ĐIÊU THỊ THUỐC- Điều trị thuốc thường chỉ dùng trong trường hợp cấp. Atropin (0,05 - 2,0 mg tiêm tĩnh mạch) và isoproterenol ( 1 - 4 microgam/phút truyền tĩnh mạch) thường được dùng đẻ tăng nhịp tim và giảm những triệu chứng ỏ bệnh nhân có nhịp chậm xoang hoặc bỉốc NT ở vị trí nút NT: chúng không có tác dụng trên những chủ nhịp thấp hơn. Ở bệnh nhân vói ngất do phản xạ íhần kinh - mạch máu, người ta gợi ý nên dùng chẹn bêta và disopyramid coi như các phương pháp ức chế chức năng íhất trái và ỉàm giảm các phản xạ có liên quan đến các thụ thể cơ học. Khoáng corticoid, ephedrin, theophyỉỉin cũng íhấy có íác dụng trên một vài bệnh nhân. Nhưng đáng tiếc là không một nghiên cứu có giám sát nào chỉ ra được mộí thứ nào trơng các thứ thuốc đó có thẻ có hiệu qua đoán trước được trên tất cả các bệnh nhân. Sự mô tả cơ chế khác nhau trên nhũng nhóm bệnh nhân khác nhau có the cho phép chúng ta đưa ra được thứ thuốc điều tĩi thích hợp hơn. Gần đây, thấy theophyỉlin có tác dụng trên bệnh nhân có ngất do phản xạ mạch - thần kinh phế vị. Điều trị dài hạn các ỉoạn nhịp chậm tốt nhất ỉà tạo nhịp.
MÁY TẠO NHỊP. Nguồn điện bên ngoài có thẻ dùng đẻ kích thích tim khi có rối loạn hình thành hay dẫn truyền xung động dẫn đến rối loạn nhịp chậm có triệu chứng. Kích thích tạo nhịp có thẻ ỏ nhĩ hoặc thất. Các chỉ định cấy máy tạo nhịp được ỉiệt kê trong bảng 12-1.
B i n g '12-1. C i c 'ẹhi đính c t ic r t f b iitifp vfnh v iể n
BLỐC NT MẮC PHẢI Ỏ NGƯỞĨ LỚN
L o ạ i I
A. Bỉốc tim hoàn toàn, thường xuyên hoậe từng lúc, ỏ bất kỳ tầng giải phẫu nào, phối hợp vói bất kỳ tổn thương giải phẫu nào và phổi hdp vói bất kỳ biến chứng nào sau đây:
1. Nhịp chậm có triệu chúng. Trong trường hợp blốc tim hoàn toàn, triệu chứng phải đước coỉ như ỉà do bỉốc tim trừ khi chứng minh được là do nguyên nhân khác.
2. Suy tim ứ trệ.
3. Các nhịp ngoại vị và các bệnh nội khoa khác cần được điều írị bằng các thú thuốc ỉàm giảm tính tự động của chủ nhịp thoát và kết qủa là gây ra nhịp chậm có triệu chứng.
4. Đã ghi nhận được các đoạn vô tâm thu đài
>3,0 giây hoặc có bất kỳ nhịp thoát nào chậm 40 nhịp/1 phút ở các bệnh nhân không cổ triệu chứng.
5. Trạng thái lú ỉẫn được xóa bỏ khi làm tạo nhịp tạm thòi.
6. Sau khi cắt bộ nối NT, loạn dưốiig cờ.
B. Blốc NT cấp II, thường xuyên hoặc từng lức bất kể là thuộc loại hoặc vị trí blốc nào, vói nhịp'chậm có triệu chứng.
c . Rung nhĩ, cuồng nhĩ, và một số ca nhịp nhanh trên thất vói blốc tim hoàn toàn hoặc blổc cấp II nặng, nhịp chậm và bất kỳ bệnh nào đã được mô tả ở mục ĨA. Nhịp chậm phải ỉiên quan đến digitalis, hoặc những thuốc mà người ta biết ỉà có thẻ gây ra rối loạn dẫn truyền NT.
L o ại IS
A. Blốc tim hoàn toàn không triệu chứng thường xuyên hoặc íừng ỉúc, ỏ bất cứ vị trí giải phẫn nào, vói nhịp thất là 40 hoặc nhanh hơn. .
B. Bỉốc NT cấp II loại II không triệu chứng, thường xuyên hoặc từng lúc.
c . Bỉốc NT cấp II ỉoại I không triệu, chứng ỏ trong His.
L o ại ill
A. Bỉốc NT cấp I.
B. Blốc NT cấp II loại I không có triệu chứng ỏ tầng trên His (nút NT).
SA U N H Ồ I M Á U C ơ TIM (N M C T) L©ại I /
A. Blốc NT cắp II nặng dai. dẳng hoặc Mốc tỉm hoàn toàn sau NMCT cấp vói hìốc ồ hệ thống His - Purkinje (bỉốc cả 2 nhánh bó His).
B. Bệnh nhân vói blốc NT nặng thoáng qua và có phối hợp bloc nhánh.
l o ạ i II ■ ■
A. Bệnh nhân vói bỉốc nặng dai dẳng ở nút NT Loại 111
A. Rối ỉoạn dẫn truyền NT thoáng quạ mà không có thiếu hụt dẫn truyền trong thất.
B. Bỉốc NT thoang qua mà có blốc phân nhánh trái trưóc đơn độc.
c . Bỉốc phân nhánh trái trưóc mắt phải mà không có blốc NT.
D. Bệnh nhân vói blốc NT cấp ĩ dai đẳng mà có mặt bỉốc nhánh mà trưóc đó không thấy.
BLÓC HAI NHÁNH VÀ BA NHÁNH Loại 1
A. Bỉốc 2 nhánh vói blốc tim hoàn toàiì từng lúc, phối hợp vói nhịp chậm có triệu chứng.
B, Bỉốc 2 hoặc 3 nhánh vói blốc NT cấp II ỉoại lĩ từng lúc mà không có các triệu chựng đo bỉốc tim.
L©ại 11
A. Bỉốc 2 hoặc 3 nhầnh với ngất mà không chứng minh được rằng do bỉốc tim hoàn toàn, nhưng ngưòi ta cũng không tìm thấy một nguyên nhân nào khác có thẻ gây ngất.
B. HV dài nhièu. (100ms);' c . Tạo nhịp gây ra blốc dưói His.
Loại lii
A. Blốc nhánh không có bỉốc NT hoặc triệu chứng. - B. Blốc nháĩĩh vối bỉốc NT cáp ĩ không có triệu chứng. •
125
SUY CHỨC NĂNG NỨT XOANG LOẠI!
A. Suy chức năng nút xoang với nhịp chậm đã ghi nhận đượe là gây ra các triệu chứng. Ỏ một vài
* bệnh nhân bệnh đó xuất hiện như là một hậu qủa của việc điều trị dài hạn (chủ yếu) bằng một thứ thuốc vói một thẻ loại và liều ỉượng mà ngưòi ta không thể chấp nhận một nguyên nhân khác.
Loại li
A. Suy chức năng nút xoang xuất hiện tự phát hòặc như là hậu qủa của điều trị thuốc Vói nhịp tim dưói 40 nhịp/1 phút khi ngưòi ía không ghi nhận được một mối quan hệ giữa các triệu chúng đáng kẻ do nhịp chậm vói sự có mặt thực sự nhịp chậm.
Loại III
A. Suy chức năng nút xoang trên bệnh nhân không có triệu chứng, bao gồm cả các bệnh nhân có nhịp chậm xoang khá nặng (nhịp chậm dưới 40 nhịp/phút), do điều trị thuốc dài hạn.
B. Suy chức năng nút xoang trên bệnh nhân có các triệu chứng gợi ý là của nhịp chậm nhưng lại có bằng chứng rõ không có liên quan vói một tần số tim chậm.
TĂNG NHẠY CẢM XOANG CẢNH VÀ HỘĨ CHỨNG THẦN KINH - MẠCH MÁU
L o ại I
A. Ngất hay tái phát đi kèm vói các sự kiện tự phát, gây ra bỏi kích thích xoang cảnh; chỉ đè ép tối thiêu lên xoang cảnh cũng đủ gây ra vô tâm thu dài trên 3 giây mà không dùng bất cứ một loại thuốc nào có thể úc chế nút xoang hoặc dẫn truyền NT.
Loại IS
Ạ. Ngất hay tái phát mà không có những dữ kiện rõ ràng kích động và vói một đáp úng tăng nhạy cảm ức chế tim.
B. Ngất có kèm nhịp chậm có thẻ làm tái diễn bằng một phát động khỏi đầu có hay không có isoproteronol hoặc các dạng kích động khác và trong đó, một máy tạo nhịp tạm íhồi vả một thử nghiệm kích động thứ 2 có thẻ xác nhận khả năng có lợi của việc đặt một máy tạo nhịp vĩnh viễn.
L o ạ i III
A. Đáp ứng ức chế tim mạnh khi kích thích xoang cảnh mà không có mặt các triệu chứng.
B. Có các triệu chứng mơ hồ, như chóng mặt, đảo đầu nhẹ hoặc cả hai đi kèm vói một đáp úng ức chế tim mạnh khi kích thích xoang cảnh.
c . Ngất hay tái phát. Choáng váng đầu hoặc chóng mặt mà khồng có đáp ứng ức chế tim.
(Nguồn tài liệu: Dreifus L. s. và cộng sự).
* Loại I: Thống nhất ỷ kiến can cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn. Loại ỉỉ: Phân ra nhiêu ỷ kiến có nên cấy máy hay không. Loại lỉĩ: Thống nhất ý kiến là không cần thiết cấy máy tạo nhịp.
Tạ© nhịp tạm thờ i. Loại này thưòng được sử dụng đẻ đem lại tình trạng ỎĨ1 định tức thòi trưóc khi cấy máy tạo nhịp hoặc đe trộ giúp cho chủ nhịp, khi nhịp chậm là do một hiện tượng thoáng qua như thiếu máu cục bộ hoặc ngộ độc thuốc. Tạo nhịp tạm thòi thường dùng phương pháp đưa một ống thông có đầu điện cực qua đưòng tĩnh mạch vào tói mỏm thất phải và gắn vói một máy phát xung bên ngoài.
Kỹ thuật này rất hiếm khi gây ra các nguy cơ chọc thủng tim, nhiễm khuẩn ỏ vị trí đường vào, và huyết khối nghẽn mạch, nhưng nguy cơ xảy ra hai biến chứng cuối cùng này sẽ tăng ỉên rõ rệt nếu ống thông tạo nhịp đẻ trong cơ thẻ lâu qứa 48 giò. Nếu ta sử dụng một hệ thống tạo nhịp bên ngoài qua thành ngực thì có thể loại bỏ được cách làm tạo nhịp qua đưòng tĩnh mạch. Tuy nhiên, phương pháp này
nhiều khi không dẫn được tâm thất và lại gây ra đau đón do phải dùng dòng điện mạnh đe đạt hiệu qủa đẫn nhịp thất qua thành ngực nên nhiều khi không dùng được.
Tạo nhịp v ĩn h w iirrđược dùng trong nhịp chậm có triệu chứng từng ỉúc hoặc dai dẳng mà không do một yếu tố gây bệnh ngắn hạn gây ra; nó còn được chì định ỏ những ca bỉốc NT cấp II, cấp III đã được xác minh ỉà blốc dưói nút. Điện cực của máy tạo nhịp vĩnh viễn thường được đưa vào qua đưòng tĩnh mạch dưói đòn hoặc tĩnh mạch đầu và đầu điện cực được đặt vào tiẻu nhĩ phải nếu tạo nhịp nhĩ và đỉnh thất phải nếu tạo nhịp thất. Sau đó điện cực được gắn vói máy phát xung, nó được đặt lọt vào trong một cái túi dưói da ỏ dưới xương đòn. Máy sẽ đặt ỏ thượng vị khi (1) không thể đưa dây điện cực vào
Theo chưỏng trin h +ỒC đọ íhsp
Theo chứông trình iổc đọ thap
Hình ỉ 2.9. Máy tạo nhịp DDD hoạt động bình thường. Tất cả 3 kênh đêu ờ DU với tốc độ chạy máy SOmmỊs. Mức tần số thấp của chương trình là xấp xí 55 nhịp /phút (hàng ừên) tạo nhịp lần lượt N /T với khoảng N /T tạo nhịp là 160ms được thấy trong 2 phức bộ đầu. Một ngoại tâm thu thất xuất hiện và bị nhận cảm, dặt lại chủ chuyển (hàng giữa) nhát thứ nhất là tạo nhịp NỊT, sóng p xoang tự phát và ngoại tâm thu nhĩ làm nãy cò một phức hợp tạo nhịp thất với một p bị nhận cẩm cách QRS sau 120 ms. (hàng dựới) sau phức bộ tạo nhịp N /T đầu tiên, phức hộ nhĩ được tạo nhịp dẫn truyền xuống thất với PR 120 ms, và
chặn chủ nhịp thất lại.
qua đưòng tĩnh mạch, (2) đã mỏ lồng ngực trong một cuộc mo tim, (3) không thẻ đặt đầu điện cực vào vị trí thích hợp ỏ nội tâm mạc. Phần lón máy tạo nhịp sử dụng nguồn điện pin lithium.
Tuổi thọ dự kiến của máy liên quan tói (1) cung lượng đòng điện cần cho việc dẫn nhịp, (2) nhu cầu dẫn nhịp ỉà liên tục hay chỉ từng lúc, (3) số lượng buồng tim cần tạo nhịp. Tuổi thọ dự kiến của một' máy tạo nhịp đơn theo nhu cầu eố thể vượt qúa 10 năm.
U ấ hiệu c ủa m ế f tạo nhịp.
Ngưòi ta đã đặt ra một loại mã hiệu bao gồm từ 3 đến 5 chữ cái dùng để miêu tả the loại và chức năng của máy tạo nhịp (bảng 12 - 2) chữ cái đầu tiên dùng để chỉ một hay nhiều buồng tim được tạo nhịp, được viết là V khi tạo nhịp thất, là A khi tạo nhịp nhĩ và D cho tạo nhịp cả hai buồng (cả nhĩ và thất); chữ cái thứ hai đe chỉ buồng tim mà hoạt động điện học được nhận cảm và nó cũng được viết là Ạ, V hay D. Còn có thẻ viết là o nếu những xung tạo nhịp của máy không phụ thuộc
vào sự nhận cảm hoạt động điện học của buồng tim.
Chữ cái thứ ba đe chỉ phương thức đáp ứng đối vói một tín hiệu điện học đã được nhận cảm, chữ này nếu viết ỉà o thì coi như ỉà máy không đáp ứng vói tín hiệu điện học, mà thưòng ỉà máy không có bộ phận chức năng nhận cảm; nếu viết là I tức là máy đáp ứng theo phương thức ức chế (Inhibited) chức năng tạo nhịp; Nếu viết ỉà T tức ỉà máy đáp ứng theo phương thức nẩy cò (triggering) chức năng tạo nhịp;
còn nếu viết là D (Dual) tức ỉà máy có cả hai phương thức trên, có nghĩa là hoạt động tự phát nhĩ và thất sẽ ức chế sự tạo nhịp nhĩ và thất, và hoạt độíig nhĩ sẽ làm nảy cò một đáp úng thất. Trong mẵ hiệu- tạo nhịp ngưòi ta còn viết thêm chữ cái thứ tư và thứ năm; chữ cái thứ tư cho biết máy có thêm bộ phận chương trình hóa hoặc điều chỉnh tần số hay không, và chữ cái thứ năm cho biết máy có bộ phận đặc biệt chống các cơn tim nhanh hay không (nghĩa ỉà máy
tạo nhịp chống nhịp nhanh (P) và phát ra những cú sốc điện (S') với năng ỉượng cao hoặc thấp). Chữ cái thú tư có thể viết là M, có nghĩa là có khả năng cho nhiều chương trình (Multiprogrammability) hoặc là R (Responsive) có nghĩa là có khả năng điều chỉnh tần số tim đẻ đáp ứng vói tình trạng sinh lý học từng lúc. Như vậy nếu một máy có ghi là W Ĩ R (Máy tạo nhịp theo nhu cầu của thất) thì nó sẽ tạo nhịp ở thất, nhận cảm ỏ thất, bị ức chế khi nhận cảm được mộí hoạt động tự phát của íhấí và có khả năng điều chỉnh tần số. Còn máy DDD R thì có thể tạo nhịp và nhặn cảm ỏ cả thất và nhĩ và đáp ứng được bằng cả hai phương thức khi nhận cảm được một hoạt động của thất và nhĩ như đã mô tà ỏ trên (hình 12-9). Cả hai loại máy tạo nhịp đó đều có điều chỉnh được tần số. Còn máy tạo nhịp "sinh lý" (physiologic) thì sử dụng một tác nhân gây cảm (sensor) (ví dụ như hoạt động cơ, tần số hô hấp, nhiệt độ, bão hòa oxy, khoảng QT v.v...) ỉàm động lực điều chỉnh làm cho
127
máy tạo nhịp tăng Ịầii số phát xung ỉên đẻ đáp úạg vói các nhu cầu sinh ỉý, cụ thẻ là. khi gắng sức.
Nhổng máy tạo nhịp Rày ỉà cần thiết trong tnỉòng ,-.hỢp bị thiêu năng tần số và cần một sự gia tặng tần số lim khi cổ yêu cầu gia tăng hoại động thể lực sinh lý. Những nghiên cứu đẫ cho thấy rằng máỵ tạo nhịp
"sinh lý” cải thiện được mức độ gắng sức và ỉàm giảm
; được các triệu chứng khó chịu khá hơn. ỉà máy tạo ' nhịp có tần số cố .định, :
Lựa chọn máy và, phướng thức tạo nhịp thích hợp :phụ-thuộc vào tình trạng ỉâm sàng và loại nhịp chậm cần điều trị. Có hai phương thức thưòng được ỉựa chọn nhất ỉà DDD và W ỉ . DDD cho ta sự tạo nhịp . .Ỉiên tiếp nhĩ - thắt và dùng cho bệnh nhân trẻ tuổi,
hay hoạt động vói. chức năng xoang còn nguyên vẹn, lioặc suy giảm từiig lủc.và blốc NT cấp cao từng lúc vhoặc kéo dài. Phtídng thúc DDD cho ta nhịp đặp theo sự nhận cảm nhĩ sinh lý và sự kích thích ở thất, . ;do đó cải thiện được múc chịu đựng gắng sức, Tạo
'nhịp cả hai buồng và', đồng bộ NT cũng rất tốt cho những bệnh nhân có dự trữ huyết động ở mức giói hạn cho nên bị phụ thuộc vào hiệu qủa của nhát bóp nhĩ lên cung ỉượng tim, và những bệnh nhân bị "hội chứng máy tạo nhịp" (xem dưói) khi đáp úng với phương thức tạo nhịp thất theo nhu cầu. Phương thức DDD có đáp ứng tần số (túc DDDR) được chỉ định cho các bệnh nhân bị thiếu hụt tần số mà lại cần đồng bộ nhĩ thắt. Phương thức tạo nhịp DDD là
chống chỉ đinh ỏ bệnh nhân rung hay cuồng nhĩ mạn tính vì sẽ xảy ra tạo nhịp thất nhanh và không đều tói giói han tần số cao nhất. Trong một vài trường hợp điều đó sẽ íạo ra một nhịp thắt nhanh hổn là nhịp bần thân của bệnh nhân khi không có máy tạo nhịp. Các máy DDD phải hoặc ỉà tự động chuyền về . hoặc là ta phải lập lại chương trình thành phương . thức VVL Hầu hết tất cả các .máy tạo'ĩứìịp'như thế ngày nay đều có gắn thêm một bộ'phận sao cho máy trong khi hoạt động theo phương thức W I cũng có thể đáp úng vói các đòi hỏi sinh lý (W I R ) . Thiếu hụt tần số là một chống chỉ định, vì máy D DD sẽ hoạt động như một . máy tạo nhịp "tần số cố định”
(fixed rate) vối tần số cao hết cỡ, Trong những lình . thế này, cần chi định một máy ca thích ứng tần số hoặc tạo nhịp "sinh lý" ( W I R hoặc DDD R). ỏ nhũng bệnh nhân có tổn thương chức năng nút xoang hoặc rung nhĩ mạn tính thi cần phải cấy một máy tạo nhịp có đáp ứng .tần số theo,m ột tác nhân - gây cảm (xem trên). Như ta--đã đề cập ỏ trên, những máy tạo nhịp.đồ có thể.'tự động điều chỉnh tần số thất theo sự chỉ dẫn của một tác nhân báo hiệu là đang gắng sức. Phường thức D BD cũng còn bị chống chỉ định ỏ những bệnh nhân có dẫn truyền nhĩ - thất đai dẳng hay từng lúc, nó có thẻ gây ra cơn nhịp nhanh đo trang gian của máy tạo nhịp (xem dưói).
Bẫng 1 2 -2 :'MA hiệu (nấy tạ o nhtp chung N ÁSPE/BPEG
I. Buồng tim nhận kích thích tạo nhịp.
. O: Không A :N hĩ.
V :Thất.
D: Cả .2 (nhĩ + thất).
S: Đơn (A hoặc V) (Ký hiệu của nhà sản xuất).
II. Buồĩìg tim nhận cam.
O: Không.
A: Nhĩ.
V: Thất.
. D: cả 2 (Nhĩ + th ắ t)..
S: Đơn (A hoặc V) (Ký hiệu của nhà sản xuất).
■III. Đ áp ứng nhận cảm theo Dhương thức.
O: Không.
T: Nảy cò.
I: ứ c chế.
D: Cả 2 (ĩ 4- T)
ĨV. Khả năng lập chưdng trình, thích-ứng lần số.
O: Không.
F: Chương trình đơĩí. ■ M: Đa chương trình.
C: Truyền đạt tử xa.
R: Thích úng tần số tim.
V. Chức năng chống lòạn nhịp ĩìhanh.
O: Không
P: Tạo nhịp (chống nhịp nhanh).
S: Sốc điện D : C ả 2 ( P + S).
(Nguồn tài liệu: Zipes DP)