các nguyên lý y học nội khoa tập 1

CC NGUYấN Lí Y HC NI KHOA HARRISON TP HARRISONS PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE MC GRAW-HILL BOOK COMPANY CC NGUYấN Lí Y HC NI KHOA m m Harrison Tp I T CHC BIấN SON ằ JEAN D WILSON, M.D s Giỏo s ni khoa, Tnớũng tng hp Texas, Trung lóm y t Tõy nam Dallas EUGENE BRAUN WALD, A.B., M D ,M A (Hon.), M,D (Hon.) Giỏo s vt lý lý thuyt v ng dng Hersey, Trũng i hc y khoa Harvard; Ch nhim khoa y Bnh vin dnh cho ph n, Boston .@ KURT X ISSELBACHER, A.B., M. Giỏo s y hc Trũng i hc y khoa Harvard Giỏm c trung tõm ung thu, Bnh vin a khoa Massachusetts, Boston ROBERT G PETERSDORF, A.B, M.D., M.A (Hon.), D.Sc (Hon,), M.D (Hon), L.H.D (Hon.) Gh tch Hi cỏc ng nghip y hc M, Waghington, D c đ JOSEPH B MARTN, M.D., Ph.D., F.R.C.P.(C), M A (Hon.) Giỏo s tit niu hcv ch nhim khoa y, Trũng tụng hp California San Francisco, San Francisco, e ANTHONY S FAUCI, M.D.X Giỏm c Vin nghiờn cu quc gia v d ng hc v cỏc bnh truyn nhim; Ch nhim Phũng xột nghim iu hũa dch; Giỏm c c quan nghiờn cu v SDA, Vin nghiờn cu sc khe quc gia, Belhesda đ RICHRD K ROOT, M. Giỏo s y hc v ch tch hi o to lõm sng,, Khoa y, Trng tng hp California San Francisco, San Francisco NH XUT BN Y HC 1999 LềI GIểI THIU Vic m rng tip xỳc vi nn y hc hin i th gii thi i t nc m ca l rt cn thit i vi nn y hc Vit Nam v cụng cuc chm sc sc khe nhõn dõn ta Chỳng tụi ó thm dũ ý kin rng rói cỏn b t v c ngoi ngnh y t V mt s sỏch y hc co ting ca nc ngo nhm t chc dch v ph bin rng rói vi bn c Trong s nhng sỏch c y ý kin c cun "Nguyờn lý y hc ni khoa Harrison" (Harrison's principles of internal medicine)c nhiu ngi la chn v giỏ tr kin thc, lý thuyt v thc hnh Nguyờn lý y hc ni khoa Harrison l b sỏch ln ni ting c xut bn t nm 1950, ó tri qua nhiu ln tỏi bn nguyờn bn ting Anh v ln xut bn th 12 c thc hin nm 1991 B sỏch ny cng c dch sang nhiu th ting, nh ting Phỏp t Bm 1988, ting c - 1986, ting Hy Lp - 1986, ting í - 1987, ting Nht - 1985, ting B o Nha - 1987, ting Tõy Ban Nha - 1986, v Fan ny sang ting Vit Bn dch ting Vit da vo cỏc b sỏch nguyờn bn ting Anh xut bn ln th 11 v ln th 12 B sỏch kt tinh nhng thnh tu mi nht v y hc:, i cng, lõm sng, cn lõm sng, dc hc, sinh hc v sinh hc phõn t ú l nhng kin thc ó thnh kinh in, nhiu kin thc rt hin i v nhiu kthut mi ng dng xột nghim, chn oỏn v iu tr, Nh xut bn Y hc xut bn b sỏch Nguyờn lý y hc ni khoa Harrison chia thnh nhiu Tp I xut bn ln ny gm cỏc mc: Cỏc bin hin ch yu ca bnh (au, cỏc thay i thõn nhit, cỏc thay i chc nng h thn kinh, cỏc thay i chc.nng tun hon v hụ hp, cỏc thay i chc ing d dy - rut, cỏc thay i v chc nng nc tiu v cỏc cht in gii, nhng bin i v da,.nhng bin i huyt hc), cỏc nghiờn cu sinh hc tip cn y hc lõm sng (di truyn hc v bnh ngi, dch hc lõm sng, dc hc lõm sng* "dinh dng, bnh ung th, lóo khoa) Bn dch ting Vit ln ny l mt c gng ỏng k ca cỏc giỏo s, cỏc chuyờn gia y hc ó lm cụng tỏc iu tr, nghiờn cu, ging d nhiu nm lnh vc y hc nc ta, c kinh nghim vit v dch sỏch, vui lũng cng tỏc vic dch cun sỏch ny Cỏc.dch gi mong mun chuyn ti c y ỡ dung ca nguyờn bn, nhng- kh trỏnh thiu sot vic ch v xut bn ln n Rt mong bn c s dng tt sỏch ny v gp ý Mn cỏc sa c xut bn tt hn* NH XUT BN Y HC M U': Y HC LM SNG Tuy vy, du kin thc v y hc m rng nhiu v cũn tip tc I1 rng na, song trỏch nhim cựa ngũi thy thuc chm, súc ngũi bnh khụng h Ihay L Cỏc ch biờn ca ln xut bn u tiờn b sỏch "Cỏc nguyờn lý y hc ni khoa Harrison" phỏi biu nhng lũi hựng hn nh sau: I, THC HNH Y KHOA lii mong thy thuc Thc hnh y khoa gn bú c hai lnh, vc khoa hc v ngh.thut Vai trũ cỏ' khoa hc y hc l rừ rg K thut da trờn c s khoa hc l nờn tng cho nhiu gii.phỏp ca nhiu ' lõm sng; nhng thnh tu ỏng kỡnh Dge trũng phng phỏp lun sinh, v'trong cỏc k thut mụ l sinh og ca lý sinh cho phộp tip cn túi nhng.ndớ su kớn nht ca c th, l nhng sn phm ca khoa hc T ng't nh vy, cỏc th thut cha bnh ngy cng tng l b phn quan trng cua thc hnh y khoa Tuy vy, ch cú k nng ỏp dng nhng k thut labụ hoc s ng phng thc cha bnh múi nht cng cha d l ngũi thy huc gii dc, Kh nng bit rỳt t rt nhiu cỏc du hiu thc th mõu thun v t vụ s nhng kin labụ mỏy in toỏn cung cp cú nhng thụng tin no cú ý ngha ch cht, nng lc bit "x lý" hoc "theo i" nh th no mt ca bnh kh khn, kh ióỡg quyt oỏn du hiu lõm sng no'ỏng c theo dừi hoc b qua, v nng lc 'hớng nh" trờn'.'mt ngi bnh c th liu mt phng phỏp iu tr c ua cú gõy nguy c nhiu hn chớnh bn thõn cón bnh hay khụng? H t thy nii nng ic ú u dớnh lớu n cỏc quyt nh m mt nh lõm sng giũi hng ngy phi th hin nhiu ln thc hnh y khoa Cỏch t hp nh vy gia kjfi tbc hc vi trc.giỏc v xột oỏn e gi l ngh thuty khoa Ngh thut ny cn thit cho thc'hnh y khoa nh mt nn tng khoa hc vớỡg chc "Ti nng, thiờn cn v s am hiu l iờu ngi t trụng ch ngi iy thuc, vỡ ngi bnh khụng c l mt hp cỏc triu chng, cỏc du hiu, cỏc chc nng b ri:-lon, cỏc b phn b thng tn v cỏc cm xc h xỏo trn Anh ta l mt ngibit s hói v hy vng, dang tỡm kim s gii ta, giỳp v an i Di vi ngi thy ớhuCy cng nh i vi nh nhõn oi hc, khụng c g ve Cn ngi l xa l hoc gh tm c K ghột Cm ngi c th tr thnh mt nh chn oõn tỡnh cỏc bnh thc th\ song kh hy vng thnh cụng nh mt ngi thy thuc Ngi thy thuc chõn chớnh c quan im phúng khoỏng nh ca Shakespear, quan tõm ti c cõ khụn ngoan ln cõ i dt, cỏi kiờu cng ln cỏi khiờm tn, cỏi kiờn cng ca ngit anh hng ln cỏi n hốn ca kộ tiu nhõn Ng thi thuc phc v nhõn dõn Quan h gia ngifti bnh v thy thuc Cú th l iu nhm chỏn kh nhn mnh rng cỏc thy thic cn tip cn vúi ngi bnh khụng phi nh nhng ca bnh hoc nhng "con bnh" m l nhng cũn ngũ phi tm n thy thuc chng phi ch vỡ nhng iu than phin khng thụi Phn ln ngũi bnh u t o õu v s hói H thũớỡg tỡm cỏch t túi nhg mc ớch ln l t thuyt phc rng mỡnh khụng cú bờnh hoc mt cỏch vụ thc tỡm kim cỏc phng tin phũng v nhm ỏnlỡ 11 hun li vic s dng cỏc nhúm y khoa c t chc nhu vy, song cú nhiu mt hn ch m cỏi chớnh l mt i tớnh cht nht quỏn ca ngũi thy thuc t u, v liờn tc cú trỏch nhim vúi nguũi bnh Ngay c lm vic theo nhúm thỡ iu mu cht l mi ngũi bnh phi c mt thy thuc nm tng quỏt cỏc ố ca ngi bnh, v theo dừi cỏc phan ng i vúi bnh lt ca ngũi bnh ú, ụi VI thuoc men s dng v c i vúi nhng th thỏch cuc sng hng ngy Hn na vo mt lỳc no ú mt s hng thuc cú th phi gúp phn vo vic chm súc mt bnh nhõn c bit nú ú, nờn mun vic chm súc c tt thỡ iu mu cht l phi cú nhng bnh ỏn c ghi chớnh xỏc v t m lc hiiúng chỳ ý xa thc s m h cm thy l nghiờm trng hoc ang e da cuc sng Mt s ngi bnh khỏc thỡ li dng bnh trng thu hỳt s chỳ ý v mỡnh hoc dựng bnh trng lm ch da nhm gii thoỏt mỡnh mt tỡnh tinh thn cng thng, mt s ngũi khỏc thm cũn gi vũ mc bnh Bt lun thỏi cựa ngiớũi bnh sao, ngi thy thuc cn xem xột mụi trũng m bnh tt ang din ú, cú ngha l ta khụng ch quan sỏt ngilũi bnh khụng thụi m cũn phi quan sỏt c gia ỡnh v bi cnh xó hi ca h na Thng cú rt nhiu bnh ỏn hoc ghi chộp t m v bnh tt li thiu cỏc thụng tin ch yu v ngun gc, hc tp, cụng n vic lm, v ni n chn v gia ỡnh, v c nim hy vng v nhng ni lo õu ca ngiớũi bnh Thiu nhng hiu bit ny, ngũi thy thuc khú cú the thit lp c mi quan h vúi ngiiũi bnh hoc khú m thỏu hiu Uc bnh trng sõu xa ca Mt mi quan h nh vy ch cú th c xõy dng trờn s hiu bit thu ỏo v ngi bnh v trờn s tin tng v kh nng thụng cm ln Dc bit ti Hoa K, song dn dn s ph bin khp !h giúi, bnh vin hin i to mt mụi trng cú tớnh cht e da phn lún cỏc bnh nhõn Nm trờn mt giuũng bnh võy quanh l nhng vũi dn khớ, nhng nỳt bm, nhng ngn ốn; cỏc ng dn v cỏc dõy cm trn lan; ngiớũi bnh b bao võy bi ụng o cỏc nhõn viờn ca kớp chm súc tớch cccỏc y tỏ, cỏc tr tỏ cho y tỏ, cỏc tr tỏ cho thy thuc, cỏc tr tỏ xó hi, cỏc k thut viờn, cỏc nh tr liu vt lý, cỏc sinh viờn y khoa, cỏc s quan bo v, cỏc thy thuc chm súc v cỏc thy thuc tham vn, v nhiu ngiớũi khỏc na; ngi bnh c chuyờn n cỏc labụ c bit v cỏc bung chp rnghen cha y mỏy múc v cỏc ngun sỏng lm lúa mt v cỏc õm xa l, lỡgũi ta hi ngc nhiờn l bnh nhõn mt tri giỏc thc ti Thc vy, ngũi thy thuc ch si dõy mong manh ni lin ngi bnh vúi th giúi thc t m thụi Mt mi quan h riờng t gn gi vúi ngi thy thuc l iu mu cht gi cho ngũi bnh chu ng ni tỡnh cng thng nh vy Mi quan h trc tip gia ngi bnh v thy thuc trc õy l c trng truyn thng ca thc hnh y khoa thỡ ngy ang thay i bi vỡ cỏi khung cnh ca thc hnh y khoa ang thay i Thụng thũng thỡ vic iu tr ũi hi s tham gia tớch cc ca nhiu loi nhõn viờn chuyờn nghip c hun luyn cng nh nhiu thy thuc Trong phn ln cỏc trũng hp, vic chm súc sc khe l mt s n lc ca c mt th Nguũi bnh cú th c li lún nhũ s cng tỏc nhu vy, song nhim v ngũi thy thuc ban u l phi húng dn lỡgiớũi bnh sut quỏ trỡnh iu tr thc hin nhim v ngy cng khú khn nh vy, ngiớũi thy thuc buc phi lm quen phn no vúi cỏc k thut, cỏc k nng, cỏc mc tiờu ca thy thuc chuyờn khoa cng nhu cỏc ng nghip cỏc lnh vc cú liờn quan túi y hc Trong mang li cho ngũi bnh c hi tip nhn li ớch ca nhng thnh tu khoa hc quan trng thỡ ln phõn tớch cui cựng nguũi thy thuc ban u phi nhn trỏch nhim i vúi nhng quyt nh quan trng vố chn oỏn v iu tr Cú nhiu nh hng xó hi ng thũi cú nguy c khin vic chm súc ti bnh vin lm mt i cỏ tớnh ngiớũi Ngũi ta ó vch mt s nh hng ú nh sau: (1) Nhng n lc mnh m lm gim cỏc chi phớ y t ngy cng leo thang; (2) D tin cy vo cỏc tin b k thut v k thut in toỏn ngy cng tng nhiu phng din chn oỏn v iu tr Ngy cng cú nhiu ngi bnh c cỏc nhúm thy thuc nhiu bnh khoa, nhiu bnh vin v cỏc t chc bo v sc khe chm súc thay vỡ cỏc cỏ nhõn thy thuc thc hnh c lp Cú nhiu kh nng (3) Tớnh c ng v a d gia tng c hai phớa bnh nhõn v thy thuc; 12 vỡ hớ quyt ca vic chm nom ngiri bnh nm vic chm súc ngi bnh ú" (4) Con s cỏc "h thng khộp kớn" ngy cng nhiu, nh cỏc t chc bo v sc khe, ú ngũi bnh ớt cú may mn c la chn thy thuc; (5) Nhu cu cn cú nhiu thy thuc, ch khụng ch mt, cn cho vic chm súc phn ln cỏc bnh nhõn, nguy kch v Cỏc k nng lõm sng HI ti n s Bnh s c vit li phi bao gm ht thy cỏc s kin cú ý ngha y hc ũi sng ca ngi bnh, Nu bnh s ghi theo trỡnh t thũi gian, thỡ nhng bin c gn õy phi c chỳ ý nhiu nht Tng t, nu tip cn theo mt nh húng thỡ nhng ni bt trờn lõm sng phi c lit kờ u tiờn Lý tng ra, cỏc triu chng hoc cỏc phi chớnh bnh nhõn k li bng lũi ca mỡnh Tuy vy, mt s ớt bờnh nhõn cú nng c quan sỏt hoc nh li mụ t bnh s m khụng cn thy thuc huúng dn, mt khỏc thy thuc phi thn trng khụng nờn gi ý cỏc cõu tr li i vúi nhng cõu hi c t Thụng thũng mt triu chng khin ngũi bnh lo lng thỡ ớt cú ý ngha cũn mt iu phn nn cú v nh nht li cú tm quan trng ỏng k Do vy, ngũi thy thuc phi luụn luụn tnh tỏo khụng b qua kh nng l bt c s kin no c ngi bnh k li, du khụng quan trng hoc cú v xa xụi, u cú th l chỡa khúa cho gii phỏp y hc (6) tin cy ca ngũi bnh vo cỏc phng tin phỏp lý biu th nhng ni tht vng ca h i vúi ngnh y t (vớ d bng cỏch kin tng v s s xut cha bnh) ngy cng tng Do h thng chm súc y t cú nhng thay i nh vy nờn vic gi vng cỏc khớa cnh nhõn o ca ngh cha bnh v cỏc pham cht nhõn vón ca ngũi thy thuc l mt th thỏch c bit Hn bao giũ ht, ngy iu quan trng l ngũi thy thuc phi xem mi ngũi bnh l mt cỏ nhõn n nht xng ỏng c i x nhõn o, bt lun hon cnh riờng hoc iu kin ti chớnh B y t Hoa K ó nh ngha cỏc phm cht nhõn o bao gm: s liờm chớnh, lũng kớnh trng v tỡnh thng (lũng trc an), tớnh sn sng, s biu th ni lo lng chõn thnh, thin ý dnh thũi giũ ging gii tt c mi khớa cnh v bnh tỡnh cựa bnh nhõn, v mt thỏi khụng phờ phỏn i vi nhng bnh nhõn cú li sng, cỏch ng x v cỏc giỏ tr khỏc hn vúi nhng phm cht ca nguũi thy thuc hoc cú cũn mõu thun na, ú mi chớnh l mt vi c tớnh ca ngi thy thuc nhõn o Mi ngũi thy thuc cú nhiu lỳc, phi chu th thỏch trc nhng ngũi bnh, gi nhng ỏp ng xỳc cm rt tiờu cc (v cú rt tớch cc) Cỏc thy thuc nụn cnh giỏc vúi nhng phn ng ca chớnh mỡnh i vi nhng bnh nhõn v nhng tỡnh nh vy, v cú ý thc kim ch, giỏm sỏt v kim ch cỏch ng x ca mỡnh cho nhng mi quan tõm sõu sc nht ca ngũi bnh lỳc no cng tr thnh ng c chớnh yu mi hnh ng ca mỡnh Mt bn bnh s cú nhiu thụng tin tt hn mt bn lit kờ cỏc triu chng theo trỡnh t Bng cỏch chỳ ý lng nghe ngi bnh v chỳ ý túi cỏi cỏch h k li cỏc triu chng ca h thỡ bao giũ ta cng c thụng tin no ú Cỏch cỏch un ging, cỏch din xut nột mt v thỏi c ch u cú th bc l nhng u mi quan trng i vúi ý ngha cỏc triu chng ca bnh nhõn Trong lng nghe bnh sự, thy thuc chng nhng khỏm phỏ mt cỏi gỡ ú v bnh trng m cũn khỏm phỏ iu gỡ ú vố ngũi bnh Bng kinh nghiờm, nhng cm by vic khai thỏc bnh s s ngy cng l rừ Phn lún iu n^iớũi bnh k u cha ng nhng hin tng quan mang mu sc kinh nghim quỏ kh Cỏc bnh nhõn hin nhiờn khỏc rt nhiu cỏc cỏch ỏp ng ca h i vúi cựng mt yu t kớch thớch v cc c ch i phú ca h; cỏc thỏi ca h chu nh hiing khỏc vỡ sd b tn ph hoc s cht hay vỡ lo lng vố cỏc hu qu bnh tt ca h i vi gia ỡnh ụi tớnh chớnh xỏc ca bnh s b nh hng bi cỏc hng r ngụn ng hoc cỏc tr ngi v mt xó hi, vỡ tl iu nng lc trớ tu nờn bnh nhõn khụng th hi tng li c, hoc Lũi tuyờn b ni ting a hn na th k triiúc õy cựa bỏc s Francis Peabody ngy cũn thớch hp hn c: "í ngha ca m i qyuan h riờng t thõn mt gi thy thuc vi ngi bnh khụng th khụng nhn mnh l vỡ rt nhiu trng hp thỡ c vic chn oỏn v ỡeu tr u trc tip tựy thuc mi quan h ny Mt cỏc phm cht ct yu ca nh lean sng l m i quan tõm n tớnh nhõn o 13 T him khm th c th Cỏc u hiu thc th l nhng du tớch ca bnh mang tớnh khỏch quan v cú th kim tra c, chỳng tiờu biu cho nhng s kin chc chn, khụng th tranh cói Giỏ tr cỏc du hiu thc th cng c tng thờm nu chỳng ta xỏc nhn mt thay oi chc nng hoc cu trỳc no ú ó c gi bnh s Nhiu khi, cỏc du hiu thc th cú th l bng chng c nht ca bnh nht l nu tin s khụng nht quỏn, m h hoc thiu nhiu ri lon ý thỳc khin h khụng hay bit gỡ vố bnh trng ca mỡnh V ta khụng ly lm ngc nhiờn thy ngũi thy thuc du thn trng n õu nhiu cng tht vng v cỏc d kin thu thp c v buc phi c tỡm chỳt ớt bng chng v s tht cũn hn l kt lun i khỏi Chớnh lỳc khai thỏc bnh s ta múi thy k nng, kin thc v kinh nghim ca ngũi thy thuc c bc l rừ nht Tin s gia ỡnh cú th giỳp ớch v nhiu mt Trc ht, cỏc khuyt tt him gp liờn quan n gen c nhỏt, thỡ mt tin s gia ỡnh dng tớnh v mt ngũi mc bnh tng t hoc mt tin s hụn nhõn cn huýt cú th cú ý ngha chan oỏn quan trng Th hai, cỏc bnh nhiu yu t bnh cn, nhng biờu hin trung gia ỡnh, cú th cú Kh nng phỏt hin nhng nguụi cú nguy c mc bnh v cú th ngn chn trc bnh xut hin Chng hn, tỡnh trng tng th trng gn õy mt ph n cú tin s gia ỡnh ỏi thỏo ũng l mt du hiu quan trng i vi y hc d phũng Khi ó chn oỏn xỏc nh c mt yu t di truyn dn túi cn bnh ung th ri thỡ nguũi thy thuc buc phi theo dừi cn thn kh nng ny ngi bnh, phi iu tra v mt gia ỡnh v giỏo dc h vố s cn thit phi theo dừi di hn Vic thm khỏm thc thờ phi tin hnh cú phng phỏp, t m, vúi s tụn trng ỳng mc s thoi mỏi ca ngũi bnh Dõu s chỳ ý thũng c bnh s hng vo mt c quan mc bnh hoc mt b phn no ú ca c th, song phi tin hnh thm khỏm ton din vúi mt tinh thn khỏch quan nhm tỡm nhng hin tng'.bt thng Nu khụng tin hnh thm khỏm c h thng thỡ nhng b phn quan trng ca c th cú th b b sút v thng phm sai lm, c i vúi cỏc nh lõm sng ti gii nht cng vy Kt qu thm khỏm, ging nh cỏc chi tit bnh s, cn c ghi li lỳc phỏt hin ch khụng phi nhiu giũ sau ú vỡ trớ nhú d b mộo mú Ngiớũi ta ó kt lun cú nhiu iu khụng chớnh xỏc dú bt ngun t vic vit hoc c ghi khụng cn thn sau thm khỏm ó lõu K nng chn oỏn thc th s d cú Uc l nhũ kinh nghim, song chỡ c k thut khụng thụi khụng thnh cụhg vic phỏt hin cỏc du hiu Vic phỏt hin mt vi vt chm mỏu ri rỏc, mt ting thụi tõm thu nh, hoc mt u nh bng khụng phi l mt ca cp mt hoc ụi tai tinh tũng hoc ca nhng ngún tay nhy cm hn, m l ca ý thc cú c chun b hay khụng cnh giỏc phỏt hin cỏc ú S ti gii chn oỏn thc th phn ỏnh cỏch t nhiu hn l cỏc hnh ng Cỏc du hiu thc th d thay i Chớnh vỡ th nờn kt qu khỏm õn ny l bỡnh thng s khụig m bo rng nú s y nh vy cỏc ln khỏm tip theo Do vy, vic khỏm i khỏm li cựng mt b phn cng quan trng khụng kộm phn nh giỏ bnh cnh lõm sng Ngoi vic cung cp cỏc s kin c ý ngha vụ cựng quan trng nu c khai thỏc chớnh xỏc v y thỡ bnh s cũn giỳp ớch nhiu hn na Chớnh vic kha thc bnh s em li cho thy thuc mt li ớch thit lp hoc thỳc ay chic cu ni nht, ú l c s cho ỡ quan h cú ý ngha quan trng mu cht gia ngũi bnh vúi thy thuc Nờn c gng to mt khụng khớ thoi mỏi cho ngũi bnh bt lun hon cnh no Ngũi bnh cn cú c hi chớnh mỡnh k li quỏ trỡnh bnh tt, m khụng b ngt lũi nhiu v vo lỳc thớch hp, thy thuc nờn t chỳ ý lng nghe, khuyn khớch v ng cm Thụng thũng, lm nh vy, ngi ta cú thờ ỏnh giỏ c nhng iu trụng i ca ngũi bnh vo thy thuc v h thng iu tr Cng cn bn túi tỡnh trng ti chớnh cựa ngũi bnh, ớt nht phm vi kh nng toỏn chi phớ cho iu tr Lũng tin mi quan h gia ngũi bnh v thy thuc cn c nhn mnh, v nờn to c hi giỳp ngũi bnh bit c nhng khớa cnh tin, s m h mong mun khụng c tit l cho bt k mt ngũi no khỏc C ỏc t e t lab ụ S gia tng rừ rt cỏc s v giỏ tr ca cỏc xột nghim labụ ó dn túi kt qu khụng th trỏnh vic gia tng tin cy vo kin thc thu c nhũ cỏc nghiờn cu li ny vic gii quyt cỏc õm sng Tuy vy, 14 khong lch chun) vúi mt tr s bt thuũng quan trng (trờn hai khong lch chun) Ngay c trilũng hp bt thng quan trng thỡ vic quyt nh liu cú nờn tip tc thm dũ thờm na cựng l mt phỏn oỏn lõm sng ca ngiớũi thy thuc iu mu cht cn nhú rng nhng giúi hn ca nhng bin phỏp ny l ch chỳng mang tớnh cht khỏch quan, v rt cú th phm sai lm hoc ngũi nhm ln hoc nhn nh hoc cỏc dng c gõy Quan trng hn na l, s chng cht cỏc d kin labụ khụng th lm nh bút trỏch nhim cựa ngi thy thuc phi theo dừi sỏt v nghiờn cu ngũi bnh Thy thuc cũn phi nghiờn cu thn trng v cỏc ri ro v phớ tn liờn quan n cỏc xột nghim labụ m mỡnh ch nh cho lm Hn na cỏc xột nghim labụ ớt c tin hnh v bỏo cỏo n c Thay vo ú, chỳng c thc hin "c b" Hin nay, mt labụ thc hin c b 24 v thm 40 xột nghim cựng lỳc Cỏc cỏch t hp loi cỏc xột nghim labụ thng l hu ớch Chng hn, chỳng cú th cung cp u mi cho nhng triu chng khụng c hiu nh c th suy nhc v mt mũi gia tng bng cỏch phỏt hin d thng chc nng gan ng thũi vúi nng IgG tng huyt thanh, v nhũ vy cú th gi chn oỏn bnh gan mn tớnh Dụi khi, ch mt hin tng bt thng thụi, nhu tng nng canxi chng hn, cng ch c mt bnh c hiu nh nng tuyn cn giỏp C ỏc k th u t ghl hlrli mộrl Mi m nm gn õy, ngũi ta ó chng kin s ũi ca k thut chp bng siờu õm, oi mn hỡnh ng v dựng cht ng v phúng x mi nhỡn thy cỏc b phn m t trúc túi cha tip cn c, k thut chp ct lúp x lý bng in toỏn v k thut hin hỡnh bng cng tự Ngoi vic m rng nhng chõn trũi chn oỏn múi, nhng k thut múi m, ht sc tinh vi núi trờn ó mang li nhiu li ớch cho ngi bnh, vỡ chỳng thũng thay th cỏc k thut phi ng chm túi c thờ, nh gii phu sinh thit hoc cỏc loi ng, ụng thụng hoc dõy c t vo trũng c th - nhng ky thut ny thng gõy au ún v ụi ri ro nguy him Trong nim ho hng i vúi nhng k thut khụng ng chm ti c th uc chnh lý d hiu, thỡ nhng kt qu cha c tht s cụng nhn ó c ỳng dng trn lan, nh mt th giỏo iu lõm sng Hn na, chi phớ cho vic thc hin cỏc k thut hin hỡnh ny thuũng nhiu phớ tn v khụng phi lỳc no cng c ch nh n Khụng cú ta dựng k thut chp ct lp x lý bng in toỏn li phi nh giỏ li chn oỏn u-thng thn nh l vỏn ca k thut thụng thng nh lng canxi ó gõy nờn vic nh ngha li hin tng cilũng nng tuyn cn giỏp Cỏc nguyờn tc nờu trờn õy ch cú ngha l nhng xột nghim ny c s dng mt cỏch hp lý, thớch hp ỳng ch, ch khng phi l b sung, nhm thay th cỏc xột nghim ng chm túi c th v cú nguy c gõy ri ro nguy him Vic s dng cú suy ngh cỏc tet sng lc khụng c ln ln vúi vic cho lm ba bói cc tet l bụ Vic dựng cỏc tet sng lc da trờn thc t m mt nhúm cỏc th nghim la bụ cú thờ c tin hnh thun li vúi ch mt mu mỏu cú giỏ tng i r Cỏc bin phỏp nh lng sinh húa hc ng thũi vúi cỏc th nghim labụ n gin m t bo mỏu, phõn tớch núc tiu, v o tc lng mỏu thũng cung cp u mi quan trng cho s' C.-mt ca mt quỏ trỡnh bnh l Dng thũi, ngũi thy thuc cng phi hc each ỏnh giỏ nhng dO kin bt thng tỡnh cũ xut hin s cỏc tet sng lc cú th khụng nht thit núi lờn mt bnh thc s Khụng cú gỡ lóng phớ hn v vụ tớch s hn i sõu thm dũ m chi da vo mt bỏo cỏo cú mt kt qu lab bt thũng trờn mt ngUề bnh thc l khe mnh Trong s hn 40 c thc hin trờn nhiu ngũi bnh thung cú mt xột nghim vúi kt qu khụng bỡnh thng Nu trờn lõm sng khụng cú gỡ nghi ng v mt bnh crt bn thỡ Ihũng nờu th li teớ ú mt ln na xem cú phi sai lm ca abụ hay khụng Nu kt qu bt thng ú c xỏc nhn thỡ iu quan trng l phi phõn bit mt tr s bt thũng khụng ỏng k (dúi hai Chn oỏn bnh Chõn oỏn bnh chớnh xỏc, trúc ht, ũi hi thu thp cỏc d kin chớnh xỏc Mi d kin phi c nhn nh di ỏnh sỏng ea iu ta c bit v cu trỳc v chc nng ca c quan liờn quan Nhng hiu bit v gii phu, sinh lý v húa sinh phi uc hp vo mt c ch sinh ý bnh hc hp lý Chan oỏn lõm sng i hi c hai phng din lụgic - phõn tớch v tng hp - cng khú thỡ iu quan trng l cng phi tip cn mt cỏch ụgic Mt cỏch tip cn nh vy i hi ngũi thy 15 giỏc thnh di, cm giỏc be nhanh nh chúp (au nh ct), au ún, au nh ct, vri, rt, kộo, ch9 t, bng in v cm giỏc thụ Bnh nhón thũog dựng nhng t ny mụ t Nhng cm giỏc ú cú th' hay khụng th kinh q m nh i au Ngũi te ngh rng cụ s sinh lý bnh ca cc hin tng dng lớnh lỡm phỏt sinh lc ch cỏc lot xung ng mt ch no ú cú ngdng thn kinh thp dc theo-ũng dn truyn cm giỏc hoc cỏc thú ngoi biờn hay trung ng Dũng xung ng hp lu phỏi sinh lc ch xut hin nhng ch khỏc thũng so vúi nhng nhn cm ngoi biờn bỡnh thũng quyt nh tớnh cht ca cm giỏc bt thũg phi tri qua, tựy theo s lng, t l v phõn b cỏc xung ng v loi quỡ m ca cỏc si thn kinh ni chỳng xut hin Hin tng dng tớnh l hot ng tng lờn ũng dn truyn cm giỏc, cho nờn khụng cú v khụng co kt hD vi suy gim cm giỏc thy r khỏm, mt quan trng m ogũ khỏm phi nhú Hin tng õm tớnh l kt qu ca mt chc nng cm giỏc v c c im l tờ cúng, gim hoc khụng cú cm giỏc theo mt phõn b c bit Trỏi vúi hin tng dng tớnh, hin tng õm tớnh cú kốm theo nhóng iu tỡm thy khỏm cm giỏc Trong cỏc ri lon nh hdng n cm giỏc ngoi bờn, Dgũl t úe tớnh ớt mt 'na cỏc thú hp lu cong cp thn kinh cho mt v trớ no ú b mt hoc khụng hot ng Nu t l mt chm hoc mn tớnh thỡ khỏm kh chng minh m i cm giỏc da; mc dự cũn ! cỏc thú cm giỏc hot ng* Cm giỏc bt thũng xut hin nhanh thũng gi ờn hin tng dng tớnh theo mt ớoi no ú, v bnh nhõn nhn bit nhao.il bn so vúi ch lu õm thm; Mc lõm sng nh ca ri lon cm giỏc khụng chng minh c bng khỏm lõm sng cm giỏc,, cú th phỏi hin bng nghiờn cu n truyn cm giỏc ca thn kinh hoc cỏc th nng no cm gic'thõn ih khờu gi (chng 341 v 354) T h u t ng Hai loi thut ng y hoc chung c ựng c trng cho cm giỏc bt Lhũng, ú l nhng thut ng ch nhng triu chng m bnh nhõn than phin (cõ hin tng dng tớnh v õm tớnh) v nhng thut Iỡg mụ tõ nhng bt thũng tỡm thy khớ khỏ ro (ch riờng hin tng õm tớnh), Hi tờ v o m cõm gie l nhng t dựng ch hin tng ng tớnh Hi tờ bao hm cm giỏc bt thng cm thy kh khụng cú mt kớch thớch thớ s no, cũn lon cm gic l mt t chung hn dựng m t mi loi cõm giỏc dng tớnh cú kớch thớch hay khụng Nhng bt thuũng tỡm thy khỏm ! tng cõm giỏc v gim cm Đỏc (gim cm giỏc da vúi mt lo nghim phỏp c th nh ố ộp, sũ nh, kớch thớch núng hoc lnh); tờ (hon ton khng cú cm giỏc a VểI cựng kớch thớch, cng thờm chm kim) v &õm u (mt trớ giỏc au, ngha l ln thng nhn cm nh chõm kim) Tng cõm Đỏc cú ngha l tri giỏc quỏ mc mt cm giỏc ỏp ng vúi chm nh hoc vut lờn da Cng tng t nh th, d giỏc mụ l tỡnh huog ú mt kớch thớch thng ngy khng'au, nhng d cm thy au, thm hnh h Mt V! d l gõy cm giỏc au bng mt cỏi õm thoa Tng cõm giỏc au ch mt ỏp ng quỏ mc vi mi kớch thớch c hi, cũn lon cõm au l mt tự rng bao gm cỏc hin tng tng cm giỏc, d giỏc v tng cm giỏc ay Ri lon cm giỏc sõy, xut hin cỏc thoi c, gõn v khúp s c bn riờng Bỡnh thng cỏc hp lu ny phc v cho t cm (cm giỏc t th) 'v cm giỏc t lc ny sang lc khỏc cựa tỡnh trng co c Nu mt s lng ỏng k cỏc u nt thn kinh ny b mt thi biờu hin l mt c lỡ bng, nht l nhm mt hoc ti, cỏc ng tỏc chớnh xỏc vng v v ỏng i"khng vng, lt c nhng cỏi ú l thuc tht eu cõm giỏc (chng 16) Nhng iu tỡm thy khỏc kham t ớt hoc khụng bit t th ca khúp v nhy cm rung cỏc chi b Du hiu Romberg dng tớnh, igha l bnhnhõn lc l hoc ngó bo ng chm' chõn v nhm mt Khi mt hp lu nng lụi kộo cm giỏc sõu,.bnh nhõn khng th i hoc ng mt mỡnh'hoc ihrn ngi nu khụng cú ngiớũi Nhng ng lỏc liờiỡ tc khụng tựy V nh giun bũ'gi l gõ mỳ bn tay v cng tay, nht i nhm mt Nhng bnh nhóo ny b bt lc nng Cm g ỏe bỡnh, th ũ n g Phõn b thn kinh hp lu da c rt nhiu loi nhn cm.phc v, c cỏc u mỳi trn (nhn cm tn thng v nhn cm nhit) v cỏc u mỳt cú bc (nhn'cm c' hc), Mi cỏi cú b riờng nhy cm vúi nhng kớch thớch c th (xem bng 18-1)'kớch thcy s khỏc nhao ca ớrũng cam th v nhng tnh cht, thớch nghi Phn lún nhng hiu bit v cỏc nhn cm ny bt ngun t s phỏi trin k thut nghiờn cu cỏc thú c riờng bit nguyờn vo bờn dõy thn kinh nhng ngũi tnh tỏo, khụng gõy mờ Khụog nhng cú th ghi li t cỏc th c riờng bit, to hoc nhũ, m cũn cú th kớch thớch ỡhng thú c tỏch riờng Mt rung ng gõy b kớch thớch t nhiờn hoc'vi kớch thớch in mt thú c to cú myelin, hp lu, cú th ghi i v khu tr cựng Rhúp syriap m i nhõn mnh d hoc nhõn hỡnh nờm ca ty feờe dii (xem hỡnh 18-1) Mron loi tiai bt chộo v ỏi !ờiỡ vo i cm giỏc gia nm gớSa tựy v nc cu, ióo ga v cỏc syoap rong nhõn bng sau - bờn Ndron loi t e phng chiu lờn v ióo thy nh H ny gi l tm gỏc* Tuy ta ó bit khỏ r v loi thú v chc nng lm hnh h thng lig - ũi v di cm giỏc, cũn nhiu th khỏc, c bit filling ihú iời quan n xỳc giỏc, ố ộp v cm gic ttf th, iời v phn b la !an c cựng bờn v bn i din rúag gúc vuụng iniúc ~ bờn ca ly sag Nhng c im gii phu ny ct ngha ti mt Sỡgũi cú tn thng hon ton CI sau ca tựy sng li mt il cm 'giỏc khớ khỏm Cỏc thú hp u thõn õy thn kinh ngoi biờn phự hp theo' nh khu vúi cc mu dớnh lin n gn cỏc r lng v i vo sng sau ca ct lng T y, cỏc hỡnh chiu nhiu synap ca cỏc thú nh (khụng cú v cú ớt myeinỡ núi chong phc v cm, giỏc tụn thng v cm giỏc nhit, bt chộo v ó lờn vo ũng lng - di bờn thụng qua.ty sng, thõn nóo túi nhõn, bng sau - bờn cựa i thi v cui cựng phúng chiu lụi hi nóo sau trung tõm v nóo thựy nh (chng 3) Cỏc th to phc v cho cm giỏc sũ v t th v c giỏc phúng chiu theo m vo ct sau cựng bờn ca tu sng v cui KHM CU G iỏ c Búc u tiờn khỏm h cm giỏc - thõn th l 'lm cỏc th nghiei v cm giỏc y liờn, theo-qui ỏc, bao gm au, chm, rung, t th khp, cm gic ntỡớ, c núng v nh Bng 18-1 c e nhn em âm gỏ de ũ-ngi .Khu trỳ Loi nhn cm Kớch thớch T h ỏT K hot húa hp u LM Cm giỏc gi lờn ũng trung ng **% Tu th Maớssner S nh sỏng,'ố ộp a Merkel - s ố lõu - v nh, mt ln hoc nhiu la p rũn Cm gic ố ộp LM > Tiu th Pacni nh sỏng chm nh Cm giỏc isog Di cm giỏc m i'li hoc nhiu Ên LM u mỳt Ruffini' D ố ộp lõu, c gúc IM Khng, cộ l l SM au sc UM au l mố cm u mỳt trn c s u mỳt trn : Dc-.- s D u mỳt trn " , s u m ỳt trn s UM N hit-34-5ểC Nhit, ú hn 'khng rụ SM Nng Lnh * I M ' Si to cúmein, SM -'S ni c mydn; UM' Si khựng c myelt; - sõu; s- nụng (Ngun: Tho Linhom v ựchoa - 1986) m J r Lm i Bng 1B-2 Tti nghm cm g ic u tiờn "m giỏc Th nghim au Chõm kim Nhit , núng Tia núe m u mỳt c hot húa Nhn cm tn thng da Nhit lnh Chm Rung T th khp Nhn cm nh da Xoa bụng, chi Nhn cm c hc nh da, c cỏc u mt trn m thoa Nhn cm c hc, nht l 128Hz Dng lỏc th ng cỏc ũng trung ng* Nh Lng- i, cũn lan ta Nh Lng - i Nh Lng- i To v nh Di cm giỏc, cũn lan To Di cm giỏc, cũn an ta To Dl cm giỏc,cũn lan la Nhõn cm nhit da vúi sỳc núng Tia núc lnh Si trung gian ta v lng- i cỏc th Pacini Bao khp v cỏc tn cựng gõn, thoi c khúp c th * Lan ta = Phúng chiu i lờn ta lan vo cỏc cớ trc bờn cựng bờn v bờn Lng i phúng chiu lng-i th phớa bờn kia; Di cm giỏc = ct sau v phúng chiu di cm giỏc cựng bờn Cỏc th nghim ny dn dn c h thng húa qua truyn thng song phi ỏnh, giỏ, dự thụ s cỏc chc nng v ũng dn truyn hp lu lún (xem bng 18-2) Vic th nghim c chc nng cm giỏc u tiờn v v nóo c th lm ti giũng bnh hoc ti phũng vi trang b ti thiờu Vic khỏm cm giỏc phi tuõn theo mt s nguyờn tc chung Th nht, nờn niỡ ngũi khỏm ph thuc vo cõu tr lũi ch quan ca bnh nhõn Cho nờn vic phõn bit cỏc cõu tr lũi tựy thuc vo mc sỏn? sut, ng c v trớ thụng minh ca bnh nhõn, cng nh vo k nng ca ngi khỏm m rừ Mt bnh nhõn u mờ hoc sng sũ thỡ ngũi khỏm ch cũn quan sỏt h rt li nhanh n mc no v ng tỏc t v phc ỏp ng mt cu vộo hoc kớch thớch n c Bnh nhõn lnh tỏo nhng khụng hp tỏc thỡ thng cú th thu c mt ý nim no ú v chc nng t cm bng cỏch quan sỏt nhng ng tỏc ngu nhiờn t im tt nht cn s thng bng v chớnh xỏc, song khụng th khỏm c cm giỏc a Th hai, khỏm cm giỏc khụng nờn ộp nu bnh nhõn mt Ch nờn khỏm qua loa chũ n no bnh nhõn yờn tnh s khỏm y hn Th ba, khỏm cm giỏc cho mt bnh nhõn khụng cú than phin vố thn kinh, ch nờn khỏm qua loa bng kim chõm, sũ v rung bn tay, chõn, cựng vúi ỏnh giỏ ỳng i, k c nghim phỏp Rombrg, kim tra s ton ca c h ng v tiu nóo Thỳ tu, nờn th nghim cho bnh nhõn nhm mt hoc bt mt kh khỏm c cm giỏc u tiờn v cm giỏc v no Cm g iỏc u tSn (Xem bng 18.2) Thuũng thuũng th nghim cm giỏc au bng kim, bo bnh nhõn khu trỳ ni chõm kim hoc tớnh cht khú chu ca kớch thớch ch khụng phi cm giỏc ố hoc chm gõy Giúi hn vựng au tự ch au nhiu nht n vựng ớt au nht (xem hỡnh 18.2 v 183) Cm giỏc nhit, c núng v lnh, cú l th tt nht bng chm vo a giõy vúi chai núc cú nhit theo ý mun, o bng nhit k Hu ht mc ớch u tha mn nu bnh nhõn cú th xỏc nh vúi chai núc m 35 c hoc c v lnh.' c - 32c Gia 2BC v c hu ht mi ngũi cú th phõn bit s khỏc v nhit mi ln cỏch l c Phi th c lnh v núng bi vỡ nhn cm ỏp ng khỏc Chm da thũng th vúi mt que bụng hoc bn chi lụng lc Núi chung, nờn trỏnh th chm lờn ch da cú lụng b! vỡ chung quanh mi nang lụng cm giỏc rt phong phỳ Bnh nhõn bt mt tr lũi "thy cú" mi cm thy cú kớch thớch Yờu cu ch nhng ch cõm thy kớch thớch, bi vỡ th 184 cõu tr lũi luụn luụn nhm lún hn 50% l phi nghi ng Nu nhm vic nhn thc hng ca cỏc ng tỏc th ng ca ngún chõn, thỡ phi th ng lỏc th ng ca mt cỏ hoc thm u gi theo cựng mt cỏch Cng tng l nh th, cú th th cm giỏc t th ca khúp gn ca ngún tay tr, v nu bt thng, cú th th thờm khp cỏc ngún tay khỏc, c tay v khp khuu Cú th th t th ca khúp gn, trúc ht vai bng cỏch hi-bnh nhõn chm hai ngún tay tr li vúi nhau, cng tay dui v mt nhm Nhng ngũi bỡnh', thũng'lm e ng lỏc ny hon ton chớnh xỏc, sai lch cm, hoc dúi cm Hỡnh 18J S n g ca h gii cm giớc phc v t cõn v chtn phõn bit Cm giỏc rung th bng mt õm thoa, thũng dựng , loi 'lún rung 128 Hz m thoa ny gim rung khỏ chm cho nờn cú th ựng m s ng, bi cn 15 - 20 giõy gim dúi ngng cm th Thũng th cm giỏc rung nhng ch li xng, nht l cỏc mt cỏ, xng bỏnh chố, gaớ chu trúc " trờn, gai t sng, khúp t ngn tay - bn tay (khuu), mm trõm-xng tr, khuu, m qu xng b vai Ni kiờm tra th rung l xdng c v/trỏn Ngũs khỏm, cú th so sỏn-h ngng mt ni cho bil cựa bnh nhõn v ca mỡnh c.lUng i khỏi mc mt cm giỏc rung cú th lm bng cỏch m s giõy m ngũi khỏm m thy cm gỏc rung di hn so vúi bnh nhõn Phi núi cho bnh nhõn rừ õy l cm giỏc rung ch khụng phi l ố ộp ca õm ihoa m bnh nhõn thũng chỳ ý túi Cm g i e v ni@ nghim ny'khụng'nhng th cm giỏc chm, m Th cm giỏc v nóo bao gm phõn bit hai im, khu trỳ chm, nhn thc vt, nhn bit hỡnh v, kớch thớch ng thũi hai bụn, k cỏc phng phỏp thũng dựng nhiu nht cm giỏc u tiờn bỡnh thũng mt bnh nhõn tnh tỏo, hp tỏc, m cỏc th nghim ny bt thng, thỡ cú ngha l cú tn thidng v nóo thựy nh hoc nhng phúng chiu i v ln tlỡựy nh Nu cm giỏc u tiờn thay i, thỡ khụng th th cỏc chc nng phõn'bit ny ca v nóo c khu trỳ v trớ chm (xem th cm giỏc v nóo dúi) Th t Ih ca khp l o t cm? mt nhng chỳc nng quan trng nht ca h cm giỏc Thng thdng th t th ca khúp tnc ht ngún chõn cỏi v cỏc ngún tay Bo bnh nhõn nhm mt v th gión hon ton b'phn c khỏm Trng hp khỏm ngn chõn cỏi, bt ii khỏm UI th trung lp v nm nh gia ngún lay cỏi v ngún tr mt bờn ngún, cỏi (ch- khụng u v ỏy), Sau c ỡg nh ngn chõn ci vố phớa.gan hoc'mu bn chõn,- v bo bnh nhõn cho bit l ng lờn trờn hay xung úi? Phi m chc -bnh nhõn hiu phng hng ca ng m ta-'th ch khụng phi húng ca ngún chõn cỏi nú ng li Bnh nhõn khụng cú cm giỏc t th phn th s nhm 50% bl vl cú hai cỏch chn Nhng Th phõn bit h im bng compa c bit t cỏch m m cho túi vi era, ri sau ú l lo ch nh th Ngiiũi bỡnh thng cú th phõn bit cỏc im'd cỏch 3-4 mm Cú th.phõn bit gn hn cỏc im li, mụi, song ngng phõn bit hai im trờn thõn thụ cú th phi vi ba cm Phi luụn luụn so sỏnh 185 Hỡnh 8.2 Nhỡn m t trc cc lớ a (tr y v vng da d' cỏc dy in knh nga biờn chi phi (phi i'~ dõy TK (DTK) mt; DTK hm; 3- DTK m i to; 4- DTK c ngang; 5- DTK trờn Oitm ựn; 6~ DTKờn sn nhỏnh trc; 7- nhỏnh bờn; 8- DTK nỏch; -DTK a cỏnh tay gia võ liờn sn - M ^y 10-.D1K im c cỏnh tay ga; 11-'DTK trccõnh tay bn, 12- DTK qua; 13- DTK gia; 14- DTK m ijiS- DTK chu - h v ; 16DTK chu - bn; 17- DTK sinh c ựi; 8-D TK h fc - DTK ựi bờn; 2* DTK i trc; -D T K hin; 22DTK bp chõn hờn; 23- DTK mỏc nụng;: 24- DTK' Mp c tũ t; 25- DF/C mỏc sõu; 26- D TK bn-chõn gia 186 'Hỡnk ờ3+Nhỡn.ph(a sau cỏc u da tr&) v tỏc vựng a cỏc DTK ng biờn chi phi ph - D T K chm to; 2- 'DTK chm nh; - D TK ii l/ 4- DTK c ngang; 5~ nhõnh da ca DTK ing to; 6- D TK trn xng n; Nhỏnh bờn ca DTK liờn sn 8- DTK nõch; DTK a sau cõnh tay; - DTK d cỏnh tỏy 'gia v lin sn; I* 'DTK- a 'trc sau cnk tay; 12- DTK da trc cỏntay bờn;13- DTK óM c cỏnh tay gO M DTK tm j5 -B T K quy; 6~ D TKga; 17- DTK chu - h v; -DTK hn; 19- DTK %2~ D TKa M tmc; 21- D TK a ựi bn; 22- DTK ự sau; 23- D K a bp chõn bờn; '24- DTK bp chõn; 25- DTK hin; 26- D M gút chõn;-27- DTK hin; 28- DTK chy nhnh b I chõn m gia nhng ch tng t hai bờn thõn th, bi vỡ suy gim cú tn thng c thờ thựy nh thng thng mt bờn im ny ng vi mi th nghim cm giõc v nóo si thn kinh nh, bnh cỏc si to cú c im l gim cm giỏc t th, mt cõn bng, khụng c gt gõn, ri lon ng khỏc nhau, song cũn hy ht cm giỏc a, ớt hoc khụng cú lon cm gỏc Khu tr chn thũng lm bng ố nh u ngún tay ca ngũi khỏm, bo bnh nhõn nhm mt xỏc nh ni chm Thng thũng bo bnh nhõn chm vo cựng ch ú bng ngún ớay Kớch thớch ng thũi hai bờn nhng ni tdng t (chng hn mu hai bn tay) cú th lm xỏc nh tri giỏc chm cú b mt hn mt bờn no khụng Hin tng ny coi nh l mt kớch thớch ng thũi hai bờn Hi tờ v lon cm giỏc au cú ớh DTK ngoi biờn hoc ty sng, v cú th xut hin thõn nóo, song thuũng thũng ngiớũi ta cho l cỏc trn ma xung ng xut phỏt l cỏc c ch hoc cỏc bỡnh thuũng Riờng bi tờ khụng th khu trỳ c, nhng kt hp vúi cc du hiu khỏc ca bnh thn kinh hoc bnh ty sng thỡ cú th Sỳy ngun gc chớnh xỏc Nhn bỡt ch l kh nng nhn biớ cỏc ch hoc s m ngũ khỏm v bng u ngún tay trờn nhng phn khỏc ca thõn th bnh nhõn nhm mt Thng thũng so sỏnh gia hai gan bn tay Con s nờn vit khỏ to gn ht gan bn tay Mt ln ỡa, vic so sỏnh bờn ny vúi bờn l quan trng bc nht Khụng nhn bit ch hoc s gi l m t nhn bit ch Mõu suy gim cm giỏc phõn ly, ú mt cm giỏc kim chõm v nhit^song chm cũn thng l du hiu cựa ũng lng i b Hờn ly ty sng, c bit nu suy gim khu trỳ mi bờn v gn trờn hõn mỡnh ũng lng - i hai bờn b thng xy tụn thng nh hng n trung khu ca tựy sng, nh thy ng trung tõm bnh thy thng ty hoc rng ty lan rng Cm giỏc phõn y cng cú thờ xy Nhn ớhc khụng pan l kh nng xỏc nh nhng vt th thụng thũng bng s, nhn bit hỡnh thự kớch thúc v kt cu Nhng vt th thụng thũng chun l nhng vt d lm th nghim tt nht, nh hũn bi, kp giy, búng cao su nh v ng tin Bnh nhõn cú nhn thc vt bỡnh thng phõn bit c ng ho vúi ng xu nh v ng tin Bnh nhõn cú nhn thc vớ bỡnh thuũng phõn bit c ' ng ho vúi ng xu, v chc chn phón bit ng xo lún vúi ng xu nh Mi ln ch cho th mt tay thụi; nu lav no khụng lm c thỡ sang tay so sỏnh Nhng ngũi khng xỏc nh c cỏc vớ th thụng thũng mt bờn tay, ỡhng bờn 'li lm c thỡ g l bn tay m t nhn hc vt t h Xin nhú so sỏnh phn thõn th ny vúi phn thõn th Khu tr cm giỏđ b h ố n g Nhng bnh thn kinh ngoibiờn thũng chia loi, xa v i xng v phõn b hoc suy gim rog hu ht bnh thn knh ngoi biờn u bao gm mi cm gỳc v nh hng n mi oi cnh giỏc, song eú th ri lon cm giỏc la chn iựy theo qui mụ si thnkinh b Trong bnh ũ cỏc s! thn kinh nh, du n bo m l bng rỏt, lon cm giỏc au, cm giỏc kim chõm v nhit gim, song cũn t cm, chc nng ng v c git gõn sõy Cm giỏc chm b khỏc nhau, song cũn thỡ mu cm gỏc thuc loi phõn y (xem úi) Trỏi vúi cỏc bnh Trong cỏc bnh thn kinh ngoi bờn, ú cỏc si thn kinh da hp lu nh thũng hay b nhng bnh thn kinh'c cm gỏc phõn ly gm viờm thn kinh phong, bnh thn kinh cm giỏc di truyn, mớ vi ca viờm a thn kinh amyloid v ỏi thỏo ũng (xem chng 355) Ri lon cm giỏc na nguũi vúi git tờ cúng t u n chõn thũng l nguyờn nhõn i th Khi bt u t ngt tn thng i th thũng l t qi nh (n h i.mỏu gõy rng) Thnh thong l n thng nh hng n i sau - bờn hoc cht trng gn k, thi cú th xy hi chng Dejerine - Roussy Dú l mt tỡnh trng au na ngũi dai dng khễBg bút, thũng c mụ t vúi nhng l bi ỏt nh "tht cỏc chi nh b xộM , hoc "bờn ú oh b lm acid (xem chng.3) Mụ hnh'Harlequin ri lon cm giỏe mi bờn mt v bờe thõn p h ớa i din b l kho trỳ ty bờn, ú mt tn thng nh cú th lm h hi c ũrỡg dõy Ihn kinh sinh ba cựng bụn i xung v cỏc thú lng i i è1 (di cm giỏc bụn) phc v cho tay bờn kia, chõn bn v na thõn mgũi bo ka (xem: Hi chỳng ty bờn chng 343) Khi cú tn thng thựy inh, v oo hay cht trng bờn i, cỏc triu chng ni bt nht l b mc, khụng chỳ;ý na ogũi bờn ka v khuynh húng khụng dựng tay v bo tay bờn i in Cỏc th nghim cm giỏc u tiờn thũng bỡnh thũng, hoc thay i ti'thiu, song cỏc th nghim cm giỏc v nóo thũng nghiờm trng (xem chng 24) Ri lon cm giỏc au hoc thm cm giỏc tờ cúng hay bt thũng trự triớũng hp c bit cú cm giỏc git tng Nhng cỏi ny thũng tn thng bờn hoc gn hi nóo sau trung tõm Triu chng ca git cm giỏc thõn th thũng l kt hp tờ cúng v git, song thũng cú thờm nhng cõm giỏc phỳc khỏc nh cm giỏc o t, cm giỏc núng, cm giỏc ng khụng cú chuyn ng trụng thy, hoc tớnh cht ri lon cm giỏc au khú chu Thũi lu git khụng ging nhau, cú th thoỏng qua, kộo di vi giõy, hoc dai dng hng giũ Cỏc c im ng thnh (git rung) cú th xut hin, cú th xy ng kinh ton thõn v bt tnh Thũng thũng v trớ ca triu chỳng mi bờn mụi, mt, ngún tay, chõn; cỏc triu chng cú th lan rng nh cn ng kinh Jackson ụi cỏe triu chiỡg cú th xõy i xng hai bờn, chng hn hai bn tay iu ny l vựng cm giỏc thỳ hai (mt bờn) b liờn ly nm vựng Rolando v phớa trờn rónh Sylvius cựa t bo lng cc cú hỡnh c hnh hoc tỳi phúng chiu vo ớúp nhy v cú 10- 20 th ml Ni nhn cõm cỏc phõn t khu giỏc nm cỏc th mi T bo vi nhung mao nm gn tũ t bo nhn cm trờn mt biờu mụ thn kinh T bo nuụi khụng ging nh cỏc t bo tng ng biờu mụ hụ hp, khụng chuyờn sn xut cht nhy Chỳc nng ca nú cha c bit T bo ỏy l t tiờn cựa cỏc loi t bo khc biờu mụ thn kinh khu giỏc, k c cỏc t bo nhn cm lng cc Cú s uõn chuyn thũng k cỏc t bo nhn cm ing cc, chc nng ca chỳng l cỏc nron cm giỏc u tiờn Thụm vo tn thng thõn t bo hoc cỏc axon.ca nú, t bo nhn cm c thay ihbng t bo ỏy, phc hi li mi liờn h thn kinh trung ng Do cỏc nron can giỏc u tin ny l c nht cỏc h cỏm giỏc ch chỳng c thng k thay th v tỏ sinh sau kh b tn thng Cỏc axoi ca t bo nhn cm lm thnh tng hng ca DTK khu giỏc, i qua tm rõy v tn cựng bờn cỏc hỡnh cu ca nron gi l cun tiu cu, hnh khu no Cun tiu cu l mt trung cao cỏc thụng tin, bi vỡ nú cú nhiu s vo hn l si Cỏc nron ch yu loi hai l t bo hỡnh m t Rng u tiờn ca mi t bo hỡnh mu t kộo di n mt'hinh cu Axon ca cỏc t bo hỡnh m.t cựng vi axon ca cỏc t bo chựm ụ gn k vúi h vin, k c nhõn khu giỏc trúc, vũ nóo ging hỡnh qu lờ, v nóo quanh trỡnh hnh nhõn c khỳu giỏc nhõn ca ũng khớii giỏc bụn v nhõn gia v ca hnh nhõn 19 R i LON MG1, 'NM V NGHE NGI Cm giỏc ngi quyt nh mựi v v vi ngon cựa thc n v ung* Nú cựng vúi h thn kinh sinh ba phc v nh mt ngi kim tra cỏc cht hớt vo, k c cỏc cht nguy him nh khớ t nhiờn, khúi thuc lỏ, cỏc cht nhim khụng khớ Tuy cm giỏc nh tớnh v ngi l nhũ biờu mụ thn kinh khu giỏc, song nhiu cht cú th gõy cm giỏc thõn th mỏt hoc núng v kớch thớch thụng qua õy thn kinh sinh ba, DTK mt, DTK thit hu v nhng dõy ph v hp lu mi, xoang ming, li, hu v qun Cú th coi cm giỏc ngi mt nhng h thng cm giỏc hc bi hu ht cỏc húa cht gõy nờn tri giỏc mựi v, ngi v thn kinh sinh ba Biu mụ th kinh khu giỏc nm ũ phn trờn xoang mi Nú cha ng nhng t bo nhn cm khu giỏc ng cc c b trớ cú trt t, nhng t bo vi nhung mao, t bo nui v t bo ỏy Cỏc rng Cỏc mựi c hp thu vo cht nhy nm trờn biờu mụ thn kinh khu giỏc, ta lan vo th mi v gn mt cỏch o ngc c vo mng nhn em Quỏ trỡnh'gõy nhng thay i thớch ng protein nhn cm gõy mt chui cỏc s kin sinh húa ộm n kt qu lm phỏt sinh nhng tim nng tỏc ng cỏc nron u tiờn Ghi mó cng xut hin bng mc n cỏc nron hp lu Thc ngũi ta c quan h rừ rng gia cỏc o lũng tõm - vt lý cuũng v ln c tim nng khờu gi biu mụ thn kinh khy giỏc Ta cũn biớ rt ớt v tớnh cht ghi mó Cỏc t bo nho cõm cõ tng ngũi, ỏp ng vi mt iot rt rng cỏc kớch thớch Ngũi ta cho rng cú nhiu loi ni nhn cm mi t bo Bl iOH c m gie ngi Ri lon cm giỏc ngi 189 gõy bi cỏc bnh ngn co mựi n c vúi'biờu mụ thn kinh khu giỏc (mt n truyn), tn thng vựng nhn cm (mt cm'giỏc) hoc h hng ũng dn truyn khu giỏc trung ng (mt thn kinh cm giỏc), Mt dn tmn khu giỏc Cú th i kt qu ca mng nhy.sng lờn vm nhim cp tớnh ũng hụ hp trờn, viờm mi vi khuõn, viờm xoang, vim mi d ng, thay i cu trỳc xoang mi nh lch phờn mi, polyp, tõn sn Cng cú th cht nhy tit bt thng, lm ngp cỏc th mi khu giỏc, a n.mt nhy cm khu giỏc Thng tỏ bit rt It v nhng thay i mụi tniũng cht nhy ca biu mụ thn kinh khu giỏc M t khu gõc cm gic L phỏ hy biu mụ thn kinh khu giỏc o nhim virus, tõn so, hit cỏc khớ c, thuc, nh hng n thay i t bo, cha phúng x u Mt khu gic thn knh xy kh cú chn thng vo u, cú gy hay khụng góy ỏy hp s trúc hoc tm rõy, tõn so vựng h s trúc, cỏc phu thut, ựng thuc c hi i vúi thn kinh v mt s ri lon i truyn nh hi chng Kallmann V mt tõm - vt !ý ri lon cm giỏc ngi cú th chỡa theo than phin ca bnh nhõn hoc theo nhng o c cm giỏc khỏch quan thnh m t khu giỏc hon ton (mt ton b), khụng ngi thy gỡ c; m t khu gõc mt phn, cũn ngi thy mi ớt cm giỏc khu giỏc v m t khu gõc c th - mt kh nng ỏnh giỏ mt hoc mt ớt mựi Giõm khu giỏc hon ton (gim ton b) - gim vúi lt c cỏc mựi; gin khu giỏc mt phn - gim i vúi mt s mựi; lon khu giỏc (mựi thi hoc lon khu): ngi sai mt mựi ngha l ngi thy mựi khú chu mụi triớũng khụng cú mựi ú; Tng khu giỏc hon ton tng nhy cõm vúi mi th mựi; v m t khu giỏc l khụng th phn loi i chiu hoc xỏc nh mựi bng lũi mc dự cũn kh nng phõn bit cỏc mựi v nhn bit bỡnh ihũng cht bay hi thc n, v cm giỏc mựi v l kt hp igi v nm Khỏm thc th te o gm khỏm y lai, ũng hụ hp trụn, u v c.'Khỏm thn kinh ch trng cỏc y thn knh s nóo Chp ct lúp y vúi tng tờn l cn thit lm r cỏc õn sn h s trc, gy xng r rt h s trc, viờm xoang cnh mi, tõn sn xoang mi v cỏc xoang cnh mi ỏnh giỏ cm giỏc ca chỳc nng khu giỏc l cn thit chỳng minh lũi than phin ca bnh nhõn, ỏnh gỏ hiu qu ca cha bnh v quyt nh mc ri lon thũng xyyờiỡ Búc th nht ỏnh giỏ cm giỏc l xỏc nh mc cm gic nh tớnh cũn li Mun th lm mt Ih nghim xc nh ngi gm 40 loi, chn bt buc, mựi bc li,-h bin hoỏ co v hớt Chng hn mt loi l: "Mựi ny Dgi ging nh" a- scụla., b chui, c - hnh hoc - ru hoa qu; Húng dn bnh nhón tr lũi theo tng th Th nghm ny cú tin cv cao ( tin cy 1= 0,95), nhy cm vúi tui v giúi (hỡnh 19.1) Nú xỏc nh chớnh xc v mt' nh lng mc tng i gim khu giỏc Ngũi mt hoỡ ton chc nng khu giỏc cú im t n J vt quỏ ' im trang bỡnh ca mrkliii giỏc cao hn mt ớt so vúi im c bn bi vl cho vo mt s mựi ó cú lỏc ng kớch thớch gi.thn knh sinh'ba Búc thỳ hai l phỏt hin gng i vúi mựi ru phộnyethyl, dũng kớch thớch cú chia , Tuy Tng vic piỡỏt hin ngng hng thng phự hp vúi kt qu m thự nghim ngi, mt vi trng hp bnh nhõn lm th nghim xỏc inh ngi khụng c, nhng li lm th nghim ỡgng t t Tuy nhiờn ớt c iu ngc li Vỡ th nghim ngng cú ớh b nh hng bi cỏc y mi thn kinh sinh ba v ngoi khu giỏc, kt qu th nghim xỏc ỡnh ngi c tin cy nhiu hn vic ỏnh giỏ cm giỏc Hin õ cú k thut lm sinh thit biy mụ thn kinh khu giỏc, song vỡ bicu mụ ny thoỏi húa rng v biu mụ hụ hp chen vo vựng khu giỏc ca ngũi lún, li khụng cú ri lon khu giỏc rừ rt, nờn phi cn thn gii thớch t liu sinh th it NH GI LM SNG Lch s u v phỏt trin ri lon cm giỏc ngi cú tm quan trng li cao chn oỏn nguyờn nhõn ới khithan phin mt khu giỏc mt bờn, Ch th riờng ngi mi bờn mi múi bit Mớ khu giỏc hai bờn, mt khỏc khin cho bnh nhõn i khỏm bnh Than phin thụng thũng l khụng thy v giỏc bi vỡ v giỏc ph thuc mt phn lún vo cỏc CHAN o ỏ n p h õ n b i t Hin cha cú cỏc phng phỏp tõm-vt lý phõn bit mt cm giỏc vúi mt thn kinh khu giỏc May thay, lch s bnh cung cp nhng u mi quan trng v nguyờn nhõn 190 (hi chng Kallmann hoc mt khu giỏc bm sinh cựng vúi thiu nng sinh dc) him gp nhng l nguyờn nhõn quan trng ca mt hoc gim khu giỏc Mt khu giỏc cú th xy bnh bch tng T bo nhn cm cú nhng kộm kh nng kin to, khụng cú th mi, hoc khụng phúng chiu lờn trờn cỏc t bo nõng xung quanh Cỏc nguyờn lhõn dn n ri lon khu giỏc l chn thdng u v nhim virus Chn thung u l nguyờn nhõ.n.thuũng gp hn c gõy, mt khu gỏc tr em v ngi lúe; nhim virus l nguyờn nhõn, quan trng hn dngũ.ca' tui Chn thng s nóo kốm theo ri lon ngi hai bờn " 10% cỏc ca Tn thng rỏo v góy xng lm rn tm rõy v cỏc axon khu giỏc i qua ú ụi cú kốm thờm chõy dch nóo ty mi rỏch mng cng cỏc xoang cnh mi Nu mt khu giỏc mt bờn, thỡ thng bờn chy dch no ty v iu ny giỳp ta khu tr ch no b g Mt khu giỏc cng cú th sau cỳ ỏnh vo chm Mt mt khu giỏc chn thng xy ra, nú thũng vnh vin; khong 10% bỡh nhõn khỏ lờn hoc Cm giỏc ngi b o ln cú th l mt giai on ca quỏ trỡnh bnh mng nóo vựng trỏn di nguyờn nhõn tõn tõn sn quan trng nht ca mt khu giỏc; him kh xut hin khu giỏc xy vúi l mụ m thn kinh ca thỡy trỏn Thnh thong, u tuyn yờn, u s - hu, u mng nóo trờn yờn, phỡnh dng mch phn tniúc vũng Willis lan phớa trúc v phỏ hoi gõy git vi h ngi ch rừ múc hi hi mó b liờn ly Khu giỏc lch lc v lon khu giỏc, tri giỏc ngi b búp mộo theo ch quan cú th xy cú bnh mi lm ri lon ngi mt phn hoc cú th l giai on mt khu giỏc nguyờn nhõn thn kinh Hu ht khu giỏc lch lc l ngi thy cỏc mựi, khú chu hoc.hụi thi, v cú th kốm Iheo v giỏc mộo mú Lon khu giỏc cng cú th l mt triu chng bnh nhõn gi cú trm cm Mi thc Gim khu giỏc hoc mt khu giỏc cú thờ tip theo nhim virus'v gi ỡmờkỡii giỏc sau virus Trong trng hp ny biờu mụ cm giỏc ca vựng khu giỏc b virus phỏ hy v thay bng biu mụ hụ hp v t bo hỡnh chộn v mụ so Mt khu giỏc bm sinh, mt loi kt hp vúi khuyt tt di i th im cho m t nhúm nam v n t 5- 99 tii cho hy Ton bi = 195 191 ằN (n = 158).Qo Nam ( n 797)j n u cú mựi ht sc khú chu (mựi thi) Thng cú v giỏc kh chu Thay vo ú, cỏc si thn kinh v giỏc hp lu tip xỳc vúi cỏc t bo nhn cm v giỏc riờng H giỏc ngi thy mựi m khụng a ngi thy Thũng xy cai ru, ú thỡnh thong h giỏc ngi kt hp vúi cỏc loi h giỏc khỏc, v git ngn v rừ rng liờn quan vúi ý thc ri lon v nhng yu t ng knh khỏc Trong nhng trng hp khỏc, h giỏc ngi thũng cú ngha mớ bnh tõm trớ Cú th k rt nhiu mựi, phn lún mựi thi Mt s bnh nhõn cm thy mũi nh bc lờn tự ngũ mỡnh (ni ti), cú ngi ngi thy bờn ngoi (ngoi lai) Phn ln'kt hp vúi tõm thn phõn lit hoc bnh troi cm V giỏc thc hin qua trung gian cỏc DTK mt, thit hu v ph v H v giỏc cú ớt nht qun thờ nhn cm Chi v giỏc nm gai hỡnh lỏ c theo rỡa bờn ca li, gai hỡnh nm trụn khp lng li, gai xp thnh ly ni ch ni lng v ỏy li ni vũm v h thit Nhỏnh thựng mng nh ca DTK mt phc v v giỏc hũ bờn ca li, nhỏnh thch nụng ln ca DTK mt mang cỏc hp u v giỏc tự ng li v vũm Nhỏnh li ca DTK thit - hu pKc v v giỏc t gai xp thnh ly, v nhỏnh ca DTK qun trờn ca DTK ph v cha cỏc-hp lu v'giỏc, t h thit IU TRI Nhng liờn h trung ng ca DTK tn cựng thõn nóo, cỏc nhõn cựa bú n dc Cỏc thú ca thng mng nh v cỏc gióy thn knh nuụi nụng ln i vo phn óo ca nhõn Cỏc thú thit hu v giỏc i vo gia, v cc'th'thn kinh qun trờn i vo phn ui ca nhõn ũng dn truyn trung ng t nhõn ca bú n c phng chiu vo nhõn cnh tay cựng bờn ca cu nóo Hai ũng dn truyn ng qui phúng chiu t nhõn cnh''ay Mt ng i lo túi ni tip ni v giỏc i th lng, cỏc synap v tip tc i 16.il'v nóũ ca ttiy o Cng cú du hiu ũng dn-truyn trc tip Cha cho cỏc bnh nhõn mt n truyn khu giỏc viờm mi di ng, viờm mi, viờm xoaỡg VI khun, polyp, tõn sn v cu trỳc bt thũng cỏc xoang mi c th tin hnh hp lý v cú c ci thin cao, X lý d ng,/ ch bng thuc khỏng sinh, cortison ti ch hoc cú h thng , m cớ polyp mi, lch phờn mi, viờm xoang mo tớnh tng sn thũng thng cú hiu qu phc hi cm giỏc ngi Khụng cú cỏch cha no c hiu qu i vúi mớ thn kinh khu giỏc Rt may thũng l nhiờn, cha bng km v vitamin c khuyờn dũng 'trong mt s ca Thiu km nng cú th chc chn lm mỏi hoc mộo mú cm giỏc ngi, song ú khụng phi l mt lõm sng, tr phi nhng vựng a lý ht sc giúi hn Cha bng vitamin chự yu vitamin A Thoỏi húa biờu mụ kt hp vúi thiu vitamin A cú th gõy mt khu giỏc song thiu viớamin A khụng phi l nhng ố lõm sng thụng thũng M Khụng may l hin cha cú cỏch cha no hu hiu i vúi cỏc ri on thn kinh cm giỏc ca cõm giỏc ngi t nhõn cnh tay túi v nóo (Khu giỏc v VI giỏc l c nht cỏc h cm giỏc, ch cú mt s si b qua i th) ũng dn truyn t nhõn cnh tay i lờn nóo rúc bng k c dúi i th bờn, eht khng tờn, nhõn trung ng ca hnh nhõn v th võn ớn cựng Cỏc cht nm t túi cỏc t bo nhiỡ cm thụng qua l v giỏc Ngi ta tha nhn cú bn lúp-v giỏc: ngt, mn, chua v ng Nhng si v giỏc hp lu riờng bit gn nh luụn luụn ỏp ng mt s húa cht khỏc Cỏc mu ỏp ng ca cỏc axon v giỏc hp u cú th gp li thnh nhng lúp da trờn cỏc kớch thớch húa hc gõy ỏp ng rng nht chng hn, vúi cỏc nroo ỏp ng tt nht vi sucroza kớch thớch tt th hai luụn luụn l NacL Vic cỏc si.v.giỏc hp lu riờng bit ỏp ng-mt s ln nhng húa cht'khỏc-nhaua't'i lý thuyt mu si chộo ca ghi mó v giỏc vic phõn tớch kớch thớch tt nht dn túi khỏi nim cỏc hp U cú lờn Cỏc si cú tn l quan trng xỏc nh Ơf GIC Nhiu bnh nhõn mt cm giỏc ngi cng than phin mt v giỏc Khi th nghim tõm - vt lý, hu ht cỏc bnh nhõn cú ngng v giỏc bỡnh thũng Ri lon v giỏc ớt gp hn rt nhiu so vúi ri lon cm giỏc ngi T bo nhn cm v giỏc nm cỏc chi v giỏc, nhng nhúm t bo hỡnh cu sp xp ging nh nhng on qu cam, quýt trờn mt, chi v giỏc cú l, ú cú cỏc v nhung mao ca t bo nhn cm phúng chiu vo Chi v giỏc c b ngoi ging dự khu trỳ õu Khỏc vúi h khu giỏc, t bo nhn cõm khụog phi S nron u tiờn tớnh cht ton b, song cỏc mu S0i chộo loi kớch thớch tt ';nht, v cú th cỏc loi, ci 192 thit phõn bit thuc tớnh ca cỏc húa cht Chng hn, v ngt c th cỏc nron sucroza ti nht mang, song s phõn bit sucroza v frutoza cn phi so sỏnh hot ng tng i ca cỏc nron sucroza tt nht, mui tt nht v quinin tt nht Cng nh vúi khu giỏc v cỏc h cm giỏc khỏc, c s ng hot ng thn kinh ghi li l trớ giỏc sai tớnh chỏt c mựi v hoc thy mi v chng nm mt cỏi gỡ c, Ln ln gia chua v ng l thụng thũng v ụi kh cú th hiu sai ng ngha Thụng thũng, nú cú c s sinh ý hoc sinh lý bnh/ Cú th phõn bit gia mt nhn bit mựi bnh nhõn m khu giỏc than phin mt v giỏc cng nh ngi bng cỏch hi xem h cú nm thy v ng irong iúc xụa hay khụng, v mn v khoai tõy hay khụng RểI LON V GIC Ri lon v giỏc gõy b nhng bnh ngn cn cỏc cht nm khụng n c cỏc t bo nhn cm chi v giỏc (mt dn truyn), tn thng t bo nhn cm (mt cm giỏc) hoc h hi cỏc dõy thn kinh v giỏc hp u v ũng dn truyn v giỏc trung tõm (mt thn kinh) Bnh nhõn than phin mt v giỏc nờn ỏnh giỏ vố mt tõm-vt lý chc nng v giỏc cng vúi ỏnh giỏ chỳc nng khu giỏc Bc th nht l th v giỏc trờn ngng ton b ming v tớnh cht, cUdng , s d chu vi sucroza, acid citric, hyroctỡoraa quinin v Nacl V nh lng v giỏc, tỡm ngng bng cỏch ỏp nhng dung dch cú chia ln gúc li hoc ung mt húp Cui cựng ỏnh giỏ ton b trờn ngng lm sỏng t thờm lũi than phin ca bnh nhõn M t dn trun v giỏc l chỳng khụ ming c nhiu nguyờn nhõn, k c hi chng Sjogren, ng c tõm trớ nng, v vi khun t li l v giỏc Mụi trũng nc bt ca cỏc nhn cm l quan trng i vúi nhng nguyờn nhõn khỏc lm mt v giỏc M t v giỏc cõm giõc gõy bi cỏc bnh viờm v thoỏi húa xoang ming, mt s lún thuc, nht l nhng th ngn cn thay i t bo nh cỏc thuc khỏng thyroxin, cỏc thuc khỏng tõn sn, phúng x vo xoang ming v hu, nhim virus, ri on ni tit, tõn sn, tui gi Th v giỏc bng in khụng cú tớnh c hiu, ng nghim v tin cy y ỏnh giỏ v giỏc trờn lõm sng hin Sinh thit ga hỡnh lỏ hoc hỡnh nm nghiờn cu mụ hc ca chi v gỏc cũn thc nghim song b hỳa hn lm sỏng t vic phõn loi cỏc ri lon v giỏc M t thn knh vớ gỡõc xy cựng vúi tõn sn, chn thng v cỏc phu thut lm tn thng cỏc dõy v giỏc hp lu Chi v giỏc thoỏi húa cỏc dõy hp u v giỏc b ct t song cũn cỏc dõy cm" giỏc thõn th hp krn c tỏch CHN ON PHN BIT Cng ni vúi khu giỏc, cỏc phng phỏp tõm-vt lý pRõn bit mt dn truyn, cm giỏc v thn kinh v giỏc cha cú sn dng Mt kh cú du hiu khỏch quan ri on v giỏc, iu quh trng l xỏc nh, cng nh lm cỏc suy gim thn kinh khỏc, mt chn oỏn gii phu trúc chn oỏn nguyờn nhõn Lch s ca bnh s cung cp nhng u mi quan trng vố nguyờn nhõn Chng hn, khụng cú v giỏc 2/3 trc l kt.hp' vúi lit mt ch r tn thng gn im ni tip ca thng mng nh vúi DTK mt (gn tai trong) BIU HIN LM SNG v mt tõm - vt !ý, ri lon v giỏc cú th chia theo nhng phin ca bnh nhõn hoc nhng o c cm giỏc khch quan, thnh: M t v giỏc - khụng cú kh nng nhn bit v ngt, mn, ng, hoc chua M t v giỏc mt phn- nhn bit mt s v , ch khụng bit ht tt c tớnh cht ca cm giỏc ẩ T R M t v põc c th - khụng cú kh nng nhn bit v ca mt s cht Cha mt v giỏc cũn hn ch Mt s bnh nhõn cú ri lon m trng nc bt cú li kh dung mlúc bt nhõn to Cha cỏc nhim khuõn hoc nm xoang ming l thớch hp v cú ớch Thụi dựng cỏc thuc nh hng n thay i t bo thng ! cú ớch nu iu kin ton thõn ca bnh nhõn cho phộp Cha bng km v vitamin i vúi Gim v giỏc ton b - gim nh cõm vúi mi th mựi v Giõm v( giỏc mt phn - gim nhy cm vúi mt vi mựi v Lon v giỏc - tri giỏc mộo mú v mt mựi v, ngha 193 mt vỡ gic ỡc m t yi ỡgũl ktỡuyờn dựng, nhng ktiụng c hiu qua chc cfilu Hin cha cú cỏch ehỏ cỏc rMo&.v gỏc cm gỏc thn kinh hớnh giỏc trung dng Tụn thng ng lai ngoi hoc tai gia gõy mt n truyn thớnh giỏc, cũn tn thng lai hoc DTK s lm mt cm giỏc thn kinh nghe HOME Nghe iỡ bng truyn ca khụng khớ v dn truyn ca xiBg Trong dn truyn khụng Mil, súng õm thanh'n li bng lan truyn khụng khớ,'vo ng Sa! ngoi, lm rung mng nh, -n lt B i ỡm rung xng bỳa, xng v xog bo p, chuyn ng ca bc cỏc xng bn p lm thay i ỏp sut tai ng cht dch, gõy ra'sụng'Chuyn ng i vo mng ỏy ca' c tai Sig chuyn ng 'chuyn t ỏy lờn ỡnh c ta Cc lụng ca t bo lụng'ca' quan Corti nm mng y fỡ'vỏo mng ,nc v b bin dng vỡ súng chuyn ng M t im di chuyờn ti a ca mng ỏ o t a s ea õm thanh'kớch'thớch quyt nh xy m v mi song chuyn ng Tn s õm cao gõy ta dỡ ộtiuyn li a mng ỏy, gn ni ỏy ca c ớai V te s ca õm gim, nờn m di'Chuyn li '-rn nh c tai Nghe o n truyn xng din r a 'khớ ngun-'õm tip xỳc vúi n da n ruQg cc -xng cỏ hp s, k c xỡg thỏi ng gõy súng chuyn ng mng ỏy M t n tmyn nghe l dỏy lai lm tc ng tai ngoi hoc bi bm v d| vt, sng mng bc ng tai, hp hoc tõn sn ng tai Thng mig nh nh viờm tai gia mn tinh, ỳt chui xng nh, nh xy hoi l xng e kộo di chn thng hoc nhim khun, c nh cỏc xng vỡ xỳ cng tai, cht dch, so hoc tõn sn tai gia cng lm mt dn truyn nghe M t ngfie cm giỏc ch yu h hi cỏc t bo lụng ca c quan Corti ting ng mnh quỏ, nhim virus, thuc c hi cho lai, gy xng thỏi dng, viờm mng no* x cng c tai, hi chng Meniere, v tui gi Mt thn kinh nghe ch yu li gúc tiờu èQ nh u thn kinh thớnh giỏc, song cng cú th bnh tõn sn, mch mỏy, myelin hoc thoỏi húa, nh hng n ũng thớnh giỏc trng ng NH GI NGHE T R ấ N LM SNG Khỏm thc th ỏnh giỏ ng tai ngoi v mng nh Nhỡn xột cm thn mi - t hu v õtớũng h hp trờn l iu cn thic phi lm ỏnh giỏ'Cn thn cc DTK khỏc Mt dn truyn v cm giỏc thn kinh nghe cn phõn bit bng so sỏnh Dgng nghe bng dn truyn khng kh vúi ngng xng dn truyn Th nghe bng dn truyn khụng khớ lm bng cỏch a kớch thớch vo khụng kh Dõn truyn khụng khớ b nh ca m cựa ng tai ngoi, hiu lc ca tai gia, v s ton ca tai trong, DTK s v ũng dn truyn thớnh giỏc trung ng Th nghe bng dn truyn xng lm bng cỏch mt cỏi mỏy lc l hoc thõn ca mt õm thoa tip xỳc vi u Nghe bng dn truyn xng b qua ng tai ngoi v tai gia v th s ton ca tai trong, DTK s v ũng dn truyn thớnh giỏc trung ng Nu ngng dn truyn khụng khớ tng v ngng dn truyn xng bỡnh thũng, thỡ tn thng lm mt nghe l ng tai ngoi hoc tai gia Nu c hai ngng dn truyn khụng khớ v xng u tng, thi tn thng l tai trong, DTK s hoc ũng dn truyn thớnh giỏc trung ng Tt nhiờn mt dn truyn v thn kinh cm giỏc cú th cựng tn ti, ú c ngung dn truyn khụng khớ v dn truyn xng u tng, song ngung dn truyn khụng tng Bin dng cỏc lụng ea t bo lụng gõy nhiu hin tng sinh in Mcrụ cõ c tai mt ỏp ỳng thụng thũtig luõn phiờn núi lờn mt cỏch ỏng tin tn s v m ũng ca õm, xy khong 0,5ms trúc tim Bng tỏc ng ca 1X s (DTK thớnh giỏc) S n lng ny c coi l u hiu gii phúng mt ch dn'tru y n 'th n 'k in h cha xỏc nh c t bo lụng v ga hai mt rng ca DTK c lai M i n ron ca DTK c tai cú th hot húa theo Iụ s v cng c th cho t bo ú Hin tng ny v c inm hoc ln s tt nhớ xy mi im ca ũng dn truyn thớnh giỏc trung ng; 'phc h p'hỡnh'trỏm trờn, di cm giỏc bờn, dúi, thn gi gia v v nóo thớnh giỏc tn s thp, cỏc s thn kinh thớnh giỏc riờng bit cú th ỏp ng ớt nhiu og b vúi õm kớch thớch, cuũng cao, xy khúa pha cho nờn cỏc nron quay li ỏp ỡg vúi nhng pha c bit ca chu k súng õm Cũng c ghi m theo mc hot ng thn kinh nhng Iiron riờng bit, s nron hot ng v nhng lỡ rũn c th c hot húa Bi ỡân eiỡ g iỏ c nghđ Mt cm giỏc nghe cú th l kt qu ca nhng tn thng cựa ng tai ngoi, lai gia, lai hoc ũng dn truyn 194 ngng cao hn vúi mi tn s cao hn Mt ngoi l lý thỳ s khỏi quỏt ny l mt nghe ting ng gõy nờn, ú mt 4000 Hz cao hn cỏc tn s co "hn, v hi chng Mộmere, c bit bnh cỏc giai on u, ngng cao hn tn s thp $o vúi tn s cao, nhiu hn m thoa Weber v Rinne c dựng phõn bit mt thớnh giỏc dn tniyn vi mt thn kinh cm giỏc Lm th nghiờm Weber bng cỏch thõn õm thoai lờn gia u ri hot bnh nhõn cú nghe ting c bờn hai tai hõy khụng, v tai no nghe r, tai no nghe kộm hdn Kh ch mt dn truyn mt bờn, thi bờn tai b bnh nghe thy, nu mt mt bờn thn knh ca cm giỏc ngh thỡ ch bờn lnh nghe thy thụi, Th nghim Rinne so sỏnh kh Dng nghe dn truyn khụng khớ vúi kh nn g 'nghe'dn truyn xng Rng ca õm thoa gn l ngoi ca ng tai ngoi, cũn thõn th xng chm Bo bnh nhn ch r ing ng cao hn dn truyn khụng khớ hay dn truyn xng Bỡnh thũng, nghe dn ớruyyn khụng kh to hn dn truyn xng Khi mỏt dn truyn nghe, kớch thớch.dn truyn xng nhn bit lo hdn kớch thớch dn'truyn khụng khớ Khi mt thn kinh cm giỏc nghe, c dn truyn khụng khớ v xng u gim, song n truyn kớch thớch khụng khớ nghe to hn, nh l nghe bỡnh thũng Kt hp cỏc thụng tin cựa th nghim Weber v th nghim Rinne cho phộp th kt lun mt nghe dn truyn hay l mt thn kinh cm giỏc o thớnh c lũi ni mang li nhng thụng tin b sung quan trng Nhng õrn tit l ú nhn bit ting núi nh tng trng cú ý ngha, thu c bng cỏch núi qua mỏy o thớnh lc mt l gm hai m tit vúi trng õm nh cho mi õm tit Cng m bnh nhõn cú th nhc li ỳng 50% l l ngng õm tit v thũngvo khong ngng trung bỡnh ca tn s ni (500,1000 v 2000 Hz) Mt ngng m tit ó c.xõc nh, kh nng khu bit th bng cỏch a cc t n õm (mt õm tit) 25 40 dB trờn rigng õm 'tit M t ogũi nghe bỡrih thuũng c'th'nhc li ỳng 90 - 100% cỏc t Cng vy, nhng'ngũi mt dn truyn nghe cng khu bit r lm th nghim Mt khỏc, nhng bnh nhõn mt nghe hn kinh cm giỏc khụng khu bit c nh l mt phõn lớch ngoi biờn cỏc õm tai hoc DTK s Khi cú tụn thng ta trong, vic khu bit b nh hng nh, thũng khong 50 n 80% cũn kh cú tn thng thn kinh, vic khu bit b nh nng, thũng tự n 50% D thớnh /ớrc.Lng húa mt thớnh giỏc bng mt mỏy o thớnh lc Mỏy in t cho phộp ghi l nhng tn s c thờ cũiỡg c th ca mi tai Cú th lm th nghim phõn bit vúi tn cng cao hn 25 - 40 dB trờn ngng õm tit quyt nh chỳc nng thc hin cng. Mt kh nng khu bit cỏc cao gi ờn tụn thng DTK s hoc ũng dn'truyn thớnh giỏc trung ng theo dn truyn khụng kh hoc dn truyn xng Lm th nghim mt bung gim õm v bt tai khụng th,thũng thũng vúi mt ph rng ting ng lm cho cỏc cõu tr 10! da trờn tri giỏc ca tai ang th Cỏc tn s tự 250 - 8000 Hz thũng dựng lm test trn lõm sng Do mng nh l o tr khỏng ca tai gia vúi õm Da micrụ v mt ngun õm vo ng tai vúi mt du khụng khớ Mc m.thanh c hp thu thụng qua tai gia hoc c phn chiu t tai'gia c bng micrụ Khi mt dn truyn nghe, nhiu õm hn c phn chiu so vúi tai gỏ bỡnh thuũng p lc ca ng tai cú th tng lờn hoc gim xung ỏp sut khụng khớ (khớ quyn) Bỡnh thũng, tai gia chu nh hng nhiu nht ca ỏp sut khớ quyL Vúi ỏp sut õm tai gia nh kh tc vũi Eustachi^icm chiu theo ti a xy vúi ỏp sut õm ng tai Khi dy xtớỡg nh b ỳt on, khụng thu c im chiu theo ti a no c o mng nh c bit cú ớch xỏc nh v chn oỏn trn dch tai gia ớr em Cỏc cõu tr lũi ũc o bng dexiben Mt dexiben (B) bng 10 ln logarithm ca t l thớnh lc cn t ngng mt ngũi nghe bỡnh thng Mt thớnh l th v bng dexiben ỳng vúi tn s Mu o thớnh ỡc ca mt nghe thũng cú giỏ tr chn oỏn; mt nghe dn truyn thng thng cú ngng bng cao cho mi tn s Mt dn truyn nghe vúi to, thũng thy xut tit cht dch tai gia cú ngng cao hn cỏc tn s cao hn Mt dn truyn nghe vi nhiu yu t cng, nh c nh bc x cng tai súm, cú ngng cao vúi tn s thp Núi chung mt nghe thn kinh cm giỏc cú chiu húng tng 195 Kh o mng nh, õm 80 dB trờn ngng nghe lm co cỏc c bc Vic thay i chiu theo ớa gia cựng vúi co cỏc c bc cú th phỏt hin c Cú Schwann ca DTK thớnh giỏc hoc hi chng Meniốre Tnớũng hp ny, thuũng ự tai v chúng mt tng hi Cú th mt nghe cú tn thng m mt myelin thõn nóo Mt nghe du xỏc nhn ca nhiu bnh d truyn, cú mt vi bnh bt u t ra, c bnh khỏc xy tui th hoc ngũi lún (xem hi chng Konigsmark) hay khụng cỏ phn x thớnh giỏc l quan trng khu trỳ gii phu hc ca lit DTK mt Cú hay khụng cú suy gim cỏc phõn x ỡớnh giỏc cng s giỳp phõn bit mt nghe cm giỏc vúi mt nghe thn kinh Khi mt nghe thn kinh, phn x thớch nghi hoc gim cựng vúi thũi gian ta trớ giỏc õm kh khng cú õm mụi trũng Nú cú th cú tớnh cht vo vo, , hoc rung rung, cú th p (ng thũi vi tim p), ự tai thũng kt hp vúi mt nghe dn truyn hoc thn kinh cm giỏc Ngũi ta cha hiu r sinh lý bnh ca ự tai Nguyờn nhõn thng phi quyt nh bng cỏch tim nguyờn nhõn ca mt nghe phi hp tai cú th l du hiu u tiờn ca m bnh nng nh u Schwann thớnh giỏc, ự tai p cn ph ỏnh giỏ h mch mỏu ca u ioi tr u mch nh tnh mch hu, phỡnh ng mch v cỏc tn thng lm hp tc ỏnh giỏ tỡnh trng ca mt bnh nhõn mt nghe Vic ỏnh giỏ thớnh hc ti thiờu bao gm o ngng dn truyn õm qua khụng khớ v o xng, ngng õm tit, im khu bit Chc nng thc hin, o mng nh, cỏc phn phn x thớnh giỏc, v cỏc suy gim phn x thớnh giỏc Nhng thụng tin ny cung cp vic ỏnh giỏ sng lc ton din ton b h thng thớnh giỏc v cho phộp quyt nh cú cn phõn bit tip mt nghe cm giỏc bay thn kinh CHN ON PHN BIT Hu ht bnh nhõn mt nghe mt bờn hoc khụng i xng dn truyn hoc thn kinh cm giỏc u cn chp ct lúp CT xng thỏi dng Bnfỡ Jjhõn mt nghe o thn kinh cm giỏc, nờn c ỏnh giỏ h tin ỡnh bng ghi in rung git nhn cu v th nhit (xem chng 14) Thờm vo cỏc th nghim ny, cũn th b sung, ch s tng nhy cm ngn, gm õm o thớnh lc Bekesy v ỏp ng nghe khờu g ca thõn nóo giỳp phõn bit mt nghe cm giỏc vúi mt nghe thn kinh Trong s ny, ỏp ng nghe khờu gi ca thõn nóo l nghim mnh nht phõn bit v trớ ca mt nghe thn kinh cm giỏc (xem chng 341) Khi ỏp ng li õm, cú th ghi c súng khỏc bng mỏy tớnh, ly trung bỡnh t cỏc in cc t trờn da u Súng ớt hoc khng cú, súng n tng khỏc thũng, n tng khỏc thiớũng gia cỏc súng l du hiu tn thng DTK s v thõn nóo Thờm na, ỏp ng nghe khờu gi ca thõn nóo cũn IU TRI Hu ht bnh nhõn mt dn truyn nghe du cú th cha bng tỏi ớo tai ga dựng cỏc thự tc nh to hỡnh mng nh sau viờm tai gia mn tớnh v chn thng, ct xilng bn p x cng tai ng ni mng nh cho phộp phc hi nhanh nghe bỡnh thũng ũ tr em v lỡgũi lún cú trn dch giỏ tr nhng tỡnh m bnh nhõn khụng th hoc ch ng khụng mun cho bit ngng tai gia Thit b tr thớnh cú hiu lc v bnh nhõn chu c mt nghe dn truyn Bnh nhõn mt nghe nh, va v nng thn kinh cm giỏc ỏng tin cy Nú cũn cú ớch kim tra s lon ca dõy thn kinh thớnh giỏc v thõn nóo thao tỏc v quyt nh nóo ó cht thng thung c phc hi bng thit b tr thớnh qui mụ v khỏc Dic sõu cú th cú DNH GI LM SNG THAN PHIN MT NGHE cha bng ghộp c tai Khi ỏnh giỏ nhng bnh nhõn than phin mt nghe Cha ự tai c bit rc ri Tõn s v ự nhng triu chng phi hp nh ự tai, chúng m t, tai cú th lm gim nh ự tai bng õm nhc c bn Thit b nghe cng cú ớch lm mt ự tai, nh mỏy m mt ự tai, thit b cung cp õm cho tai hay au tai, chy núc tai, nng tai phi suy ngh cựng vúi lp li lch s tin trin ca suy gim nghe Bt u t ngt mt nghe mt bờn tai, cú ự tai hay hn l nghe ting ự tai Dựng mỏy lm mt ự tai sau úớũng kốm theo nhiu giũ c ch ự tai khụng c th l nhim virus tai Gim nghe t t l thụng thng x cng tai, u 196 ... Ihay đổL Các chủ biên lần xuất sách "Các ngun lý y học nội khoa Harrison" đẵ phái biẻu lòi hùng hồn sau: I, THỌC HÀNH Y KHOA • Đlềii mongẩộẵ ổ th y thuđc Thực hành y khoa gẩn bó hai lĩnh, vực khoa. .. sư vật lý lý thuyết ứng dụng Hersey, Trưòng đại học y khoa Harvard; Chủ nhiệm khoa y Bệnh viện dành cho phụ nữ, Boston .@ KURT X ISSELBACHER, A.B., M.Đ Giáo sư y học Trưòng đại học y khoa Harvard... số sách ỉ y ý kiến cđ "Ngun lý y học nội khoa Harrison" (Harrison's principles of internal medicine)được nhiều người lựa chọn giá trị kiến thức, lý thuyết thực hành Ngun lý y học nội khoa Harrison