RỐI LOẠN VẬN ĐỘNG MÂT
14. HOA MẮT VÀ CHÓNG MẶT
Hoa mắt là một dắu hiệu thông thưòng và đôi khi làm bực mình. Bệnh nhân dùng thuật ngữ này để tả về một loạt những cảm giác bao gồm những cái có vẻ thích hợp về mặt ngữ nghĩa (chẳng hạn: đầu óc quay cuồng, choáng váng, quay tròn, lảo đảo...) cũng như những cái có vẻ không thích hợp như nhìn mò, mù, nhức đầu, ù tai, "như đi trên mây"... Hơn nữa, một số bệnh nhân bị rối loạn dáng đi thưòng mô tả vấn đề của mình là hoa mắt, choáng váng.
Phải tìm hiểu tiền sử cần thận, điều này rất cần để xác định chính xác xem bộnh nhân muốn tả ý gì khi nói: "Thưa bác sĩ tôi bị hoa mắt".
Sau khi loại trừ những cảm giác đánh lừa như nhìn mò "hoa mắt" thưòng có nghĩa ỉà choáng (giống như những cảm giác tnlóc khỉ ngất) hoặc chóng mặt (ảo giác về vận động của môi trường hoặc cửa thân thể).
Trong những ví dụ khác, không một thuật ngữ nào mô tả đúng triệu chúng của bệnh nhân, và chỉ có thẻ giải thích đúng khi khám thần kinh phái hiện có co cứng, dấu hiệu bệnh Parkinson hoặc những rối loạn di. chuyên khác là nguyên nhân gây thao phiền: Về phương pháp có thẻ phân loại hoa mắt thành bốn loại: (1) choáng, (2) chóng mặt, (3) cảm giác hỗn loạn trong đầu và (4) rối loạn dáng đi.
CB0ÁNQ Choáng (ngất) là mất ý thức (bất tĩnh) thứ phát cùa thiếu máu não cục bộ; cụ thẻ hơn ià thiếu máu cục bộ ỏ thân não (xem chương 2). Trưóc khỉ ngất thật sự, nhiều khi có dấu hiệu báo trưóc (choáng) phản ảnh thiếu máu cục bộ ồ mức chưa đủ để làm rối loạn ý thức. Chuyển đoạn của các triệu chúng được rập khuôn một cách hợp lý và bao gồm đầu óc quay cuồng, nhìn mò tiến tối mù, hai chân nặng nề tăng dần ĩên tư thế lảo đảo. Các triệu chứng nặng lên cho đến mức bắt tĩnh, hoặc thiếu máu cục bộ được điều chình nhò nằm xuống. Chóng mặt thật sự hầu như không bao giờ có ỏ tình trậng tiền ngất.
Nguyêỉi nhân của choáng được mô tả ỏ chương 12 và bao gồm nhiều nguyên nhân iàm giảm hiệu suất của tim, hạ huyết áp tư thế (thẳng đứng) và những hiện tượng tương tự thiểu năng cột sống -đ á y và động kinh.
CHÓNG MẶT ■ Chóng mặt là một ảo giác vận động của bản thân hoặc của môi trưòng, thông thưòng ià cảm giác quay và do rối loạn trong hệ tiền đình. Cơ
quan cuối cùng của hệ thống này nằm trong mê đạo xương của tai trong, có ba ống bán khuyên và bộ máy thạch nhĩ (túi nhỏ và túi bầu dục) ỏ mỗi bên.
Các ống biến đồi năng ỉượng của gia tốc góc còn các thạch nhĩ biến đỏi năng lượng của gia tốc đưòng thẳng và các lực hấp dẫn tĩnh, nó cung cấp cảm giác về vị trí của đầu trong không giao. Đầu ra của các cơ quan tận cùng được chuyên đến nhân tiền đình ỏ thân nẩo qua dây thần kinh sọ não số VIII. Nhũng phóng chiếu chính từ nhân tiền đình đến nhân cửa các dây số III, IV, và VI; cột lưng, vỏ não và tiêu nậo. Phản xạ tiền đình - mắt phục vụ cho duy trì sự ồn định thị giác trong khi đầu vận động và tùy thuộc những phóng chỉếu trực tiếp từ nhân tiền đình tói nhân của dây sổ VI ỏ cầu và qua bó dọc - giữa tói nhân của đây số III và số IV ỏ não giữa. Những liên hệ này giải thích rung giật nhãn cầu (giao động đung đưa mắt), một triộu chứng đi kèm gần như không thay đổi của rối loạn chức năng tiền đình.
Đưòng dẫn truyền tiền đình - lưng giúp duy trì sự ổn định tư thế. Phóng chiếu tói vỏ nẫo qua đồi thị, làm cho ta biết nhận thức được vị trí và vận động cùa đầu. Các đây thần kinh tiền đình và các nhân phóng chiếu tói những vùng của tiêu não (trưóc hết ỉà thùy nhung tiểu não và hạch) điều chỉnh phản xạ tiền đình - mắt.
Hệ tiền đình là một trong ba hệ cảm giác bảo đảm thêm cho việc định hương không gian và tư thế; Hai hệ khác là hệ thị giác (võng mạch tói vỏ não chẩm) và hệ nhận cảm thân truyền các thông tin ngoại biên từ đa, khóp và các nhận cảm cơ. Ba hệ giữ ổn định gối lên nhau đủ để bù trừ (một phần hoặc hoàn toàn) các suy giâm của mỗi hệ. Chóng mặt là một kích thích sinh lý hoặc rối loạn bệnh lý của ĩĩiột trong ba hệ nói trôn.
C hống m ặt sin h lý. Xảy ra khi (1) não phải đối mặt vói một sự mắt cân đối trong ba hệ ổn định hoặc (2) hệ liền đình gặp những vận động đầu khác thưòng mà nỏ chưa thích nghi, chẳng hạn như say sóng. Mất cân đối liớn giác quan lý giải cho say xe, chóng mặt khi lôn cạo và chóng mặt do nhìn chủ yếu khi nhìn theo hình ảnh chuyên động; trong chúng này, cảm giác vận động của môi tnlòng không kèm theo tín hiộu vận động đồng thòi của tiền đình và câm giác thân thẻ. Bệnh không gian là một ảnh hựỏng chốc lát thường thấy của vận động đầu chủ
động trong mô! trưòng không có trọng lượng, là một ví dụ khác của chóng mặt sinh lý.
c tiổ n g m ặ t b ệ n h ! f Đây là kết quả của các tổn thương của các hệ thi giác, nhận cảm thân và tiền đình. Chóng mặt do nhìn gây ra do nhũng cảnh mói hoặc không đúng, hoặc liệt cơ ngoại nhẫn cầu xảy m đột ngột còng vói song thị; Cả hai trường hợp bù trừ hệ thần kinh trang ương sẽ chống lại chóng mặt một cách nhanh chóng. Chổng mặt do nhận cảm thân, ít khi độc lập, thưòng đo bệnh thần kinh ngoại biên làm giảm cảm giác đầu vào cần thiết đẻ bù trừ í rung ìỉõĩìg khi có rối loạn chức năng của hệ tiền đình hoặc hệ thi giác.
Nguyên nhăn thổog ỉhưòng nhất gây chóng mặt bệnh lý là rối loạn chức Sìăng tiền đình* Chóng mặt thưòng kèm theo buồn nôn, rung giật nhãn cầu nhịp nhàng, lảo đảo và đáng đi íhấí điều.
RÓ I LOẠN CHỨC NĂNG MÊ ĐẠO Rối loạn này gây ra chóng mặt quay hoặc thẳng cùng vói ảo giác vận động cửa bản thân hoặc của môi trưòng theo hưóng ngược vói bên cỏ tổn thương; Các giai đoạn rung giật nhanh đánh ngược lại vói bên tôn thương và khuynh hưóng ngẵ về bên có tổn thương.
Khi đầu thẳng và bất động, các cú quan tiền đình tận cùng gây ra một lần số kích thích trương lực còn lại đẻ làm cân bằng hai bên. Khi có gia tốc quay vị trí giải phẫu của các ống bán khuyên ỏ mỗi bên cần tăng tốc độ kích thích ỏ một bên và giảm tương xúng ỏ bên kia. Thay đỏi hoạt động nơ ron này cuối cùng phóng chiếu lên vỏ nẩo, nơi nó hợp lại vói đầu vào từ các hệ thị giác và nhận cảm thân đẻ gây ra cảm giác nhận thúc thích hộp về vận động quay.
Đáp ứng của cơ quan tận cùng đẻ giảm tốc còn tiếp tục một thòi gian nữa sau một lần quay kéo dài.
Bên tăng tốc độ kích thích ban đầu giảm dưói múc cố định còn bên kia thì tăng. Sẽ có cảm giác quay theo hương ngược lại vì khồng có vận động đầu thực sự nên ảo giác này là chống mặt. Bất cứ bệnh nào làm thay đổị tần số kích thích của một cơ quan tận còng gây đầu vào nơ ron khồng đều nhau tói thân não và cuối cùng tói vỏ não đều gây ra chóng mặt.
Có thể quan niệm rằng triệu chúng chóng mặt là vỏ não diễn giải một cách không thích hợp xung động thần kinh đi vào bất thưòng từ thân não như
là quay đầu thật sự. Suy giảm thoáng qua gây ra triệu chúng nhất thòi. Khi eó suy giảm một bên cố định thì các cơ chế bù trừ ỏ trung ương cuối cùng sẽ làm giảm chóng mặt. VI việc bù trừ phụ thuộc vào tính linh hoạt của những liên hệ giữa nhân tiền đình và tiẻu não cho nên bệnh nhân bị bệnh ỏ thân' não hoặc tiểu nẫo có khả năng đáp ứng giảm sứt và triệu chứng có thể tồn tại dai dẳng. Bù trừ không bao giò thích đáng khi có tôn thương cố định hai bên mặc dù mối liên hệ vói tiểu não bình thuồng;
Triệu chứng tồn tại vĩnh viễn.
R ối loạn chức năng mê đạo cấp tính một bên do nhiễm khuẳn, chấn thương, thiếu máu cục bộ và độc tố (thuòng là thuốc hoặc rượu) gây ra. Dôi khi không tìm thấy nguyên nhân cụ thẻ và ngưòi ta dùng thuật ngữ viêm mê đạo cấp tính hoặc thưòng dùng hơn, bệnh nần đình ngoại biên cấp tính đẻ mô tả hiện tượng. Không thẻ xác định được bệnh nhân sau đợt chóng mặt đầu tiên sẽ có nhũng hồi tái phát về sau không.
Khối u Schwann liên quan cả tói dây số VIĨI (u thần kinh thính giác) phát triền chậm và gây ra giảm dần đầu ra của mê đạo cho nên các cồ chế bù trừ trung ương thưòng ngăn được hoặc làm giảm bót chóng mặt. Diếc và ù tai ỉà những biểu hiện hay gặp nhất.
Nếu các ton thương thân não hoặc tiêu não có thẻ gây chóng mặt cấp tính thì những dấu hiệu và triệu chứng kết hợp cho phép phân biệt vói nguyên nhân do mê đạo (bảng 14 - 1). Hiếm gặp một tổn thương cấp tính tiền đình - tiẻu não gây chóng mặt đơn độc khó phân biột vói bệnh mê đạo.
R ối ỉoạn chức năng mê đạo một bên tái phát kết hợp vói dấu hiệu và triệu chứng của bệnh ốc tai (dần dần mất thính lực và ù tại) thưòng là do bệnh Menière. Khi không có dấu hỉệụ thính giác, thuật ngũ viêm thần kình tiền đình có nghĩa ỉâ chóng mặt đớn độc tái phát. Các cớn thiếu máu cục bộ thoáng qua trong tuần hoàn não sau (suy đốt sống - đáy) gền như không bao giò gây chóng mặt tái phát mà không đi kèm vói các dấu hiệu vận động cảm giác, thần kinh sọ não hoặc tiểu não.
Chống m ặt tư thế bắt đầu khi đầu ỏ tư thế nằm nghiứng bên phải hoặc bên trái. Đặc biệt hay gặp chóng mặt đo tư thế lành tính kịch phát.
Bẳng 14-1.'Phần biệỉ ũ h ỗ n g mặ t tsrung ương và ngoại biftn
Đấu hiệu hoặc triệu chứng Ngoại biên (mê đạo) Trung ương (thân não hoặc tiểu não) Hưóng của rung giật nhãn
cầu kèm theo nhanh,
Rung giật ngang đơn thùần không vặn Rung giật. dọc hoặc vặn đơn thuần Cố định nhìn
Múc độ nặng của chóng mặl Hưóng quay
Hưóiìg ngẫ
Thòi gian kéo dài triệu chúog Ù lai vầ (hoặc) điếc
Bất thưòng trung ương kèm theo Nguyên nhân thưòng gặp
Một hưóng, giai đoạn tôn thương đối dỉện*
ít gặp
- Không bao giò có
ứ c chế rung giật và chóng mặt Rõ rệt
Tói giai đoạn nhanh Tói gỉai đoạn chậm Có hạn (vài phút, vầi ngày, vài tuần) song dễ tái phát Thưòng có
Không có
Nhiễm khoản (viêm mê đạo), bệnh Menière;viêm thần dây kinh, thiếu máu . cục bộ, chấn thương|độc tố
Hai hưóĩìg hoặc mộ! hưóng Hay gặp
Có thẻ có Không ức chế Thưòng nhẹ.
Thay đổi Thay đỏi
Có thẻ mạn tính ■ Thướng không có Cực kỳ hay gặp . Bệnh mạch máu hoặc mắt myelin, lân sảo, chấn thương
* Trong bệnh Méniừe, hướng của giai đoạn nhanh th ^ đ ổ i Mặc dù bệnh có thẻ đo chấn thưổng đầu song Ihưòng khộng xác định được các yếu tố khỏi đầu. Nó thưòng dịu đi một cách tự nhiên sau vài tuần hoặc vàỉ tháng.
Chóng mặt và rang giật nhãn, cầu kèm theo có thòi gian tiềm tàng, dễ mệt mỏi và biến đổi tập tính khác biệt vói' chóng mặt trang ương do tư thế ít gặp hơn (bảng 14 - 2) do tổn thương ỏ trong và xung quanh não thất IV,
Chóng mặt do tư thể khác vói chóng mặt' khi đổi tư thể. Chóng mặt đo đổi tư thế là do động tác của đầu chứ. không phải đo tư thế của đầu gây ra và là một đặc điẻm bất đi bất dịch của mọi bệnh tiền đình trung ương hoặc ngoại biên. Vì cử động đầu nhanh sẽ gây chóng mặt nên bệnh nhân có chiều hưóng giữ im đầu.
Động kỉnh tiiần đình, chóng mặt thứ phát của hoạt tính động kinh thùy thái dương, hiếm gập và hầu như bao giò cũng trộn lẫn vói những biểu hiện động kinh khác.
Chống m ặt tâm cấn, thưòng đồng thòi kết hợp vói ám ảnh sợ khoảng trống (sợ chỗ rộng, đông người, hoặc sỢ ra khỏi nhà không an toấn), phải nghi ngò đối vói những bệnh nhân bị các triệu chúng làm
"bất lực" đến nỗi ngiiòi bệnh liên í ục giam mình ở nhà. Dù khó chịu song hầu hết bệnh nhân có chóng
mặt thực thẻ vẫn cố gắng hoại động. Chóng mặt thuòng kèm theo rung giật nhẫn cầu, nguyên nhân tâm thần gần như là chắc chắn khi rung gỉật nhẫn cầu không có trong hồi chóng mặt.
Bỗng 14 - 2 .C hống m ặt ề& fư th ế k |c h p h á t lành ỉíntìj[CTKL) v à ch ổ n g m$t tru n g urong tu t h í .
Đặc điẻm CTKL Trung ương
Thơi giãĩTtỉềm tàng (*.)
3 - 4 0 giây không có thỗT gian liềm lập tốc chóng mặt và rung giật nhãn cầu
Dễ một mỏi (+) Có Không .
Biến đồi tập tính ị Có Khổng
Cưòng độ chóng mặt Nặng Nhẹ
Tính tái phát (§) Khác nhau Tốt
®Thòi gian từ khi đặt tư thế đầu đến lức bắt đầu triệu chúng
+ Mất triệu chứng khỉ đầu vẫn ỏ tư thế gây ra triệu chứng.
ị . Triệu chúng'giạm khi thử lại
§ Gây triệu chứng khi khám.
ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN BỊ CHÓNG MẶT BỆNH LÝ DO TIỀN ĐÌNH Việc đánh giá tùy theo có nghi rigò nguyên nhân trung ương hay khôĩìg (bảng 14 - 1) Nếu có, thì nên chụp cắt lóp bằng máy tính, chú ý hố sau. Khám nghiệm này ít khi có lợi trong trưòng hợp chóng mặt đơn thuần, khám thần kinh thấy bình thưòng. Chóng mặt đo tư thế kịch phát'lành tính khi đã chần đoán, không cần thăm dò (bảng 14 - 2).
Các thử nghiệm chức năng tiền đình dùng đê (1) chứng minh một bất thường khi phân biệt không chắc chắn giữa thực thể và tâm căn. (2) Xác định bên có bất thưòng và (3) phân biệt giữa nguyên nhân trung ươĩìg và ĩìgoại biên. Một thử nghiệm chuẳn là ghi điện rung giật nhãn cầu, khi đó dùng nưóc (hoặc không khí) nóng và lạnh tùy theo chỉ định áp lên màng nhĩ và so sánh các tốc độ của giai đoạn chậm của rung giật nhãn cầu từ tai phải và từ lai trái. Tốc độ giảm ỏ một bên chỉ rõ giảm năng ("liệt ống nhẹ"). Không gây được rung giật nhẫn cầu bằng ĩiưóc đá có nghĩa là "mê đạo điếc”. Một vài cớ sỏ có thể định lượng nhũng khía cạnh khác nhau của phản xạ mắt - tiền đình^dùng ghế quay điều khiên bằng máy vi tính và ghi đồ thị vận động của mắt.
Đieu trị chóng mặt cấp tính bao gồm nằm tại giưòng và dừng các thuốc ngăn chặn tiền đình như kháng histamin (medizin, dimenhydrinat, promethazin), các thuốc chống tiết cholin tác dụng trung tâm (scopolamin) hoặc một thuốc an thần có tác dụng tiết GAB A (diazepam). Nếu chóng mặt còn kéo dài sau ít ngày, thì nhiều tác giả khuyên nên đi ỉại để thúc đảy các cổ chế bù trừ trung ương, mặc dù không đạt kết quả trong một thòi gian ngắn. Chóng mặt kinh niên có căn nguyên mê đạo cỏ thê chữa bằng một chương trình luyện tập có hệ thống đẻ làm thuận lợi bù trừ.
Các biện pháp phòng bệnh để ngăn ngừa chóng mặt tái phát có hiệu quả khác nhau. Ngưòi ta hay dùng thuốc kháng hỉstamin. Bệnh Menière có thẻ đáp úng vói chế độ ăn giảm muối kết hợp vói thuốc lợi tiêu. Những trưòng hợp bất thưòng bị chóng mặt kịch phát do tư thế lành tính (quá 4 - 6 tuần) đáp úng rất tốt vói chương trình luyện tập đặc hiệu, thuòng chỉ trong 7 đến 10 ngày.
Có rất nhiều thủ thuật ngoại khoa đối vói mọi hình thái chóng mặt mạn tính khó chữa hoặc tái phát, song ít khi dùng đến.
CẢM GIÁC HỗM LOẠN TiiONCẫ e ầ u
Cách gọi này dùng trưóc hết vói mục đích phân ỉ oại ban đầu, để mô tả chứng hoa mắt không phải choáng cũng không phải chóng mặt. Tuy vậy, thiếu máu cục bộ não hoặc rối loạn chức năng tiền đình có thể cũng có cưòng độ thấp như vậy vói các triệu chứng không xác định rỗ. Chẳng hạn, giảm nhẹ huyết áp hoặc mất cân bằng tiền đình nhẹ có thẻ gây cảm giác khác vói choáng hoặc ngất, song có thẻ xác định hợp thức khi dừng các kỹ thuật thừ nghiệm kích thích. Những nguyên nhân hoa mắt khác thuộc loại này là hội chúng tăng thông gỉó, hạ đưòng huyết và các triệu chứng thân thẻ của trầm cảm lâm sàng.
Tất cả các bệnh nhân này đều bình thường khi khám thần kinh.
R ối LỠẬNi DÁNG Ol Một số ngưòi có rối ỉoạn dáng đi than phiền bị hoa mắt mặc dừ không có chóng mặt hoặc cảm giác khác ỏ trong đầu. Các nguyên nhân gồm bệnh thần kinh ngoại biên, bệnh tùy sống, co cứng, cứng đò do bệnh Parkinson và thất điều tiểu não. Trong bối cảnh đó thuật ngữ hoa mắt được dùng đẻ mô tả vận động bị rối loạn.
Có thẻ kết hợp vói đầu óc quay cuồng, đặc biệt vói cảm giác yếu ỏ chân hoặc nhìn mò; chứng này được gọi ỉà hoa mắt do khuyết tột nhiầu giác quan và gặp ỏ người già khi họ chỉ than phiền hoa mắt khi đi lại. Cảm giác tư thế giảm sút (thứ phát của bệnh thần kinh hoặc bệnhh tùy sốnậ)và nhìn mò (do đục nhẫn mắt hoặc thoái hóa võng mạc) làm ngưòi ta đỏ lỗi quá mức cho bộ máy tiền đình lão hóa. Một tên gọi ít cụ thẻ hơn song đôi khi thuận tiện là m ất cân bằng ỉàĩih tính do tuổi tác.
ĐÁNH GIÁ MỘT BỆNH NHẪN HOA MAT Cồng cụ chản đoán quan trọng nhất là hỏi tiền sử cân thận, tập trung vào cái bệnh nhân muốn tả khỉ nói bị "hoa mắt" có phải choáng không? Có cảm giác quay không? Nếu có một trong hai cảm giác đó và khám thần kinh thấy bình thường thì nên khám thích hợp đề tìm nguyên nhân phức tạp của thiếu máu cục bộ hoặc rối loạn chức năng tiền đinh.
Khi không chắc nguồn gốc của hoa mắt, thì nên dùng các thử nghiệm kích thích. Các thủ thuật đó tiến hành tại cơ sỏ y tế đẻ kích thích cả thiếu máu cục bộ não lẫn chức năng tiền đình. Thiếu máu cục bộ sẽ rõ rệt nếu hoa mắt tăng lên khi hạ huyết áp ỏ tư thế thẳng đứng. Một cách kích thích khác là thủ thuật Valsalva làm giảm đòng máu lên não và gây ra các triệu chúng thiếu máu cục bộ.