CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH SIÊU NHANH
7. THÔNG TỈM VÀ CHỤP MẠCH CHẨN ĐOÁN
Thông tim và chụp mạch vẫn là tiêu chuản vàng trong đánh giá giải phẫu và sinh lý tim và hệ thống mạch. Thông tim được thử nghiệm trưóc tiên ỏ phòng thí nghiệm trên súc vật, và lần đầu tiên, năm 1929 bởi Werner Forssmann, .người mà năm mói 25 tuổi đã thông tim phải của bản thân mình. Mục đích đầu tiên của Forssmann là phát triển một kỹ thuật điều trị đưa thuốc trực tiếp vào tim. Các tác giả khác, đặc biệt như André Cournand và Dickinson Richards ở New York, người cùng lĩnh giải thưởng Nobel vói Forssmann năm 1956 do cùng phát triẻn kỹ thuật thông tim, đã đánh giá được kỹ thuật Forssmann, một công cụ chan đoán có nhiều hứa hẹn. Ngày nay, thôỊig tim và chụp mạch được thực hiện nhằm chan đoán, điều trị, hoặc cả hai. Chương này nói về tác dụng chẩn đoán của thông tin.
Bảng 7-1: C h ố n g c h ỉ đ ịn h tươ ng đ ế i cùa t h ô n g tim v ả c h ụ p m ạ c h .
1. Thất bị kích thích chưa khống chế được: tăng nguy cơ nhịp nhanh thất và rung thất khi thông tim nếu tình trạng thất dễ bị kích thích không khống chế được.
2. Hạ kali máu chiía được điều trị hoặc nhiễm độc
•digitalis.
3. Tăng huyết áp chưa được điều trị: điều kiện dễ gây thiếu máu cơ tim và/hoặc suy tim khi chụp mạch.
4. Sốt.
5. Suy tim mất bù: đặc biệt là phù phổi cấp, trừ khi có thẻ thông tim bệnh nhân ngồi.
6. Tình trạng giảm động mạch do điều trị: thòi gian , prothrombin > 18 giây.
7. Dị úng nặng vói chất cản quang.
8. Suy thận nặng và/hoặc vô niệu: trừ khi có kế hoạch thẳm phân đẻ rút dịch và gánh nặng của chất cản quang.
CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH. Chỉ định thông tim khi cần khẳng định lại một bệnh được nghi ngà trên lâm sàng, cần xác định múc độ nặng của bệnh về giải phẫu và sinh lý, và xác định các bệnh khác đi kèm. Yêu cầu này thưòng càng đặc biệt hơn khi người bệnh cảm thấy các triệu chúng rõ rệt hoặc ngày càng nặng của rối loạn chức năng tim, hoặc khi các xét nghiệm khách quan hưóng tói tình trạng suy thoái nhanh chóng, nhồi máu cơ tim, hoặc khả nãng sắp xẩy ra các tình huống xấu. Trong khi còn có tranh luận về sự cần thiết hay không phải thông tim cho tất cả bệnh nhẫn xét mổ tim, thì thông tim và chụp động mạch vành vẫn là những kỹ thuật duy nhất hiện nay có the giúp xác đinh giải phẫu mạch vành vói đù độ chính xác đẻ cung cấp các dữ kiện giúp quyết định phẫu thuật hoặc nong mạch vành.
Trong các trưòng hợp mắc các bệnh tim khác (ví dụ:
bệnh cơ tim giãn, bệnh van tim) thông tim có thẻ cung cấp các đặc điẻm về huyết động cần cho chế độ điều trị thích hợp cũng như cho tiên lượng. Tuv nhiên, có tnlòĩig hợp quyết định được phẫu thuật mà không cần phải thông tim và chụp mạch; Có thẻ lấy ví dụ là các trẻ nhỏ mắc bệnh tim bẩm sinh đơn giản (ví dụ: còn ống động mạch, thông liên nhĩ) mà chỉ vói lâm sàng và thăm dò không gây nguy hại đã có chản đoán được rồi.
Tiền sử dị ứng vói chất cản quang, từ mức man ngứa tói phản ứng choáng phản vệ, ỉà một phản chỉ định tượng đối quan trọng của thông tim, và đòi hỏi phải cho điếu trị thích hợp tníóc đó. Nói chung, điều trị trước vói glucocorticoid (Prednison 20 - 40 mg cứ 6 giò một lần), kháng histamin thông thường (thí dụ dipheiìhydramin 25mg 6 giờ một lần), và thuốc đối kháng H2 (cimetidin 300mg 6 giò một lần) bắt đầu cho 18 giò tói 24 giò tnlóc thủ thuật là được. Ngoài ra> một loại thuốc cản quang mói không ion hóa có thể được sử dụng vói ít nguy cơ dị ứng nặng. Mặc đù đã có nhũng biện pháp kẻ trên, đôi khi có ĩỊgưòi vẫn bị choáng phản vệ khi chụp mạeh vói cản quang, và ta phải chuẩn bị trước epinephrin để lúc đó cho tiêm tĩnh mạch.
BIẾN CHỨNG CỬA THÔNG TIM. D o thõng tim là một kỷ thuật gây nguy hại, nên ta khôrig ngạc nhiên vói những tai biến có thẻ xảy ra, gồm từ vong, nhồi máu cơ tim, đột quị, thủng tim hoặc các mạch máu lóh, và biến chúng mạch tại chỗ. Bảng 7-2 liệt kê
danh mục các đặc điểm liên quan tói nguy cơ tử Võng cao khi thông tim.
Bảng 7-1 trình bày các chống chỉ định tương đối của thông tim.
Bàng 7 -2 : Bệnh n h â n vái. những đ ặ c điồỉĩi liền q u a n tó i nguy co tử vo n g cho khi ỉh ô n g tim . ■
1. Tuổi: Trẻ nhỏ (< 1 tháng tuồi) vằ ngươi già (> 80 tuổi) có nguy cơ tử vong cao khi thông tim. Phụ nữ cao tuổi có vẻ có nhiều nguy cơ hơn nam giói cao tuổi.
2. Múc độ khó thỏ: từ vong ở bệnh nhân nhóm IV cao gấp 10 lần hơn nhóm I-II.
3. Mức độ hẹp động mạch vành: tử vong trong hẹp nhánh chỉnh bên trái cao gấp 10 ỉần cao hơn những trưòng hợp hẹp 1 hoặc 2 nhánh.
4. Bệnh van tim: đặc biệt nếu nặng và phối hợp vói bệnh động mạch vành, nguy cơ tử vong cao khi thông tim hơn là nếu chỉ có tổn thương mạch vành.
5. Rối loạn chức năng thất trái: từ vong ỏ ngưòi có phân số nhát bóp < 30% cao gấp 10 lần so vói ngưòi có phân số nhát bóp > 50%.
6. Bệnh nặng không do tim: suy thận, đái tháo đưòng phụ thuộc insulin, bệnh mạch máu não nặng và/hoặc mạch ngoại vi, và suy hô hấp nặng, có tỷ lệ lử vong cao và nhiều biến chứng quan trọng khi thông tim.
K Ỹ THUẬT >
Bệnh nhân nhịn án, dùng thuốc an thần nhưng vẫn tỉnh táo. Các loại an thần thương dùng là diazepam (yalium 5-10mg uống) và cỉiphenhydramin (Benadryl 25 tối 50 mg uống). Không cần dự phòng bằng kháng sinh; nếu đang dùng thuốc chống đông kéo dàỉ Warfarin thì phải ngừng ít nhất 48 giò trưóc thủ thật, và thòi gian prothrombin phải dưói 18 cho thủ thuật đượe an íồàn. Kỹ thuật thông tim có thẻ bao gồm việc bộc lộ động mạch và tĩnh mạch (thưòng là động mạch cánh tay và tĩnh mạch khuỷu tay) hoặc thông tim chọc kim qua da (thưòng qua động mạch đùi và tĩnh mạch). Loại kỹ thuật nào cũng có thẻ đùng được cho thông tim phải hoặc trái đẻ chụp
67
mạch vành, nhưng có nhiều kỹ thuật (như đặt bóng trong động mạch chủ để trớ lực tuần hoàn*-sửa van hai lá, cắt mảng vữa xơ động mạch vành) yêu cầu đi qua đường động mạch đùi. Đưòng động mạch cánh tay có ưu điểm ở bệnh nhân có bệnh mạch ngoại biên, kẻ cả động mạch chủ bụng và động mạch chậu hoặc đùi và nghi ngò đông máu gây tắc mạch đùi, hoặc động mạch chậu, hoặc tĩnh mạch chủ dưói.
Chọc mạch đùi qua da có ưu điểm là không phải rạch động mạch và sửa động mạch; có the làm lại thủ thuật nhiều lần sau một quãng thòi gian; rất hiếm gặp bội nhiễm và viêm tắc tĩnh mạch tại nơi chọc mạch để thông tim, và không có sẹo tại nơi đỏ.
THÔNG TÌM PHẢI. Thưòng thực hiện qua soi X quang, vói một ống thông có qủa bóng trôi theo dòng máu, đưa vào từ một tĩnh mạch thích hợp (đùi, cánh tay, dưói đòn, hoặc cảnh trong) vào tĩnh mạch chủ trên, và ỏ đó lấy mẫu máu định lượng oxygen.
Sau đó đưa ống thông vào nhĩ phải, và đo áp lực.
Qủa bóng được bơm căng vói không khí hoặc khí CO 2 và đẩy vào í hất phải, động mạch phổi, động mạch phoi bít. Đo áp lực ỏ từng vị trí, sau đó qủa bóng được rút xẹp hơi đe ghi và theo dõi liên tục huyết áp và .mẫu máu lấy từ đầu ống thông, v ó i một ống thông có qủa bóng và bộ phận ghi cảm ứng nhiệt ố đầu, ta có thể đo được cung lượng tim, bơm dung dịch mặn lạnh và dùng bộ phận vi tính nhỏ (kỹ thuật pha loãng nhiệt). So sánh các mức độ bão hòa oxygen trong tĩnh mạch chủ, các buồng tim phải, và động mạch phổi, cho phép xác định sự có mặt của luồng thông trái - phải ở tâm nhĩ, thất, hoặc động mạch phổi, được biểu hiện bỏi sự gia tăng độ bão hòa oxygen ("leo bậc”) khi oxygen qua luồng thông vào các buồng tim mạch đó. Như đã nói, các trị số oxygen và mức tiêu thụ oxygen ở động mạch phoi và động mạch chủ cho phép tính toán cung lượng tim theo nguyên lý Fick, một phương pháp ngoài phương pháp pha loãng nhiệt.
Ngưòi có kinh nghiệm phải nhậy bén vói những bất thưòng xảy ra trong qúa trình ống thông đi qua các buồng tim phải, cho biết các thông tim liên quan tói bệnh tim bảm sinh. V ĩ dụ, ống thông có thể đi thẳng vào nhĩ trái qua lỗ thông liên nhĩ, có thể đi vào một tĩnh mạch phỏi đỏ lạc chỗ vào nhĩ phải, hoặc đi từ động mạch phôi vào thẳng động mạch chủ qua ống
THÔNG TIM TRÁI. Khi thông tim trái qua đưòng động mạch quay, thì đưòng rạch da vào mạch quay ở bên phải hoặc trái, vùng hõm khuỷu, ô n g thông thích hợp (ví dụ: ống thông Sones) đựộc đưa qua nơi chọc động mạch và dưói sự hưóng dẫn của X quang, đay vào động mạch chủ, đo và ghi áp lực ỏ đó. Sau đó, ống thông được kéo về qua van động mạch chủ đưa về thất trái, và đo áp lực ỏ đó. Nếu đã có ống thông trong thất phải, thì đây là thòi điẻm thích hợp đẻ đo và ghi đồng thòi áp lực trong tim trái, tim phải, và động mạch ngoại biên, cùng vói xác định cung lượng tim hoặc bằng phương pháp pha loãng nhiệt, hoặc phương pháp Fick. Các trị số đo được cho phép đánh giá khả năng có chênh áp qua ỉỗ van hai lá và động mạch chủ, và khi rút ống thông ỏ bên tim phải, ta có thẻ đánh giá độ chênh áp ỏ lỗ van động mạch phổi và van ba lá. Đo đồng thòi các áp lực và cung lượng tim cho phép lấy được các thông số đe tính toán sức cản đại và tiểu tuần hoàn.
Nếu chọc vùng động mạch đùi đe thông tim trái thì ta có the làm bẽn phải hoặc trái dùng kim Seldinger, đưa dây dẫn có đầu chữ J, đay ngược lên động mạch chủ bụng vói X quang hưóng dẫn, và đặt một ống làm vỏ bọc đưa vào động mạch có một cánh tay bên đẻ 'làm chỗ dựa cho động tác bơm dịch vào động mạch. Một ống thông thích hợp (ví dụ ống thông dạng đuôi lộn) sau đó được đẩy vào, lấy dây dẫn làm lõi, tói động mạch chủ xuống, và khi đó, ta rút dây đẫn ra, và hút, đay mạnh dịch qua ống thông. Ông thông được đưa vào động mạch chủ lên, áp lực được theo dõỉ liên tục, X quang theo dõi qúa trình di chuyển ống, và áp lực được ghi đồng thòi vói áp lực động mạch ngoại biên. Các bước sau đều giống như hệt của đương qua động mạch cánh tay.
Thông tim trái còn có một đưòng nữa: chọc qua vách tim. Đưòng vào này ngày nay ít sử dụng trừ trưòng hộp đặc biệt cho chan đoán hoặc cho điều trị (đặc biệt trong sửa van hai lá), gồm động tác choc CÓ theo đỗi vách liên nhĩ vói một kim dài bằng thép không rỉ và đẳy vào một ống thông bằng teflon hay là vỏ bọc bao lấy kim để tói nhĩ trái. Rất hiếm khi phải thông tim trái trực tiếp qua thành ngực, qua thất trái, dùng một kim luồn vào mỏm tim.
động mạch.
C H Ụ P B U Ồ N G TIM
Chụp buồng tim là bơm một chất cản quang vào một buồng tim hoặc mạch máu, sử dụng hoặc tay hoặc điện, qua một ống bơm tiêm tự động. Ngày nay các chất cằn quang đều là có hoặc không có ion; loại không có ion (và có ion loại chuỗi kép ioxaglate) ít ảnh hưởng ức chế co bóp cơ tim, nhưng đắt hơn nhiều so với ỉoại cổ điẻỉì có ion và thảm thấu cao.
Trong qúa trình bơm vào các loại cản quang ít thẳm thấu này thường ít gây giãn mạch và ít gây cảm giác nóng bừng trong qúa trình tản thuốc vào cơ thẻ so vói loại có độ thảm thấu cao.
CHỤP ĐỘNG MẠCH VÀNH. Thủ thuật thông thưòng này bao gồm việc bơm có chọn lọc chất cản quang vào động mạch vành. Dưói sự hướng dẫn của X quang, đầu ống thông được đặt vào động mạch
vành phải và trái, sau đó dùng tay bơm chất cản quang trong qua trình ghi hình X quang. Thưòng mỗi một động mạch vành được ghi hình trên nhiều bình diện để có thẻ đánh giá được mức độ hẹp và giảm tói mức tối đa hiện tượng chập hình các động mạch gần nhau. Ngoài việc phát hiện hẹp động mạch vành, chụp mạch vành còn giúp cho việc phát hiện các dị tật bẩm sinh của tuần hoàn vành, rò động - tĩnh mạch vành, và đánh giá mức thông của cầu nối động mạch vành. Những ví dụ về động mạch vành bình thưòng và bệnh lý có ở các hình từ 7-1 đến 7-3.
CHỤP THẤT TRÁI: Bơm chất cản quang trực tiếp vào thất trái là giai đoạn quan trọng của thông tim trái thường qui, và cung cấp những thông tim quan trọng về chản đoán. Bình thường, bình hãm điện được dùng đẻ bơm 30 - 45ml chất cản quang vào buồng thắt trái, với tốc độ phù hợp vói ống thông CHỤP GIẢI P H Ẫ U ĐỘNG MẠCH VÀNH: Vỉ TRÍ CHUAN PRO (PHẢI CHÉO SAU)
i i i i i i ! i * e i K
WÊSÊÊKIÊXÊỄm:
ĩm Ê K K K K K Ê K K Êm P íA Ỉ*
Hình 7-1: Giải phẫu dộng mạch vành ở mặt phăng Hên thút vù van ìì/ũ thất. Các nhánh động mạch vành: LM (nhánh chính trái), LA D (nhánh trước xuống), D (chéo), s (vách), cx (mũ), OM (Íìí cạnh bờ), RCA (động mạch vành phải), CB (nhánh phă), SN (nút xoang), A cM (cạnh bờ cấp), PD (nhánh sau xuống), PL (nhánh thất trái sau bên), RAO (phái chéo trước), L A O ịtrái chéo trước), (Trích của DS Baim, w. Grossman, trong w.
Grossman, D S Baim (eds, 1991).
69
Hình 7-2: Chụp động mạch vành cho thấy động mạch vành phải (RCA) hẹp 95% ở vùng giữa (mũi tên).
Hình 7-3: Hình ảnh động mạch vành trái ịLCA) bị hẹp khít đoạn phần của nhánh tm ớc ưái m ồng, (LAD) (mũi tên đen) ngay trtcớc nơi m ấ t phát của một nhảnh lớn cho vách Hên thất Độngmạch mũ (CX) có hai vị ừí hẹp vừa (mũi tên ứ ắng).
được sử dụng. Hình ảnh chụp thất trái vào cuối tâm trương và cuối tâm thu cho phép tính toán thẻ tích thất trái và phân số nhát bóp, những bất thưòng ,khu trú về vận động ở vách tim. Bình thường, mỗi nhát bóp thất trái tống ra 50 - 80% của thề tích cuối tâm trương; như vậy, phân số nhát bóp là 0,5 tói 0,8. ơ ngưòi trưởng thành, các trị số bình thường là: thẻ tích cuôi tâm trương: 72 ± 15ml/m (trung bình ± độ lệch chuẩn), và thẻ tích cuối tâm thu: 20 ± Hình 7-4 cho thấy các bất íhưòỉig khu trú về vận động của vách thất, bao gồm: hỵpokinesis (giảm vận động), a kinesis (không vận động), và dyskinesis (vận động nghịch thường: một vùng bị nhồi máu
giãn ra lúc tâm thu).
Thưòng chụp thất trái ở tư th ế ehéo phải trước (RAO) đẻ thấy được các van hai ỉá và động mạch chủ. Thấy được dễ đàng hỏ van hai lá vối sự xuất hiện của chất cản quang trong nhĩ trái lúc tâm thất thu. Định tính mức độ hỏ van bằng hệ thống 1+
(nhẹ, chất cản quang mất ngay sau mỗi nhát bóp và không bao giờ ngập hết nhĩ trái) tói 4+ (nặng, toàn bộ nhĩ trái ngập chất cản quang ngay trong một nhát bóp và có thể thấy chất cản quang đi ngược bởi tĩnh mạch phỏi). Phân số nhát bóp tính toán bằng cách xác định toàn bộ thể tích nhát bóp thất trái (hiệu số của thề tích thất trái cuối tâm trương và thể tích
Bình thường
Mất vận động Vận động nghịch thường
Hình 7-4: Sơ đồ bóng thất trái chụp cine ữong thời kỳ cuối tâm trương (dường đậm) và cuối tâm thu (đường vạch chấm) ở những thể khác nhau của rối loạn vận động vách tim trong bệnh động mạch vành. Trong vận động bình thường: co giãn đối xứng; một bệnh nhân có vận động giảm ịhypoỉdnesis) cơ thất cố biên độ co giãn kém, ở vùng tước và mỏm ừong akỉnesis (không vận động), ở đây, vùng tncớc và mỏm không có vận động; ưong vạn động nghịch thường (dyskỉnesỉs), một vùng nhỏ của thành ưướcíhấí ừái lòi ra lúc tâm thu.
cuối tâm í hu), trừ đi thẻ tích nhát bóp đượe tống ra phía trước (forwand stroke volume) (xác định bằng phương pháp Fick họặc kỹ thuật pha ỉoãng chỉ thị mầu) và chia cho toàn bộ thẻ tích thất trái. Đôi khi chẩn đoán được qua chụp thất trái nguyên nhân hỏ van hai lá, nhừ thoái hóa nhầy van hai lá và đút dây chằng. Cọ thể phát hiện hẹp van hai lá và van động mạch chủ qua đẳnh giá tốc độ và múc độ mở rộng hay không của van hai lá và động mạch chủ. Cũng cần xác định độ dầy của van hai lá và động mạch chủ và sự có mặt, mức độ của vôi hóa. Tuy nhiên, các dữ kiện này thưòng không cần thiết cho việc đánh giá Iiiức độ nặng của hẹp van về mặt sinh lý.
Chụp thất trái ỏ bình diện chéo trái trước cho phép phát hiện những lỗ thông bất thường, ví dụ thông liên thất (chương 14). ỏ thẻ phổ biến nhất của bệnh cơ tim phì đại (chương 20) (bệnh hẹp dưói van động mạch chủ do phì đại cơ tim vô căn: IHSS), ỏ bình
diện này chụp thẩt trái cho thấy lá trưóc yạn hai lá vận động ra phía trưổc tức tâm thu và vách liên thất lọi vào buồng thất trái, nhất là vùng dưóỉ van động mạch chủ. Có thẻ thấy rõ áược trong buồng thất trái các cục máu đông bám vào vách thất. Chúng thưòng có ở mỏm thất trái.
CHỤP ĐỘNG MẠCH CHỦ.
Bằng cáeh bơm nhanh chất cản quang vào động mạch chủ lên, ta thấy được những bất thương ỏ động mạch chủ và van động mạch chủ. Chụp giúp xác định và đánh giá về chất mức độ hỏ van động mạch chu theo lực thang 1+
tơi 4+, cũng như trong hở van hai lá. Những luồng thông bất íhưòng giữa động mạch chủ và buồng tim phải như còn ống động mạch hoặc vố túi phình xoang Valsalva, cũrig có thẻ nhìn thấy được. Chụp động mạch chủ cho phép xác định phình động mạch và phình tách (chương 25) và có thể làm rõ được mảnh nội mạc lỏng ỉẻo trong lòng đưòĩig kính động mạch.
ĐO ÁP Lực
Áp ỉực trong các buồng tim và mạch máu lớn được ghi như một thưòng qui trong khi thông tim và cung cấp nhũng dữ kiện quan trọng về chức năng cơ tim và hoạt động của các vail. Các thông số áp lực bình thường đo được khi thông tim được tóm tắt ỏ bảng 7-3. •
Đo đồng thơi áp lực trong that trái, động mạch chủ, và nhĩ trái (hay là áp lực mao quản phôi) cho phép đánh giá hoạt động của van hai lá và động mạch chủ.
Như thấy ỏ hình 7-5, áp lực thất trái và động mạch chủ ỏ ngưòi bình thưòng đều bằng nhau lúc tẵm trương. Độ chênh áp lực giữa thất trải và động mạch chủ lúc tâm thu do có cản trở ồ van (thí dụ hẹp van dộng mạch chủ vội hóa) hoặc dưói van động mạch chủ (nhú bệnh eơ tim phì đại), chênh áp giữa nhĩ trái
71