu, tăng HA cấp tính. Tuy nhiên phần ỉón các trương hộp là không rõ nguyên nhân.
CÁC'BIỂU HIỆN. Mặc dù nhịp chậm xoang có tần số rất chậm (< 50 nhịp/phút) có thẻ gây ra mệt mỏi và các triệu chứng khác do giảm cung lượng tim, nhưng bệnh suy chức năng xoang íhưòng được biẻu hiện thành từng cơn đột ngột hoa mắt chóng mặt, tiền ngất hoặc ngất. Những triệu chứng này thuòng do ngừng xoang dài, độí ngột, do hình thành xung động tự động xoang bị ngừng trệ (ngừng xọang) hoặc sự dẫn truyền xung động íừ nút xoang ra mô nhĩ xung quanh bị tắc ỉại (bỉốc đường ra xoang).
Trong cả hai trưòng hợp, hình ảnh ĐTĐ có một đoạn, dài vô nhĩ thu (3 giây). Trong một số bệnh nhấn, suy chức năng xoang còn đi kèm những bất thưòng trong dẫn truyền NT. Ngoài mất hoạt động của nhĩ, sự suy yếu của các chủ nhịp thấp hơn có thẻ phối hợp vói sự ngưng xoang đó, yà gây ra tùng cơn vô tâm thu thất và ngất. Đôi khi, suy chúc năng xoang lại biêu hiện đầu tiên bằng hiện tượng tần số tim khồng tăng lên được khi gắng sức hoặc khi sốí mà bình thưòng phải có tăng nhịp tim. ơ vài bệnh nhân, suy chức năng xoang có thể chỉ biểu lộ khi có mặt của một vài thú thuốc tim mạch như glycosid trổ tim, chẹn beta, verapamil, quinidin và các thuốc chống loạn nhịp khác. Những
thuốc này không gây ra suy chức năng xoang ở ngưòi bình thưòng nhưng có thể tạo bằng chứng suy nút xoang ở vài cá thẻ nhạy cảm.
Hội chứng nút xoang bệnh ỉý là sự phối hdp của các triệu chúng (hoa mắt chóng mặt, mệt mỏi, ngất, và suy tim xung huyết) do rối loạn chức năng nủt xoang gây ra vói biẻu hiện chậm xoang rõ, blốc xoang nhĩ, hoặc ngừng xoang. Vì nhũng triệu chúng này không đặc hiệu, và vì biẻu hiện ĐTĐ của suy chúc năng xoang chỉ có từng lúc, nên khó có thẻ chứng minh những triệu chứng này thực sự là do suy chức năn?
V V v A / v V v . _________ - _ .
nút xoang.
Các loại nhịp nhanh nhĩ như rung nhĩ, cuồng nhí hoặc tim nhanh, nhĩ có thẻ đi kèm suy giảm chúc năng nút xoang. Hội chứng nhịp nhanh - nhịp chậm là nhũng biẻu hiện loạn nhịp nhĩ kịch phát kết thúc bằng tiếp theo nó những khoảng ngừng xoang dài (hình 12-4) hoặc luân phiên các đợt nhịp nhanh rồi nhịp chậm. Ngất hoặc tiền ngất có thể là do nút xoang không thể tái hềi phục sau khi tính tự động của nó bị chấn áp bởi loạn nhịp nhanh nhĩ.
Hình 12-4. Hội chứng nhịp nhanh - nhịp chậm. ĐTĐ ở chuyển đạo ỉ ỉ có sự ngừng tự phát của nhịp nhanh ừên thất sau đó cố khoảng ngừng 5 - 6 giây trước khỉ hoi phục lại hoạt động xoang. Bệĩỉ.1 nhân không có triệu chứng ừong khỉ có nhịp nhanh ữên thất nhưng khoảng ngừng xoang gây ra choáng đầu nặng nầ.
CHẨN ĐỠẨN. Blốc đường ra xoang nhĩ độ 1 được biểu thị bỏi sự dài ra của thòi gian dẫn truyền từ nút xoang đến IĨ1Ô nhĩ xung quanh. Nó không thê thấy được trên ĐTĐ bề mặt mà đỏi hỏi phải ghi điện đồ trong buồng tim (xem dưói). Blốc đường ra xoang nhĩ độ 2 được biêu thị bởi sự mất cách hồi của dẫn truyền xung động xoang ra mô nhĩ xung quanh, biêu lộ bằng hiện tượng không có sóng p từng lúc (hình 12-5). Blốc độ 3 hoặc bỉốc xoang nhĩ hoàn toàn ỉà hiện tượng không còn hoạt động nhĩ hoặc sự xuất hiện thay thế nó bởi một ỏ ngoại vị chủ nhịp nhĩ.
Trong ĐTĐ chuẳiì, blốc xoang nhĩ không phân biệt được vói ngừng xoang nhưng nếu ghi trực tiếp trong buồng tim thấy được điện đồ nút xoang thì cho phép phân biệt đưộc chúng. Hội chứng nhịp nhanh - nhịp chậm biểu thị trên DTE) như loạn nhịp nhanh (hình 12-4). Phần lón thưòng là rung nhĩ hoặc cuồng nhĩ, mặc dù cũng có thẻ là một ioại nhịp nhanh có dẫn truyền ngược dòng lên nhĩ gây ra vượt tần số lán át nút xoang làm cho trên lâm sàng thấy xuất hiện hội chứng này.
Buóc quan trọng nhất trong chản đoán là xác định được mối liên quan giữa các triệu chứng vói bằng chứng ĐTĐ của suy chúc năng xoang. Theo dõi ĐTĐ liên tục (Holter) là phương pháp chủ yếu đẻ đánh giá chức năng nút xoang vì phần lớn nhũng
đoạn ngất là kịch phát và không thẻ dự đoán trưóc được. Nhưng theo đỗi Holter 24 giồ một ỉần hay nhiều lần đôi khi cũng không bắí được trúng cơn kịch phát. Vì thế, nhiều khi phải dùng các phương pháp ghi nhận đáp úng của tim khi ta "cắt" hệ thần kinh tự động bằng cách xoa ấn xoang cảnh hay bằng thuốc. Ấn xoang cảnh đặc biệt có ích ỏ bệnh nhân có những cơn hoa mắt chóng mặt hoặc ngất trong hội chúng tăng nhạy cảm xoang cảnh (chương 12, tập I). ỏ bệnh nhân loại này, phản ứng có thẻ là rất rõ nét và có thẻ xuất hiện khoảng ngừng xoang vượt qúa 5 giây. Bình thưòng, khoảng ngừng xoang bằng hoặc dưói 3 giây nếu ta xoa xoang cảnh một bên trong 5 giây. Tuy nhiên, ở ĩigưòi già, khoảng ngừng trên 3 giây ỉà thưòng gặp và không nhất thiết có ý nghĩa chản đoán. Trong tất cả các trưòng hợp điều quan trọng là xác định được mối liên quan giữa triệu chúng và ĐTĐ. Nếu atropin có thẻ ngăn chặn được đáp ứng của ấn xoang cảnh, thì các triệu chứng của bệnh nhân là do rối loạn chúc năng thần kinh tự động (cưòĩig phế vị) chú không phải do suy chức năng xoang tiên phát (nội tại). Các nghiệm pháp không gây hại khác để đánh giá chúc năng xoang bao gồm sử dụng những thuốc tác động ỉên hệ thần kinh tự động và đánh giá sự cân bằng tác động giữa hệ giao cảm và phó giao cảm trên nút xoang. Những
119