ĐỊNH NGHĨA. Thấp khớp cấp là một bệnh viêm xảy ra như một dị chúng muộn của nhiễm khuản họng do nhóm liên cầu A. Những bộ phận chính có dính líu là tim, các khóp, hệ thần kinh trung ương, da và các mô dưới da. Các biêu hiện thường gặp trong thẻ cấp diễn ỉà viêm đa khóp di chuyẻn, sốt và viêm tim.
Múa vòn Sydenham, các cục dưói da và ban đỏ có bò có thẻ xuất hiện và được xem là các bieu hiện điên hình khác. Không một triệu chứng, dấu hiệu hay test labô đơn độc nào là có ý nghĩa đặc trưng của thấp khóp cấp cả, mặc dầu nhiều cách kết hợp (triệu chứng/dấu hiệu) lại có ý nghĩa chẳn đoán. Mặc dầu cụm từ thấp khớp cấp nhấn mạnh sự dính líu của các khóp, song nó lại trở thành quan trọng là do sự dính líu đến tim, có thẻ gây tử vong trong giai đoạn cấp tính hoặc dẫn tói bệnh thấp tim, một bệnh mạn tính do hóa sẹo và biến dạng các van tim.
BỆNH CĂN VÀ BỆNH SINH. Mối liên quan bệnh căn của nhóm liên cầu A vổi bệnh thấp khóp cắp có thẻ tỏm lược như sau:
(1) Rất nhiều nghiên cứu lâm sàng và dịch tễ học đã cho thấy một sự kết hộp chặt chẽ giữa nhiễm liên cầu nhóm A vói thấp khóp cấp.
(2) Về miễn dịch học, trong giai đoạn cấp diễn của thắp khóp cấp hầu như bao giò cũng có thể chứng minh'được là đã có trước bằng gia tăng hiệu giá các kháng thẻ đối vói các kháng nguyên liên cầu. Ngoài ra, trong các nghiên cứu theo dõi định hưóng đài hạn, thấp khóp tái phát chỉ được xem nhu một hậu qủa của các bệnh nhiễm liên cầu gian phát.
177
(3) Các đột tấn công cả tiên phát và thứ phát của bệnh đều có thẻ ngăn ngừa được bằng điều trị kịp thòi hoặc dự phòng nhiễm liên cầu bằng liệu pháp kháng khuẩn.
(4) Vị trí nhiễm khuẩn là yếu tố then chốt. Con đưòng họng của nhiễm khuản là tất yếu dặng khởi phát qúa trình thấp. Các bệnh nhiễm khuẩn da và phầm mềm do liên cầu thì không gây nên như vậy.
(5) Không phải mọi chủng của nhóm liên cầu A đều gây bệnh cả. Cái gọi là các chủng ngoài da gây bệnh viêm mủ da do liên cầu không gây bệnh thấp, ngay cả khi chúng gây bệnh ở họng. Các chủng đã được chứng minh rõ là có kết hợp vói các đợt bùng nổ bệnh thắp khóp cấp thấy có các thuộc tính độe lực riêng biệt nếu được phân lập ngay tù họng. Chúng có protein bề mặt M typ huyết thanh rắt phong phú mà có thẻ chiết xuất được và chứa các vỏ lón aciđ hyaluronic ỉà yếu tố tạo ra các khụản lạc dạng nhầy trên các đĩa thạch máu. Những chủng như vậy thướng thuộc một vài typ huyết thanh, đáng chú ý là các typ M 3,5, 18, 19, 24 và các typ khác. Tuy vậy, hết thảy các chủng hằm trong phạm vi các typ huyết thanh này, thì không phải bao giò cũng ỏ trong pha độc tính này vâ không phải luôn luôn gây ra bệnh thấp. Phân tử protein M của các chủng gây bệnh thấp tạo ra một phân từ lón không bình thưòng, kéo dài gồm nhiều đơn vị phụ peptit lặp đi lặp ỉại mà không thấy trong các chủng khác của nhóm liên cầu A, theo các nghiên cứu cho đến nay.
Cơ chế mà nhóm liên cầu A gây ra qúa trình bệnh vẫn chưa rõ. Có một íỷ ỉệ phần trăm tương đối nhỏ những ngưòi bị viêm họng do liên cầu sau đó thấy xuất hiện thấp khóp cấp. Không thấy vi khuẩn đó trong các thương tôn khi thấp khóp cắp xuất hiện sau một thòi kỳ tiềm ảĩì mang í inh đặc trưng là từ 1 đến 5 tuần sau nhiễm ỉiên cầu ỏ họng cấp tính.
Không quy tội được cho một sản phảm nào của liên cầu ỉà nguyên nhân gây các thương tổn, hoặc được xem iă một độc tố trực tiếp đối vói mô tế bắ hoặc như mộí kháng nguyên gây tăng tính cảm ứng. Có nhiều kháng nguyên liên cầu đã chúng minh tính phản ứng chéo vói các mô tim và các mô khác, v è miễn dịch học đáng chú ý là thấy phản ứng chéo của các epitọp trong phạm vi các peptid typ không đặc hiệu của protein M của các chủng gây bệnh vói myosin, keratin và các phân tử protein cuộn khác trong mô tim. Mặc dầu acid hyaluronic của các vỏ liên cầu nhóm A và cửa các mô tế bào vật chủ của ngưòi đồng nhất về mặt hóa học, song vẫn thấy có
các từ kháng thẻ đối vói chất này. Những phát hiện này gợi ra rằiig một íyp "bắt chước phân tử" của tính miễn dịch có thẻ liên quan đến sinh bệnh học của thấp khóp cắp, có lẽ gây ra bỏi các thuộc tính tá chất mạnh về miễn dịch học của một số bộ phận của phân tử protein M có hoạt tính kiẻu siêu kháng nguyên (superantigen - like antigen), nghĩa là khả năng hoạt hóa trực tiếp các thụ thẻ tế bào lympho.
Các thuộc tính như vậy có thẻ khỏi phát các đáp ứng tự miễn ỏ những vật chủ nhạy cảm và cũng có thẻ giải thích cho sự phát hiện rằng tất cả các kháng thẻ Ịiên cầu đã được nghiên cứu cho đến nay ỏ những ngươi mắc thấp khóp cấp điển cao hơn so vói những người không thấy xuất hiện bệnh sau một đợt viêm họng do ỉiên cầu.
TỶ LỆ MÓI HẮC VÀ DỊCH TÊ HỌC. Mặc dầu thấp khóp cấp có thẻ xảy ra ố bất cú tuổi nào, song nó cực kỳ hiếm gặp ỏ tuổi còn bú; có vẻ xảy ra.nhịều nhất ỏ lứa tuổi 5 và 15 tuỏi, là lứa tuỏi mà nhiễm liên cầu phổ biến nhất và mạnh mẽ nhẩt. Tường tự, sự phân bố theo địa dư, tỷ lệ mắc, và mức nghiêm trọng cửa thắp khóp cấp nói chung, phản ánh phần nào tần số và mức nghiêm trọng của viêm họng do liên cầu.
Mức tấn công của bệnh thấp khóp cấp tiếp theo viêm họng xuất tiết do liên cầu trong các vụ dịch trung bình chùng 3 phần trăm. Khi viêm họng đo liên cầu mang tính tản phát và nhẹ hoặc do các chủng kém độc lực hơn hoặc không có tiềm năng gây ra thấp khớp cấp, thì múc tấn công của bệnh thấp có thẻ nhẹ hơn nhiều. Các chủng liên cầu nhóm A gây các vụ dịch viêm họng do liên cầu thì có vẻ hay gây bệnh thấp khóp cấp nhất. Tiép theo các bệnh nhiễm khuẩn như vậy, mức tấn công của bệnh có tương quan trực tiếp vói tầm vóc của đáp ứng miễn dịch liên cầu. Phân tích các vụ dịch được báo cáo vè thấp khóp cấp do nhiều ỉoại các typ huyết thanh gây ra cho thấy một số, như typ 5 chẳng hạn, được đề cao qúa múc và dế dàng được nhận thấy một số khác là thiếu, trong một số cư dân, như ở Trinidad chẳng hạn, các chủng gây bệnh thấp khóp cấp và bệnh viêm cầu thận cắp thì khốc nhau về mặt typ huyết thanh.
Các yếu íố môi trường, vi khuân và vật chủ thẻ hiện ỉà cùng đóng vai trò trong phát sinh bệnh thấp khóp cấp thì đều ỉà quan trọng cả, trưóc hết là vì chúng có liên quan đến tỷ ỉệ và mức nghiêm trọng của nhiễm ỉiên cầu trưóc đó. Gác yếu tố như vì độ, độ kinh, độ ẩm, các yếu tố kinh tế và tuổi, hết thảy đều ảnh hưởng đến tỷ lệ bệnh bởi vi chủng có liên quan đến tỷ lệ nhiễm liên cầu nói chung. Tuy vậy, mật độ dân
cư đông đúc là yếu tố môi trường quan trọng liên quan đến sự xuất hiện bệnh này bởi vì, bất luận các yếu tố khác ra sao, nó đều thúc đẩy sự lan truyền giữa cá nhân vói cá nhân của phần lón các chủng liên cầu nhóm A có độc lực mạnh. Những địa bàn cư dân đông đúc như các trại lính, các cơ sở chật chội, các gia đình đông ngưòi mà nơi ở hẹp và cả những gia đình đông ngưòi tại các trung tâm đô thị lón phần lón chắc ìà có kết hợp vói tỷ lệ gia tăng mắc thấp khóp cắp.
Tần suất các đợt cấp tính của thấp khớp cấp sau nhiễm liên cầu do các chủng sinh bệnh từ những ngưòi đã có những đợt thấp khóp cắp trưóc đó tăng lên tói 5 đến 50 phần trăm và cũng liên quan đến độc lực của đợt nhiễm tái hoạt hóa. Ngoài ra, tần suất các đợt thấp tái phát theo sau nhiễm ỉiên cầu ở những ngưòi vốn mắc bệnh thắp tim thì lón hổn so vói những ngưòi đã thoát khỏi tổn thương tim trong các đợt tníóc đó. Chiều hưống mắc các đợt tái phát của thấp khóp cấp theo sau các nhiễm liên cầu thấy giảm đi theo năm tháng kể từ đợt trưóc đó. Do vậy, có vẻ ià một số các biến tố của vật chủ, cũng như các khác biệt định tính và định ỉượng trong bản chất của nhiễm liên cầu trong tiền sử, cũng ảnh hưởng đến sự phát sinh bệnh thấp. Còn chưa xác định được các yếu tố di truyền hoậc mắc phải đã ảnh hưỏng tói mức nào. Thưòng thì ngưòi ta có được tiền sử gia đình bị thấp khớp cấp cũng như thu thập được rất nhiều trường hộp trong số các anh chị em của cùng một gia đình đều bị bệnh này. Tuy vậy, sự trùng hợp của thấp khóp cấp ỏ các trẻ sinh đôi giống nhau chỉ chừng 20 phần trăm, điều này gợi ra rằng chỉ có một độ xuyên có giói hạn của bảm chất gen đối vói bệnh mà thôi. Mặc dầu các nghiên cứu phân bố Gác typ bình thưòng (haplotypes) trong các vật chủ mắc thấp khớp cấp bị hạn chế về phạm vi và số lượng, song cho đến nay không thấy có HLA-DR lóp I và phần nào lóp II hạn chế kết hợp vói các dòng chủng tộc, nhất là ở những ngưòi đã mắc viêm tim do thấp.
Gần đây, ngưòi ta thấy rằng các kháng nguyên đồng íyp của tế bào lympho B được đề cao qúa mức ỏ những ngưòi bệnh thấp tim. Tuy vậy, bản chất và mối quan hệ của chúng đối vói sinh bệnh học vẫn chưa được biết.
Tỷ lệ chết do thấp khóp cấp đã giảm đều đặn trong 30 năm qua. Tuy vậy, nó vẫn còn là một nguyên nhân quan trọng gây chết và tàn phế ở các trẻ em và tuổi chưa thành niên tại các khu vực có múc sống kinh tế - xã hội thấp kém trên thế giói. Tỷ lệ mắc
thấp khóp đang giảm đi đáng kẻ tại các nưóc có điều kiện ăn ỏ đã được cải thiện chắc chắn. Tỷ ỉệ giảm bênh thấp càng nhanh nhò sử dụng rộng rãi liệu pháp kháng khuẩn. Sự giảm thiểu này có thẻ còn do có sự thay đổi trong tần suắt xuất hiện các chủng liên cầu gây ra bệnh, dưòng như đã biến mất trong các xã hội giàu có, trong khỉ tần suất viêm họng dò ỉiên cầu vẫn như cũ. Tuy vậy, nhũng năm gần đây, những vụ dịch thấp khốp cấp đã xuất hiện tại Hoa Kỳ trong hai cộng đồng quân đội, một tại căn cứ Hải quân San Diego, bang California, và một tại khu rừng Fort Leonard bang Mitsouri. Những vụ dịch này cõng xảy ra ỏ các học sinh ỏ Utah, bang Ohio và Pensyỉvania.
Các cộng đồng của tầng lóp trung lưu vói mức sống và chăm sóc y tế tương đối cao cũng bị mắc. Các nghiên cứu sâu hơn về các chủng liên cầu gây viêm họng trong các cộng đồng này đã phát hiện ra các chủng "dạng nhày" của liên cầu nhóm A thuộc cấc typ huyết thanh M 3 và 18. Các chủng này đã chiếm ưu thế một thòi trong các vụ dịch thắp khóp cấp đã được nghiên cứu kỹ vào những năm 1940 và 1950, nhất là trong các tập thể quân đội. Chúng hiếm thấy từ đó cho đến nay. Việc lý giải sự tái xuất hiện các chủng này trong các cộng đồng cư dân trung ỉưu và íại cắc căn cứ quân sự ở xa nhau còn chưa rỗ và đưa ra mối quan tâm phải chẳn đoán và điều trị đúng bệnh viêm họng do liên cầu. Tuy vậy, thấp khóp cấp vẫn còn là một bệnh phổ biến trên thế giói, xuất hiện vói tỷ lệ cao nhất tại các khu vực, kinh tế xã hội thắp kém, dân cư đông đúc và điều kiện nhà ở tồi tàn vì nhũng nơi có các điều kiện như vậy đang thúc đẩy sự lan truyền liên cầu khuản gây bệnh thấp.
GIẢI PHẪU BỆN Hi LÝ. Các thương tổn của thấp khóp cắp xuất hiện rải rác khắp cơ thẻ, vói chiều hướng đặc biệt đối vói các mô liên kết. Các thương tổn viêm trọng điểm đặc biệt xuất hiện chung quanh các mạch máu nhỏ.
C ấc th ư a n g tổ n tim m ạch. Tim là nơi dính líu mang tính hậu qủa đặc trưng nhất, và tắt cả các lóp cấu trúc của nó như màng trong tím, cơ tím và màng ngoài tim đều có thẻ đều bị liên quan. Thưdng tổn rộng khắp (cả ba lóp) này được gọi bằng thuật ngữ viêm tim toàn bộ do thấp. Kiêu đặc trưng nhất và đặc hiệu nhất của tỏn thương viêm do thấp được tìm thấy trong thể A schoff của cơ tim, đó là u hạt dưói dạng hạt kê. Nếu biểu hiện ỏ dạng kinh điẻn thì thương tổn này dưói thưòng được xem là đặc trưng của thấp khóp cấp. Tại nhiều vùng, thương tổn viêm đi kèm vối hiện tượng phù và đứt đoạn các sợi chất
179
tạo keo (collagen) làm thay đổi các thuộc tính khi nhuộm các chất nền của các mô tế bào ỉiêii kết. Sự thay đoi này đượò Í31Ô tả ỉà thoái hóa dạng fibrin của chất tạo keo, song cơ sở hóa học của nó còn chưa xác định được. Các thẻ Aschoff, if dịch rỉ mà tăng sản nhiều, có thề tồn tạ i như những dấu vết còn vương vấn của qúa trình viêm do thấp mạn tính ỏ những ngưòi có bệnh thấp tim trong một thòi gian dài sau khi bệnh thấp đã trở thành yên lặng. Sự tồn tại đai dẳng các thương ton như vậy thưòng gặp nhắt ỏ những ngưòi bệnh xuất hiện hẹp van hai lá. Rốt cuộc thì the Aschoff được chuyên thành một tỏ chức sẹo có hình con suốt hay hình tam giác, nằm giữa các cột cơ và câc mạch máu xung quanh.
Viêm nội tâm mạc do thấp gây ra viêm van tim dạng hạt cơm trong thấp khóp cấp dẫn tói thương tổn vĩnh viễn nghiêm trọng nhất của tim. Nó có thẻ lành với tình trạng dày xơ hóa và dính các mép van và các cột dây chằng, gây hỏ và hẹp van tim vói mức độ khác nhau. Sự biến dạng làm hỏng chức năng van tim thương hay gặp nhất trong các van hai lá và van động mạch chủ, ít gặp hơn trong van ba ỉá, và hầu như chẳng bao giò thấy ở van động mạch phổi cả. Viêm màng ngoài tim do thấp (xem chương 21) gây ra tràn dịch thanh to, vói sự lắng đọng các phần tử bòm xơm bằng fibrin trên bề mặt tim. Màng ngoài tim có thẻ bị vôi hóa, song co khít màng tim thì không xảy ra.
C ếe thưcm g tẩ fi ngoàẫ tim Nét đặc trưng của sự đính líu đến các khớp là dịch rỉ chứ không phải tăng sản, và những cáu trúc này khi lành bệnh không để lại sẹo và biến dạng gì đáng kẻ. Các cục dưới da, thấy trong giai đoạn cấp diễn của bệnh, ỉà gồm các u hạt, ỏ từng vùng có các bó dây keo dưói da phù
"dạng fibrin" và tập hợp chung quanh mạch máu các tế bào lón nhân nhạt và hặí nhãn phồng lên. Viêm màng hoạt dịch là nhẹ và không đặc hiệu. Các thương tổn phổi và màng phổi không rỗ ràng và kém đặc trưng hơn. Tràn dịch màng phoi chứa fibrin và viêm phổi đo thấp có thẻ xảy ra vói các thương íồn dịch rỉ và tăng sản song không xác định rõ có các hạt Aschoff. Những ngííòi eó chứng múa vờn hoạt động thì ít khi chết. Báo cáo về những phát hiện giải phẫu bệnh lý trong hệ thần kinh trung ương còn chưa nhất quán và không có í hương ton đặc trưng nào có thẻ khả đĩ cắt nghĩa cho biêu hiện lâm sàng này, trong the múa vòn, dịch não tủy vẫn bình thường, không có tế bào, không tăng protein toàn phần và không có thay đỗi gì về nồng độ tương đối cửa các thành phần protein.
Đ Ặ C TRƯMO LÂM SÀMQ.
Nhũng biẻu hiện lâm sàng chính dựa vào đó có íhẻ nhận dạng được bệnh thấp là viêm đa khóp, viêm tim, múa vòn, ban đỏ có bò và cục dưói da.
B ả n g 15-1. C ốe tiê u chuẩn eủ@ JỊonos, eậ p n h ậ t nãm 1082,
Các biẻu hiện chính Các biêu hiện phụ Bằng chứng hỗ trợ cho tiền sử nhiễm liên cầu iìhómA
Viêm tim Các phát hiện lâm sàng cấy họng dương tính hoặc test tìm nhanh
Viêm đa khóp - Đau khớp kháng nguyên liên cầu
Múa vòn - Sốt Hiệu giá kháng thẻ liên cầu tăng hoặc nồng độ
Ban đỏ có bò v - Các phát hiện ỉabô cao
Cục dưói da
- Tăng các chất phản ứng píia cấp diễn
- Tốc độ lắng hồng cầu cao - C-reactive protein -Khoảng PR kéo dài
Nếu có bằng chúng hỗ trợ cho tiền sử nhiễm liên cầu A, thì sự hiện diện của hai biêu hiện chính hoặc một chính và hai phụ chỉ ra một xác suất cao bị thấp khóp cấp.
Trích của Hiệp hội Tim Hoa Kỳ, 1992